Das Leser-Forum
ZYSTITIS
Kulturen aus dem Mittelstrahlurin sind bei Verdacht auf eine unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen vor der Meno- pause nicht indiziert (DÄ 4/2014: „Akute, un- komplizierte Zystitis: Kultur aus Mittelstrahl - urin nicht immer aussagekräftig“ von Renate Leinmüller).
Unnötige Antibiotikatherapie
Im oben genannten Artikel wird die Arbeit von Hooton et al. referiert und kommentiert.
Wir können uns sowohl der Wiedergabe der Arbeit als auch der Bewertung anschließen, sehen dies aber als Anlass, auf die außeror- dentlich unzuverlässige Aussage hinzuwei- sen, die ein Mittelstrahlurin (MSU) bei Mann und Frau ergibt.
Wir veröffentlichten Anfang der Siebziger Jahre Vergleiche von MSU und Blasen- punktionsurin (Suprapubic bladder aspi - ration, SPBA, Fiegel et. al. [1972], Höff- ler and Fiegel [1975]). Bei 1 013 konseku- tiven Patienten (192 m; 821 w) der neph- rologischen Ambulanz der Mainzer Uni- versitätsklinik, bei denen eine Harnwegs- infektion vermutet wurde oder ausge- schlossen werden sollte, wurde die Blase punktiert und direkt danach der MSU ge- wonnen . . .
Wir kamen zum Schluss, dass der Befund von Enterokokken (und anderen Bakte- rien) im MSU fehlleiten und Anlass zu ei- ner unnötigen Antibiotikatherapie sein kann. Eine Mischflora ist bei Patienten mit tatsächlicher Infektion selten. E. coli macht rund zwei Drittel aller Infektionen
aus. Auch die Quantifizierung der Keime im Urin bringt nicht viel weiter . . . Nimmt man eine Kennzahl von MSU >
100 000 als Zeichen einer Infektion, wer- den 30 Prozent, nimmt man 10 000–100 000 als Grenze, werden 39 Prozent der Patienten unnötig behandelt. Nur das Ergebnis MSU steril kann als hartes Kriterium gelten.
Wir bedauern, dass die SPBA, die einfach zu erlernen, ungefährlich und nur wenig schmerzhaft ist, nicht die Rolle der „nor- malen“ Urinuntersuchung erlangen konn- te. Vielmehr wird der oft fehlleitende MSU zur Basis der wichtigen Entschei- dung gemacht, ob ein Antibiotikum gege- ben werden soll oder nicht.
Obwohl unsere Untersuchungen in damals verbreiteten, allerdings deutschsprachigen Zeitschriften veröffentlicht wurden, fan-
B R I E F E
A 314 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 111|
Heft 8|
21. Februar 2014 den sie wenig Widerhall. Bis heute wur-den unseres Wissens unsere Ergebnisse weder bestätigt noch falsifiziert.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Peter Fiegel, 55126 Mainz,
Prof. Dr. med. Dietrich Höffler, Chefredakteur „Arzneiver- ordnung in der Praxis“, Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft, 64331 Weiterstadt
Berichtigung
Zur Frage, welche Bedeutung im Mittel- strahlurin nachgewiesene grampositive und gramnegative Bakterien für die Vor- hersage einer Zystitis bei prämenopausalen Frauen haben, wurde in Heft 4/2014 be- richtet. Über das Studienergebnis muss es richtig heißen, dass grampositive Bakte- rien wie Entero- und B-Streptokokken auch bei relativ hohen Keimzahlen im Mit- telstrahlurin selten Ursache einer unkom- plizierten Zystitis sind. Der Nachweis von E. coli – selbst in geringer Zahl – ist dage- gen bei prämenopausalen Frauen prädiktiv für einen Befall der Harnblase (NEJM 2013; 369: 1883–91). Der Blasenbefall korrelierte mit urinären coliformen Kolo- nien bereits bei 100 Koloniebildnern/ml Urin und war damit positiv prädiktiv.
Grampositive Keime dagegen fanden sich nur selten (bis zwölf Prozent der Kulturen) im Mittelstrahlurin allein und waren nicht prädiktiv für eine Zystitis. In dem Beitrag waren Erreger der falschen Bakteriengrup-
pe zugeordnet worden. DÄ
STERBEHILFE
Reflexionen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DÄ 3/2014: „Ärztlich assistier- ter Suizid: Hilfe beim Sterben – keine Hilfe zum Sterben“ von Friedemann Nauck, Christoph Ostgathe und Lukas Radbruch).
Offene Fragen
Es gibt zum Beispiel ALS-Patienten (Ste- phen Hawking), vielleicht auch deren An- gehörige, die viele Jahre mit dieser Krank- heit leben können. Andere leiden entsetz- lich darunter, der Sterbevorgang beginnt oft mit der Diagnose und dauert quälend lang. Wie und wann soll man bei dieser zweiten Gruppe zwischen „Hilfe beim Sterben“ und „Hilfe zum Sterben“ diffe- renzieren? Wie kann man ihnen „im Ster- ben mehr Leben (?) geben und das Ster- ben nicht aufhalten“? Wann setzt das Le- bensende ein und lässt die Gabe stark
leginnen und Kollegen, die sich in einer solchen Dilemmasituation befinden, dürfte der Hinweis auf den Verzicht von Sanktionen im Einzelfall keine Sicherheit bieten. Und die Betroffenen? Nachdem sich Ärzte einfühlsam mit ihrem Suizid- wunsch befasst haben, müssen sie den Pa- tienten sich selbst überlassen und damit entweder speziellen Organisationen oder drastischen Wegen der Selbsttötung. Soll das ethisch begründetes ärztliches Han- deln sein? Und im Falle von verhängten Sanktionen wird es eine Flut von Ge- richtsverfahren geben, deren Ergebnis ei- gentlich klar ist: Standesrecht darf nicht über das Strafrecht hinausgehen.
Dr. Jürgen Bickhardt, 85435 Erding
Den Wertepluralismus anerkennen
Nachdem der Deutsche Ärztetag bereits 2011 beschlossen hat, dass allen Ärzten in Deutschland die Unterstützung bei der Selbsttötung von Patienten verboten wer- den soll, fordert nun auch der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedi- zin in seinen aktuellen „Reflexionen“ ein berufsrechtliches Verbot. Gleichzeitig kündigt der Bundesgesundheitsminister eine neue fraktionsübergreifende Geset- zesinitiative an, die jede Form von Verei- nen oder Zusammenschlüssen von Betrof- fenen und Bürgern zur Unterstützung bei der Selbsttötung verbieten soll.
Patienten können in Deutschland demnach kaum mit ärztlicher Hilfe rechnen, und auch jede Form organisierter Selbsthilfe soll nun gesetzlich verboten werden. Da- bei zeigen Umfragen sowohl in der Bevöl- kerung als auch bei Ärzten (einschließlich Palliativmedizinern) unterschiedliche Werthaltungen zur ärztlichen Hilfe bei der Selbsttötung von schwer kranken Patien- ten. Der Versuch, ethisch kontroverse existenzielle Lebensentscheidungen mit- wirksamer Medikamente zu, werden die
Nebenwirkungen tatsächlich unbeabsich- tigt oder doch beabsichtigt in Kauf ge- nommen? Sterbende möchten in aller Re- gel zu Hause sterben. Wie wird eine häus- liche Palliativbehandlung durchgeführt?
Nach meinen Informationen haben sich die Suizidraten in Ländern mit anderer Gesetzgebung (Benelux, Schweiz) nicht erhöht. Mir ist nicht bekannt, ob sich die Häufigkeit von Selbsttötungen mit unfrei- willig Beteiligten (zum Beispiel Lokfüh- rer, Autobahnnutzer/„Geisterfahrer“) in den genannten Ländern verändert hat. Sollte man nicht nur unseren Abge- ordneten bei der Abstimmung über ein Sterbehilfegesetz eine „Gewissensent- scheidung“ zubilligen, sondern auch den Betroffenen selbst, den Sterbewilligen und den Sterbenden? Mir scheint, dass uns die Beschäftigung mit dem Lebensende we- sentlich schwerer fällt als mit den in die- sem Zusammenhang vergleichsweise libe- ralen Abtreibungsgesetzen. Liegt das (nur) an unserer NS-Vergangenheit?
Dr. Stefan Günther, 20148 Hamburg
Keine Rechtssicherheit für Ärzte
Die Reflexionen der Deutschen Gesell- schaft für Palliativmedizin (DGP) sind in ihrer Analyse vorzüglich, die daraus gezo- genen Konsequenzen wirken jedoch ver- störend: Der (erlaubte) assistierte Suizid ist keine ärztliche Aufgabe; es gibt keinen Bedarf für eine gesetzliche Neuregelung;
eine standesrechtliche Klärung ist erfor- derlich, da die diesbezüglichen Vorgaben in den Berufsordnungen der Landesärzte- kammern divergieren; die Tatsache des frei verantworteten Suizids auch nach Ausschöpfung aller palliativen Möglich- keiten gibt es, er ist jedoch äußerst selten;
Ärzte sollen einfühlsam und ohne morali- sche Wertung mit Suizidwünschen umge- hen; Ärzte können in schwierigen Einzel- fällen in eine Dilemmasituation kommen . . . alles richtig. Dieser Dilemmasituation hat die Formulierung in der alten (Mus- ter-)Berufsordnung Rechnung getragen, und der frühere Präsident Jörg-Dietrich Hoppe hat sie nachvollziehbar begründet.
Vermutlich würden bei einer Rückkehr zu dieser Formulierung sich die meisten oder alle Landesärztekammern anschließen.
Anders die DGP: Alle Landesärztekam- mern sollen die Verbotsformulierung der gültigen MBO übernehmen. Für die Kol-
Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehenden Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adressen. Alle Leserbriefe wer- den vielmehr mit vollem Namen und Ortsan- gabe gebracht. Nur in besonderen Fällen kön- nen Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn der Redaktion bekannt ist, wer geschrieben hat. DÄ
