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DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Krankenhausfinanzierung:
Gesetzentwurf weiter verbesserungsbedürftig
Kritik an Detailregelungen
Knapp sechs Jahre nach Inkraft- treten des sogenannten Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes steht eine Novellierung an. Das
Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung strebt an, die Novelle zusammen mit einer neugefaßten Bundespflegesatz- verordnung zu Beginn kommen- den Jahres in Kraft zu setzen.
Nach zwei unverbindlichen Diskussionsentwürfen des Bundesmini- steriums für Arbeit und Sozialordnung hat das für die Krankenhaus- finanzierung federführende Ministerium den Referentenentwurf ei- nes „Gesetzes zur Änderung des Krankenhausfinanzierungsgeset- zes" veröffentlicht. Der „zügige Zeitplan" und die bereits in der vergangenen Woche durchgeführten Anhörungen der Verbände und Länder sind darauf ausgerichtet, möglichst rasch das Gesetzge- bungsverfahren einzuleiten, um bereits zu Beginn kommenden Jah- res die Novelle in Kraft zu setzen.
Gegenüber den beiden Vorentwürfen ist der Referentenentwurf aus dem Hause Ehrenberg von zahlreichen Kompromissen geprägt. Un- übersehbar ist aber, daß der Entwurf in vielen Punkten noch verbes- serungsbedürftig ist. Zwar kommt der Entwurf, der bislang offenbar noch nicht innerhalb der Bundesregierung abgestimmt worden ist, angesichts der Zustimmungspflichtigkeit des Gesetzes den Einwän- den der Länder entgegen, andererseits wird hartnäckig versucht, auch die Krankenhäuser gewissen Orientierungsdaten ä la Konzer- tierte Aktion zu unterwerfen.
Ursprünglich hatte das Ministerium bereits im „Krankenversiche- rungs-Kostendämpfungsgesetz" (KVKG) beabsichtigt, die Kranken- häuser an den Investitionskosten unmittelbar zu beteiligen. Gleich- zeitig sollten die Krankenhausträger und Krankenkassen mehr Ein- fluß auf die Pflegesatzgestaltung erhalten. Nach dem Widerstand vor allem der freien Krankenhausträger, der Kirchen, des Bundesrates und der Ärzteschaft war jedoch der Krankenhausteil vom KVKG abgekoppelt worden. Die Krankenhausträger hielten insbesondere die Pläne einer Interessenquote in Höhe von zehn beziehungsweise fünf Prozent für verfassungswidrig, weil sie das erst 1973 festge- schriebene Prinzip der gesetzlich garantierten Selbstkostendeckung unterhöhlt hätten. Ungeachtet dessen, daß sich die Steigerungsra- ten der Pflegesätze seit 1974 (fast 30 Prozent) bis im vergangenen Jahr auf weniger als sieben Prozent stark abgeflacht haben und
Heft 18 vom 4. Mai 1978 1045
Die Information:
Bericht und Meinung Krankenhausfinanzierung
auch im stationären Sektor die Sparmaßnahmen der Selbstver- waltung kostendämpfend durch- schlugen, sah sich das Bonner Mi- nisterium offenbar unter Zug- zwang, weil die „noch offene Flan- ke" Krankenhaus durch weitere Sparmaßnahmen abgeschottet werden soll.
Duales System bleibt
Die neue Vorlage ändert prinzipiell nichts an der im Jahr 1972 getrof- fenen Grundentscheidung zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser: Das bisher prakti- zierte duale Finanzierungssystem (Pflegesätze der Kassen decken die laufenden Kosten; die öffentli- che Hand finanziert die Vorhalte- kosten) soll erhalten bleiben und sozial tragbare Pflegesätze ge- währleisten. Ohne die Leistungen zu reduzieren und die medizi- nisch-technische Qualität senken zu müssen, soll ein Bündel aufein- ander abgestimmter Maßnahmen das Eigeninteresse der Kranken- häuser an einer möglichst wirt- schaftlichen Betriebsführung wek- ken und vermeidbare Kosten spa- ren. Das sind wohlklingende Wor- te, aber was bringt der Gesetzent- wurf im Konkreten?
Wie bereits im „Krankenversiche- rungs-Weiterentwicklungsgesetz"
und im sogenannten „Kosten- dämpfungsgesetz" werden die be- absichtigten Maßnahmen als eine
„Stärkung der Selbstverwaltung"
etikettiert. Gleichwohl ist das ge- plante Paragraphenwerk nicht frei von bürokratischer Gängelei und weiteren dirigistischen Eingriffen in den Krankenhausbetrieb.
Insgesamt ist das Kostendek- kungsprinzip nicht mehr so stark wie bisher im Gesetz hervorgeho- ben. In erster Linie soll das Kran- kenhaus sparsam wirtschaften.
Die öffentliche Förderung und die Pflegesätze sollen eine bedarfsge- rechte und leistungsfähige Versor- gung sichern und erst an dritter Stelle die Selbstkosten decken.
Nachdrücklich wird versucht,
auch die Krankenhäuser Orientie- rungsdaten zu unterwerfen und ih- re Betriebsführung durch objekti- vierbare Kriterien und Normvorga- ben zu kontrollieren. Ob hierbei die bereits vorliegenden Gutach- ten der Krankenkassenspitzenver- bände die Marschzahl angeben sollen, muß sorgfältig beobachtet werden.
Die Planung soll sowohl mit dem ambulanten Sektor als auch mit den anderen Sozialleistungsträ- gern länderübergreifend abge- stimmt und verbessert werden.
Dabei ist vorgesehen, Kranken- hausträger und Krankenkassen stärker als bisher an der Planung zu beteiligen. Dadurch sollen die Versorgungskapazitäten insge- samt, regionale und einzelne Ver- sorgungsstufen besser mit dem tatsächlichen Bedarf synchroni- siert werden. An Stelle der bislang vorgeschriebenen bloßen Anhö- rung bei der Aufstellung der Be- darfspläne ist künftig eine enge Zusammenarbeit vorgesehen. Die Länder sollen frühzeitig Informa- tionen über Planungsziele und -kriterien mit den Beteiligten erör- tern (§ 5). Daneben werden die in- haltlichen und formalen Anforde- rungen der Bedarfspläne präzi- siert, um bundesweit vergleichba- re Daten zu erhalten. Die bisher in einigen Bundesländern geübte Praxis bei der Bedarfsplanung soll verstärkt werden: So sollen die Länder mit der Krankenhausge- sellschaft, den Spitzenverbänden der Krankenkassen, den kommu- nalen Spitzenverbänden und den Ausschüssen des Verbandes der privaten Krankenversicherung im Lande eng zusammenarbeiten. Die Letztverantwortung der Länder bei der Beschlußfassung über die Be- darfspläne soll jedoch nicht we- sentlich eingeschränkt werden. In früheren Entwürfen war an ein un- mittelbares Mitbestimmungsrecht der Krankenkassen und Kranken- häuser gedacht worden.
Die Bedarfspläne sollen den Stand und die voraussichtliche Entwick- lung der erforderlichen Kranken- hauseinrichtungen — nach Fach-
richtungen und regional geglie- dert — für einen Zeitraum von min- destens acht Jahren darstellen.
Dabei sind gesondert Standort, Aufgaben, Fachrichtungen, Bet- tenzahl und durchschnittliche Be- legung auszuweisen. Der Kapazi- tätsbedarf insgesamt ist einzelnen Versorgungsstufen zuzuordnen.
Neuerdings sollen die Kranken- hausbedarfspläne auch mit den Zielen und Erfordernissen der Raumordnung und der Landespla- nung koordiniert werden und ins- besondere berücksichtigen:
> die ambulante und sonstige gesundheitliche Versorgung;
I> die Unterbringung und Pflege außerhalb von Krankenhäusern;
1> die überregionale Inanspruch- nahme von Krankenhäusern;
I> die Möglichkeiten der Zusam- menarbeit von Krankenhäusern untereinander und mit den Ein- richtungen der ambulanten und sonstigen gesundheitlichen Ver- sorgung;
I> die Aufgaben der Krankenhäu- ser im Zusammenhang mit der Aus- und Weiterbildung von Ärz- ten und sonstigen Fachkräften des Gesundheitswesens sowie
I> die Möglichkeiten von „teil- stationären Krankenhausleistun- gen" und „leistungsfähiger beleg- ärztlicher Versorgung".
Die Länder sollen auf der Grundla- ge der Bedarfspläne und unter Be- rücksichtigung der Folgekosten ebenfalls mehrjährige Finanzpro- gramme und für jedes Kalender- jahr ein Jahresprogramm über die Finanzierung der Investitionen aufstellen. Die mehrjährigen Pro- gramme sollen alle förderungsfä- higen Kosten von mehr als fünf Millionen DM und in den Jahres- programmen die zu bestreitenden Kosten von mehr als einer Million DM ausweisen.
Öffentlich gefördert werden nach dem Entwurf nur noch solche
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Bericht und Meinung
Krankenhäuser, die in den Be- darfsplan aufgenommen worden sind. Hochschulkliniken, nichtge- meinnützige Krankenhäuser, Pfle- geeinrichtungen, Tuberkulose-, Versorgungs- und Kurkranken- häuser sowie Krankenhäuser in Strafanstalten sind von der Sub- ventionspflicht der Gebietskörper- schaften ausgenommen. Öffentli- che Mittel gibt es auch nicht für Einrichtungen, die nicht unmittel- bar der stationären Versorgung dienen, wie beispielsweise Ausbil- dungsstätten.
Ärztlichen Sachverstand einbeziehen!
Die Planungsgrundsätze sollen nach § 7 des KHG-Entwurfs zwi- schen Bund und Ländern abge- stimmt werden. Sonstige wesentli- che Beteiligte des Krankenhaus- wesens können durch Rechtsver- ordnung der Länder herangezo- gen werden. Der Beirat für Kran- kenhausfragen (bisher § 7 Absatz 4 KHG; künftig: § 27a) soll neben dem Bund-Länder-Ausschuß be- ratend hinzugezogen werden. Ei- ne Aufstockung der Zahl der Mit- glieder von 16 auf 25 ist vorgese- hen, wobei die bisherigen fünf Vertreter der Sozialleistungsträger durch sieben Vertreter der gesetz- lichen Krankenversicherung er- setzt werden sollen. Die Ärzte- schaft soll trotz der Aufstockung der Gesamtzahl um mehr als 50 Prozent wie bisher nur mit drei Vertretern repräsentiert sein. Eine Mitwirkung der Ärzteschaft in Fra- gen der Krankenhausbedarfspla- nung und -finanzierung ist — unab- hängig vom Beirat für Kranken- hausfragen — nur noch über § 5 Absatz 4 und § 6 a des Referenten- entwurfs möglich. Beim Aufstellen der Krankenhausbedarfspläne sind die Kassenärztlichen Vereini- gungen auf jeden Fall anzuhören;
sie haben allerdings in diesem Vorhaben eine wesentlich schwä- chere Stellung als die Kranken- hausgesellschaft, die Krankenkas- senverbände und die Kommunen.
Bislang sind die Ärztekammern in allen Bundesländern als wesentli-
che Beteiligte behandelt worden.
Dies hat sich bewährt 'und sollte auch in Zukunft beibehalten wer- den. Das Anhörungsrecht der
„sonstigen wesentlichen Beteilig- ten" gilt nach § 6 a auch für die Aufstellung der Krankenhausbau- programme, die jetzt als Investi- tionsprogramme bezeichnet wer- den. Hier sind die Kassenärztli- chen Vereinigungen nicht aus- drücklich erwähnt worden. Das unmittelbare Mitspracherecht der Ärzteschaft bei der Krankenhaus- bedarfsplanung ist jedoch not- wendig, will man tatsächlich den Sachverstand der Selbstverwal- tung beachten und die Bedarfspla- nung des ambulanten und des sta- tionären Sektors besser miteinan- der abstimmen. Ob dies gelingt, hängt davon ab, inwiefern die auf Autarkie bedachten Länder zu Kompromissen bereit sind und ih- re „angestammten" Kompetenzen vertretbar einschränken.
Der gesetzliche Druck zur gemein- samen Nutzung von „Einrichtun- gen" und „Diensten" wird sowohl von Krankenhäusern als auch von seiten der Ärzteschaft zum Teil sehr skeptisch beurteilt. Unbe- streitbar begrüßt wird zwar die verstärkte Zusammenarbeit der Krankenhäuser untereinander und eine möglichst kooperative Zu- sammenarbeit mit der ambulanten und sonstigen gesundheitlichen Versorgung. Negativ muß jedoch beurteilt werden, wenn die Be- stimmungen so weit ausgelegt werden, daß nicht nur eine ge- meinsame Nutzung der Wirt- schaftsbetriebe angestrebt wird, sondern auch medizinisch-techni- sche Leistungen künftig gemein- sam erbracht werden sollen.
Teilstationäre Versorgung?
Einen Spielraum für die Erbrin- gung von teilstationären Leistun- gen, insbesondere von vor- und nachstationären Leistungen durch die Institution Krankenhaus, ent- hält § 6 Absatz 3 Nr. 6 des Ent- wurfs. Offenbar sind die Ergebnis- se eines von der Bundesregierung
eingeholten Gutachtens des Deut- schen Krankenhausinstituts (DKI) vom September 1977 bei den Mini- sterialbeamten auf positive Reso- nanz gestoßen (hierzu auch:
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 17/1978, Seite 995 ff.). Dazu paßt auch § 3 des Entwurfs, der den Krankenhausbegriff (wie bereits daß die Vollzeitunterbringung der Patienten im Krankenhaus nicht mehr obligatorisch ist. Damit wäre aber der juristische Spielraum für weitere Strukturveränderungen gegeben.
Problematisch erscheint auch die geplante Bestimmung, wonach die Aufgaben der Krankenhäuser bei der Aus- und Weiterbildung von Ärzten sowie des übrigen Fach- personals zu berücksichtigen sind.
Zwar soll nicht unmittelbar in die Weiterbildung eingegriffen wer- den, mit einer solchen Bestim- mung kann der Bundesgesetzge- ber den Ländern jedoch eine Handhabe geben, Gesichtspunkte der Weiterbildung, die sich in der vorzugebenden Stationsgröße und den Personalplanstellen nieder- schlagen können, auch bei der Be- darfsplanung zu berücksichtigen.
Die Bestimmung kann sich also auch positiv auswirken.
Direkte Pflegesatz- verhandlungen
Ein Novum im künftigen KHG bil- det die Pflegesatzgestaltung: Die Pflegesätze sollen zwischen Kran- kenhausträgern und Soziallei- stungsträgern direkt vereinbart werden; dabei sind neben den ge- setzlichen Krankenversicherun- gen auch Rentenversicherungs- träger, Berufsgenossenschaften und Sozialhilfeträger hinzuzuzie- hen, wenn sie einen bestimmten Patientenanteil im einzelnen Kran- kenhaus überschreiten. Die Pfle- gesätze sind von den Landesbe- hörden innerhalb eines Monats zu genehmigen. Dabei sollen allge- meine Maßstäbe für die Leistungs- fähigkeit und Wirtschaftlichkeit beachtet werden. Sollte die Ver-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 18 vom 4. Mai 1978 1047
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Bericht und Meinung Krankenhausfinanzierung
einbarung nicht zustande kom- men, hat die Landesbehörde auf Antrag eines Vertragspartners die Pflegesätze von Amts wegen fest- zusetzen.
Als eine „Stärkung der Selbstver- waltung" feierte das Bundesar- beitsministerium jetzt schon die Bestimmung, wonach die Kran- kenkassen und die Krankenhaus- gesellschaft den gesetzlichen Auf- trag erhalten sollen, „allgemeine Maßstäbe für die Wirtschaftlich- keit und Leistungsfähigkeit" zu er- arbeiten. Gedacht ist an Anhalts- zahlen für Personal- und Sach- kosten. Diese müssen aber erst noch entwickelt werden. Ein langwieriges Forschungsprojekt über „Personalbedarfsberech- nungsverfahren" (PBBV) ist vom Bundesarbeitsministerium jetzt erst in Auftrag gegeben worden und wird voraussichtlich nicht vor September 1982 fertiggestellt sein! Uramit ist ein empfindliches Vakuum — gerade beim besonders exponierten Personalkostenblock
— auf Jahre ins Gesetz eingebaut.
In der vorgesehenen Fassung des Referentenentwurfs (§ 18) ist le- diglich den gesetzlichen Kranken- kassen und den Krankenhausträ- gern ein Mitberatungsrecht bei den Anhaltszahlen eingeräumt worden, nicht aber anderen So- zialleistungsträgern und der priva- ten Krankenversicherung. Auch die Ärzteschaft ist nach der vorge- legten Fassung nicht befugt, an den Anhaltszahlen für den Perso- nalbedarf mitzuwirken! Dies wi- derlegt die Behauptung, daß Ge- setz würde die Selbstverwaltung stärken und eine gleichgewichtige Partnerschaft herbeiführen. Kei- nesfalls darf es dazu kommen, daß solche Richtwerte einseitig zu La- sten der Beschäftigten der Kran- kenhäuser angewendet werden.
Unsicherheiten und Unklarheiten gibt es auch darüber, ob und in- wieweit die notwendig werdende Änderung der Bundespflegesatz- verordnung (BPfIV) zusammen mit der KHG-Novelle in Kraft treten kann. Das Bundesarbeitsministe
rium hat dies zwar in Aussicht ge- stellt, zweifelhaft ist aber, ob ein angemessener Entwurf einer ge- änderten Pflegesatzverordnung noch in diesem Jahr bis zu den abschließenden Beratungen des KHG vorgelegt werden kann.
Eine Schlüsselfunktion bei den
„Kostendämpfungsabsichten"
dürfte künftig die Empfehlungen der Konzertierten Aktion auch für den Krankenhausbereich einneh- men. Ausdrücklich wird im KHG vorgesehen, den § 405 a RVO zur Konzertierten Aktion dahingehend zu ändern, daß eine Empfehlung über die angemessene Verände- rung der Ausgaben der beteiligten Krankenkassen für die Kranken- hauspflege abzugeben ist. Die Empfehlungen sollen sich dabei nicht nur an die Krankenkassen richten, sondern an alle für die wirtschaftliche Erbringung von Krankenhauspflege Verantwortli- chen. Die Festsetzung der Pflege- sätze soll von den Empfehlungen unberührt bleiben. Den Vertrags- partnern soll die Aufgabe zufallen, die Empfehlungen für die Kran- kenhauspraxis umzusetzen...
Die Krankenhausgesellschaft hat sich bisher jedoch stets gegen von außen oktroyierte Orientierungs- daten gewandt und argumentiert, daß sich die Empfehlungen der Konzertierten Aktion an der allge- meinen wirtschaftlichen Entwick- lung und nicht an der Expansion der Selbstkosten sowie der Lohn- und Tarifentwicklung der Kran- kenhäuser orientieren. Insofern wird von dieser Seite befürchtet, daß das Kostendeckungsprinzip unterhöhlt werden könnte.
Da die Krankenhäuser nur Verein- barungen über vollkostendecken- de Pflegesätze zustimmen werden und da auch die Länder im Blick auf die eigenen sowie die kommu- nalen Anstalten ebenfalls an ko- stendeckenden Sätzen interessiert sein müßten, dürfte sich am heuti- gen Verfahren der Pflegesatzbil- dung nur insoweit etwas ändern, als die Orientierungszahlen für Personal- und Sachkosten über-
wiegend oder ausschließlich dem Gebot der Wirtschaftlichkeit Rech- nung tragen.
Begrenzte Förderung
Bedeutsam ist die geplante Be- stimmung über die Begrenzung der Investitionskosten. Zwar kön- nen nach Maßgabe des Bundes- haushaltes nunmehr zusätzlich zu den im Haushaltsstrukturgesetz vorgesehenen (plafondierten) Mit- teln weitere Förderungsbeträge für Schwerpunktmaßnahmen be- reitgestellt werden. Doch dürfen Mehrkosten bereits bewilligter In- vestitionen nur dann noch von der öffentlichen Hand übernommen werden, wenn die Kostensteige- rung bei Neuinvestitionen unvor- hersehbar und unabweisbar war.
Dagegen soll die Förderung von Anlauf- und Umstellungskosten erleichtert werden. Dadurch soll das Angebot flexibler dem tat- sächlichen Bedarf angepaßt wer- den. Geringwertige Anlagegüter bis zu 800 DM Anschaffungsko- sten können anteilig in die Pflege- sätze eingerechnet werden. Dies könnte sich jedoch dann negativ für freie Träger auswirken, wenn sie diese Kosten nicht mehr in sparsam berechneten Pflegesät- zen unterbringen können. Zwar ist die 100-Betten-Grenze für die öf- fentliche Förderung im Gesetzent- wurf gestrichen worden, an der praktischen Handhabung dürfte sich allerdings kaum etwas än- dern: Kleinere Häuser sollen nicht mehr gefördert werden, wenn sie nicht spezielle Aufgaben erfüllen können. Hier müssen die Träger darauf achten, daß Willkürmaß- nahmen unterbleiben.
Auch hier gilt, wie überhaupt beim ganzen Gesetzentwurf: Detailre- gelungen müssen weiter verbes- sert werden. Mehr Vertrauen auf die Eigeninitiative der Selbstver- waltung wäre angebracht, statt mit vermehrten dirigistischen Metho- den dem Krankenhaus eine inhu- mane Ökonomität gesetzlich auf- zuzwingen. Dr. Harald Clade
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