ses Thema ist derart komplex, dass klinische Prüfungen häu- fig versagen. Wir haben des- halb den praktikablen Ansatz gewählt, betreffende Themen mithilfe von multizentrischen, kontrollierten, pharmakoepi- demiologischen Kohortenstu- dien ohne Intervention (pro- spektiv oder retrolektiv) zu be- arbeiten. Diese werden nach EbM 2 bewertet. Sie sind un- ter bestimmten Bedingungen nach EU-Recht für den Beleg der Wirksamkeit bei einge- führten Präparaten nach „well etablished use“ qualifiziert . . . Bei einer neueren Arbeit zur postoperativen Therapie des Mammakarzinoms zusätzlich mit Misteltherapie neben ad- juvanter onkologischer Basis- therapie, die Zustimmung ge- funden hat, sind aus dem DKFZ geradezu Kampagnen gegen die von uns verwandten Untersuchungsmethoden er- folgt. Tenor: Nur die prospek- tive klinische randomisierte Prüfung nach EbM 1 kann den Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erbrin- gen. Diesen Autoritätsan- spruch halten wir für bedenk- lich, unter anderem verschließt er wesentliche Bereiche in der Anwendungsforschung, z. B.:
>Wir haben bei mehreren Stu- dien bei Tausenden Patienten gesehen, dass die postoperati- ve onkologische Basistherapie häufig „suboptimal“ (Kreien- berg) praktiziert wird mit dem Ergebnis einer schlechteren Prognose bei den tumorbe- dingten Ereignissen. Es gibt
nach unseren Daten aus circa 100 Zentren somit offenbar in Deutschland Zentren mit bes- serer und schlechterer Überle- bensprognose bei Patienten, was die betreffenden Zentren selbst allerdings gar nicht wis- sen. Nach EbM 1 ist das prak- tisch nicht erforschbar.
>Wir haben bisher vier Kom- plementärtherapeutika in der Onkologie untersucht. Sie wa- ren allesamt wirksam, jedoch mit unterschiedlichen Profi- len. Bei der Streiterei einiger Autoritäten, ob epidemiologi- sche Kohortenstudien für den Nachweis der Wirksamkeit ei- nes Präparats autorisiert sind oder nicht, wird völlig verges- sen, dass nur in circa 30 Pro- zent der Fälle neben der onko- logischen Basistherapie zu- sätzlich ein Komplementär- therapeutikum eingesetzt wird, in 70 Prozent der Fälle sind es mehrere bis viele. Wir konnten jetzt erstmals belegen (die Ar- beiten sind noch nicht abge- schlossen), dass es eine „Über- therapie“ (zu viele verschiede- ne Präparate gleichzeitig im Behandlungszeitraum) bei cir- ca 30 Prozent der Patienten zu geben scheint, indem solche Patienten in ein erhöhtes Risi- ko laufen können, nicht län- ger, sondern kürzer rezidivfrei zu bleiben. Wir werden die obigen Befunde publizieren.
Auch dieser Sachverhalt ist nach EbM 1 praktisch nicht erforschbar.
Solange wesentliche Autoritä- ten der Onkologie darauf be- harren, nur EbM 1 für den
Wirksamkeitsnachweis zu ak- zeptieren, werden die obigen Sachverhalte u. a. nicht umfas- send untersucht werden kön- nen, die ja keine laborexperi- mentellen sind, sondern ein Stück Lebenswirklichkeit und Lebensschicksal im Lande . . . Dr. Jürgen Hanisch,
Marita Karasmann,IFAG BASEL AG, Hohenrainweg 105, CH-4444 Rümlingen
Konzepte im Schonraum
. . .Tatsächlich wurden auf der Veranstaltung nicht nur die Grenzen evidenzbasierter Me- dizin ausführlich erörtert, son- dern auch die der so genannten CbM (Cognition-based Medi- cine). Leider fand der ange- strebte offene Diskurs dann nicht im zu wünschenden Um- fang statt, weil die Vertreter der CbM in ihren Beiträgen auf die
Kritikpunkte genauso wenig eingingen, wie der Berichter- statter im Ärzteblatt. Die von Herrn Jachertz konstatierte
„methodische Ausgefuchstheit“
der Vertreter der Komple- mentärmedizin beschränkte sich denn auch auf die Verlage- rung der Diskussion auf die Kritik an der angeblich ganz überwiegend auf randomisierte Therapiestudien gestützten Schulmedizin; die eigenen Kon- zepte verblieben im Schon- raum.Wenn Jachertz beim Le- ser den Eindruck erweckt ha- ben sollte, dass die komple- mentärmedizinische Forschung damit auf dem Weg zu metho- discher Anerkennung sei, so entspricht das keinesfalls dem Ergebnis des Symposiums . . . Für die Verfasser:
Prof. Dr. Dr. med. Günter Ollenschläger,Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Wegelystraße 3, 10623 Berlin
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 25⏐⏐24. Juni 2005 AA1805
B R I E F E
Ärztemangel
Zu dem Beitrag „Arbeitsbedingun- gen schrecken viele ab“ von Sabine Rieser in Heft 12/2005:
Fehlende Informationen
Das Bundesgesundheitsmini- sterium weiß nicht, dass die Anzahl der Ärzte unter 35 Jahren seit 1993 linear ab- nimmt (auch Herr Seehofer hat das nicht bemerkt). Frau Schmidt weiß auch nicht, dass in den neuen Bundesländern
der Ärztemangel zunimmt.
Noch weniger weiß sie, dass europäische Länder deutsche Ärzte abwerben, dass der Wo- chenenddienst in Großbritan- nien bis zu 2 500 Pfund ein- bringt, dass deutsche Ärzte in Spanien und Portugal Budget- urlaub machen et cetera, und dazu ein Gutachten als Feigen- blatt und Augenwischerei.
Oder ist vielleicht geplant die Anzahl der Ärzte auf die Hälfte zu reduzieren?
Dr. med. Hartmut Heinlein, Ringstraße 10, 37632 Eschershausen
Verbesserung des Praktischen Jahres
. . . An der Spitze der beklag- ten Gründe, weshalb die jun- gen Mediziner zunehmend weniger in der Patientenver- sorgung tätig sein wollen, ste- hen, nach veröffentlichten Umfragen, die große zeitliche Belastung und die dafür allzu niedrige Bezahlung, ebenso Bürokratie, hierarchische Strukturen etc. Hier möchte ich nun aber eines zu beden- ken geben: Die richtungwei- sende Frage der zukünftigen Berufsorientierung stellt sich
für die angehenden Ärzte erstmals grundsätzlich am En- de ihres Medizinstudiums, dem Praktischen Jahr. Die Zu- stände, die die Studierenden in diesem inzwischen letzten Abschnitt ihrer Ausbildung erfahren, scheinen mir in den vielen Diskussionen über die große Misere der „Ärzteab- wanderung“ in den letzten Jahren jedoch unterschätzt worden zu sein. Die PJ-Studie- renden sollen laut AO nach fünf Jahren Studium und etli- chen Famulaturen ganztätig ausgebildet werden bezie- hungsweise arbeiten und es dabei hinnehmen, hierfür keinerlei Bezahlung (keinen Lohn, kein Fahrgeld etc.) zu bekommen. Im Gegenteil: Die Studierenden müssen bis auf wenige Ausnahmen für eine Unterkunft, einen Parkplatz und teils auch für die Kost selbst aufkommen. Wegen des Studentenstatus unterliegen sie nicht dem Bundesurlaubs- gesetz und bekommen ledig- lich 20 „Fehltage“ gutge-
schrieben, von denen auch Krankheitstage abgehen. Sie haben häufig wegen ihres Al- ters keinen Anspruch mehr auf BAföG, aber wegen der Arbeitsbelastung auch keine Kraft, am Wochenende noch mittels Nebenjobs Geld zu verdienen – natürlich außer denen, die es müssen, da sie zum Beispiel schon Kinder zu versorgen haben oder keine ausreichende elterliche Unter- stützung bekommen. In den meisten Universitätskliniken war es bis vor kurzem oder ist es teils noch bis heute sogar so, dass sich die Lehrkranken- häuser für die Aufnahme und Ausbildung der Studierenden über bis zu 10 000 Euro/Stu- dent/Jahr freuen konnten bzw.
können. Das heißt konkret, sie haben fast fertig ausgebildete Studierende als kostenlose Praktikanten und damit zu- künftige Angestellte auf Pro- be, für ein Jahr zur Ansicht so- zusagen, und werden zusätz- lich finanziell bezuschusst.
Dies alles wirkt in nachvoll- ziehbarer Weise auf die Nach- wuchsmediziner nicht gerade einladend. Wie ist es begründ- bar, dass gerade die Studieren- den der Medizin während ih- res „Referendariats“, dem Praktischen Jahr, noch Studen- tenstatus tragen und damit auf ein Angestelltenverhältnis und gesetzlichen Mindestur- laub verzichten müssen? Ihre akademischen Kollegen der Rechtswissenschaft und der Lehrämter aber als Rechtsre- ferendare (Beginn nach vier Jahren Universitätsstudium) oder Lehramtsanwärter Ange- stelltenverhältnisse genießen können? . . . Also stellt sich die Frage, ob man in der medi- zinisch-politischen Ursachen- suche nicht auch eine Verbes- serung des Praktischen Jahres
mit Abschaffung des Studen- tenstatus anstreben sollte, um den Medizinern nicht schon von Anfang an das Gefühl zu geben, ihre Leistungen am Pa- tientenbett würden nicht ord- nungsgemäß honoriert . . . Bastian Walz,Lenaustraße 8, 72070 Tübingen
Organspende
Zu der Meldung „Immer noch zu we- nig Spender“ in Heft 11/2005:
Entscheidung schriftlich festlegen
. . . Im Transplantationsgesetz von 1997 hat sich Deutschland für das Zustimmungsprinzip entschieden, das heißt, wenn der Bürger im Organspende- ausweis für den Todesfall sein Einverständnis zu einer Or- ganentnahme gegeben hat, steht einer solchen rechtlich nichts im Wege. Liegt der so erkennbare Wille nicht vor, müssen die Angehörigen um Zustimmung gefragt werden, die sie jedoch versagen kön- nen. Menschlich ist es ver- ständlich, dass diese in dem eventuell noch bestehenden Schock und dem Schmerz über den wahrscheinlich nicht erwarteten Tod glauben, ihr Einverständnis zu einer Lei- chenöffnung und Organent- fernung nicht geben zu kön- nen oder zu dürfen. Andere Staaten haben sich für das Verweigerungsprinzip ent- schieden, das heißt, wenn kein Organspendeausweis vorliegt oder die Angehörigen unge- fragt von sich aus keine Ab- lehnung kundtun, ist eine Or- ganentnahme rechtlich mög- lich. Nun liegt es aber in der Natur des Menschen, dass er über seinen Tod oder gar
darüber hinaus nicht gerne spricht. (Viele verfassen ja nicht einmal ein Testament!) Infolgedessen schieben viele selbst bei im Prinzip bestehen- der Spendebereitschaft die Ausstellung eines Spendeaus- weises immer wieder vor sich her. Somit werden die Staaten, die sich – wie Deutschland – für das Zustimmungsprinzip entschieden haben, stets größere Schwierigkeiten ha- ben, die gewünschte Anzahl von Organen zu erhalten, als jene, bei denen das Verweige- rungsprinzip besteht. Über diese Tatsache muss man sich im Klaren sein. So darf bei die- sem Thema die Ermahnung nicht fehlen, die Bürger aufzu- fordern, sich einen „Ruck“ zu geben und eine Entscheidung schriftlich festzulegen . . . Dr. med. Ludwig Wolff, Schützenhofstraße 92, 01129 Dresden
Ausgaben
Zu der Meldung „Gesundheitsaus- gaben: Je Einwohner 2 900 Euro“ in Heft 13/2005:
Missverhältnis
Obwohl die Kosten senkende Wirksamkeit präventiver Ge- sundheitsmaßnahmen vielfach nachgewiesen wurde, beliefen sich die Aufwendungen für Prävention und Gesundheits- schutz hierzulande im Jahr 2003 auf lediglich 4,6 Prozent der gesamten Gesundheitsaus- gaben von 239,7 Milliarden Euro. Seit 1950 haben sich die Kosten im „Gesund“-heitswe- sen demnach mehr als „ver- achtzigfacht“. Wenn man zu- dem bedenkt, dass die wohl- standsbedingten Bedienungs- fehler des Biosystems Mensch (Bewegungsmangel, Fehl- ernährung, emotional-soziale Fehlbeanspruchung sowie Schadstoffbelastung) derzeit mehr als 80 Prozent aller Krankheitsursachen und -ko- sten in Deutschland ausma- chen, ist es mir unverständlich, warum bis dato fast aus- schließlich symptomatisch in- terveniert wird . . .
Dr. oec. troph. Martin Hofmeister, Dachauer Straße 176, 80992 München
A
A1806 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 25⏐⏐24. Juni 2005
B R I E F E
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