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A2250 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 34–35½½½½26. August 2002
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nde Dezember 2000 titelte die Süddeutsche Zeitung in ihrem Wissenschaftsteil: „Dreck im En- doskop“. Diese Aussage bezog sich auf die Ergebnisse einer Untersuchung zur Hygienequalität in der Aufberei- tung gastroenterologischer Endosko- pe im Raum München. Dieser Artikel hat die Diskussion um die Qualität und den Sachstand in der Aufberei- tung flexibler Endoskope im deut- schen Gesundheitssystem wieder auf- leben lassen.Innerhalb der Ärzteschaft ist sie teilweise emotional und abwehrend geführt worden. Gleiches fand statt, als die Bundesärztekammer die Emp- fehlungen zur Qualitätssicherung in der gastrointestinalen Endoskopie veröffentlichte (8). Unbestritten bela- sten wachsende Ansprüche an die Qualität der Hygiene in der Aufberei- tung von Endoskopen mit steigenden Investitionen in einer Kostenbegren- zungssituation die wirtschaftliche Ba- sis von Praxen. Anspruch an Qualität und wirtschaftliche Realität klaffen weit auseinander. Um aus diesem Di- lemma einen Ausweg aufzuzeigen, ist ein medizinisches Qualitätsmanage- ment gefordert. Jedoch gilt es nicht nur die Interessen der Ärzteschaft zu wahren, sondern auch die berechtig- ten Anforderungen an den Infektions- schutz der Patienten zu erfüllen.
Zeitgleich ist in England und Ame- rika eine intensive Diskussion zum Thema „Patientensicherheit“ ent- brannt. Nach Untersuchungen des In- stitute of Medicine in Washington sind wegen Sicherheitsmängeln im ameri- kanischen Gesundheitswesen nahezu 100 000 Menschenleben jährlich zu beklagen. Nosokomiale Infektionen betreffen zwei Millionen Patienten jährlich, wovon ein Drittel vermeidbar wäre, jedoch tatsächlich nur neun Pro- zent verhindert werden (7). Diese Bi-
lanz lässt aufhorchen und fordert Kor- rekturmaßnahmen.
Im November 2001 hat das Robert Koch-Institut neue Anforderungen zur Aufbereitung von Medizinprodukten veröffentlicht (1), um Patienten vor ei- nem substanziellen Infektionsrisiko durch medizinische Maßnahmen bes- ser zu schützen (5). In einem Anhang wird in weiteren Ausführungsbestim- mungen die Aufbereitung der fle- xiblen Endoskope präzisiert (2). Auf diese Weise werden die vorangegan- gen Richtlinien zur Krankenhaushy- giene, die gleichzeitig den Bereich der Endoskopie mit abgedeckt hatten, ak- tualisiert und präzisiert. Grundlage und Anlass der Neufassung der Anfor- derungen sind nicht nur die neu ent- deckte Variante der Creutzfeldt-Ja- kob-Erkrankung als Folge einer bovi- nen Infektion durch Prionen, sondern im Besonderen die Ergebnisse der Münchner HYGEA-Studie (Hygiene in der Gastroenterologie – Endoskop- Aufbereitung) gewesen (3). Diese wurde durch eine interdisziplinäre Projektgruppe unter der Leitung der Deutschen Gesellschaft für Verdau- ungs- und Stoffwechselkrankheiten (Prof. Dr. Jürgen F. Riemann, Lud- wigshafen) mit methodischer Betreu- ung durch das Institut für medizini- sche Informationsverarbeitung der Universität Tübingen (Prof. Dr. Hans Konrad Selbmann) und Unterstützung durch die kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Dr. Axel Munte) durchge- führt.
In dieser Studie wurden im Laufe von 18 Monaten 55 ambulant und sta- tionär tätige endoskopische Einrich- tungen in Hinblick auf die Qualität der Aufbereitung gastrointestinaler
Endoskope untersucht. Die mikrobiel- le Belastung der getesteten Endosko- pe nach der Aufbereitung diente als Qualitätsindikator. Die Untersuchung gliederte sich in einen Abschnitt vor und nach einer Informations- und Fortbildungsmaßnahme zur Hygiene in der Endoskopaufbereitung. Allen teilnehmenden Zentren waren ihre ei- genen Ergebnisse und die Gesamter- gebnisse der Studie bekannt.
Mehr als 50 Prozent der Endoskope kontaminiert
Die Ergebnisse deckten in mehr als 50 Prozent der getesteten Endoskope bakterielle Kontaminationen nach der Desinfektionsaufbereitung auf. Auffal- lend waren die deutlich häufigeren Be- anstandungen bei manueller Aufberei- tung, welche in der Mehrzahl noch in Praxen eingesetzt wird. Demgegen- über schnitten die Vollautomaten für Reinigungs- und Desinfektionsgeräte für Endoskope mit Thermodesinfekti- on wesentlich besser ab. Zudem zeig- ten sich im hygienischen Management der Spülflaschen und der Spülflüssig- keit für die optischen Systeme der En- doskope weitere Schwachstellen, die nahezu 50 Prozent der bakteriellen Kontamination verursachten. Der Ver- gleich der Qualitätsmessung in den be- teiligten Einrichtungen vor und nach einer Fortbildungsveranstaltung zeig- te, dass mit kurzfristigen Fortbildungs- und Informationsmaßnahmen keine durchgreifenden Änderungen zu er- zielen sind.
Aus den Ergebnissen der HYGEA- Studie lässt sich dringender Hand- lungsbedarf ableiten. Diesen sehen auch die Verantwortlichen der ärzt- lichen Selbstverwaltungsorgane und planen eine Reihe von Qualitätsmana- gementmaßnahmen. Die Kassenärztli-
Hygiene in der Endoskopie –
Qualitätsmanagement gefragt
Berndt R. Birkner Editorial
Internistische, gastroenterologische Praxis, Medizinische Informatik, München
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Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 34–35½½½½26. August 2002 AA2251
che Vereinigung Bayern hat ein Pro- gramm einer freiwilligen Qualitäts- messung von circa 3 000 endoskopie- renden Praxen in Bayern begonnen, für das sich bereits 600 Praxen ange- meldet haben. Im Laufe dieses Jahres werden die Ergebnisse auf einer größeren Datenbasis zur Verfügung stehen, sodass für das kommende Jahr die Einführung der mikrobiologischen Kontrolle der Aufbereitungsqualität in der flexiblen Endoskopie verpflich- tend eingeführt werden kann. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung bereitet eine Richtlinie nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Kontrolle der Qua- lität der Hygiene bei der Endoskop- Aufbereitung vor.
Fortbildung im Fach Hygiene
Die Kontrolle allein kann jedoch nicht alle Schwachstellen beseitigen, sodass weitere flankierende Maßnahmen er- griffen werden müssen, um eine konti- nuierliche Verbesserung zu erzielen.
Hierzu dient die verstärkte Fortbil- dung zur Hygiene bei Ärzten und Assi- stenzpersonal (zum Beispiel das Curri- culum „gastroenterologische Endo- skopie für Arzthelferinnen“ der Bun- desärztekammer) (6), die langfristige
Anhebung der Honorare für endosko- pische Leistungen, wie im Bayerischen Strukturvertrag geschehen und die Einführung regelmäßiger mikrobiolo- gischer Kontrollen. Diese leitlinienge- stützten Maßnahmen können in einem praxisinternen Qualitätsmanagement- system verankert werden, wie es be- reits beschrieben wurde (4) und in den aktuellen Richtlinien des Robert Koch-Instituts gefordert wird. In die- sem praxisinternen Qualitätsmanage- ment werden die Maßnahmen zur Qualität der Hygiene in der Gastroen- terologie und der Endoskop-Aufberei- tung, wie bei HYGEA geschehen, zu einem wichtigen vertrauensbildenden Merkmal der Qualität der gastroente- rologischen Versorgung in Klinik und Praxis.
Manuskript eingereicht: 14. 2. 2002, angenommen:
29. 4. 2002
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2250–2251 [Heft 34–35]
Literatur
1. Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinsti- tutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).
Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesund- heitsschutz 2001; 44: 1115–1126.
2. Anforderungen der Hygiene an die Aufbereitung fle- xibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstu- mentariums. Anforderungen der Hygiene an die bau- lich-funktionelle Gestaltung und apparative Ausstat- tung von Endoskopieeinheiten. Empfehlung der Kom- mission für Krankenhaushygiene und Infektions- prävention beim Robert Koch-Institut. Bundesgesund- heitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2002; 45: 395–411.
3. Bader L, Blumenstock G, Birkner B, Leiß O, Heesemann J, Riemann JF, Selbmann HK: HYGEA (Hygiene in der Ga- stroenterologie – Endoskop-Aufbereitung): Studie zur Qualität der Aufbereitung von flexiblen Endoskopen in Klinik und Praxis. Z Gastroenterol 2002; 40: 157–170.
4. Birkner B, Strauch M, Schenck F: Modell für die Zertifi- zierung einer gastroenterologischen Spezialpraxis nach DIN ISO 9001. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125:
199–203.
5. Bronowicki JP, Venard V, Botte C et al.: Patient-to-pati- ent transmission of hepatitis C virus during colono- scopy. N Engl J Med 1997; 337: 237–240.
6. Bundesärztekammer: Fortbildungscurriculum Gastro- enterologische Endoskopie für Arzthelferinnen. http://
www.bundesaerztekammer.de/30/Fachberufe/10Arzt helfer/Curricula/CurrGast/index.html.
7. Institute of Medicine, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds: To err is human – building a safer health sy- stem. Washington: National Academy Press 2000.
8. Vorstand der Bundesärztekammer: Empfehlung der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der ga- strointestinalen Endoskopie. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 475–477.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Berndt R. Birkner
Sektion Gastroenterologie im Bundesverband Deutscher Internisten e. V.
Internist, Gastroenterologie, Medizinische Informatik Einsteinstraße 1, 81675 München
E-Mail: BBirkner@t-online.de
Eine standardisierte mesorektale Total- exzision zusammen mit einer kurzzeiti- gen präoperativen Stahlentherapie ver- ringert bei Patienten mit Rektumkarzi- nom das Risiko für ein lokales Rezidiv.
Frühere Studien zeigten bereits, dass die hohe Inzidenz von Lokalrezidiven (15 bis 45 Prozent) nach der herkömm- lichen Operationsmethode durch prä- operative Bestrahlung gesenkt werden konnte. Eine niederländische Forscher- gruppe verbesserte nun durch die Ein- führung einer standardisierten meso-
rektalen Totalexzision die Operations- qualität und untersuchte randomisiert an 1 805 Patienten mit Rektumkarzi- nom die Rezidivraten nach einer Kom- bination aus Strahlentherapie und Total- exzision sowie nach einer Totalexzision allein: Nach zwei Jahren betrug die Ge- samtüberlebensrate in der Gruppe der strahlentherapierten und operierten Patienten 82,0 Prozent und 81,8 Prozent nach alleiniger Operation. Von den Pa- tienten aus der Kombinationsgruppe hatten 2,4 Prozent in diesem Zeitraum Referiert
Vorgehen bei resezierbarem Rektumkarzinom
ein Lokalrezidiv entwickelt – vergli- chen mit 8,2 Prozent in der Operations- gruppe. Insgesamt konnten die Rezidiv- raten deutlich gesenkt werden – ein Er- gebnis, das, gemäß den Autoren, auch als Erfolg der standardisierten Operati- onsmethode zu werten ist. goa Kapiteijn E et al.: Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal can- cer. N Engl J Med 2001; 345: 638–646.
Ellen Kapiteijn, Department of Surgery, Leiden University Medical Center, Leiden, Niederlande.
