Patientensicherheit in der Anästhesie

Patient safety in anaesthesiology

A. Gottschalk

Patientensicherheit in der Anästhesie

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241213

Schlüsselwörter

Patientensicherheit – Anästhe- sieassoziierte Morbidität und Mortalität – Surgical Safety Checklist – Fehlermeldesysteme Keywords

Patient Safety – Anaesthesia- related Morbidity and Mortality – Surgical Safety Checklist – Critical Incident Reporting Systems

Zusammenfassung

Die Patientensicherheit steht zuneh- mend im öffentlichen Fokus. Im Bereich der anästhesiologischen Versorgung konnte in den letzten Jahrzehnten eine deut liche Reduktion der perioperativen Morbidität und Mortalität in Zusam- menhang mit anästhesiologischen Maß - nahmen erreicht werden. So liegt die anästhesieassoziierte Mortalität bei Pati - enten ohne relevante Systemerkran- kungen weiterhin bei 0,4/100.000.

Allerdings ist das Risiko bei älteren Pa- tienten und bei Patienten mit relevanten Vorerkrankungen weiterhin deutlich höher. Durch ein adäquates anästhesi- ologisches Management kann die peri- operative Morbidität relevant reduziert werden. Trotz der erreichten Fortschritte werden beispielsweise durch die „Hel- sinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology” weitere Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit gefordert. Hierzu zählen insbesondere die Einführung der sog. „Surgical Safety Checkliste“, die Kennzeichnung („Labelling“) von Spritzen, die Teil- nahme an „Critical Incident Reporting Systemen“ sowie die Erstellung von klinikinternen spezifischen Verfahrens- anweisungen für besondere sicherheits- relevante anäs thesiologische Aspekte.

Darüber hinaus werden alle anästhesio- logischen Kliniken aufgefordert, jährlich Morbiditäts- und Mortalitätsberichte zu erstellen, um Anhaltspunkte für eine Optimierung der Patientensicherheit identifizieren zu können.

Summary

Patient safety is of increasing interest in the public. A relevant reduction of anaesthesia-related morbidity and mor- tality in the perioperative period has been achieved during the last decade.

Anaesthesia-related mortality has been reduced to 0.4/100,000 in patients with out systemic comorbidities. But in patients of higher age and those with relevant coexisting diseases the peri- operative anaesthesia-related risk still remained distinctly higher. An adequate perioperative anaesthesiological man- agement is able to reduce perioperative morbidity to a relevant extent. In spite of this progress the “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology”

demands further activities to improve the safety of patients. These activities include the implementation of the

“surgi cal safety checklist”, labelling of syringes, participation in critical incident reporting systems, and the introduction of standard operating procedures (SOP) for specific aspects in anaesthesia man- agement with respect to patient safety.

Additionally, all departments of anaes- th esiology are requested to establish an annual morbidity and mortality report to detect specific aspects of patient safety that can be improved.

Einleitung

Nach Berechnungen der World Health Organization (WHO; Weltgesundheits- organisation) werden auf der Erde jedes

Jahr ca. 230 Millionen größere operative Eingriffe in Allgemeinanästhesie durch- geführt [1]. Dabei kommt es in den In- dustrienationen in 3-16% der Fälle zu Komplikationen; bei 0,4-0,8% aller Pati- enten kommt es zu bleibenden Schäden oder gar Todesfällen. Dies entspricht ei- ner Anzahl von ca. 1 Million Patienten, die in den Industrienationen bleibende Schäden erleiden oder gar versterben.

In einer Aufsehen erregenden Untersu- chung mit dem Titel „To err is human.

Building a safer health care system“ [2]

musste das U.S. Institute of Medicine (IOM) im Jahr 1999 feststellen, dass dort mit jährlich bis zu 98.000 Todesfällen durch medizinische Fehler zu rechnen ist. Übertragen auf die Luftfahrt in den USA würde dies dem täglichen Absturz eines Passagierflugzeuges mit ca. 270 Menschen an Bord entsprechen.

In einer jüngeren Publikation [3] konnte in diesem Zusammenhang gezeigt wer- den, dass die Krankenhausmortalität in den USA – vermutlich durch eine Opti- mierung der Patientenversorgung – von 1,64% im Jahr 1996 auf 1,14% im Jahre 2006 reduziert werden konnte. Eine ent- sprechende europäische Untersuchung [4] wirkte dagegen sehr ernüchternd.

Es wurde gezeigt, dass von ca. 47.000 untersuchten Patienten 4% während des Krankenhausaufenthaltes verstarben – in Deutschland waren es immerhin 2,5%

der Patienten. Daher stellt sich die Frage, wieweit die perioperative anästhesiolo- gische Versorgung diese Zahlen beein- flusst – und ob die Krankenhausmortali- tät und -morbidität durch eine optimierte anästhesiologische Versorgung reduziert werden kann.

Mortalität und Morbidität in der Anästhesiologie

In der Diskussion um Anästhesiologie und Mortalität muss zwischen anästhe- sieassoziierter und anästhesiebedingter Mortalität unterschieden werden [5]:

Anästhesieassoziierte Mortalität Mortalität im Rahmen einer Opera- tion, die unter Anästhesie (Allgemein- oder Regionalanästhesie) durchgeführt

wurde. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den anästhesiologischen Maß - nahmen und dem Versterben des Pa- tienten kann jedoch nicht hergestellt werden. Aus diesem Grund ist die an- ästhesieassoziierte Mortalität schwer zu fassen, wodurch sich die genaue Bewer- tung der Anästhesie im Gesamtergebnis schwierig gestaltet.

Anästhesiebedingte Mortalität

Mortalität, die direkt durch anästhesiolo- gische Maßnahmen hervorgerufen wird.

In den letzten Jahrzehnten konnte eine deutliche Reduktion der anästhesieas- soziierten und -bedingten Mortalität er- reicht werden. Bei dieser Entwicklung dürften die Entwicklung neuer Techniken (wie Pulsoxymetrie und Kapnometrie), wissenschaftliche Fortschritte, Einfüh- rung neuer Anästhetika sowie Bemü- hungen um eine verbesserte Ausbildung der Anästhesisten eine Rolle spielen. So wurde in den USA in den Jahren 1948- 1952 an zehn Universitätskliniken noch eine anästhesieassoziierte Mortalität von 64/100.000 Anästhesien festgestellt [6] – dies entsprach einer Mortalität von 3,3/100.000 bezogen auf die gesamte Einwohnerzahl (inklusive der Einwoh- ner, die keine Anästhesie erhalten ha- ben). Damit lag die Mortalität bezogen auf die gesamte Einwohnerzahl höher als durch die damals epidemisch auftre- tende Poliomyelitis.

Bis zum Ende der 1980er Jahre konnte die anästhesiebedingte Mor-

talität – zeitlich parallel zur Einfüh- rung neuer Überwachungs- und Si- cherheitsstandards wie der Pulsoxy- metrie und Kapnometrie – auf 0,4/100.000 reduziert werden [7].

In Abbildung 1 sind die Daten verschie- dener Untersuchungen [6-14] zur Ent- wicklung der Mortalität in der Anästhe- sie zusammengestellt.

Bezüglich neuerer Daten zur Mortalität in Zusammenhang mit der Anästhesie ist festzuhalten, dass es sich bei den pub- lizierten Studien regelmäßig um retro- spektive Analysen handelt, deren Me- thodik wiederholt kritisiert worden ist.

So wurden in den USA im Rahmen einer epidemiologischen Studie anhand von ICD-10-Kodierungen (ICD = Internatio- nal Classification of Diseases), die sich auf anästhesiologische Komplikationen beziehen, Todesbescheinigungen aus den Jahren 1999-2005 ausgewertet [9].

Dabei ergab sich eine anästhesieassozi- ierte Mortalität von 8,2/100.000, wäh- rend die anästhesiebedingte Mortalität lediglich 0,22/100.000 betrug. Lienhart et al. [8] fanden in einer weiteren Un- tersuchung zum Einfluss der Anästhesie auf die Mortalitätsrate eine anästhesieas- soziierte Mortalität von 4,7- 5,5/100.000 Anästhesien (und von 13,6/100.000 in den ersten 24 Stunden postoperativ);

die anästhesiebedingte Mortalität betrug 0,69/100.000 Anästhesien. Darüber hin- aus konnten die Autoren einen Zusam- menhang zwischen dem Patientenstatus Abbildung 1

Motalität/100.000 Anästhesisten

00 20 40 60

Beecher und Todd (1954)*

Bodlander (1975)*

Harrison (1978)*

Hovi-Viander (1980)*

Tikkanen (1995)*

Warden (1996)*

Eichhorn (1998)*

Lienhart (2006)*

Li (2009)*

Mortalität in Zusammenhang mit Anästhesie [6-14]. * = anästhesiebedingte Mortalität.

nach der Klassifikation der American So- ciety of Anesthesiologists (ASA) und der Mortalitätsrate feststellen – die Mortalität stieg von 0,4/100.000 bei ASA-1-Patien- ten über 5/100.000 bei ASA-2-Patienten und 27/100.000 bei ASA-3-Patienten bis auf 55/100.000 bei ASA-4-Patienten.

Auch das Alter der Patienten hatte einen Einfluss: Die Mortalität betrug in der Altersgruppe bis 7 Jahre 0,6/100.000, 8-15 Jahre 1,2/100.000, 15-39 Jahre 0,52/100.000, 40-75 Jahre 5,2/100.000 und >75 Jahre 21/100.000.

Arbous et al. [15] haben zur Optimie- rung von Sicherheitsaspekten gezielt die anästhesiologischen Risikofaktoren untersucht, indem sie im Rahmen einer

„Matched-pairs“-Analyse 807 periope- rative Todesfälle 883 anderen Fällen gegenüberstellten. Eine Aufstellung der identifizierten Risikofaktoren findet sich in Tabelle 1.

Sowohl bei der Allgemein- als auch bei der Regionalanästhesie kann es zu anäs- thesiespezifischen Komplikationen und Nebenwirkungen kommen.

• In der Allgemeinanästhesie steht un- verändert der schwierige Atemweg im Vordergrund, aber auch Kom- plikationen wie Aspiration, post- operative Übelkeit und Erbrechen, Wachheit (Awareness) sowie die postoperative Restkurarisierung müs- sen in diesem Zusammenhang ge- nannt werden.

• Im Bereich der Regionalanästhesie stehen insbesondere Infektionen und Nervenschäden sowie die Quer- schnittssymptomatik nach rücken- marksnaher Leitungsanästhesie im Vordergrund.

Die in der Literatur geschätzten Häu- figkeiten der einzelnen Komplikationen sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

Im September 2012 wurden die Ergeb- nisse der European Surgical Outcome Study (EuSOS) publiziert [4]. In dieser Kohortenstudie wurden innerhalb einer Woche in 498 Krankenhäusern in 28 europäischen Ländern 46.539 postope- rative nicht-kardiochirurgische Patienten (>16 Jahre) erfasst, von denen 4% vor

der Krankenhausentlassung verstarben.

Von diesen Patienten waren 73% zu kei- nem Zeitpunkt auf einer Intensivstation behandelt worden.

• Zu den eingriffsbezogenen Risikofak- toren für ein Versterben der Patienten zählten dringliche Eingriffe (Odds- Ratio [OR] als Assoziationsmaß für den Zusammenhang zwischen dem genannten Parameter und der daraus folgenden Risikoreduktion 1,71) bzw.

Notfalleingriffe (OR 3,2), Gefäßein- griffe (OR 1,61), Eingriffe am oberen (OR 1,88) bzw. unteren Gastrointes- tinaltrakt (OR 1,54) sowie hepato-bi- liäre Eingriffe (OR 1,35).

• Patientenbezogene Risikofaktoren waren Leberzirrhose (OR 3,64), Herzinsuffizienz (OR 2,1), chro- nisch-obstruktive Lungenerkrankung (OR 1,21), koronare Herzkrankheit (OR 1,73), insulinpflichtiger Diabe- tes mellitus (OR 1,73), metastasierte Tumorerkrankung (OR 1,91) und Schlaganfall (OR 1,57).

• Laparoskopische Eingriffe konnten das Risiko für die Patienten senken (OR 0,69).

Wenngleich Deutschland mit einer Rate von 2,5% verstorbenen Patienten im ge- samteuropäischen Vergleich recht gut dasteht, stellt sich doch die Frage, wel- che Faktoren dazu führen, dass Länder wie die Niederlande, Norwegen, Schwe- den, Finnland, die Schweiz und auch Island eine niedrigere Rate aufweisen.

Tabelle 1

Bewertung von Risikofaktoren der anästhesiologischen Versorgung (nach [15]).

Odds-Ratio = Assoziationsmaß für den Zusammenhang zwischen dem genannten Parameter und der daraus folgenden Risikoreduktion.

Faktor Odds-Ratio

Check der Geräte mit Checkliste 0,64

Dokumentation des Gerätechecks 0,61

Kein Wechsel des Anästhesisten während der Operation 0,44

Direkt verfügbarer Anästhesist 0,46

Anwesenheit von Anästhesiepflege (Ganztagsstelle) 0,41

Zwei Personen bei Narkoseausleitung 0,69

Antagonisierung von Muskelrelaxantien und/oder Opioiden 0,1 / 0,29 Postoperative Analgesie mit Opioiden

Lokalanästhetika Opioide + Lokalanästhetika

0,16 0,06 0,325

Tabelle 2

Morbidität in der Anästhesiologie nach Schätzungen in der Literatur.

Komplikation Inzidenz / Anästhesien

Aspiration allgemein 1 / 2 - 3.000 [16]

Aspiration bei Schwangeren im 2. Trimenon 1 / 1.000 [17]

Wachheit (Awareness) 1-1,5 / 1.000 [18]

Atemwegs-/Intubationsprobleme 1,5-13 / 100 [19]

Querschnittslähmung nach rückenmarksnaher Leitungsanästhesie 1 / 3.600 - 1 / 200.000 [20,21]

Transiente neurologische Schäden nach peripherer Nervenblockade Interskalenäre Blockade

Axilläre Plexusblockade Femoralisblockade

2,84 / 100 [22]

1,48 / 100 [22]

0,34 / 100 [22]

Infektiöse Komplikationen bei Katheterverfahren Rückenmarksnah

Peripher

2,7 / 100 [23]

1,3 / 100 [23]

Nach einer Publikation von Ghaferi et al.

[24] erscheint insbesondere der Umgang mit Komplikationen relevant. In der in den Jahren 2005-2007 durchgeführten Untersuchung an ca. 85.000 operativen Patienten wurde festgestellt, dass sich die Häufigkeit von Komplikationen zwi- schen Krankenhäusern mit sehr niedriger (3,5%) und sehr hoher Mortalität (6,9%) während des Krankenhausaufenthaltes nicht signifikant unterscheidet.

Daher muss – so folgern die Autoren – neben der Vermeidung von Kom- plikationen ein Schwerpunkt auf die frühzeitige Erkennung und Behand- lung der Komplikationen gelegt wer- den.

Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit

Grundlagen und grundlegende Initiativen

Mellin-Olsen et al. [25] haben in einem Beitrag zur „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology” aus- geführt: „…there should be no room for complacency when there is more to be done.“ Diese Worte (complacency be- deutet Selbstgefälligkeit) verdeutlichen die Notwendigkeit, die Patientensicher- heit weiter zu erhöhen – auch wenn die anästhesieassoziierte und anästhesiebe- dingte Mortalität als niedrig einzuschät- zen ist. Im gleichen Zusammenhang schreiben Hardmann und Moppett [26]

in einem Editorial: „Errors are an inevi- table part of anaesthetic practice. Anaes- thetists are humans and humans make errors“.

Es muss daher alles unternommen wer- den, um Fehler in der Anästhesie mit ihren ggf. schweren Folgen soweit wie möglich zu vermeiden – ohne zu verges- sen, dass das Fachgebiet Anästhesiologie bei der perioperativen Patientenversor- gung – und damit auch bei der Steige- rung der Patientensicherheit – in einem engen interdisziplinären Kontext steht.

Viele Schritte zur Verbesserung der Patientensicherheit können nur in

enger Zusammenarbeit mit den ope- rativen Disziplinen umgesetzt wer- den.

Einen wichtigen Schritt in Richtung Op- timierung der Patientensicherheit stellt die „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology“ dar, die in Zusammenarbeit des European Board of Anaesthesiology (EBA) und der Euro- pean Society of Anaesthesiology (ESA) verfasst und verabschiedet wurde [25].

In dieser Erklärung werden alle europä- ischen Kliniken für Anästhesiologie u.a.

aufgefordert, folgende Maßnahmen zur Optimierung der Patientensicherheit zu ergreifen:

• Erstellen klinikspezifischer Standard- Verfahrensanweisungen (standard operating procedure; SOP) für fol- gende sicherheitsrelevante anästhesi- ologische Aspekte:

– Präoperative Einschätzung und Vorbereitung der Patienten, – Regelmäßiger Geräte- und Medi-

kamentencheck,

– Schwieriger Atemweg bzw. Intu- bation,

– Maligne Hyperthermie, – Anaphylaxie,

– Toxizität von Lokalanästhetika, – Massiver Blutverlust,

– Infektionsvermeidung,

– Postoperative Versorgung inklu- sive Schmerztherapie.

• Kennzeichnung („Labelling“) von Sprit zen.

• Anwendung der „Surgical Safety Checklist“ (Operative Sicherheits- Checkliste) der WHO [27].

• Beteiligung an Fehlermeldesystemen (critical incident reporting system;

CIRS).

• Jährliche Erstellung eines Berichts über die anästhesieassoziierte und -bedingte Morbidität und Mortalität.

• Jährliche Erstellung eines Berichts über die zur Optimierung der Pati- entensicherheit getroffenen Maßnah- men und deren Ergebnisse.

Auf einzelne Aspekte der „Helsinki De- claration on Patient Safety in Anaesthe- siology“ soll im Folgenden detaillierter eingegangen werden.

Erstellen von klinikspezifischen Standard-Verfahrensanweisungen Leitlinien – z.B. die der Arbeitsgemein- schaft der Wissenschaftlichen Medizini- schen Fachgesellschaften (AWMF) – sind systematisch entwickelte und wissen- schaftlich begründete praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemes- sene ärztliche Vorgehensweise bei spezi- ellen gesundheitlichen Problemen [28].

Es handelt sich grundsätzlich um Ori- entierungshilfen im Sinne von „Hand- lungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen im begründeten Einzelfall abgewichen werden kann oder muss;

sie haben damit a priori weder haftungs- begründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Im Unterschied zur Leitlinie ist eine Standard-Verfahrensanweisung oder SOP eine detaillierte, verbindliche Anweisung, die sowohl eine adä- quate Vorbereitung bzw. Nachsorge des Patienten als auch das Vorgehen in typischen Krisensituationen be- schreibt.

Eine SOP ist unter Beachtung der or- ganisatorischen und räumlichen Gege- benheiten der jeweiligen Klinik zu er- stellen und muss von den Mitarbeitern insbesondere in Krisensituationen leicht und unkompliziert umsetzbar sein. Im Gegensatz zu Leitlinien handelt es sich um eine klinikintern verbindliche Vor- schrift, die im Qualitätsmanagement- Handbuch hinterlegt wird. Eine wichtige Voraussetzung für die adäquate Um- setzung von Verfahrensanweisungen ist eine adäquate und regelmäßige Schu- lung der Mitarbeiter, damit die jeweili- gen Verfahrensanweisungen auch gelebt werden können. Darüber hinaus muss eine Verfahrensanweisung regelmäßig hinterfragt und bei neuen wissenschaft- lichen Erkenntnissen oder Problemen in der Umsetzung modifiziert werden.

In diesem Zusammenhang ist wichtig zu erwähnen, dass die Anzahl der SOP für die Mitarbeiter noch nachvollziehbar und umsetzbar sein muss.

Die Führungskräfte der Kliniken müssen sich darüber im Klaren sein, dass das Erstellen von Verfahrensan- weisungen die adäquate klinische Ausbildung weder ersetzen kann noch darf.

Kennzeichnung („Labelling“) von Spritzen

In Anästhesie, Intensiv- und Notfall- medizin werden zahlreiche Medika- mente – und dies oftmals in Notfall- situationen – verwendet, so dass diese Arbeitsbereiche geradezu prä - desti niert für Medikationsirrtümer sind.

In einer europäischen Studie [29] wur- den im intensivmedizinischen Arbeits- bereich 75 Medikationsirrtümer pro 100 Patiententage gezählt, wobei ca. 1% der Patienten einen bleibenden Schaden er- litten oder verstarben. Vor diesem Hin- tergrund wurde von der International Organization for Standardization (ISO;

Internationale Organisation für Standar- disierung) die Norm ISO-26825 entwi- ckelt, die dem bereits in vielen Ländern (USA, Australien, Neuseeland, Groß- britannien) eingeführten Standard zur farblichen Kennzeichnung anästhesiolo- gischer Medikamente entspricht. Dabei werden Medikamente einer Wirkungs- gruppe einer bestimmten Farbe zugeord- net (z.B. Opioide/Opiate hellblau), da davon ausgegangen werden kann, dass die Verwechslung beispielsweise zweier Opioide weniger relevante Konsequen- zen hat als z.B. die Verwechslung eines Opioids mit einem Muskelrelaxans.

Im Jahr 2009 hat die Deutsche Gesell- schaft für Anästhesiologie und Intensiv- medizin (DGAI) die Umsetzung der ISO-Norm empfohlen [30]; im Jahr darauf wurde die Umsetzung von der Deutschen Interdisziplinären Vereini- gung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) – u.a. in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), der Arbeitsgemein- schaft Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) und der DGAI – auch für den

Bereich der Intensiv- und Notallmedizin empfohlen [31].

Die einheitliche farbliche Kennzeich- nung der Spritzen in allen anästhesio- logischen und intensivmedizinischen Arbeitsbereichen ist eine wichtige Maß- nahme zur Erhöhung der Patientensi- cherheit, wozu auch die erleichterte Einarbeitung von Kollegen anderer Ar- beitsbereiche oder Fachdisziplinen oder nach einem Klinikwechsel beiträgt. Der

„Faktor Mensch“ mit seinen Fehlermög- lichkeiten bleibt jedoch Realität. So kam es auch nach Einführung der ISO-Norm noch zu Verwechslungen von Medika- menten, weil z.B. das Rot für Muskelrela- xantien und das Orange für Benzodiaze- pine zu ähnlich waren und insbesondere in abgedunkelten Räumen, z.B. bei en- doskopischen Eingriffen, verwechselt wurden. Aus diesem Grund wurden die Empfehlungen im Jahr 2012 überarbei- tet [32]. Als weitere Maßnahme ist zu diskutieren, insbesondere im Bereich der Intensivmedizin eine elektronische Überprüfung mittels Strichcode-Scanner einzuführen.

„Surgical Safety Checklist“ – Operative Sicherheits-Checkliste Bereits im Jahr 2008 hat die WHO Emp- fehlungen zur Erhöhung der Patientensi- cherheit im chirurgischen Arbeitsbereich publiziert [33]. Auf Grundlage dieser Empfehlungen wurde die 19 Punkte umfassende „Surgical Safety Checklist“

(Operative Sicherheits-Checkliste) ent- wickelt, die (ggf. nach gewisser Modifi- zierung) in zahlreichen Kliniken ange- wendet wird. In Abbildung 2 ist die in der Klinik des Autors verwendete Version dargestellt.

Durch den Einsatz dieser Checkliste soll die Rate schwerer perioperativer Kom- plikationen gesenkt werden. Im Rahmen einer prospektiven, multizentrischen, prä- und postinterventionellen Studie [34], an der jeweils ein Krankenhaus aus acht verschiedenen Ländern (Jordanien, Indien, USA, Neuseeland, Tansania, Phi- lippinen, Kanada, England) teilnahm, wurde die Effektivität der Checkliste überprüft. Vor Einführung der Checkliste wurden 3.733 Patienten, nach Einfüh- rung 3.955 Patienten eingeschlossen.

Durch die Einführung der „Surgical Sa- fety Checklist“ wurden die allgemeine perioperative Mortalität von 1,5% auf 0,8% und die perioperative Komplika- tionsrate von 11% auf 7% gesenkt. Im Bereich der Notfalloperationen konnten eine Reduktion der Mortalität von 3,7%

auf 1,4% und der Komplikationsrate von 18,4% auf 11,7% erreicht werden [35].

Wenngleich die Checkliste keine wirk- lich neuen Aspekte in die perioperative Versorgung der Patienten eingebracht hat und teilweise Selbstverständlichkei- ten abgefragt werden, ist sie demnach dennoch von Nutzen. Dies scheint ei- nerseits mit einer verbesserten Kommu- nikation aller am perioperativen Prozess Beteiligten zu liegen, andererseits aber auch an der Implementierung einer Si- cherheitskultur in den beteiligten Klini- ken [36]. Dazu wurden in einer Über- sicht [37] über 20 Publikationen zu den Effekten der WHO-Checkliste in Bezug auf die Entwicklung einer Sicherheitskul- tur u.a. folgende Aspekte herausgestellt:

• Die Kenntnis von Aufgaben und Na- men der Teammitglieder, der Patien- tenidentität sowie von Anamnese, Medikamenten und Allergien wird verbessert

• Die Mitarbeiter betrachten die An- wendung als Gelegenheit, Probleme zu identifizieren und zu lösen

• Eine überwiegende Mehrheit der Mitarbeiter ist der Meinung, dass die Sicherheit im OP erhöht wird

• Operateure und Anästhesisten be - sprechen häufiger kritische Ereig - nisse

• Hierarchische Kommunikationshem- mungen können abgebaut und das Betriebsklima verbessert werden

• Die Teamkooperation wird ver- bessert.

Darüber hat die Implementierung der Checkliste neben einer Verbesserung der Kommunikation über potentielle Kom- plikationen auch zu einer Steigerung der Zufriedenheit der Mitarbeiter geführt [38] – ein Aspekt, der auch in Bezug auf die Patientensicherheit nicht hoch genug eingeschätzt werden kann.

Die Einführung einer Operativen Sicherheits-Checkliste erfordert das uneingeschränkte Engagement der Entscheidungsträger aller beteiligten Bereiche – der Chefärzte und Pflege- dienstleitungen ebenso wie die der administrativen Leitungen [39].

Beteiligung an Fehlermelde systemen In den letzten Jahren haben Fehlermel- desysteme (critical incident reporting system; CIRS) in der Medizin zuneh- mende Bedeutung erlangt. Diese Ent- wicklung kann als Teil einer sich langsam entwickelnden Fehlerkultur gedeutet werden – wobei überholte hierarchische

Strukturen und unzureichende Selbstre- flexion insbesondere von Führungskräf- ten diesem Prozess in vielen Bereichen durchaus noch im Wege stehen. Dabei gilt gerade für die Fehlerkultur der be- reits zitierte Satz: „To err is human“.

Wenn im medizinischen Bereich Fehler auftreten, dann sollen sie da- zu genutzt werden, das Geschehene abteilungsintern oder interdiszipli- när konstruktiv zu diskutieren und dazu beizutragen, dass Beteiligte und auch Unbeteiligte aus diesen Fehlern oder Beinahefehlern lernen können [40,41].

Ein konstruktiv-kritischer Umgang mit Fehlern oder Beinahefehlern ist dar über hinaus dazu geeignet, systematische Probleme zu entdecken und anzugehen.

Als Beispiel sei der Umgang mit Geräte- fehlern in der Anästhesie genannt [42].

Neben klinikinternen Fehlermelde- systemen können auch kliniküber- greifende Systeme zu einem kon- struktiven Umgang mit Fehlern bei- tragen. Entsprechende Systeme er - lauben es, quasi prophylaktisch aus Fehlern anderer Institutionen zu ler- nen, die dazu jedoch regelmäßig sachgerecht kommentiert und zu- gänglich gemacht werden müssen.

Abbildung 2

Operative Sicherheits-Checkliste der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin des Diakoniekrankenhauses Friederikenstift Hannover.

MUSTER

Gleichzeitig können durch überregionale oder bundesweite Fehlermeldesysteme evtl. bestehende systematische Mängel entdeckt und einer Lösung zugeführt werden. Bei CIRS-Meldungen an überge- ordnete Strukturen soll jedoch zunächst eine klinikinterne Analyse erfolgen. Wei- ter muss geprüft werden, ob eine CIRS- Meldung aus einer anderen Einrichtung für die eigene Klinik (Dienstplange- staltung, Geräteausstattung, Räum lich - keiten etc.) relevant ist. Der Berufsver- band Deutscher Anästhesisten (BDA), die DGAI und das ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq) unterhal- ten derzeit gemeinsam ein bundesweites Meldesystem (www.cirs-ains.de) zur anonymen Erfassung und Analyse von si- cherheitsrelevanten Ereignissen in allen Bereichen der Anästhesiologie.

Morbiditäts- und Mortalitäts berichte in der Anästhesiologie

Gemäß der „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology“ [25]

sollen alle anästhesiologischen Abtei- lungen Daten zur Patientenmorbidität und -mortalität erheben und jährlich darüber berichten. Darüber hinaus sol- len alle Anästhesieabteilungen einen jährlichen Bericht über die Maßnahmen und deren Ergebnisse zur Erhöhung der Patientensicherheit abgeben. Die Auf- stellung der Patientenmorbidität und -mortalität führt von selbst zu der Frage, welche klinik- bzw. krankenhausweiten Maßnahmen zur Reduktion der Morbi- dität und Mortalität zu ergreifen sind, was wiederum in den jährlichen Bericht über die Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit einmündet. Beide Berichte können im Sinne eines PDCA- Zyklus (Plan-Do-Check-Act) zu einer sachgerechten Selbstreflexion führen und die Sicherheitsstandards in der Ab- teilung bzw. dem Krankenhaus erhöhen.

Vordrucke für die Abteilungsberichte zu Morbidität und Mortalität sowie zur Patientensicherheit sind auf der Internet- seite www.patientensicherheit-ains.de zu finden.

Über die o.g. Aspekte hinaus muss be- sonderer Wert auf die Optimierung der Ausbildung in der Anästhesiologie gelegt werden [43]. Diese umfasst nicht nur die

Fortbildung zum Facharzt für Anästhesi- ologie, sondern auch die kontinuierliche Weiterbildung für Fachärzte usw., wozu insbesondere ein regelmäßiges Sicher- heitstraining im Anästhesiesimulator un- ter Beteiligung des anästhesiologischen Pflegepersonals gehört [44,45].

Nicht zuletzt muss im Zusammenhang mit der Patientensicherheit [46] auf die Urteile des Bundesgerichtshofes zur Pa- rallelnarkose hingewiesen werden, in denen rechtliche Mindestanforderungen festgelegt werden und die Schlussfolge- rung gezogen wird, dass Anästhesiever- fahren „grundsätzlich nur von einem als Facharzt ausgebildeten Anästhesisten oder – bei entsprechend fortgeschrit- tenem Ausbildungsstand – zumindest unter dessen unmittelbarer Aufsicht von einem anderen Arzt vorgenommen wer- den darf, wobei Blick- und Rufkontakt zwischen beiden bestehen muss“.

Einfluss der Anästhesiologie auf das Langzeitergebnis der Patienten

In einer Studie [47] an 1.064 Patienten wurde festgestellt, dass nach einer Ope- ration in Allgemeinanästhesie 5,5% aller Patienten innerhalb eines Jahres verstar- ben, bei Patienten >65 Jahre waren es sogar 10,3%.

Das Versterben innerhalb des ersten Jahres nach einer Operation war in erster Linie mit den bestehenden Vorerkrankungen des Patienten asso- ziiert – allerdings wurden auch die kumulative Dauer einer sehr tiefen Narkose und intraoperative systoli- sche Druckwerte <80 mmHg als un- abhängige Prädiktoren für eine signi- fikant erhöhte Sterblichkeit identifi- ziert.

Damit stellt sich zusätzlich zur allge- meinen Patientensicherheit auch die Frage nach der Qualität der anästhesio- logischen Versorgung. Insbesondere für die sog. „Fast-Track-Konzepte“ konnte gezeigt werden [48], dass die anästhesi- ologische Versorgung einen erheblichen

Einfluss auf die postoperative Erholung der Patienten hat und folgende Faktoren zumindest das kurzfristige Ergebnis der Patienten beeinflussen können:

• Intraoperative Aufrechterhaltung der Normothermie,

• Adäquate Flüssigkeits- und Volumen- therapie,

• Suffiziente Schmerztherapie,

• Reduktion der posttraumatischen Stress reaktion,

• Erleichterung der Mobilisation,

• Reduktion der gastrointestinalen Ato - nie,

• Reduktion von postoperativer Übel- keit und Erbrechen.

Durch die Kombination einer thorakalen Epiduralanästhesie/-analgesie und einer Allgemeinanästhesie können die letztge- nannten fünf Punkte positiv beeinflusst werden. In einer groß angelegten Studie [49] wurde festgestellt, dass durch die Kombination von thorakaler Epiduralan- algesie mit einer Allgemeinanästhesie die Morbidität und Mortalität nach Kol- ektomien erheblich reduziert werden kann. Darüber hinaus beschäftigen sich Publikationen derzeit vermehrt mit dem Einfluss von Anästhesieverfahren auf das langfristige Ergebnis insbesondere nach Tumoroperationen [50]. Allerdings exi- stieren zu diesem Aspekt bisher nur tier- experimentelle bzw. retrospektive Stu- dien, so dass hier noch keine klinischen Empfehlungen möglich sind.

Ausblick

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die heutigen Anästhesie- verfahren sehr sicher sind – wobei zu beachten bleibt, dass es kein Meldere- gister für anästhesiologische Komplikati- onen gibt und mit einer entsprechenden Dunkelziffer zur rechnen ist. Darüber hinaus kommen auf die Anästhesiologie neue Herausforderungen zu, die u.a. mit der demographischen Entwicklung (zu- nehmender Anteil älterer, multimorbider Patienten) und dem steigenden ökono- mischen Druck in den Kliniken verbun- den sind. Hier muss rechtzeitig reagiert werden, um den hohen Sicherheitsstan- dard nicht zu gefährden und Komplikati- onen – die trotz aller Maßnahmen auch

weiter vorkommen werden – adäquat entgegenzutreten. Die grundlegenden Maßnahmen sind in der „Helsinki De- claration on Patient Safety in Anaesthe- siology“ fixiert. Darüber hinaus spielen zur Aufrechterhaltung bzw. Erhöhung der Patientensicherheit aber auch sog.

Soft-Skills wie eine adäquate Fehler- und Sicherheitskultur, flache Führungsstruk- turen und intensive interdisziplinäre und interprofessionelle Kommunikation eine entscheidende Rolle. Nicht zuletzt muss die Qualität in den Kliniken – trotz des zunehmenden ökonomischen Drucks – einen deutlich höheren Stellenwert einnehmen als die Quantität; diese Grundhaltung ist auch in der Zukunft die unverzichtbare Basis der Patienten- sicherheit.

Literatur

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Korrespondenz- adresse

Priv.-Doz. Dr. med.

André Gottschalk, MBA

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin Diakoniekrankenhaus Friederikenstift gGmbH Humboldtstraße 5

30169 Hannover, Deutschland E-Mail:

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