Archiv "Praxismanagement: Gegenüberstellung" (18.03.2005)

Praxismanagement

Zu dem Beitrag „Abwarten, abwägen“

von Sabine Rieser in Heft 5/2005:

Gegenüberstellung

Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi stellt Vermutungen an über die Zurückhaltung der Ärzteschaft in Sachen Qua- litätssicherung. Dieser subjek- tiven Sicht möchte ich die meine gegenüberstellen.

ŒDie Ärzteschaft hat kein Verlangen nach noch mehr Formalismen und Bürokratie.

Wir brauchen „mehr Vorbilder als Vorschriften“ (Peter Hah- ne, „Das Ende der Spaßgesell- schaft“).

Der Ärzteschaft ist der Zeiteinsatz schlichtweg zu schade, wenn nicht unmöglich.

Beweise für Sinn und Unsinn von Flowcharts, Hearings (sie- he Beitrag „Von schräg unten“

im selben Heft) halten sich bestenfalls die Waage.

ŽDass von 61 Qualitätssiche- rern nur einer nicht zum Ziel kam, erklärt sich simpel da- durch, dass die Teilnehmer für den begonnenen zeitlichen und finanziellen Aufwand we- nigstens ihr Marketing-Papier in Händen halten wollten.

Bei meinem Praxisbeginn vor 19 Jahren habe ich Check- listen für typische Tätigkeiten angelegt, lange bevor ich er- fahren hatte, dass es hierfür ein

hochgestochenes Vokabular gibt. Realität ist: Die Abläufe laufen selbstlernend, ohne dass nach den ersten vier Wo- chen noch irgendjemand in die Listen geschaut hätte. Erst an- lässlich der „internen Qua- litätssicherungspflicht“ (siehe Peter Hahne) habe ich den Kram in einen Ordner geheftet und so eine Vorschriften-Re- naissance auf dem Papier be- wirkt. Bei der Ursachensuche nach unterlaufenen Fehlern helfen uns nicht Protokolle, Dokumentationen, sondern Ehrlichkeit und Verständnis für menschliche Unvollkom- menheit. Und diese wird trotz Quali-Kram bleiben, es sei denn, es gelingt, den Menschen zur Maschine zu zwingen . . . Dr. Alexander Ulbrich,

Birkheckenstraße 1, 70599 Stuttgart

Selbstverständnis

Zu dem Beitrag „Ärztliches Selbst- verständnis: Teil einer lebendigen Basis-Solidarität“ von Prof. Dr. med.

Dr. phil. Klaus Dörner und zu dem Le- serbrief „Facharzt als Serviceerbrin- ger für den Hausarzt“ von Dr. med.

Roman Machens in Heft 4/2005:

Forderungen der Ärzte an die Gesellschaft

Prof. Dörner beklagt eine zu- nehmende Ökonomisierung der Medizin und bezeichnet A

A742 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1118. März 2005

B R I E F E

Bürokratieabbau

Zu dem Beitrag „Bürokratieabbau beim Arbeitsschutz: Über das Ziel hinausgeschossen“ von Dr. med.

Annegret Schoeller in Heft 4/2005:

Unternehmermodell auch für Arztpraxen

Das Unternehmermodell bringt die arbeitsmedizinische und sicherheitstechnische Be- treuung auf ein vernünftiges Maß und ist in der Tat ein Bei- trag zum Bürokratieabbau.

Damit wird das allgemeine AKV-Prinzip auch in diesem Bereich direkt umgesetzt.

AKV-Prinzip heißt, dass die Aufgabe, die fachliche Kompe- tenz zum Lösen der Aufgabe sowie die tatsächliche Verant- wortung dafür in einer Hand liegen sollen. Durch das Un- ternehmermodell kann sich der Unternehmer, dem oh- nehin die gesetzliche Verant- wortung obliegt, in kleinen Betrieben freiwillig selbst die Kompetenz erwerben, seinen Betrieb zu beurteilen. Dazu steht ihm eine „fachkundige Stelle“ zur Verfügung, die ihn bei Bedarf berät und unter- stützt. Die Praxis zeigt, dass damit Schwachstellen früher aufgedeckt werden und eher beseitigt werden, weil der sachkundige Unternehmer nicht bis zu einer späteren Be- gehung und auf eine Empfeh- lung wartet, sondern selbst besser weiß, wie das Problem zu beurteilen und zu beseiti- gen ist. Die arbeitsmedizini- schen Untersuchungen erfol- gen weiterhin bei einem er- mächtigten Arzt. Durch die Qualifizierung des Unterneh- mers ist der Weg vom Problem über die Erkennung bis zur Lösung wesentlich kürzer ge-

worden. Die Tatsache, dass da- mit eine Einnahmequelle für Betriebsärzte wegfällt, kann in der heutigen Zeit nicht mehr als Argument dienen, überhol- te und überzogene Strukturen aufrechtzuerhalten. In Schles- wig-Holstein wird das Unter- nehmermodell (BUS-Modell) auch für Arztpraxen angebo- ten, und es beteiligen sich circa 500 niedergelassene Ärzte daran . . .

Dr. med. Peter A. Fricke, Knooper Weg 48, 24103 Kiel

Notfallmedizin

Zu dem Beitrag „Notfallmedizin im Flugzeug: Erste Hilfe über den Wolken“ von Anke Gabler et al.

in Heft 6/2005:

Lufthansa bedankt sich

In der Titelgeschichte wurde unter anderem für das angeb- lich international angebotene Flying-Doctor-Programm ge- worben . . . Einer der Autoren ist Eigner und Geschäftsführer der Firma Medifan GmbH; die- se ist Anbieterin des Flying- Doctor-Programms. Schaut man auf die genannte Website (www.flyingdoctor.org), wird sehr schnell klar, dass es ihm ausschließlich darum geht, über diesen Artikel teure Fort- bildungskurse für Ärzte zu ak- quirieren. Grundsätzlich ist es aus unserer Sicht sehr be- grüßenswert, dass sich Ärzte für medizinische Notfälle an Bord von Verkehrsflugzeugen fortbilden. Ob allerdings im Rahmen einer 13-stündigen Fortbildung im Flying-Doctor- Programm allein neun Stunden Verweildauer in einer Full-Mo- tion-Kabinenattrappe eine sinnvolle Angelegenheit ist,

muss bezweifelt, zumindest aber kritisch hinterfragt wer- den. Ohne sich mit den zustän- digen Ärztekammern, wissen- schaftlichen Fachgesellschaften oder den betroffenen Flugge- sellschaften abzusprechen, werden in diesen Kursen medi- zinische und flugtechnische Prüfungen abgenommen und die Absolventen danach „ein- fach“ zu qualifizierten Notärz- ten an Bord erklärt. Zur Moti- vation, sich für diese Kurse an- zumelden, werden von den Veranstaltern Vergünstigungen bei den Airlines in Aussicht ge- stellt, die entweder keine sind (weil standardmäßig im Lei- stungsumfang enthalten) oder mit Lufthansa und den uns be-

kannten Airlines nicht verhan- delt wurden . . . Auch ohne Flying Doctor Card helfen auf Lufthansa-Flügen jährlich mehr als 1 000 Ärztinnen und Ärzte bei medizinischen Zwi- schenfällen. In jedem Einzelfall bedankt sich die Lufthansa mit einem persönlichen Schreiben und einem je nach Schwere und Aufwand des Notfalls an- gemessenen Geschenk. Dies wird auch in Zukunft so blei- ben. Darüber hinausgehende Vergünstigungen für Inhaber der beworbenen Flying Doctor Card wird es bei der Deutschen Lufthansa nicht geben . . . Prof. Dr. med. Uwe Stüben, Leitender Arzt, Deutsche Lufthansa AG, 60546 Frankfurt am Main

Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

die ohne Zweifel vorhandene Erstarrung der verfassten Ärzteschaft als „Lust am Un- tergang“. Die Widersprüche zwischen Ökonomie und Soli- darität spiegeln sich gerade auch innerhalb der Ärzte- schaft wider. Dabei ist natür- lich eine vollständige Ökono- misierung der Medizin weder wünschenswert noch möglich.

Eine solche Medizin wäre in der Tat unmenschlich.

Prof. Dörner vernachlässigt je- doch hier den sozialen (Nach- frage-) und ökonomischen Druck, dem der Arzt in der Praxis ausgesetzt ist. Wie sollte er sich zum Beispiel bei der Teilnahme an den rein öko- nomisch konzipierten DMP ernsthaft dem vereinten Nach- fragedruck von Kassen und Patienten erwehren können?

Für eine Erweiterung des soli- darischen Basisbereichs im Sinne des „unbezahlten alltäg-

lichen Helfens“ dürfte es in der Kassenpraxis wenig Raum geben . . . Ich meine, dass in dem Wechselspiel von Arzt und Gesellschaft nicht nur die Gesellschaft ihre (im Grunde endlosen) Forderungen an uns Ärzte stellen darf, sondern dass wir Ärzte endlich einmal unsere Forderungen an die Gesellschaft formulieren müs- sen dahingehend, unter wel- chen Bedingungen und für welche Ziele wir bereit sind zu

arbeiten – für die Gesundheit der Gesellschaft und für un- sere eigene . . .

Dr. Bernhard Hoff, M. P. H., Friedrich-Ebert-Straße 45, 40210 Düsseldorf

Spätmarxistisches Gedankengut

Der Beitrag ist fern jeder ge- sellschaftlichen Realität, der Kollege und „Philosoph“ setzt zudem voraus, dass der Rest der Ärzteschaft ebenso denkt und nur zu träge oder hyper- troph ist, was dagegen zu tun – Letzteres ist schon eine Belei- digung. Dass dem eben so nicht ist, zeigt eine Leserzu- schrift im selben Heft, wo der Kollege Dr. Machens den Facharzt als Serviceerbringer der Hausärzte sieht. Recht so, wir sind alle Dienstleister an der Gesundheit in einem hof-

fentlich bald völlig marktwirt- schaftlich organisierten Ge- sundheitsbetrieb, unsere Kli- entel heißt Patienten, und die- se sind aber eben Kunden und begreifen sich auch selbst so.

Sie zahlen schließlich reichli- che Versicherungsbeiträge und erwarten dafür eine entspre- chende Gegenleistung. Die Absicherung jeder Lebenslage kann, soll und muss eine Gesellschaft nicht erbringen, wenn sie es dennoch tut, muss sie dies wirtschaftlich sauber getrennt von den Leistungser- bringern aus dem Steuersäckel leisten. Die Leistungsträger können und dürfen nicht, wie jetzt mit den Praxisbudgets, zur unentgeltlichen Arbeit in großem Stil verpflichtet wer- den, das ist letztlich staatlich sanktionierter Betrug an uns Ärzten. Ich fühle mich gut in der Rolle eines Gesundheits- Gewerbetreibenden. Spätmar- B R I E F E

Absenderangabe

Der Redaktion gehen im- mer wieder Briefe mit un- vollständiger Absenderan- gabe zu. Deshalb unsere Bitte: Vermerken Sie neben Ihrem Namen auch Ihre vollständige Adresse auf dem Briefbogen oder der

E-Mail. DÄ

xistisches Gedankengut à la Prof. Dörner bringt die Ärz- teschaft nicht weiter!

Dr. med. Heiner Loos,Ulmenallee 15, 16356 Ahrensfelde

Kein Serviceerbringer

Ich fühle mich nicht als Ser- viceerbringer für den Haus- arzt, sondern als Arzt für mei- ne Patienten. Die Problematik des Arztbriefes besteht in 2,70 Euro, die die KV dafür vergütet. Das größere Pro- blem ist jedoch, dass Hausärz- te meine Briefe nicht lesen.

Sonst kann man es nicht er- klären, dass Menschen, bei de- nen ich den Glaukomanfall voraussage, erst nach Tagen in eine richtige Behandlung kommen. Immer wieder habe ich den HBA_1C-Wert beim Diabetes angemahnt; man macht sich nicht einmal die Mühe, diesen auf Überweisun- gen zu fixieren. Dabei hängt die Behandlung des Augen- hintergrunds wesentlich von solchen Werten ab. Der Kon- flikt Hausärzte – Fachärzte wurde von etlichen KV-Für- sten massiv geschürt. Diese haben deswegen auch eine un- gewöhnlich hohe Stimmzahl bekommen. Wenn man Kin- derärzte und Internisten rich- tig einordnet, haben die Haus- ärzte die absolute Dominanz.

Dr. med. Karl Alpers, Blumenstraße 15, 79183 Waldkirch

Konsequente Berichterstattung

Herrn Kollege Machens möchte ich auf seine Bemer- kung zum EBM 2000plus ant- worten: Ich bin kein Serviceer- bringer, wie es ein Pathologe oder ein zahntechnisches La- bor vielleicht sein mag, son- dern ich behandle auch (ne- ben Auftragsleistungen des Hausarztes) selbstständig Krankheiten, die der Hausarzt kaum kennt und sicher nicht aufgrund meines Rates selbst behandeln kann. Die Pflicht zur Berichterstattung an den Hausarzt wird nur dann die Behandlungsqualität verbes- sern, wenn dieser als Lotse

sein gesammeltes Wissen auch überarbeitet (Wann soll der Hausarzt allein alle Pflicht- briefe lesen?) und weitergibt.

Über 90 Prozent der Patien- ten, die ich von Hausärzten ge- zielt überwiesen bekomme, haben keine Information über Vorbehandlung („zwei Anti- biotika, aber wie die heißen, weiß ich nicht mehr“) oder Befunde anderer Fachgebiete dabei. Diese Informationen brauche ich aber, wenn ich ei- ne vernünftige Medizin ma- chen will. Also: konsequente Berichterstattung des Facharz- tes an den Hausarzt und für diesen die Verpflichtung, rele- vante Befunde und Erkran- kungen auch dem Facharzt mitzuteilen, dann haben wir unseren Patienten wirklich et- was Gutes getan.

Dr. Stefan Schwarz,

Kettelerstraße 23 a, 67373 Dudenhofen

Hinter Gittern

Zu dem Beitrag „Medizin hinter Git- tern: Gesucht: ,Tausendsassa‘“ von Martina Merten in Heft 5/2005:

Vorteile der Haftärzte

Ich kenne die Situation in an- deren Bundesländern nicht. In Berlin ist die medizinische Versorgung in den Justizvoll- zugsanstalten der extramura- len medizinischen Versorgung gleichwertig. Davon müssen wir auch ausgehen können, wenn Verurteilte zur Frage der Haftfähigkeit begutachtet werden. Selbstzweifel der Haftärzte an ihrer Kompetenz sind völlig unangebracht. Falls diese auftreten sollten, emp- fehle ich das Studium der ärzt- lichen Atteste der niedergelas- senen Kollegen, die den in Freiheit befindlichen Verur-

teilten mithilfe stets länger werdender Listen von ICD- nummerierten Diagnosen Haftunfähigkeit bescheinigen, bei deren Studium man sich fragen kann, was eigentlich

„extra muros“ zur Behand- lung dieser oft chronischen Leiden getan worden ist.

Haftärzte haben im Vergleich zu den frei wählbaren Ärzten zwei Vorteile, über die sie sich vermutlich nicht im Klaren sind: Der Patient kann sich der konsequenten Behandlung nicht dadurch entziehen, dass er weitere Ärzte konsultiert und jedes Leiden von einem Arzt des jeweiligen Fachgebie- tes behandeln lässt, ohne da- bei einen Arzt seines Vertrau-

ens zu finden. Der „Zwangs- arzt“ in der Haftanstalt muss sich also mit dem ganzen Men- schen auseinander setzen einschließlich dessen Miss- trauen gegen die Medizin, das auf den Erfahrungen der Häft- linge mit Ärzten außerhalb der Haftanstalt beruht. Er benötigt daher gewissermaßen

eine schwerpunktmäßig psy- chosomatische Ausbildung.

Sein zweiter Vorteil besteht darin, dass er finanziell unab- hängig vom Patienten ist und kein objektives Interesse dar- an hat, aus der Krankheit des Patienten Kapital zu schlagen.

Sein festes Gehalt macht ihn zwar von seinem Arbeitgeber abhängig, seine medizinischen Entscheidungen sind jedoch frei von – möglicherweise un- bewussten – finanziellen Inter- essen. Dies eröffnet einen an- deren Zugang zum Patienten im Vollzug, der therapeutisch genutzt werden kann. Dem Misstrauen einiger Häftlinge gegenüber der Kompetenz der Haftärzte entspricht also auch ein Misstrauen gegenüber der extramuralen Apparatemedi- zin. Dem entgegen steht die Chance, ein besonderes Ver- trauensverhältnis zum Haft- arzt zu entwickeln.

Dr. med. Thomas Gabbert, Spinozastraße 15, 12163 Berlin

Organspende

Zu dem Beitrag „Der Schlüssel liegt im Krankenhaus“ von Priv.-Doz. Dr.

med. Dietmar Mauer et al. in Heft 5/2005:

Der Mensch als Objekt fremder Interessen

. . . Obwohl der Arzt den un- umkehrbaren Ausfall wesent- licher Funktionen des Gehirns sowie den Stillstand von Atem-, Herz-, und Kreislauf- tätigkeit eindeutig feststellen kann, ist die Tatsache, wann wir einen Menschen für tot er- achten, nicht nur von den me- dizinischen Erkenntnissen, sondern auch von unserem Welt- und Menschenbild ab- hängig. So wird z. B. in Groß- britannien der Mensch für tot erklärt, wenn sein Hirnstamm nicht mehr funktioniert. Für führende Wissenschaftler in den USA reicht der Tod der Großhirnrinde aus. Dagegen halten viele japanische Wis- senschaftler den Menschen erst dann für tot, wenn nicht nur das Gehirn, sondern auch die Funktionen des Herz- Kreislauf-Systems ausgefallen A

A744 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1118. März 2005

B R I E F E

Sämtliche Leserbriefe seit 1996 sind über die Internet-Datenbank des Deutschen Ärzteblattes unter www.aerzteblatt.de/archiv mithilfe der ver- schiedenen Suchvarianten auffindbar. Die Su- che kann zudem auf die Rubrik „Leserbriefe“ eingeschränkt werden. Darüber hinaus sind die Leserbriefe und die dazu- gehörigen Originalartikel über einen Link „Briefe zu Arti- kel“ oder „Zum Beitrag von . . .“ miteinander verknüpft.

www.aerzteblatt.de

Foto:ddp

sind. Für die Japaner bilden Körper und Seele eine Einheit, und der Tod wird wie in vielen Kulturen nicht als etwas Ab- ruptes, sondern als ein Prozess angesehen, der in vielen Zwi- schenstufen abläuft. Nach Klaus-Peter Jörns sowie vie- len anderen Wissenschaftlern und Ärzten und auch nach un- serer Meinung darf das Menschsein und Personsein nicht auf die Bewusstseins-, Integrations- und Steuerungs- fähigkeit des Gehirns redu- ziert werden. Das Hauptargu- ment der Kritiker des Hirn- todkriteriums ist die Unent- flechtbarkeit von Personalität und Leiblichkeit. Bei der Abstimmung zum Transplan- tationsgesetz 1997 hat ein Drittel der Abgeordneten der Gleichsetzung von „Hirntod“

und „Tod“ eines Menschen nicht zugestimmt. In den vor- liegenden Ausführungen zur

Hirntodbestimmung werden nicht nur Hirntote für tot er- achtet und als Organspender angesehen, sondern schon tief komatöse Patienten als poten- zielle Organspender und unter dem Blickwinkel einer mögli- chen Spenderkonditionierung betrachtet. Somit werden sie bereits vor der endgültigen Diagnose zum Objekt frem- der Interessen gemacht (siehe

„der vorausschauende Um- gang mit den tief komatösen Patienten“). Diese Sichtweise entspricht einer Verdingli- chung des Menschen und wirkt abschreckend. Um die getrennten Interessen der Spender- und Empfängerseite zu wahren, sollte die Hirntod- diagnostik nicht von Neurolo- gen der Deutschen Stiftung für Organtransplantation (DSO) durchgeführt werden.

Nach Meinung der Autoren ist das Dilemma der langen War-

telisten mit einer erhöhten Spenderbereitschaft zu lösen.

Dies ist nur teilweise richtig, weil trotz der Gabe von im- mun-suppressiven Medika- menten die meisten Patienten Abstoßungsreaktionen erlei- den, die häufig erneut Trans- plantationen notwendig ma- chen. Bei den Nieren liegen die Transplantatüberlebens- zeiten nach fünf Jahren zwi- schen 58 Prozent und 78 Pro- zent nach längerer bzw. kürze- rer Dialysezeit. Bei den Le- bendspenden (Niere) sind die Abstoßungsraten geringer.

Obwohl Lebendspenden eine mögliche Alternative zur Or- ganentnahme bei Hirntoten sind, lauern hier andere Ge- fahren (Organhandel, gesund- heitliche Langzeitschäden bei Spendern, Schuldkonflikte bei Spendern und Empfängern).

Ethisch unbedenkliche alter- native Möglichkeiten, lebens-

bedrohlich schwer kranken Patienten das Leben zu ver- längern, sind technische Syste- me, welche die Funktionen des Herzens (Kunstherz-In- cor) oder die der Leber (Mars-Verfahren, ein extra- korporales System zur Blut- entgiftung bei chronischen Leberfunktionsstörungen) übernehmen, bis sich die ge- schädigten Organe erholt ha- ben. Wenn es gelingen würde, diese Technik verstärkt und rechtzeitig einzusetzen, könn- ten viele Transplantationen und auch körperliches sowie psychisches Leid erspart wer- den. Ein Kunstherz, das nicht nur vorübergehend die Herz- funktionen übernimmt, ist vielleicht schon in unmittelba- rer Zukunft einsetzbar.

Dr. med. Inge Gorynia, Albrechtstraße 22, 10117 Berlin Dr. med. Markus Schwaiger, Zimbelstraße 50, 13127 Berlin B R I E F E