Archiv "Ist Anästhesie gefährlich?" (08.07.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Ist Anästhesie gefährlich?

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: In den letzten Jahren kann erneut ein globa- ler Anstieg der anästhesieassoziierten Mortalität festgestellt werden.

Methodik: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Durch Einführung von Sicherheitsstandards und verbesserter Ausbildung konnte die anästhesieassozi- ierte Mortalität von 6,4/10 000 in den 1940er-Jahren auf 0,4/100 000 reduziert werden. Bei Patienten ohne relevante Systemerkrankungen liegt die anästhesieassoziierte Mortalität heute weiterhin bei 0,4/100 000, während bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen ein deutlich erhöhtes Risiko besteht. Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass durch adäquates anästhesiologisches Manage- ment die perioperative Morbidität reduziert werden kann.

Darüber hinaus könnte die Anwendung regionalanästhe- siologischer Verfahren das klinische Ergebnis nach ausgedehnten Operationen verbessern.

Schlussfolgerung: Durch den überproportionalen Anstieg älterer und multimorbider Patienten sowie früher nicht denkbarer operativer Eingriffe ist es rechnerisch zu einem Anstieg der anästhesieassoziierten Mortalität gekommen.

Diesem Umstand liegt aber kein Qualitätsverlust der anäs- thesiologischen Versorgung zugrunde. Vielmehr wird in den letzten Jahren der positive Einfluss der anästhesiolo- gischen Versorgung auf das perioperative Ergebnis deutlich.

►Zitierweise

Gottschalk A, Van Aken H, Zenz M, Standl T:

Is anesthesia dangerous? Dtsch Arztebl Int 2011;

108(27): 469–74. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0469

T

here should be no deaths due to anaesthesia (Sir Robert Macintosh, 1949) (1).

Mit diesen prägnanten Worten hat der erste Lehr- stuhlinhaber für Anästhesiologie in Europa, Sir Ro- bert Macintosh, vor etwa 60 Jahren betont, dass die Durchführung einer Anästhesie prinzipiell gefährlich ist und aus diesem Grunde auch nur von entsprechend qualifizierten Ärzten durchgeführt werden sollte (1). Die Einschätzung der Gefährlichkeit der Anästhesie zu Lebzeiten von Macintosh wird durch eine in den Jahren 1948 bis 1952 an zehn Universi- tätskliniken in den USA durchgeführte Studie bestä- tigt (e1). Bei 599 500 Patienten wurde eine anästhe- sieassoziierte Mortalität (Kasten 1) von 64/100 000 Operationen festgestellt. Hochgerechnet auf die Be- völkerung ergab sich eine Mortalitätsrate von 3,3/100 000. In den folgenden Jahrzehnten konnte jedoch durch die Entwicklung neuer Techniken, Über- wachungsmöglichkeiten und eine verbesserte Ausbil- dung der Anästhesisten eine Reduktion der Mortalität erreicht werden. Während die anästhesieassoziierte Mortalität in den frühen 1940er-Jahren auf 1/1 000 geschätzt wurde und in den 1960er-Jahren mit 0,8/1 000 noch sehr hoch lag (e2), konnte sie in den 1970er- und frühen 1980er-Jahren auf 10 bis 30/100 000 gesenkt werden (e3, e4). Bereits bei den in den Jahren 1965 bis 1969 erhobenen Daten zeigte sich eine dramatische Zunahme der perioperativen Letalität bei Notfällen und bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (ASA-Klassen 3–5, Tabelle 1) (e2).

Parallel zu der Einführung von erweiterten Sicher- heitsstandards, wie zum Beispiel der Pulsoximetrie und der Kapnometrie, wurde eine weitere relevante Reduktion der anästhesiebedingten Mortalität (Kas- ten 1) erreicht. Ende der 1980er-Jahre betrug die Mortalität nur noch 0,4/100 000 Anästhesien (e5, 2).

Anästhesie und Mortalität – heute

Entsprechend einer Berechnung auf der Grundlage der Daten von 56 WHO-Mitgliedsstaaten werden weltweit jährlich circa 230 Millionen größere operative Eingriffe in Anästhesie durchgeführt (3). In den Industrienationen rechnet man mit einer perioperativen Komplikationsrate von 3 bis 16 Prozent, in 0,4–0,8 Prozent (circa 1 Million Patienten) aller Fälle kommt es zu bleibenden Schäden beziehungsweise zu Todesfällen (e6, e7). Welche Rolle dabei anästhe- sieassoziierte Todesfälle spielen, war Gegenstand zweier Studien.

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Knapp- schaftskrankenhaus Bochum Langendreer, Universitätsklinikum der Ruhr-Uni- versität Bochum: PD Dr. med. Gottschalk, MBA, Prof. Dr. med. Zenz Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Univer- sitätsklinikum Münster: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Van Aken, FRCA, FANCZA Klinik für Anästhesie, Operative Intensiv- und Palliativmedizin, Städtisches Kli- nikum Solingen gGmbH: Prof. Dr. med. Standl

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Anhand der ICD-10-Kodierungen, die sich auf die Komplikationen in der Anästhesiologie beziehen, wer- teten die Autoren einer epidemiologischen Studie in den USA Todesbescheinigungen aus den Jahren 1999 bis 2005 aus (4). Hierbei fanden sich bei geschätzten 105,7 Millionen operativen Fällen insgesamt 2 211 anästhesieassoziierte Todesfälle, eine anästhesieasso- ziierte Mortalitätsrate von 8,2/1 000 000 Kranken- hausentlassungen wurde berechnet. Von diesen Todes- fällen ereigneten sich 867 im Krankenhaus, 348 im ambulanten Setting, 46 bei Krankenhausaufnahme, 258 nach Entlassung und 349 in einem Hospiz beziehungsweise einer Pflegeeinrichtungen. Keine spezifi- schen Angaben gab es bei den übrigen Todesfällen.

Die prozentuale Aufteilung zeigte sich wie folgt:

●

46,6 % aller Todesfälle waren mit einer Überdo- sierung von Anästhetika assoziiert

●

42,5 % der Todesfälle beruhten auf Nebenwir- kungen von in therapeutischen Dosierung verab- reichten Anästhetika

●

3,6 % der Todesfälle standen in Zusammenhang mit Schwangerschaft/Geburtshilfe.

Unter den übrigen Komplikationen (7,3 %), die zu Todesfällen führten, fanden sich die maligne Hyper- thermie (1 %) und Intubationsprobleme (2,3 %). Aller- dings wurden in nur 241 Fällen (2,2/1 000 000) eine anästhesiologische Komplikation als ursächlich für das Sterben der Patienten ausgemacht.

Ein anderer methodischer Ansatz wurde in einer im Jahr 2006 publizierten europäischen Studie angewen- det (5). Dabei wurden 537 459 Todesbescheinigungen aus dem Jahr 1999 ausgewertet. Anhand der ICD- 9-Kodierung wurde eine Liste von Codes erstellt, die sich auf die anästhesiologische Versorgung oder anäs- thesieassoziierten Komplikationen beziehen. Darüber hinaus wurden alle Codes zu Hilfe genommen, die sich auf Komplikationen nach medizinischen, gynäkologi-

schen oder operativen Eingriffen beziehen. Mit Hilfe dieser Liste wertete man die Todesbescheinigungen aus. Nach der Identifikation von insgesamt 1 491 To- desfällen verschickten die Autoren der Studie Frage- bögen an den Aussteller der Todesbescheinigung, um den Einfluss der anästhesiologischen Versorgung zu verifizieren. Bei den ausschließlich durch anästhesio- logische Maßnahmen bedingten Todesfällen fand sich eine Mortalitätsrate von 0,69/100 000 Patienten, bei den Fällen, die teilweise mit der Anästhesie assoziiert waren, von 4,7/100 000 Fällen. Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse der Studie einen Zusammenhang zwischen anästhesieassoziierten Todesfällen und Alter beziehungsweise ASA-Status der Patienten (Tabelle 2).

Eine monozentrische Studie aus den USA unter- suchte alle perioperativen Todesfälle (innerhalb 24 h postoperativ) in einem Zeitraum von 10 Jahren (6).

Bei 72 595 Anästhesien kam es zu 144 Fällen von pe- rioperativem Herzstillstand. Das Risiko stieg dabei mit zunehmendem ASA-Status der Patienten an. Von diesen 144 Fällen wurden insgesamt 15 als anästhesie- assoziiert deklariert, 7 dieser Patienten starben. Ur- sächlich waren medikamentenassoziierte Effekte, Pro- bleme beim Atemwegmanagement, sowie ein Myo- kardinfarkt. Die anästhesieassoziierte Mortalitätsrate wurde mit 5,5/100 000 angegeben.

Mit den Risikofaktoren des anästhesiologischen Managements in Bezug auf die postoperative 24-Stun- den-Morbidität und -Mortalität beschäftigte sich eine niederländische Fall-Kontrollstudie (7). In einer zuvor von derselben Arbeitsgruppe publizierten Untersu- chung in Bezug auf die postoperative 24-Stunden- Mortalität bei 869 483 Patienten identifizierten die Autoren 807 Todesfälle, darunter 119 als anästhesieas- soziierte Todesfälle (e8). Die 807 Todesfälle stellten sie nun 883 anderen Fällen gegenüber, um Risikofak- toren des anästhesiologischen Managements zu identi- fizieren. Hierbei konnte ein signifikant reduziertes Ri- siko für folgende Konstellationen herausgearbeitet werden:

●

Check der Geräte mit Checkliste (Odds-Ratio [OR] 0,64)

●

Dokumentation des Gerätechecks (OR 0,61)

●

direkt verfügbarer Anästhesist (OR 0,46)

●

kein Wechsel des Anästhesisten während der Operation (OR 0,44)

●

Anwesenheit von Anästhesiepflegepersonal (Ganztagsstelle) (OR 0,41)

●

zwei Personen bei Narkoseausleitung (OR 0,69)

●

Antagonisierung von Muskelrelaxanzien und/

oder Opioiden (OR 0,1 beziehungsweise 0,29).

Auch eine postoperative Analgesie mit Opioiden (OR 0,16), Lokalanästhetika (OR 0,06) oder der Kom- bination aus Opioiden und Lokalanästhetika (OR 0,325) war mit einem reduzierten Mortalitätsrisiko im Vergleich zur nicht durchgeführten Analgesie verbun- den.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die anästhesieassoziierte Mortalität bei Patienten ohne relevante Systemerkrankungen mit 0,4/100 000 weiter- KASTEN

Definitionen

●

Anästhesieassoziierte Mortalität:

– Mortalität im Rahmen einer Operation, die unter An- ästhesie (Allgemein- oder Regionalanästhesie) durchgeführt wurde. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den anästhesiologischen Maßnahmen und dem Sterben des Patienten kann jedoch nicht herge- stellt werden. Aus diesen Gründen ist die anästhesie- assoziierte Mortalität schwer zu fassen, wodurch sich die genaue Bewertung der Anästhesie im Gesamt- outcome schwierig gestaltet.

●

Anästhesiebedingte Mortalität:

– Mortalität, die direkt durch anästhesiologische Maß- nahmen hervorgerufen wird.

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hin sehr niedrig ist. Allerdings kann ein Anstieg der Mortalität bei Patienten mit relevanten Begleit - erkrankungen (ASA III: 27/100 000 und ASA IV:

55/100 000) festgestellt werden. Die anästhesiebe- dingte Mortalität betrug 0,69/100 000. Entsprechend Angaben des Statistischen Bundesamtes ist der Anteil von Patienten (älter als 65 Jahre), die sich einer Ope- ration unterziehen mussten, alleine im Zeitraum von 2005 bis 2009 von 38,8 % (n = 4,7 Millionen) auf 40,9 % (n = 5,9 Millionen) aller Operationen (2005:

n = 12,1 Millionen, 2009: n = 14,4 Millionen) in Deutschland angestiegen (www.gbe-bund.de).

Fazit: Es ist rein rechnerisch wieder zu einem An- stieg der anästhesieassoziierten Mortalität gekommen.

Grund dafür ist aber kein Qualitätsverlust in der anäs- thesiologischen Versorgung. Vielmehr zeigt sich, dass der Anteil der operierten älteren, oft auch multimorbi- den, Patienten zugenommen hat. Ursachen dafür sind:

●

Dieses Klientel wird häufiger operiert, was frü- her aufgrund der Multimorbidität nicht durch- führbar gewesen wäre.

●

Die Zahl der früher nicht denkbaren hochinvasi- ven Operationen ist größer geworden.

Komplikationen bei Allgemeinanästhesie Das Aspirationsrisiko im Rahmen von Allgemeinanäs- thesien liegt seit Jahrzehnten relativ konstant zwischen 1/2–3 000, wobei Schwangere ab dem 2. Trime- non ein höheres Risiko von etwa 1/1 000 haben (e9, e10). Eine aktuelle Studie zeigt allerdings auch hier eine rückläufige Inzidenz der Aspiration bei Schwan- geren (8). Glücklicherweise ist die Letalität der bron- chopulmonalen Aspiration niedrig, die gefürchtete säurebedingte Pneumonitis (Mendelson-Syndrom (chemische Pneumonitis, massive Bronchospastik, schwere Störung des Gasaustausches) 8 %, Letalität 3 %) selten.

Der bei notfallmäßiger Intubation bisher gelehrte Cricoiddruck verhindert wahrscheinlich eine Aspirati- on nicht. Jedoch senkt nachweisbar eine Verabrei- chung von Antacida, H₂-Antagonisten und Protonen- pumpenhemmern vor der Intubation das Risiko, Ma- gensaft mit einem pH < 2,5 zu aspirieren. Allerdings wird das Outcome nach Aspiration hierdurch nicht verbessert (9).

Die seit mehreren Jahren umgesetzte Lockerung des Nüchternheitsgebotes (klare Flüssigkeit bis 2 h vor Narkoseeinleitung), hat nach heutiger Kenntnis zu keiner Erhöhung des Aspirationsrisikos geführt (e11).

Intraoperative Wachheit unter Narkose („Aware- ness“) ist ein nach wie vor von vielen Patienten ge- fürchteter Zustand, der im Falle von Erinnerung an intraoperative Ereignisse zu chronischen psychischen Störungen führen kann (10). Das Risiko für Aware- ness liegt bei etwa 0,1 bis 0,15 %, wobei jüngere weibliche Patienten und Eingriffe in der Kardiochirur- gie und Geburtshilfe mit 0,26 % ein höheres Risiko aufweisen (e12, e13). Das Risiko zur Entwicklung an- haltender neuropsychologischer Störungen beträgt bei Awareness-Patienten 10 bis 33 % (11). Dabei werden

Wachphänomene bei Schmerzfreiheit häufiger als we- niger belastend empfunden als Wachphänomene ver- bunden mit intensivem Schmerzerleben (11). Ausrei- chende Narkosetiefe und optimierter Gebrauch von Muskelrelaxanzien kann Awareness vermeiden helfen.

Muskelrelaxanzien sind unverzichtbare Medika- mente im Portfolio des Anästhesisten. Sie erleichtern insbesondere bei Notfällen die endotracheale Intubati- on erheblich und verbessern die Operationsbedingun- gen bei intraabdominalen und endoprothetischen Ein- griffen. Arbous et al. (7) haben statistisch errechnet, dass eine Senkung der perioperativen Letalität durch Antagonisierung von Muskelrelaxanzien am Ende der Operation erreicht werden kann. Dies lässt indirekt darauf schließen, dass eine postoperative Restcurari- sierung (PORC) möglicherweise das Outcome von Pa- tienten negativ beeinflusst. Das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen korreliert mit:

●

zunehmendem Alter

●

längerer Operationsdauer

●

intraabdominalen Operationen

●

Einsatz des langwirksamen Muskelrelaxanz Pan- curonium

●

tiefer Muskelrelaxation (12).

Komplikationen in der Regionalanästhesie Die Regionalanästhesie erlangte in den letzten Jahren einen zunehmenden Stellenwert. Neben der Regional- anästhesie für die operative Versorgung spielt insbesondere die postoperative Regionalanalgesie eine be- deutende Rolle, da gezeigt werden konnte, dass konti-

TABELLE 1

Klassifikation der American Society of Anesthesiolo- gists (ASA), die Patienten anhand der vorbestehenden Systemerkrankungen bzw. des körperlichen Zustandes in verschiedene Risikogruppen einteilt

Grad ASA I ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

ASA VI

Symptomatik

Patient ohne Systemerkrankung, z. B. Patient mit Frakturen, lokalisierten Infektionen Patient mit leichter Systemerkrankung, z. B.

Patient mit Atemnot bei starker Belastung, mäßigem Hypertonus, nichtinsulinpflichtigem Diabetes, Raucher

Patient mit schwerer Systemerkrankung, z. B.

Patient mit Herzinsuffizienz, Angina pectoris, schweren Herzrhythmusstörungen, respiratori- scher Insuffizienz, chronischer Niereninsuffizienz Patient mit schwerster Systemerkrankung und konstanter Lebensbedrohung, z. B. schwerer dekompensierter Herzinsuffizienz, schwerer maligner Hypertonie, ausgeprägter respiratori- scher Insuffizienz auch in Ruhe

Moribunder Patient, der ohne Operation/Inter- vention 24 Stunden voraussichtlich nicht über- leben wird

Patient mit dissoziiertem Hirntod, der zur Organspende vorgesehen ist

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nuierliche Regionalanästhesieverfahren die effektivste Schmerztherapie in der postoperativen Phase ermögli- chen (13, e14).

Trotzdem müssen bei der Indikationsstellung für ein Regionalanästhesieverfahren mögliche Komplika- tionen in Erwägung gezogen werden, wie zum Bei- spiel Nervenschäden, Querschnittsymptomatik nach rückenmarknaher Regionalanästhesie sowie infektiöse Komplikationen. Darüber hinaus ist eine Vielzahl von Operationen nicht in Regionalanästhesie durchführ- bar, sondern erfordert eine Allgemeinanästhesie.

Die schwerwiegendste Komplikation der rücken- marknahen Regionalanästhesie stellt die persistieren - de Querschnittsymptomatik dar. Die anhand retro - spektiver Untersuchungen angegebene Inzidenz von 1:150 000 bis 220 000 erscheint nach neueren Unter- suchungen als zu niedrig eingeschätzt (e15, e16). So ergab sich in einer Untersuchung an insgesamt mehr als 1,7 Millionen Patienten eine Inzidenz von 1/200 000 für ein epidurales Hämatom in der Geburts- hilfe und von 1/3 600 für orthopädische Eingriffe bei weiblichen Patienten. Das Gesamtrisiko lag bei 1/10 300 (14). Eine monozentrische Untersuchung an 14 228 Patienten mit Epiduralanästhesie zeigte eine Inzidenz des epiduralen Hämatoms mit 1/4 741. Ein epidurales Hämatom wurde nur nach einer lumbalen Punktion festgestellt. Allerdings hatte keiner der Pa- tienten einen bleibenden neurologischen Schaden (13).

In einer Publikation aus dem Jahre 2009 wurde die In- zidenz eines Querschnitts oder Tod nach neuroaxialer Blockade im Bereich von 0,7 bis 1,8/100 000 einge- schätzt. Zwei Drittel der Paraplegien waren jedoch vor - übergehend (15). Die Durchführung kontinuierlicher Epiduralanalgesieverfahren erfordert eine engmaschi-

ge neurologische Kontrolle, weil eine frühzeitige Dia - gnose und sofortige Entlastung mit Hilfe der Lamin - ektomie einen bleibenden neurologischen Schaden verhindern kann. Im Rahmen eines Reviews wurden neurologische Komplikationen nach Regionalanästhe- sie aus 32 Publikationen aus den Jahren 1995 bis 2005 untersucht (16). Hierbei ergab sich eine Inzidenz einer Neuropathie nach Spinalanästhesie von 3,78/10 000 und für die Epiduralanästhesie von 2,19/10 000. Die Rate permanenter neurologischer Schäden bewegte sich für die Spinalanästhesie im Bereich von 0 bis 4,2/10 000 und für die Epiduralanästhesie von 0 bis 7,7/10 000.

Folgende Risikofaktoren für die Entstehung epidu- raler Hämatome wurden detektiert:

●

Einnahme antithrombotischer Substanzen

●

Koagulopathien

●

weibliches Geschlecht

●

höheres Alter (> 50 Jahre)

●

orthopädischer Eingriff

●

ankylosierende Spondylitis

●

Niereninsuffizienz

●

Mehrfachpunktionen und Kathetermanipulatio- nen (17).

Um das Risiko von epiduralen Hämatomen zu redu- zieren, sind die Leitlinien für den Umgang mit Antiko- agulanzien und Regionalanästhesie einzuhalten (18).

Transiente neurologische Schädigungen nach peri- pheren Nervenblockaden werden mit einer Inzidenz von 2,84/100 (interscalenäre Blockade), 1,48/100 (axillärer Plexusblock) beziehungsweise 0,34/100 (Femoralisblock) angegeben (16). In den 16 Studien zu den neuropathischen Komplikationen nach peri- pheren Nervenblockaden fand sich nur ein Fall einer persistierenden Neuropathie.

Infektiöse Komplikationen stellen ein weiteres Ri- siko der kontinuierlichen Katheterverfahren dar. Da- bei reicht das Risiko von leichten lokalen Infektionen bis zum epiduralen Abszess. Im Rahmen des Netzwer- kes zur Sicherheit der Regionalanästhesie in Deutsch- land, initiiert von der Deutschen Gesellschaft für An- ästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und dem Berufsverband Deutsche Anästhesisten (BDA), wurde auf der Basis einer inhaltlich standardisierten Doku- mentation die Infektionsinzidenz von insgesamt 8 781 Katheterverfahren (22 112 Kathetertage) zur Regio- nalanästhesie untersucht (19). Dabei handelte es sich um 5 057 rückenmarksnahe und 3 724 periphere Ka- theterverfahren. Insgesamt wurden 4 schwere, 15 mit- telschwere und 128 leichte Infektionen dokumentiert.

Dabei wiesen rückenmarksnahe Verfahren eine höhere Rate an Infektionen auf als periphere Verfahren (2,7 versus 1,3 %). Weitere Risikoverfahren waren:

●

Mehrfachpunktionen der Haut versus Einmal- punktion (4,1 versus 1,6 %)

●

eine längere Katheterliegedauer

●

der Krankheitszustand des Patienten.

Eine perioperative antibiotische Prophylaxe oder ein bestehender Diabetes mellitus waren nicht mit einer Häufung von Infektionen assoziiert.

TABELLE 2

Zusammenhang zwischen anästhesieassoziierten Todesfällen und Alter beziehungsweise ASA-Status der Patienten (nach [5])

Alter 0–7 Jahre 8–15 Jahre 16–39 Jahre 40–75 Jahre

≥ 75 Jahre ASA-Klasse ASA I ASA II ASA III ASA IV

Mortalitätsrate/

100 000 anästhe- siologischen Prozeduren

0,6 1,2 0,52 5,2 21

0,4 5 27 55

95-%-Konfidenz- intervall

0,12–3,2 0,3–3,2 0,24–0,93 2,7–8,1 8,3–34

0,12–0,81 1,6–9,1 12–44 1,1–130

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Anästhesie und Outcome

Wenngleich gezeigt werden konnte, dass die anästhe- sieassoziierte Mortalität erfreulicherweise weiterhin sehr niedrig ist, kam eine Studie an 1 064 Patienten zu dem Ergebnis, dass die gesamte perioperative Mortali- tät innerhalb des ersten postoperativen Jahres erschre- ckend hoch ist (20). So wurde festgestellt, dass nach einer Operation in Allgemeinanästhesie 5,5 % aller Pa- tienten innerhalb eines Jahres sterben, bei Patienten

> 65 Jahre sind es sogar 10,3 %. Das Sterben innerhalb des ersten Jahres nach Operation war in erster Linie mit den bestehenden Vorerkrankungen des Patienten assoziiert, allerdings wurden auch die kumulative Dauer einer sehr tiefen Narkose und intraoperative systolische Blutdruckwerte < 80 mmHg als unabhängi- ge Prädiktoren für eine signifikant erhöhte Sterblich- keit ausgemacht. Bereits im Jahr 2003 wurde im Rah- men der Entwicklung perioperativer Fast-Track-Kon- zepte darauf aufmerksam gemacht, dass die Anästhesie einen erheblichen Einfluss auf die postoperative Erho- lung der Patienten hat (21). Die postoperative Behand- lungsbedürftigkeit kann durch das anästhesiologische Management folgendermaßen reduziert werden:

●

intraoperative Aufrechterhaltung der Normother-

●

mieadäquates Volumenmanagement

●

Schmerztherapie

●

Reduktion der posttraumatischen Stressreaktion

●

Erleichterung der Mobilisation

●

Reduktion der gastrointestinalen Atonie

●

Reduktion von postoperativer Übelkeit/Erbrechen.

Durch die Kombination einer thorakalen Epidural- anästhesie/-analgesie und einer Allgemeinanästhesie können diese Punkte deutlich verbessert werden. In einer retrospektiven Datenanalyse einer Kohorte von 12 817 Patienten (Medicare Daten) konnte festgestellt werden, dass durch ein solch kombiniertes Anästhe- sieverfahren Morbidität und Mortalität nach Kolekto- mien erheblich reduziert werden konnten. Dabei kam es ohne Epiduralanalgesie nach 7 Tagen zu einer Mor- talitätsrate von 26,79/1 000 versus 9,3/1 000 mit Epi- duralanalgesie (OR 0,35, 95-%-CI 0,21–0,59) (22).

Initiativen zur Steigerung der Patientensicherheit

In ihrem Editorial „To err is human“ schreiben Hard- mann und Moppett: „Errors are an inevitable part of anaesthetic practice. Anaesthetists are humans and humans make errors“ (e17). Aus diesen Gründen besteht trotz der weiterhin niedrigen Mortalität im Zusammen- hang mit der Durchführung einer Narkose die Notwen- digkeit, die Patientensicherheit weiter zu erhöhen. Ei- nen Schritt in diese Richtung stellt die Verabschiedung der „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthe- siology“ dar, die in Zusammenarbeit des European Bo- ard of Anaesthesiology (EBA) und der European Socie- ty of Anaesthesiology (ESA) verfasst wurde (23). In dieser Erklärung werden alle Kliniken für Anästhesio- logie aufgefordert ein ganzes Bündel von Maßnahmen zur Optimierung der Patientensicherheit zu ergreifen.

Darüber hinaus muss besonderer Wert auf die weitere Optimierung der Ausbildung in der Anästhesiolo- gie gelegt werden (e18). Dies umfasst nicht nur die Weiterbildung zum Facharzt, sondern sollte ein konti- nuierliches Sicherheitstraining auch unter Hinzuzie- hung von Simulatortraining beinhalten (e19, e20).

Weiterhin muss erneut auf die Parallelnarkoseurteile des BGH verwiesen werden, welcher rechtliche Min- destanforderungen festgelegt und die Schlussfolge- rung gezogen hat, dass Anästhesieverfahren „grund- sätzlich nur von einem als Facharzt ausgebildeten An- ästhesisten oder – bei entsprechend fortgeschrittenen Ausbildungsstand – zumindest unter dessen unmittel- barer Aufsicht von einem anderen Arzt vorgenommen werden darf, wobei Blick- und Rufkontakt zwischen beiden bestehen muss“ (24).

Schlussfolgerung

Die in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung perioperativer Prozessoptimierung in den Krankenhäu- sern betont die wichtige Rolle der Anästhesiologie im perioperativen Prozess. Neuere Studien legen nahe, dass das anästhesiologische Management einen relevanten Einfluss auf das Outcome der Patienten haben kann. Neuere Studien weisen darauf hin, dass die an- ästhesiologische Therapie einen relevanten Einfluss auf die Immunfunktion des Patienten ausüben könnte (25). Um diese Rolle genauer zu beziffern bedarf es weiterer, insbesondere prospektiver Studien mit entsprechend großen Fallzahlen. Darüber hinaus kann konstatiert werden, dass die anästhesieassoziierte Mortalität bei Patienten ohne relevante Systemer- krankungen weiterhin unverändert niedrig ist. Aller- dings ist durch die zunehmende Anzahl älterer und multimorbider, früher als inoperabel geltender Pa- tienten, die ausgedehnten, früher nicht denkbaren operativen Eingriffen unterzogen werden, die anäs- thesieassoziierte Mortalität rein rechnerisch wieder angestiegen.

KERNAUSSAGEN

●

Die anästhesieassoziierte Mortalität konnte durch Ein- führung von Sicherheitsstandards und verbesserter Ausbildung von 64/100 000 in den 1940er-Jahren auf 0,4/100 000 reduziert werden.

●

Aufgrund eines überproportionalen Anstiegs älterer und multimorbider Patienten und der Durchführung operativer Eingriffe, die früher bei dieser Patientengruppe undenkbar waren, ist es zu einem rechnerischen An- stieg der anästhesieassoziierten Mortalität gekommen.

●

Diesem Umstand liegt jedoch kein Qualitätsverlust in der anästhesiologischen Versorgung zugrunde.

●

Die adäquate anästhesiologische Versorgung kann zu einer deutlichen Reduktion der perioperativen Behand- lungsbedürftigkeit beitragen.

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Interessenkonflikt

PD Dr. André Gottschalk hat in den letzten Jahren Referentenhonorare der Fir- men Baxter, B. Braun und MSD erhalten. Darüber hinaus war er Mitglied im Advisory Board der Firma Baxter zum Thema „Kontinuierliche Wundinfusionen von Lokalanästhetika“.

Prof. Zenz, Prof. Standl, und Prof. Van Aken erklären, dass kein Interessenkon- flikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 6. 8. 2010, revidierte Fassung angenommen: 25. 11. 2010

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. André Gottschalk, MBA

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer

Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum In der Schornau 23–25

44892 Bochum

SUMMARY

Is Anesthesia Dangerous?

Background: Recent years have seen a rise in overall anesthesia-related mortality.

Method: Selective review of the literature.

Results: Anesthesia-related mortality has fallen from 6.4/10,000 in the 1940s to 0.4/100,000 at present, largely because of the introduction of safety standards and improved training. The current figure of 0.4/100,000 applies to patients without major systemic disease; mortality is higher among patients with severe accompanying illnesses, yet in this group, too, perioperative mortality can be reduced by appropriate anesthetic management. Moreover, the use of regional anesthesia can also improve the outcome of major surgery.

Conclusions: A recent increase in the percentage of older and multimor- bid patients among persons undergoing surgery, along with the advent of newer types of operation that would have been unthinkable in the past, has led to an apparent rise in anesthesia-associated mortality, even though the quality of anesthesiological care is no worse now than in the past. On the contrary, in recent years, better anesthetic management has evidently played an important role in improving surgical out- comes.

Zitierweise

Gottschalk A, Van Aken H, Zenz M, Standl T: Is anesthesia dangerous?

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 469–74. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0469

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit2711

The English version of this article is available online:

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ÜBERSICHTSARBEIT

Ist Anästhesie gefährlich?

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

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