Archiv "Gesundheitsrisiko für das Anästhesie- und Operationspersonal" (17.02.1977)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Gesundheitsrisiko

für das Anästhesie- und Operationspersonal

Hermann Krauseher

Aus dem Institut für Anästhesiologie der Städtischen Kliniken Osnabrück (Chefarzt: Professor Dr. H. Kreuscher)

ln der Medizin orientierte sich bis vor wenigen Jahren die Erforschung schädigender Faktoren der Therapie nahezu ausschließlich am Patienten.

Nur auf dem Gebiet der Infektions- prophylaxe und des Strahlenschut- zes führten Forschungsergebnisse zu verbindlichen Richtlinien, deren Einhaltung dem Gesundheitsschutz des medizinischen Personals dienen soll.

Die Frage nach dem Gesundheitsrisi- ko des im Anästhesie- und Opera- tionsdienst tätigen Personals ist seit einigen Jahren Gegenstand lebhaf- ter, teilweise kontroverser Diskussio- nen. Um diesem Thema näherzu- kommen, ist die Auflistung und Ana- lyse von möglichen Schadfaktoren erforderlich. Hierbei müssen wir uns erinnern, daß es Faktoren gibt, die bei jedem Menschen Gesundheits- schäden hervorrufen können: zum

Beispiellnfektionserreger, physikali- sche Noxen wie Röntgen- oder UV-Strahlen usw. Die Strahlenschä- den sind am besten erforscht und bei Einhaltung der vorgeschriebenen Schutzmaßnahmen mit ausreichen- der Sicherheit abzuwehren.

Unspezifische Faktoren

Andere Faktoren setzen eine indivi- duelle Disposition voraus und sind daher nicht bei allen Personen glei- chermaßen wirksam. Bei der Erken- nung und Abwehr solcher Faktoren muß das berücksichtigt werden. Um zum besseren Verständnis ein Bei-

spiel zu nennen, sei der Schadfaktor .,StreB" angeführt. Schwestern und Pfleger, die längere Zeit im Opera- tionssaal arbeiten, wissen aus Erfah- rung, daß die psychophysische Bela- stung im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit von zahlreichen Einzelfak- toren abhängig ist, von denen man- che vermeidbar sind. Das trifft zum Beispiel für Organisationsmängel zu, deren Auswirkung ungleichmäßige Arbeitsbelastung infolge vermeidba- rer Überlastung von Operationspro- grammen durch Kompetenzunsi- cherheiten in der Personalhierarchie ist; genauso können Überlastungen durch zu spätes Festlegen des Ope- rationsprogrammes für den folgen- den Tag entstehen. Andere Bela- stungsfaktoren können -zumindest kurzfristig - nicht immer vermieden werden.

Hierzu gehören ungünstige, nicht ar- beitsgerechte Raumverhältnisse, das Fehlen von Einleitungsräumen beziehungsweise unvermeidbarer Durchgangsverkehr im Bereich der Vorbereitungsräume. Die Auseinan- dersetzung mit solchen Faktoren führt, je nach individueller Veranla- gung, durch häufige endogene Kate- cholami nausschüttungen zu Kreis- lauf- und Stoffwechselbelastungen, die in keinem sinnvollen Verhältnis zur geleisteten Arbeit stehen. Im Ge- genteil: die Arbeitsleistung ist quali- tativ und quantitativ vermindert.

Hieraus resultieren wieder psycho- physische Leistungsschwäche mit Stimmungslabilität - als ein Circu- lus vitiosus. Streß am Arbeitsplatz ist

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Die Analyse gesundheitsschä- digender Einflüsse auf das An- ästhesie- und Operationsper- sonal deckt unspazifische Faktoren wie StreB durch Or- ganisationsmängel oder Ein- satz ungeeigneten Personals und spezifische Faktoren wie Narkosemittelpollution auf.

Geeignete Personalauswahl, Anwendung modernerOrgani- sationsmittel einerseits und Vermeidung der Narkosemit- telpollution durch Einsatz ge- eigneter technischer Mittel könnten diese Faktoren aus- schließen.

..,.. nicht berufsspezifisch und ..,.. nicht unvermeidbar.

Während die Industrie seit Jahren große Anstrengungen unternimmt, durch

..,.. geeignete Personalauswahl und ..,.. Anwendung moderner Organisa-

tionsmittel

die psychophysische Belastung ihrer Mitarbeiter in nichtgesundheitsge- fährdenden Grenzen zu halten, ge- schieht (zumindest in unserem Lande) beim medizinischen Personal auf diesem Gebiet sehr wenig. Weder wird das Personal für den Dienst im Operationssaal mit modernen psy- chologischen Methoden auf seine Eignung geprüft, noch werden ratio- nelle Organisationsmethoden zur Regulierung des Arbeitsablaufs in diesem Bereich angewendet. Die Motivation erfolgt im allgemeinen durch den Andrang zu operierender Patienten, die Organisation ist meist eine Mischung aus Intuition, Impro- visation, Erfahrung und Autorität.

Diese vielerorts zu beobachtenden Mängel müssen als ein Übel bezeich- net werden, um dessen Abstellung wir uns sehr viel mehr als bisher bemühen müssen; denn sie sind ganz sicher Aggressoren, welche die

Gesundheit des Anästhesie- und Operationspersonals beeinträch- tigen.

Spezifische Faktoren

Die folgenden Ausführungen be- schränken sich auf den derzeitigen Stand der Diskussion über die Be- deutung der Narkosegaspollution als Risikofaktor für die Gesundheit des Anästhesie- und Operationsperso- nals.

Das in der Anästhesie und im Opera- tionsdienst tätige Personalverbringt den größten Teil seiner Arbeitszeit in einer Atmosphäre, die Spuren von Anästhesiemitteln enthält. Dies wirft die Frage auf, ob die chronische Ex- position gegenüber subanästheti- schen Konzentrationen von derarti- gen Dämpfen und Gasen zu gesund- heitlichen Schäden bei dieser Perso- nengruppe führen kann. Obwohl im- mer wieder über subjektive Be- schwerden, wie

..,.. Kopfschmerzen ..,.. Reizbarkeit

..,.. leichte Erschöpfbarkeit ..,.. Antriebsarmut

..,.. Verdauungsstörungen und ..,.. unerklärbaren Gewichtsverlust berichtet wurde, erschöpften sich bis vor kurzer Zeit die toxikologischen Untersuchungen gasförmiger oder flüchtiger Anästhetika fast aus- schließlich auf ihre Wirkung beim Patienten, das heißt aufeine Wirkung bei kurzzeitiger Exposition unter hö- herer Konzentration. Die Wirkung chronischer Expositionen wurde al- lerdings am Versuchstier untersucht.

Erst statistische Beobachtungen über eine

..,.. erhöhte Suizidrate

..,.. eine Häufung von Spontanabor- ten sowie ein

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Tabelle 1: Konzentrationen von Anästhetika in Operationsräumen Anästhetikum Konzentration (ppm) Autoren

Lachgas 5D-250 (130) Linde u. Bruce (1969) Halothan 5- 15 ( 1 0) Linde u. Bruce (1969)

Halothan

-

Methoxyfluran 2- 10 Gorbett (1971)

Diäthyläther 200-500 Hirsch (1929)

Tabelle 2: Konzentrationen von Anästhetika in der Ausatmungsluft Anästhetikum Konzentration Autoren

(ppm)

OP-Schwestern Halothan 0,21 Whitcher (1971) Anästhesisten Halothan 0,46 Whitcher (1971)

Halothan 0-12 (1 ,8) Linde u.

Bruce (1969) Methoxyfl u ran 1 Gorbett (1971) Tabelle 3: Gaschromatische Untersuchungen der Exspirationsiuft bei Anästhesisten (Zit. nach Cabanax, Budapest)

Halbgeschlossenes Halboffenes

5 Min. nach Ende der Narkose 6 Std. nach Ende der Narkose 18 Std. nach Ende der Narkose

..,.. häufigeres Auftreten maligner Entartungen des lymphatischen und retikuloendothelialen Sy- stems

bei Anästhesisten im Vergleich mit entsprechenden sozioökonomi- schen Gruppen waren Veranlassung, die Bedingungen uhd ihre mögli- chen Auswirkungen zu untersuchen, unter denen das Anästhesie- und Operationspersonal arbeitet. Hierbei stellt sich zunächst die Frage:

..,.. Welchen Narkosegaskonzentra- tionen ist das medizinische Per- sonal ausgesetzt, und welches sind die Ursachen für eine solche Exposition?

Es war also notwendig, zunächst· Konzentrationsmessungen der Nar- kosegase und -dämpfe in der Raum- luft mit Hilfe des Gaschromatogra- phen durchzuführen. (Die hierbei

System System

115 ppm 164 ppm

25 ppm 96 ppm

10 ppm 20 ppm

verwendete Maßeinheit ist "parts per million" [ppm], was bedeutet, daß 1 ppm = 1:10 000 Vol.% in der Luft und 0,187 mg% im Blut ent- spricht.

Die Höhe der entstehenden Konzen- trationen hängt von mehreren Fakto- ren ab; die wesentlichen sind: ..,.. Raumgröße

..,.. Raumventilation

..,.. Art des verwendeten Narkosesy- stems

..,.. Größe des verwendeten Frisch- gasvolumensund der Dampfkon- zentration

..,.. Dauer der Narkose (Zeitfaktor) und

..,.. Ort der Messung. I>

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Messungen der Luft in gut ventilier- ten Operationsräumen ergaben für Lachgas im Mittel Konzentrationen von 130 ppm, für Haiethan 10 ppm, für Methoxyfluran bis zu 10 und für Äther bis zu 500 ppm. Unter beson- ders ungünstigen Bedingungen wur- den sogar Haiethankonzentrationen von 1000 ppm gemessen (Tabelle 1).

Hierbei ist die Beobachtung interes- sant, daß die untere Geruchsschwel- le bei etwa 50-80 ppm liegt.

Im unmittelbaren Funktionskreis des Anästhesiepersonals, also in einem Kreis von etwa ein Meter Radius um den Narkoseapparat, ist natürlich mit sehr hohen Konzentrationen zu rechnen.

Bei Anwendung halboffener Syste- me beziehungsweise bei Masken- technik können höhere Konzentra- tionen auftreten. Besonders hohe Konzentrationen entstehen in relativ kurzer Zeit in wenig ventilierten, klei- nen Räumen, wie sie häufig bei en- doskopischen und röntgendiagno- stischen Eingriffen benutzt werden.

Untersuchungen der Ausatemluft beim Anästhesiepersonal nach An-

wendung von Halothan- oder Meth- oxyflurannarkosen ergaben sehr un- terschiedliche Werte (Tabelle 2).

Besonders deutlich werden die Un- terschiede beim Vergleich halbge- schlossener mit halboffenen Narko- sesystemen (Tabelle 3).

Aufgrund der langdauernden Fett- speicherung dieser Narkosemittel konnten 46 Stunden nach Beendi- gung der Tätigkeit meßbare Konzen- trationen von Haiethan und Meth- oxyfluran in der Ausatemluft des An- ästhesiepersonals nachgewiesen werden. Entsprechende Blutkonzen- trationen von 0,02-Q,63 ppm (also max. 0,12 mg%) waren ebenfalls nachweisbar.

Mithin ist der Nachweis erbracht, daß in der Raumluft von Operationssälen bemerkenswerte Konzentrationen gasf6rmiger und flüchtiger Narkose- mittel auftreten können und daß diese Stoffe in meßbaren Konzentra- tionen vom hier tätigen Personal auf- genommen und wieder ausgeschie- den werden.

Als nächstes ergibt sich die Frage, ob hierdurch eine Gesundheitsschädi-

Tabelle 4: Tödliche Unverträglichkeitsreaktionen (Swedish Adverse Drug Reaction Comm 1966-1970)

.,

1. Orale Kontrazeptiva 15 Fälle

2. Sulfonamide 12 Fälle

3. Dipyrone (Metamizol) 11 Fälle

4. Butazone 9 Fälle

5. Phenothiazine 8 Fälle

6. Chloramphenicol 8 Fälle

7. Haiethan 6 Fälle

8. Penicillin 6 Fälle

9. Orale Antidiabetika 6 Fälle

Gesamt 79 Fälle

Andere Pharmaka 60 Fälle

Gesamtzah I der Meldungen 139 Fälle

I

Tabelle 5: Metabolisierungsraten

Haiethan

I

Methoxyflu ran

I

7-21 ⁰/o

Enfluran 2,4 ⁰/o

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gung verursacht werden kann. Zur Diskussion stehen

..,.. Leberschäden ..,.. Nierenschäden

..,.. Alterationen des Zentralnerven- systems

..,.. immunesuppressive Wirkungen ..,.. embryotoxische und teratogene

Schäden sowie

..,.. Veränderungen der Hämostase.

Besonders schwerwiegend und auch besonders umstritten sind die fragli- chen Leberschäden und die embryo- toxischen und teratogenen Schäden.

Die Weltliteratur zum Problem Le- berschaden nach Haiethan ist kaum noch überschaubar und führt im Ge- samtergebnis noch immer nur zu Diskussionen und nicht zum wissen- schaftlich begründeten Beweiseines Zusammenhanges.

Die Diskussionen um dieses Problem haben in den letzten Jahren eine so spektakuläre Form angenommen, daß es vielleicht nützlich ist, den Rangwert im Vergleich mit anderen häufig verwendeten Pharmaka in der Medizin zu beurteilen. Material hierzu liefert zum Beispiel die Schwedische Kommission für Arz- neimittelunverträglichkeiten in ih- rem Bericht über die Jahre 1966-1970. Aus ihm wird deutlich, daß Haiethan mit Penicillin und den oralen Antidiabetika die letzten Plätze in der Rangliste derjenigen Pharmaka teilt, die relativ häufig zu vermuteten Unverträglichkeitsreak- tionen führen. An der Spitze stehen die oralen Kontrazeptiva (Tabelle 4).

Aufgrund dieser schwedischen Stati- stik wird die Häufigkeit einer durch Haiethan bedingten Leberschädi- gung mit 1:36 000 und einer solchen mit tödlichem Ausgang mit 1:200 000 kalkuliert.

..,.. Diese Zahlen beziehen sich na- türlich auf beobachtete Unverträg- lichkeitsreaktionen bei Patienten,

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die mit Halothan narkotisiert wurden, nicht auf Schäden beim Anästhesie- und Operationspersonal.

Eine primäre Lebertoxizität des un- veränderten Halothanmoleküls wird heute übereinstimmend abgelehnt.

Es ergibt sich daher die Frage, ob lebertoxische Abbauprodukte im Stoffwechsel des Halothans auftre- ten. Toxische Abbaustufen sind tat- sächlich nachweisbar, jedoch treten sie in sehr unterschiedlicher Menge auf. Eine gewisse Abhängigkeit ist daher auch von der Metabolisie- rungsrate zu erwarten (Tabelle 5).

Wegen sich häufender Berichte über angebliche Zusammenhänge zwi- schen chronischer Halothanexposi- tion und Gesundheitsschäden beim Anästhesiepersonal gründete die American Society of Anaesthesiolo- gists ein Komitee zur Erforschung des Einflusses von Spurenanästheti- ka auf die Gesundheit des Opera- tionspersonals. Durch Befragung von Anästhesistinnen und Kinder- ärztinnen (die nicht mit Anästhetika in Berührung kommen) ermittelten sie bei den Anästhesistinnen eine fast doppelt so hohe Fehlgeburtsrate wie bei den Kinderärztinnen. Wenn Anästhesistinnen mit Anästhesisten verheiratet sind, steigt die Abortrate noch weiter an.

Ähnliche Ergebnisse wurden auch hinsichtlich der Mißbildungsrate er- mittelt. Anästhesistinnen erkranken doppelt so häufig an Krebs als Kin- derärztinnen. Bei Anästhesisten ließ sich dieser Unterschied nicht fest- stellen. Leberkrankheiten traten bei Anästhesisten doppelt so häufig auf wie bei Kinderärzten.

Diese Berichte sind sehr beunruhi- gend, aber Kausalzusammenhänge sind, wie bereits eingangs festge- stellt, bis heute nicht beweisbar.

Trotzdem müssen wir mit absoluter Konsequenz dafür Sorge tragen, daß alle nur denkbaren Einflüsse, also psychophysische Überlastung und ganz besonders sämtliche gas- und dampfförmigen Narkosemittel dem Operationssaalmilieu ferngehalten werden. Das ist technisch nur mög- lich, wenn die Narkosegase, also im

wesentlichen Stickoxydul, Äther, Ha- lothan, Methoxyfluran und Ethrane, vollständig aufgefangen und abge-

leitet werden. Die hierzu hilfsweise verwendeten Narkosefilter stellen noch keine befriedigende Lösung dar, weil sie Stickoxydul durchlassen und oft nicht rechtzeitig gewechselt werden, so daß unbemerkt Narkose- dämpfe in die Raumluft entweichen können. Die technische Lösung des Problems ist relativ einfach: Durch Verwendung von Absauganlagen, die sämtliche abströmenden Gase und Dämpfe in die Außenluft abfüh- ren. Diese Methode muß durch eine gute Belüftung der Operationssäle ergänzt werden.

Die Festlegung maximaler Arbeits- platzkonzentrationen (sogenannter MAK-Werte) auch für die Narkose- mittel wird zur Zeit vorbereitet.

Berücksichtigt muß auch werden, daß bei der Vorbereitung des Patien- ten zur Entfettung der Haut vor der Desinfektion des Operationsgebie- tes oft beträchtliche Äthermengen vergossen und nachfolgend vom Personal eingeatmet werden. Daher kommt es, daß trotz Verwendung von Filter- oder Absauganlagen das im Operationssaal tätige Personal noch Stunden nach Beendigung der Tätig- keit Ätherdämpfe über die Ausatem- luft und über die Haut — für jeder- mann störend wahrnehmbar — abgibt.

Zusammenfassend ist festzustellen, daß zwar alarmierende Beobachtun- gen über Gesundheitsschäden beim Anästhesie- und Operationspersonal vorliegen, daß aber der wissen- schaftliche Beweis eines Zusam- menhanges zwischen einer chroni- schen Exposition gegenüber Narko- semitteln und Gesundheitsschäden bis zum heutigen Tage nicht erbracht werden konnte. Wir sind aber ver- pflichtet, alle organisatorischen und technisch realisierbaren Methoden anzuwenden, die geeignet sind, mögliche Schadensfaktoren vom Anästhesie- und Operationspersonal fernzuhalten.

Abschließend sei an die Adresse der Krankenhausträger die dringende

Bitte gerichtet, die Stellenpläne für den hier diskutierten Personenkreis nicht in die zur Zeit üblichen Spar- maßnahmen einzubeziehen, son- dern sich vielmehr an die Richtlinien der Deutschen Krankenhausgesell- schaft vom 9. 9. 1974 zu halten. Per- sonalmangel führt zu psychophysi- scher Überlastung des Anästhesie- und Operationspersonals und damit nicht nur zu gefährlichen Fehllei- stungen, sondern auch zur Erhö- hung des Gesundheitsrisikos.

(Nach einem Vortrag auf der 117.

Tagung der Vereinigung Nordwest- deutscher Chirurgen am 12. 6. 76 in Osnabrück)

Literatur

Corbett, Th., Ball, G. L.: Chronic exposure to halogenated anesthetics: A possible occupa- tional hazard to anesthesiologists, Arch. An- aesth. and Resus. 1 (1971) 88-92—Grimmeisen, H.: Halothan: Gefahr für den Narkotiseur, Se- lecta 35 (1973) 3106 — Hallen, B., Ehrner-Samu- el, H., Thomason, M.: Measurements of halotha- ne in the atmosphere of an operating theatre and in expired air and blood of the personal during routine anesthetic work, Acta anaesth.

Scandinav. 14 (1970) 17-27 — Henschel, W. F., Lehmann, Ch. (Hrsg.): Schädigungen des Anaesthesie-Personals durch Narkose-Gase und -Dämpfe, Anaesthesiologie und Wiederbe- lebung 89 (1975) — National Academy of Scien- ces (J. P. Bunker, MD, Chairman): National research council subcommittee on the national Halothane study of the committee on anesthe- sia, J. Amer. med. Ass. (1966)197, 121 —Rehder, K., Forbes, J., Alter, H., et al: Halothane bio- transformation in man: A quantitative study, Anesthesiology 28 (1967) 711-715 — Whitcher, C. E., Cohen, E. N., Trudell, J. R.: Chronic exposure to anesthetic gases in the.operating room, Anesthesiology 35 (1971) 348-353 — Wei- tere Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Hermann Kreuscher Institut für Anästhesiologie

der Städtischen Kliniken Osnabrück Natruper-Tor-Wall 1

4500 Osnabrück

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