MEDIZIN
Symposium der
Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
D
ie Augenheilkunde hat sich in den letzten Jahren zu ei- ner stark chirurgisch ausge- richteten Disziplin gewan- delt, zurückzuführen vor allem auf die stürmische Entwicklung mikro- chirurgischer Operationstechniken und den Siegeszug der Kunstlinsen- implantation. Die Entwicklung der für Augenoperationen verwendeten Anästhesieverfahren — die zum Teil schon über 100 Jahre alt sind — hinkt weit hinter den operationstechni- schen Fortschritten hinterher. Die Hauptursache dafür ist, daß die An- ästhesie für die Ophthalmochirurgie in einem wenig beachteten Grenzbe- reich zwischen Augenheilkunde und Anästhesiologie angesiedelt ist.Am 17. und 18. September 1993 fand im Heidelberger Kopfklinikum dazu ein Symposium der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) statt. Erklärtes Ziel des von PD Dr. med. Volker Hessemer, Uni- versitäts-Augenklinik Gießen, orga- nisierten Symposiums war es, einen umfassenden Überblick über das ge- samte Spektrum der Anästhesie für Augenoperationen zu geben, be- währte Methoden mit aktuellen und kontroversen Verfahren kritisch zu vergleichen und damit allen Ophthal- mochirurgen und -anästhesisten eine verläßliche, wissenschaftlich fundier- te Orientierungshilfe zu geben. Die Teilnehmerzahl des zweitägigen Symposiums übertraf mit über 300 Teilnehmern alle Erwartungen. Ins- besondere das Thema „Anästhesie bei ambulanter Ophthalmochirurgie"
zog sich wie ein roter Faden durch das Symposium, da die vom Gesund- heitsstrukturgesetz vorgesehene För- derung ambulanter Operationen im Bereich der Anästhesie besondere
KONGRESSBERICHT
Probleme aufwirft. Das Programm des Symposiums umfaßte 38 Beiträ- ge, davon insbesondere 15 Über- sichtsreferate und eine Rundtischdis- kussion namhafter Experten, von de- nen nur einige genannt seien: H.A.
Adams, Trier; J. Biscoping, Karlsruhe;
J. Flammer, Basel; V. Hessemer, Gie- ßen; K W. Jacobi, Gießen; J.-P. Jant- zen, Hannover; A. Kampik, München;
H.-R. Koch, Bonn; H. Mühlendyck, Göttingen; H. Neubauer, Köln; Th.
Neuhann, München; A. Scharrer, Fürth; F. Schimek, Tübingen; H. E.
Völcker, Heidelberg; Th. N Waubke, Essen; J. Wollensak, Berlin.
Die Wahl von Heidelberg als Ta- gungsort hatte tiefere Bedeutung:
Hier — auf der 16. Versammlung der Ophthalmologischen Gesellschaft Heidelberg im Jahr 1884 — wurde erstmals die lokalanästhetische Wir- kung von Kokain der Öffentlichkeit vorgestellt. Diese Entdeckung des Wiener Augenarztes Carl Koller war bekanntermaßen für die Entwicklung der gesamten modernen Medizin von richtungsweisender Bedeutung.
Retrobulbäranästhesie
Das wissenschaftliche Programm des Symposiums wurde eröffnet von PD Dr. Volker Hessemer (Gießen) mit einer posthumen Laudatio auf Prof.
Hermann Knapp, der 1884 — nur drei Monate nach Carl Kollers Erstbe- schreibung der lokalanästhetischen Kokainwirkung — die Retrobulbär- anästhesie beschrieb, die noch heute das in der Ophthalmochirurgie am häufigsten verwandte Anästhesiever- fahren darstellt.
Bei der Retrobulbäranästhesie wird das Lokalanästhetikum hinter den Augapfel injiziert — mit dem Ziel einer Leitungsblockade des hier gele- genen motorischen Ganglion ciliare sowie sensibler Nervenfasern. Einen breiten Raum auf dem Symposium nahmen die Komplikationen der
Retrobulbäranästhesie und deren Präventionsmöglichkeiten ein. Zu den Komplikationen gehört — neben den bekannten lokalen Komplikatio- nen wie Retrobulbärhämatom und Perforation des Augapfels — auch die wiederholt beobachtete „Hirnstamm- anästhesie" mit Atem- und Herzstill- stand. Die sich daraus ergebende Notwendigkeit zur möglichst perma- nenten Überwachung der Vitalfunk- tionen durch einen Anästhesisten (Anästhesie-„stand-by") wurde in mehreren Beiträgen des Symposiums betont. Dieser Aspekt ist für die Or- ganisation ambulanter ophthalmo- chirurgischer Zentren von Bedeu- tung.
Peribulbäranästhesie Eine Reihe von Vorträgen wa- ren der Peribulbäranästhesie gewid- met: Dabei wird das Lokalanästheti- kum in den periokulären Raum inji- ziert — mit dem Effekt einer Infiltrati- onsanästhesie okulärer und orbitaler Strukturen. Dieses Verfahren ist in- nerhalb weniger Jahre rasch zu ei- nem modernen Klassiker der oph- thalmologischen Lokalanästhesie avanciert, da Komplikationen selte- ner als bei Retrobulbäranästhesie sein sollen: Dies trifft zumindest für die lokalen Komplikationen wie Re- trobulbärhämatom und Perforation des Bulbus zu. Aufgrund neuerer Un- tersuchungen ist außerdem anzuneh- men, daß die Peribulbäranästhesie zu einer geringeren okulären Durchblu- tungsminderung führt als die Retro- bulbäranästhesie. Ischämische post- operative Komplikationen am Auge, das heißt vor allem der in ein bis zwei Fällen bei 1000 Kataraktoperationen vorkommende Infarkt des Sehner- venkopfes („Apoplexia papillae"), sind daher vermutlich nach Peribul- bäranästhesie seltener.
Hornhaut- Tropfanästhesie
bei Kataraktoperationen
Einige Beiträge beschäftigten sich mit der zur Zeit in den USA pro- pagierten Hornhaut-Tropfanästhesie bei Kataraktoperationen: Die über-
Anästhesie
für die Ophthalmochirurgie
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 20, 20. Mai 1994 (61) A-1459
MEDI
raschende Renaissance dieser älte- sten Lokalanästhesiemethode ist dar- auf zurückzuführen, daß heute für Kataraktoperationen mittels Phako- emulsifikation (Linsenkernverflüssi- gung durch Ultraschall) und Implan- tation faltbarer Kunstlinsen (zum Beispiel aus Silikon) prinzipiell nur noch ein sehr kleiner Schnitt von et- wa 3 mm Länge erforderlich ist. Die Protagonisten der Tropfanästhesie argumentieren, daß die von der Re- trobulbäranästhesie so gefürchteten Komplikationen völlig fehlen. Ein weiterer Vorteil sei, daß der Patient nach der Operation sofort sehen kön- ne: „instant vision cataract surgery".
Die weit überwiegende Mehrheit der Symposiumteilnehmer war jedoch der Meinung, daß die bei Tropfanäs- thesie fehlende motorische Blockade
— und die daher völlig freie Beweg- lichkeit des Augapfels während der Operation — zu operativen Komplika- tionen geradezu prädestiniere. Die Tropfanästhesie sei daher für die ei- nem Feinmechaniker vergleichbare Tätigkeit eines Ophthalmo-Mikro- chirurgen gänzlich inadäquat.
Allgemeinanästhesie Weitere Beiträge des Symposi- ums waren der Narkose gewidmet, die zahlenmäßig in der Ophthalmo- chirurgie keine allzu große Bedeu- tung besitzt. Die Allgemeinanästhe- sie nimmt jedoch in bestimmten oph- thalmochirurgischen Teilbereichen nach wie vor einen festen Platz ein, zum Beispiel bei Netzhaut-Glaskör- per-Chirurgie, Verletzungs-Chirur- gie und natürlich bei allen Operatio- nen im Kindesalter, das heißt vor al- lem bei Schieloperationen. Es ist je- doch kaum zweifelhaft, daß eine Nar- kose für die in Zukunft noch stärker als bisher ambulant durchgeführte Kataraktchirurgie, die zahlenmäßig mit weitem Abstand an der Spitze der Augenoperationen rangiert, nur wenig geeignet ist: Gründe dafür sind der hohe personelle, zeitliche und damit finanzielle Aufwand, die ver- zögerte postoperative Mobilisierbar- keit der Patienten und das relativ ho- he Narkoserisiko im höheren Le- bensalter, in dem Kataraktpatienten ganz überwiegend stehen.
KONGRESSBERICHT / FÜR SIE REFERIERT
Miscellanea
Ein weiterer Schwerpunkt des Symposiums waren moderne Metho- den zur perioperativen Streßabschir- mung, zum Beispiel durch orale Prä- medikation mit Midazolam oder durch intravenöse Propofol-Kurznar- kose. Dieses Thema ist wichtig für die Durchführung der Retro- oder Peribulbäranästhesie: Das Setzen der Injektionen wird von vielen Pa- tienten als äußerst schmerzhaft emp- funden und ist oft die einzige in Erin- nerung bleibende unangenehme Komponente einer Augenoperation.
Ein kontrovers diskutiertes The- ma war, ob Anästhesisten — über die Narkosedurchführung und Stand-by- Funktion hinaus — auch selbständig Lokalanästhesien (retro- oder peri- bulbär) durchführen sollen, wie dies bereits teilweise in einigen Augenab- teilungen mit hoher Operationsfre- quenz praktiziert wird. In dieser Fra- ge waren die Symposiumteilnehmer in zwei Lager gespalten — das der Ophthalmochirurgen, die in ihrer Mehrzahl die ophthalmologische Lo- kalanästhesie als augenärztliche Tä- tigkeit im engsten Sinne bewerten, und das der Anästhesisten, die sich für Lokalanästhesien auch am Auge durchaus kompetent fühlen. Außer in dieser Frage war bei den unge- wöhnlich lebhaften Diskussionen dieses Symposiums ein weitgehender Konsens zwischen Ophthalmochirur- gen und Anästhesisten zu verzeich- nen. Bereits jetzt laufen daher die Planungen für ein gemeinsames Fol- gesymposium unter den Auspizien von Deutscher Ophthalmologischer Gesellschaft (DOG) und Deutscher Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Ausge- wählte Beiträge des aktuellen Sym- posiums werden in einem bislang feh- lenden „Lehrbuch der Anästhesie für die Ophthalmochirurgie" (Hrsg.: V Hessemer, Gießen) im Jahr 1994 er- scheinen.
Priv.-Doz. Dr. med.
Volker Hessemer Universitäts-Augenklinik Friedrichstraße 18 35385 Gießen
Sollte Sucralfat bei einer Reizmagen- symptomatik
verabreicht werden?
Sucralfat (basisches Aluminium- sucrosesulfat) wird eine zytoprotekti- ve Wirkung auf die Magenschleim- haut nachgesagt, zumal es Pepsin und Gallensäuren adsorbiert und lo- kale Synthese und Freisetzung von Prostaglandin-E2 in Magen und Duodenum stimuliert.
Für den Einsatz dieser Substanz bei der Nonulcer Dyspepsie (Reiz- magen) existieren bisher nur wenige Studien.
Die Autoren führten eine Dop- pelblindstudie durch, bei der die Pa- tienten über drei Wochen entweder Placebo oder viermal 1 g Sucralfat er- hielten. Insgesamt nahmen an der über zwei Jahre lang laufenden Stu- die 104 Patienten teil, neun mußten wegen Nebenwirkungen beziehungs- weise Compliance-Problemen ausge- schlossen werden.
Unter Sucralfat kam es in 68 Prozent zu einer Besserung der ab- dominellen Symptome, unter Place- bo in 69 Prozent.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß eine dreiwöchige Be- handlung von Patienten mit NUD mit Sucralfat nicht besser abschneidet als eine Placebo-Behandlung, wobei die Placebo-Ansprechrate auffallend hoch ist.
Gudjonsson H., E. Oddson, S. Björnsson et al.: Efficacy of Sucralfate in Treatment of Non-Ulcer Dyspepsia. A Double- Blind Placebo-Controlled Study. Scand.
J. Gastroenterol. 28 (1993) 969-972 Dept. of Medicine
Landspitalinn University Hospital IS-101 Reykjavik
A-1460 (62) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 20, 20. Mai 1994
