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Externe Therapie mit
Roland Nie dner Glukokortikosteroiden
Glukokortikosteroide gehören zu den am häufigsten applizierten Extema, was sich nicht zuletzt in der Präparatevielfalt zeigt. Die nicht selten kritiklose Anwendung hat diese so hochwirksame und letztlich segensreiche Medika- mentengruppe so in Verruf ge- bracht, daß eine regelrechte Korti- koid-Angst entstanden ist. Um dem entgegenzuwirken, sollte klar zwischen einem ungezielten oder gar mißbräuchlichen und einem vernünftigen Einsatz von topischen Glukokortikosteroiden unterschieden werden.
E
xterne Glukokortikoste- roide (EGKS) unter- scheiden sich in ihrer Wirkung nicht von den intern zu applizieren- den. Sie sind auch in der Haut anti- inflammatorisch, immunsuppressiv und antiproliferativ wirksam. Die EGKS verbinden sich mit speziellen, intrazellulär gelegenen dreidimen- sionalen Gebilden, den Steroid-Re- zeptoren (9), die in der Epidermis in höherer Dichte vorhanden sind als in der Kutis. Die Steroid-Rezeptor- Komplexe führen - ohne hier auf molekularbiologische Einzelheiten einzugehen - zur Bildung bestimm- ter Hemmproteine der Phospholipa- se A2, den Lipocortinen, die für die Wirkung im engeren Sinne verant- wortlich sind.Wirkung auf die Haut
Die Wirkung der externen Glu- kokortikosteroide auf die Zellsyste- me der Haut besteht in einer Hem- mung der Zellteilungsvorgänge in Epidermis und Kutis, Mastzellen set- zen vermindert ihre Mediatoren wie
Histamin frei, und am Gefäßsystem zeigt sich eine Vasokonstriktion.
Nebenwirkungen
Natürlich rufen topische Gluko- kortikosteroide nicht nur positive Wirkungen hervor. Solche als Ne- benwirkungen apostrophierten Ef- fekte sind keine Nebenwirkungen im strengen Sinne, sondern kommen durch ein Zuviel an eigentlich ge- wünschter Wirkung zustande. Das Zeitintervall von Beginn einer EGKS-Therapie bis zum Auftreten von Nebenwirkungen kann in etwa mit zwei Wochen angegeben werden.
Von diesen Nebenwirkungen, die in Tabelle 1 zusammengefaßt sind, soll besonders auf die Atrophie hinge- wiesen werden, die überproportional häufig bei jüngerer, aber auch alter Haut auftritt, weiterhin Striae rub- rae distensae, sowie ganz besonders die periorale Dermatitis (Abbildung 1), die regelmäßig bei mißbräuch- licher Anwendung von EGKS im Ge- sichtsbereich anzutreffen ist. Als ein- zig mögliche Therapie dieser sehr hartnäckigen Nebenwirkung hat sich die Vermeidung der Anwendung jeg- licher Externa herausgestellt. Das gilt auch für Pflegecremes, Gesichts- wässer usw.
Ziel einer externen GKS-Thera- pie ist es somit, eine ausreichende Wirksamkeit zu erzielen, bei gleich- zeitig weitgehender Unterdrückung von Nebenwirkungen. Da beides eng miteinander verknüpft ist, läßt sich die Abtrennung des einen vom an- dern nur schwer erreichen. Es ge- lingt am ehesten, wenn man be- stimmte Strategien für die Behand- lung mit EGKS entwickelt.
Therapiekonzept
Folgende Gesichtspunkte beein- flussen das Therapiekonzept (5):
- Depot-Effekt der Horn- schicht
- Barrierefunktion der Haut - Tachyphylaxie
- Wiederaufflammen der Dermatose nach Absetzen der EGKS
- lokalisationsabhängige Penetration der EGKS - Anwendung bestimmter
Applikationstechniken - Wirkstärke der EGKS
(Klassifikation)
Depoteffekt
Der Depoteffekt infolge einer Reservoirbildung in der Hornschicht ist ein seit langem bekanntes Phäno- men. Dieser durchaus nicht uner- wünschte Effekt relativiert sich aller- dings wieder, wenn man die erkrank- te Haut mit ihren Hornhautdefekten betrachtet. Hierbei geht der Depot- effekt wieder verloren, was für die Strategie beispielsweise einer Inter- valltherapie von Bedeutung ist.
Einfluß des Hautalters
Daneben spielt auch das Alter der Haut eine Rolle. Es ist selbstver- ständlich, daß in einem Hautareal, das ohnehin eine recht dünne, zarte Haut aufweist, wie Hautfalten, Hals, Gesicht usw., Atrophisierungser- scheinungen eher auftreten als am Rücken oder gar an Handinnenflä- chen und Kopfhaut. Das Alter spielt insofern eine Rolle, als die Haut des Kindes oder gar des Säuglings insge- samt dünner und besser hydratisiert ist und noch eine mangelhafte Bar- rierefunktion aufweist. Auch die Haut der älteren Patienten ist insge- samt dünner, atrophischer.
Universitäts-Hautklinik Freiburg i. Br.
(Direktor: Prof. Dr. med. Erwin Schöpf)
Lokalisationsabhängige Penetrationsrate
Häufigkeit und Intensität der Nebenwirkungen treten nicht unab- hängig von der jeweiligen Lokalisa- tion auf, da die Penetration von ex- tern aufgetragenen Glukokortikoste- roiden in und durch die Haut im we- sentlichen von der Dicke und Archi- tektur der Epidermis abhängig ist.
Die unterschiedliche Penetrationsra- te der EGKS wurde von Feldman und Maibach (4) vor 20 Jahren er- mittelt. Danach ist die Resorption von Hydrokortison im Bereich der Kopfhaut um den Faktor 3.5 gegen- über dem ventralen Unterarm gestei- gert. In der Achselhöhle findet sich ein Steigerungsfaktor von 3.6, an der Stirn ein solcher von 6.0, im Gesicht 13 und Genitale 42. Trotz der prinzi- piellen Möglichkeit einer guten Re- sorption kann jedoch davon ausge- gangen werden, daß systemische Ne- benwirkungen bei externer Applika- tion von Glukokortikosteroiden nur sehr viel schwerer zu erreichen sind als lokale Nebenwirkungen. Nur bei großflächiger Anwendung potenter Steroide, oder wenn die Haut luft- dicht (okklusiv) abgeschlossen ist, kann es zu einer Suppression der Hy- pophysen-Nebennieren-Achse kom- men.
Ta hylaid.e
Das Phänomen der Tachyphyla- xie bei einer Anwendung externer Glukokortikosteroide ist nach wie vor unverstanden. Im klinischen All- tag zeigt sich die Tachyphylaxie in ei- nem Nachlassen der Wirkung trotz Fortsetzung der Therapie. Sie tritt unabhängig von der chemischen Struktur des Präparates auf, ist aller- dings abhängig von der Applika- tionsart und vom Vehikel. Sie be- trifft in erster Linie die antiinflam- matorische, weniger die antiprolife- rative Wirkung.
Strategische Überlegungen
In die strategischen Überlegun- gen einer Therapie mit externen Glukokortikosteroiden muß nicht
Abbildung 1: Periorale Dermatitis
nur die Dauer der Anwendung, son- dern auch die Art des Absetzens ein- bezogen werden, da bei abruptem Abbrechen der Steroidtherapie mit einem Wiederaufflammen der Der- matose gerechnet werden muß. Dies gilt besonders für Handekzeme, Pso- riasis, Gesichtsdermatosen sowie Er- krankungen im Bereich des Geni- tale.
Welche Konsequenzen ergeben sich aus den genannten Gesichts- punkten? Chronische Dermatosen weisen in der Regel eine Verdickung der Haut auf, die eine ausgeprägtere Depotwirkung erwarten läßt als die intakte oder gar erosive Haut. Dies ist insofern für die EGKS-Therapie von Bedeutung, als dadurch die Applikationshäufigkeit gesenkt wer- den kann, was zu einer Verminde- rung der Nebenwirkungsrate führt.
Gleichzeitig nimmt auch der Ver- brauch an Steroiden ab. Im allgemei- nen genügt somit eine einmalige täg- liche Anwendung.
In Analogie zu den pharmakoki- netischen Überlegungen der Minu- ten-Therapie des Psoriasis mit Dith- panol (Cignolin®) kann bei einer akuten Dermatitis mit einer Schädi- gung des Epidermis eine Kurzzeit- Therapie durchgeführt werden. Das EGKS wird auf die Haut gebracht und der Überstand zwanzig Minuten später wieder entfernt. Wegen der Defekte des Strat.corneum reicht diese kurze Kontaktzeit aus, um ge- nügend Wirkstoff in die Haut zu schleusen. In die umgebende gesun- de Haut, die als Randbereich zur kranken Haut in der Regel mitbe- handelt wird, kann in dieser kurzen Zeit jedoch nur sehr wenig Wirkstoff eindringen, da die Barrierefunktion erhalten ist. Die Gefahr atrophisie- render unerwünschter Wirkungen kann so vermindert werden.
Intervalltherapie
Eine weitere Verminderung der Applikationsfrequenz wird seit eini- gen Jahren in Form einer Intervall- therapie erzielt, bei der das Steroid über einige Tage appliziert wird, ge- folgt von einer steroidfreien Thera- pie (7). Die Intervalltherapie basiert auf der Überlegung, daß das Tachy- Tabelle 1: Nebenwirkung der
Externglukokortikosteroide (6)
—Atrophie der Epidermis
—Steroidakne/-rosazea
—Periorale Dermatitis
—Elastoidosis cutanea nodula- ris cystica et comidonica Favre-Racouchot
—Erythrosis interfollicularis colli
—Rubeosis steroidica
—Hypertrichose des Gesichtes
—Teleangiektasien
—Hypopigrnentierung Wundheilungsstörungen
—Kolloidmilien
—Pseudocicatrices stellaires spontanes
—Steroidstriae
—Fettgewebsatrophie
—Granuloma gluteale infan- tum
—Fotosensitivität
—Exazerbation von Skabies und/oder Kandidose
—Supression der endogenen Cortisolproduktion
A-2968 (60) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989
sehr stark IV
stark III
mäßig stark II
schwach I Intervall
therapie
1 1 1
Stufentherapie
Tag — Nacht 3-4-Tage- steroidfrei Intervall
Steroid
Abbildung 2: Kombination der Stufen und Intervallsysteme (nach 7) phylaxiephänomen dadurch unter-
drückt werden kann. Auch ist infolge der Depotwirkung der EGKS ohne- hin ein längerer Effekt zu erwarten.
Wenngleich keine Einigkeit darüber herrscht, welches Zeitintervall für die sogenannte diskontinuierliche Therapie optimal ist, ist eine Anwen- dung von EGKS über drei Tage, ge- folgt von zwei Tagen steroidfreier Behandlung nicht unüblich. Eine dis- kontinuierliche Applikationsweise führt zu einer Verminderung uner- wünschter Wirkungen, setzt aber auch eine gewisse Mindestintelligenz des Patienten voraus, damit keine Verwechslungen vorkommen In der Regel wird man dem Patienten ein sehr konkretes Therapieschema mit- geben müssen.
Stufentherapie
Noch schwieriger wird die An- wendung — aus der Sicht des Patien- ten —, wenn eine Stufentherapie durchgeführt werden soll. Hierbei ist der Wechsel von einem starken auf
Tabelle 2: Therapeutische Möglichkeiten zur Verhinde- rung von Nebenwirkungen
—Verminderung der Applika- tionsfrequenz
—Diskontinuierliche Applika- tion
—Stufentherapie
—Applikation schwach wirksa- mer GKS
—Lokalisationsgerechte Ap- plikation
—Dermatosengerechte Appli- kation
ein schwächeres EKGS gemeint, so- fern die Dermatose damit beherrscht wird. Während einer Initialphase von zwei, drei oder vier Tagen kann mit einem starken EGKS begonnen werden — manche Autoren dehnen diese Phase bis zu 14 Tagen maximal aus —, man geht dann zu einem sol- chen geringerer Wirkstärke über und kann nach einiger Zeit ein Steroid einer nochmals niedrigeren Klasse anwenden.
Die primäre Applikation schwach wirksamer EGKS wird si- cherlich zu einer Verminderung un- erwünschter Nebenwirkungen füh- ren, ob eine solche Therapie aller- dings ausreichend ist, um eine Der- matose zu beherrschen — zu denken ist vor allen Dingen an die Initial- phase —, bleibt dahingestellt. Man kann die Wirkungsintensität auch von schwach wirksamen EGKS stei- gern durch Zusatz von beispielsweise Harnstoff (3) oder Salicylsäure, was die Aufnahme in die Haut verbessert und damit die Wirkung verstärkt.
Verdünnung der Externglukokortikoide
Wenn von schwach wirksamen EGKS gesprochen wird, dann sind solche der Wirkstoff lasse I oder al- lenfalls II gemeint. Es sollten keines- falls Verdünnungen von ursprüng- lich stärkeren EGKS angewandt werden, um so vielleicht wieder zu einer Wirkstoffklasse II zu gelangen.
Infolge der veränderten Galenik ent- stehen viel eher einmal chemische Inkompatibilitäten und vielleicht auch Schwierigkeiten mit der Stabili- tät des Steroids: die Bioverfügbar- keit wird verändert und die Haltbar- keit begrenzt. Es besteht ein so gro- ßes Angebot für verschiedenste topi- sche GKS auf dem Markt, daß eine Verdünnung einer Spezialität heute nicht mehr gerechtfertigt ist, zumal — und dieser Gesichtspunkt sollte nicht
unberücksichtigt bleiben — ein vom Apotheker verdünntes Steroid teu- rer ist als ein industriell gefertigtes vergleichbarer Wirkstärke.
Klassifikation
Die folgenden Richtlinien sollen den Einsatz der lokalen GKS gemäß ihrer Klassifikation nach vier un- terschiedlichen Wirkstoff lassen er- leichtern:
■ Die sehr starken EGKS der Wirkstoffklasse IV, wie zum Beispiel Clobetasolpropionat (Dermoxin®) (vgl. Tabelle 3) sollen nur kurzfristig und kleinflächig angewandt werden.
Man versteht unter kurzfristig die Zeit bis zu einer Woche Behandlung, und unter kleinflächig eine Fläche von bis zu drei Prozent, wobei als Be- zugsfläche die Handinnenfläche (oh- ne Finger) gilt, die etwa ein Prozent ausmacht.
■ Die starken externen GKS der Wirkstoffklasse III, wie Betametha- sonvalerat (Betnesol®), Fluo- cortolonhexanoat (Ultralan®), Fluo- cinolonacetonid (Jellin®) oder das neu auf den Markt gekommene, drei- fach halogenierte Halometason (Si- corten®) können bei Dermatosen der flachen Haut angewandt werden, die eine hyperproliferative Komponente aufweisen. In Problemarealen wie In- tertrigines soll man sie nur
kurzfristig
und kleinflächig applizieren.
■ Die EGKS der Wirkstoffklas- se II wie Triamcinolonacetonid (Vo-
L Lo L
S C, S E (0/W) E (W/0) L Spray S, FS, C Spray L S, C L Gruppe I (schwach)
Hydrocortison Hydrocortison
Hyd rocortisonacetat
Prednisolon Hydrocortison
Fluocortinbutylester Triamcinolonacetonid Dexamethason Clobetasonbutyrat Fluorometholon
0,2500% Schericur
Hydrocort Dermale 0,5000% Ficortril mite
Ficortril Lotio Hydrocort 1,0000%
1,0000% Ficotril Salbe Scheroson F Salbe Cordes H 0,4000% Linola H
Linola H Fett 2,0000% Hydrocort forte
Ficortril Spray 2,5000% Ficortril Salbe 0,7500% Vaspit
0,0018% Volonimat Spray 0,0120% Sokaral 0,0500% Emovate
0,1000% Efflumidex liquifilm AT
Tabelle 3: Klassifikation topischer Glukokortikosteroide (5)
Gruppe II (mittelstark) Hydrocortisonaceponat Dexamethason
Aklometasondipropionat Flumethasonpivalat Triamcinolonacetonid Fluoprednidenacetat
Fluoroandrenolon Hydrocortisonbutyrat Betamethasonbenzoat
Fluocortolonpivalat plus-hexanoat Fluocortolon
Clocortolonpivalat plus-hexanoat Desonid
Fluoroandrenolon Betamethasonvalerat
Triamcinolonacetonid Prednicarbat Fluocinolonacetonid Desoximetason Fluocinonid Halcinonid
0,1000% Retef
0,1000% Dexalocal, Lokalison-F Salbe 0,0500% Delonal
0,0200% Locacorten 0,0089% Volon A Spray 0,0250% Extracort 0,0500% Decodern 0,1000% Decodern 0,1500% Etacortin 0,0250% Sermaka 1/2 0,1000% Alfason 0,0250% Euvaderrn je 0,1000% Ultracur
0,2000% Syracort je 0,1000% Kaban
0,0500% Tridesilon 0,1000% Sterax 0,10%
0,0500% Sermaka
0,0500% Betnesol V crinalite Betnesol V mite Celestan V träte 0,1000% Volon A
Delphicort 2,5000% Dermatop 0,0100% Jellin Gamma 0,0500% Topisolon mite 0,0100% Topsymin 0,0250% Halcimat
S, C S, C, LJS S, C S, C. Lo, Sch Spray C C, 1,o S, C, T, P S, C
S, C, CreSa, L C
S, FS, C S, C S, C S, C C
S, C, Lo, Folie L
S, C S, C S, HS, C S, C S, FS, C C
C Gruppe III (stark)
Dexamethasonvalerat 0,1000% Dexavate S, C, L
Betamethasonvalerat 0,1000% Betnesol V crinale L
Betnesol V S, C, Lo
Celestan V crinale L
Celestan V S, C
Halometason 0,0500% Sicorten S, C
Betamethasondipropionat 0,0500% Diprosone S, C, L
Diprosis S, G
Fluocortolon plus
Fluocortolonhexanoat je 0,2500% Ultralan C, S FS, Spray, M
Fluocinolonacetonid 0,0250% Jellin S, C, Sch, G, L, Lo
Diflorasondiacetat 0,0500% Florone S, C
Desoximetason 0,2500% Topsilon S, FS, Lo
Fluocinonid 0,0500% Topsym S, FS, L
Amcinonid 0,1000% Amciderm S, FS, C, L
Halcinonid 0,1000% Halog S, FS, L
Diflucortolonvalerat 0,1000% Nerisona S, FS, L
Temetex S, FS, C
Gruppe IV (sehr stark)
Fluocinolonacetonid 0,2000% Jellin ultra C
Diflucortolonvalerat 0,3000% Nerisona forte FS
Temetex forte FS
Clobetasolpropionat 0,0500% Dermoxinale L
Dermoxin S, C
A-2970 (64) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989
Tabelle 4: Morphologisches Bild von Hauterscheinungen und geeignete Grundlagen für die externe Therapie (nach 2)
Morphologie Akute Rötung Rötung Schwellung Bläschen Blasen
Empfehlenswert
Puder, Schüttelmixtur, Milch, Creme
wie oben,
evtl. feuchte Umschläge
Puder, Zinkschüttelmixtur, Gele feuchte Verbände, fettfeuchte Verbände
Weniger geeignet
Pasten, Salben, Fettsalben wie oben
Salben, Fettsalben, weiche Pa- sten
Puder, Schüttelmixturen, lipo- phile Cremes, Salben, Fettsalben Erosionen
Krusten
Schuppen Keratosen
Chronische entzündliche Infil- tration und Lichenifikation Narben
Atrophie
feuchte Verbände, fettfeuchte Verbände, Salben
feuchte Verbände, fettfeuchte Verbände, weiche Pasten, Sal- ben, Fettsalben
fettfeuchte Verbände, weiche Pasten, Salben, Fettsalben fettfeuchte Verbände, Fettsal- ben, weiche Pasten
weiche Pasten, lipophile Cremes, Salben, Fettsalben
weiche Pasten, Salben, Fettsal- ben
weiche Pasten, lipophile Cremes, Salben
Puder, Schüttelmixturen, Fett- salben
Puder, Schüttelmixturen, harte Pasten, hydrophile Cremes, Gele Puder, Schüttelmixturen, Gele, harte Pasten, hydrophile Cremes Puder, Schüttelmixturen, harte Pasten, Gele, hydrophile Cremes Puder, Schüttelmixturen, harte Pasten, Gele, hydrophile Cremes Puder, Schüttelmixturen, Gele, hydrophile Cremes
Pasten, hydrophile Cremes, Fett- salben
Ion A®), Fluoroandrenolon (Serma- ka®), Alclometason (Delonal®), Prednicarabat (Dermato®) oder Hy- drocortisonaceponat (Retef®) kön- nen bei entzündlichen Dermatosen der flachen Haut angewandt werden, sowie auch in Problemarealen und bei Kindern, sofern dort eine hyper- proliferative Dermatose vorliegt.
Liegt in den Intertrigines oder bei Kindern eine rein inflammatorische Dermatose vor, sollten sie auch hier nur kurzfristig und kleinflächig ange- wandt werden.
■ Die schwachen externen GKS der Wirkstoffklasse I wie Hy- drocortison und Prednisolon sind auf die Behandlung rein entzündlicher Dermatosen ohne hyperproliferati- ven Anteil beschränkt, da sie keinen wesentlichen antiproliferativen Ef- fekt aufweisen. Sie können daher auch in Problemarealen und bei Kin- dern eingesetzt werden.
Man sollte immer mit dem stärk- sten Präparat anfangen, soweit es Atiologie, Pathogenese, Art und Lo-
kalisation der Dermatose erlauben.
Die weitere Behandlung geschieht dann jeweils mit demjenigen EGKS, das die Dermatose gerade noch kon- trolliert.
Die weitere Therapie kann dann als Intervalltherapie oder Stufen- therapie fortgesetzt werden. Am ele- gantesten ist eine Kombination bei- der Verfahren (Abbildung 2), das heißt, man führt eine Stufentherapie durch, indem man mit einer höheren Wirkstoffklasse anfängt und langsam bis zu schwach wirksamen EGKS heruntergeht, zunächst kontinuier- lich, dann diskontinuierlich als In- tervalltherapie, unter Verlängerung der kortikoidfreien Intervalle, bis schließlich eine steroidfreie Nachbe- handlung angebracht ist.
Diese steroidfreie Behandlung, dies sei deutlich hervorgehoben, ist keinesfalls eine Placebotherapie, denn schon aufgrund der physikali- schen Gegebenheiten eines Exter- nums ist mit einem kurativen Effekt zu rechnen.
Berücksichtigung der Galenik
Die Behandlung akuter Derma- tosen ist, was den Einsatz der EGKS angeht, nicht so kritisch wie die der chronischen Dermatosen. Wichtiger als die Auswahl des „richtigen"
EKGS ist die Auswahl der geeigne- ten Grundlage (Galenik). Hier wer- den ohne Zweifel die größten Fehler gemacht. Je akuter die Dermatose ist, desto weniger Fettanteil darf das Externum enthalten (alter Dermato- logengrundsatz: naß auf naß), stark fetthaltige Salben sind sogar kon- traindiziert. Eine Übersicht über die Anwendung von Externa geeigneter Zusammensetzung der Grundlage gibt Tabelle 4 wieder. Diese kann nur Anhaltspunkte geben, gehört doch die korrekte Auswahl des optimalen Externums zur eigentlichen Kunst einer dermatologischen Therapie.
Auch muß man bedenken, daß je nach Grundlage (Lösung, Creme, Salbe) die Wirkungsintensität der
FÜR SIE REFERIERT
EGKS unterschiedlich ausfällt. Auf die Galenik bezogen ist die in Tabelle 3 aufgeführte Klassifikation somit nicht absolut gültig.
Kombinationspräparate
Kombinationen von EGKS mit anderen Wirkstoffen sollen nicht kri- tiklos eingesetzt werden. Die Kombi- nation mit Antimikrobika kann durchaus sinnvoll sein (8), wenn zum Beispiel ein superinfiziertes Ekzem vorliegt. Dies sollte jedoch nur nach eingehender Diagnostik erfolgen.
Ganz abzulehnen ist die Kombina- tion von EGKS mit Antibiotika plus Antimyzetika, ist sie als Antidenk- präparat doch letztlich nur Ausdruck von Hilflosigkeit gegenüber einer nicht korrekt gestellten Diagnose.
Literatur
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Church-Livingstone, Edinburgh, 1984 2. Braun-Falco, 0.; Plewig, G.; Wolff, H. H.:
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148 (1983) 1229-1236
8. Raab, W.: Breitspektrumantimyzetika und Glucocorticoide. Zbl. Haut- u. Geschlkr. 144 (1980) 87-93
9. Töpert, M.; Maurer, H. R.: Steroidhormon- Rezeptoren. Pharmazie in unserer Zeit 7 (1978) 75-82
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. med. Roland Niedner Oberarzt
Universitäts-Hautklinik Hauptstraße 7
7800 Freiburg i. Br.
Asymptomatische Ulzera häufig
Kommt es nach größeren opera- tiven Eingriffen postoperativ zu ei- ner akuten gastrointestinalen Blu- tung, wird diese zumeist als „Streß- blutung" verstanden. Dabei dürfte es sich, wie die Untersuchungen aus Ir- vine, Kalifornien, zeigen, um Blutun- gen aus einem präexistenten, kli- nisch stummen Ulkus handeln.
Die Autoren untersuchten pro- spektiv 72 Patienten, bei denen ein größerer operativer Eingriff mit min- destens zweitägigem Aufenthalt auf der Intensivstation vorgesehen war und die keine Ulkusanamnese boten.
Bei 14 Prozent fanden sich endosko- pisch Ulzera oder Erosionen, bei weiteren 10 Prozent eine Gastro- duodenitis. Auch bei sorgfältiger
Clostridium difficile führt über ein entsprechendes Toxin zu einer antibiotika-induzierten pseudomem- branösen Colitis. Während man bis- lang davon ausging, daß es im Rah- men der Breitbandantibiose zu ei- nem Überwuchern der Darmkeime mit Clostridium difficile kommt, spricht einiges dafür, daß es sich um eine nosokomiale Infektion handelt, die im Krankenhaus vom Personal
„weitergereicht wird".
In einer prospektiven Studie un- tersuchten die Autoren über einen Zeitraum von 11 Monaten insgesamt 428 Patienten mittels rektalen Ab- strichs auf Clostridium difficile. Da- zu wurde eine Immunoblottypisie- rung vorgenommen, 29 Patienten (7 Prozent) waren bei Aufnahme po- sitiv. 83 von 399 Patienten (21 Pro- zent), deren Kulturen initial negativ waren, erwarben während ihres Krankenhausaufenthaltes Clostridi- um difficile. Von diesen blieben 52 (63 Prozent) asymptomatisch, 31 (37 Prozent) entwickelten Durchfäl- le. In keinem Fall ließ sich eine pseu- domembranöse Colitis nachweisen.
Aufgrund der Immunoblottypisie- rung ließ sich eine Übertragung von Patient zu Patient nachweisen. Auch
Analyse aller möglicher Risikofakto- ren ergaben sich keine Parameter, die Magen- und Duodenalschleim- hautläsionen vorhersagen ließen. Si- cher ist es unrealistisch, bei allen Pa- tienten mit geplanten operativen Eingriffen präoperativ eine Gastro- skopie zu fordern, doch ist zu disku- tieren, ob bei dem häufigen Vorkom- men potentieller Blutungsquellen nicht eine medikamentöse Blutungs- prophylaxe mit Antazida oder H2- Blockern auf Verdacht durchgeführt werden sollte.
Rypins, E. B., I. J. Sarfeh, D. Collins-Irby, E. A. Stemmer, G. L. Juler, S. Thrower:
Asymptomatic peptic disease in patients undergoing major elective operations: a prospective endoscopic study. Am. J. Gas- troenterol. 83: 927-929,1988.
Surgical Service, Long Beach Veterans Administration Medical Center, and the Department of Surgery, University of Cal- ifornia, Irvine, Orange, California
beim Krankenhauspersonal, das sich um die Patienten mit positiver Kul- tur kümmerte, wiesen 20 (59 Pro- zent) positive Kulturen für Clostridi- um difficile an den Händen auf.
Auch die Krankenzimmer waren häufig kontaminiert, nämlich zu 49 Prozent bei symptomatischen Pa- tienten und zu 29 Prozent bei asymp- tomatischen Patienten. Zum Zeit- punkt der Entlassung waren immer noch 82 Prozent der infizierten Pa- tienten positiv.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß eine nosokomiale Clost- ridium-difficile-Infektion, die in ei- nem Drittel der Fälle mit Durchfäl- len einhergeht, häufig bei Kranken- hauspatienten grassiert, und daß der Erreger nicht selten an den Händen des Pflegepersonals nachweisbar ist.
Über effektive Präventivmaßnahmen sollte ernsthaft nachgedacht werden.
W
McFarland, L. V., M. E. Mulligan, R. Y. Y.
Kwok, W. E. Stamm- Nosocomial Acquisi- tion of Clostridium difficile Infection. N.
Engl. J. Med. 320: 204-210,1989 Department of Medicine, ZA — 89, Har- borview Medical Center, Seattle, WA 98104.
Nosokomiale Infektion mit Clostridium difficile
A-2974 (68) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989
