DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
PSYCHIATRIE
Zu dem Kommentar „Psychia- trie-Reform: Politik an Rhein und Ruhr" in Heft 36/1989:
Fundament ausbauen
Die Empfehlungen der Expertenkommission „Psych- iatrie-Reform", die unter- schiedliche Resonanz in den Bundesländern und Verlaut- barungen aus den Reihen psychiatrischer und geronto- psychiatrischer Kliniker las- sen den Berufsverband Deut- scher Nervenärzte (BDN), al- so die legitime Vertretung der niedergelassenen Nerven- ärztinnen und Nervenärzte, nicht unberührt.
Die im Experten-Papier vorgeschlagenen Regelungen gehen nicht von der heute vorliegenden Realität aus, sondern stülpen auf bisher gewachsene psychiatrische Versorgungsstrukturen mehr
„Staat" auf. Die Planung von Koordinatoren auf Kreis- und Stadtebene wird sicherlich nicht nervenärztlich weiterge- bildete Ärzte/innen berück- sichtigen, sondern mehr Ver- waltungsjuristen und/oder Verwaltungsfachleute betref- fen. Hier ist zu befürchten, daß der patientenzentrierte Versorgungsansatz im Ge- strüpp einer Verwaltungsbü- rokratie verkümmert oder zu kurz kommt. Besorgnis er- weckt auch beim BVDN, daß dieses Experten-Papier als Fortschreibung der Psychia- trie-Enquete 1975 gilt, ob- wohl hier auftragsgemäß aus- schließlich die Lage chronisch psychisch kranker Menschen untersucht wurde. Wir mei- nen, daß mit den hier zugrun- degelegten Zahlen die Emp- fehlungen der Expertenkom- mission nicht auf die gesamte psychiatrische Versorgung zu verallgemeinern sind.
Obwohl es unstreitig ist, daß der Schwerpunkt der ambulanten psychiatrischen Versorgung bei niedergelas- senen Arzten/innen liegt, ist weniger an eine Stärkung der ambulanten ärztlichen Posi- tion gedacht, sondern eine Stärkung stationärer und teil-
stationärer Institutionen so- wie psychiatrischer und so- zialpsychiatrischer Dienste, bei denen regional nicht ein- mal eine hauptamtliche psychiatrische Kompetenz si- chergestellt ist.
Es nimmt wunder, wie we- nig die Zuwachsrate an nie- dergelassenen Nervenärzten, Psychiatern und Neurologen in den Empfehlungen ihren Niederschlag gefunden hat.
Die neuropsychiatrischen Ge- bietsärzte/innen haben im Vergleich zu anderen ärzt- lichen Gebietsbereichen überproportional zugenom- men und haben die von der Psychiatrie-Enquete vorgege- benen Meßzahlen (ein Ner- venarzt oder Psychiater auf 50 000 Einwohner) längst un- terlaufen. Während auf der politischen Ebene immer wie- der zu hören ist, daß es sich bei der Psychiatrie um einen Notstandsbereich handelt, konnte in der vom BMJFFG geförderten „Nervenarztstu- die" das Gegenteil belegt werden. So ist es verwunder- licher denn je, daß die Emp- fehlung der Psychiatrie-En- quete auf Mitarbeit von nicht- psychiatrischen Berufsgrup- pen (Psychologen, Sozialar- beiter, Sozialpädagogen usw.)
— letztlich eine Gleichstellung mit den Institutsambulanzen
— nicht als Primär-Maßnahme vorgeschlagen wurde, obwohl dies die psychiatrische Ver- sorgung der betroffenen Be- völkerungsgruppe wesentlich optimieren könnte.
Losgelöst von der Fehde geronto-psychiatrischer Klini- ker, die von der Erwachse- nen-Psychiatrie mehr Aner- kennung und Eigenständig- keit fordern, sieht der Berufs- verband wichtigen Behand- lungsbedarf, psychisch und psychiatrisch erkrankte Men- schen des dritten Lebensal- ters besser zu versorgen. Al- lerdings bietet sich hier eine Optimierung der nervenärzt- lichen Praxis mehr an als die Einrichtung von geronto-psy- chiatrischen Zentren. Förde- rung, Optimierung und Wei- terentwicklung gewachsener Strukturen auch mit ausge- prägter Betonung des sozia-
len Bereichs erscheinen uns nicht nur effizienter, sondern auch kostengünstiger.
Es hat sich aus der Ver- gangenheit bis in die Gegen- wart gezeigt, daß für die psychiatrische Versorgung ei- ne Kooperation zwischen praktischen und klinischen Nervenärzten/Psychiatern so- wie den Institutionen mit flankierenden Maßnahmen nicht nur möglich ist, sondern besteht. Dieses bestehende Fundament der psychiatri- schen Versorgung der Bevöl- kerung sollte ausgebaut und verbessert werden. Dabei gilt es sichtlich auch Vorurteile auf der psychiatrischen, der nicht-psychiatrischen und Pa- tientenseite abzubauen. Der BVDN bedauert, daß die Empfehlungen der Experten- kommission zum „Spielball der hohen Politik" geraten könnten.
Eine Diskussion sollte sich an Erfordernis und Notwen- digkeit aus der Realität .. . orientieren.
Dr. med. Clemens Kem- merich, Nervenarzt und Psychiater, Bundesverband Deutscher Nervenärzte e.V., Hans-Carossa-Klinik, 7894 Stühlingen
DIEBSTAHL
Zur Meldung aus der Rubrik
„Recht und Steuer" in Heft 40/1989, daß Arbeitnehmer, die auf einer Dienstreise bestohlen wer- den, die Wiederbeschaffungsko- sten nicht steuerlich abziehen kön- nen:
Geänderte Rechtslage
Das gleiche Finanzgericht (Nürnberg), welches im Jahr 1984 die Absetzbarkeit von auf Dienstreisen gestohlenem persönlichen Eigentum ver- neinte, hat jetzt die Folgen derartiger Diebstähle zum Steuerabzug zugelassen.
Demnach darf Verlust von Privateigentum auf einer Dienstreise als Werbungsko- sten bei den Einkünften aus nicht selbständiger Tätigkeit oder als Betriebsausgaben steuermindernd geltend ge- macht werden. So entschied jetzt das Finanzgericht Nürn-
berg, veröffentlicht in EFG 1989, Seite 226.
Dr. med. Wolfgang Thei- ßen, Schweinfurter Straße 2, 8700 Würzburg
GLOSSE
Zu dem Leserbrief „Paramedi- zin", der als Glosse gemeint war, von Dr. Priebe in Heft 42/1989:
Persönlich nachprüfen
. . . Da Priebe ausschließ- lich die „Schulmedizin" als seriös ansieht, sind für ihn da- her alle „außerschulischen"
bewährten Heilmethoden un- seriös. Offenbar weiß er nicht, daß selbst in der
„Schulmedizin" die Phy- totherapie ihren bewährten Platz hat (zum Beispiel Digi- talis; ß-Sitosterin; Broncholy- tika und andere). Wäre die von Könnern angewandte Homöopathie (Homöothera- pie) lebenszeitverkürzend, so wäre sie mit Sicherheit nicht von den Ärztekammern als Zusatzbezeichnung aner- kannt. Und die Akupunktur abzulehnen, weil „die Löcher der Akupunktur Infektions- krankheiten übertragen hel- fen könnten (Hepatitis, Aids und andere)", zeugt von bös- williger Unterstellung. Denn jeder verantwortungsbewußte Akupunkteur akupunktiert nur mit völlig sterilen Nadeln.
Sonst würden in Universitäts- kliniken (zum Beispiel in Marburg, Ulm und anderen) sicherlich keine Akupunktur- behandlungen durchgeführt werden.
Als gewissenhafter „au- ßerschulmedizinischer" Arzt muß man selbstverständlich immer die Grenzen seiner Methoden kennen und be- achten. Und nur so bin ich stets verfahren! Aber das muß ebenfalls der „Schulme- diziner".
Ich habe in meiner über dreißigjährigen homöopathi- schen und naturheilkund- liehen Praxis oft genug auch
„schulmedizinisch" therapiert
— wenn mir dies jeweils op- portun schien. Und ich selbst würde nicht mehr leben, wenn ich mich nach meinem A-3354 (6) Dt. Ärztebl. 86, Heft 45, 9. November 1989
fünften (!) Herzinfarkt nicht einer „schulmedizinischen"
koronaren Bypass-Operation unterzogen hätte. Und auch meine Schmerzen bei meinen Bechterew-Schüben würde ich nicht ohne „schulmedizi- nische" Medikamente ertra- gen können.
Ich gebe dem „Kollegen"
Priebe mit auf den Weg: Prü- fen Sie die von Ihnen als lebenszeitverkürzend ange- prangerten Heilmethoden doch erst einmal persönlich kritisch nach, bevor Sie die
„auf dem medizin-histori- schen Misthaufen befind- lichen Heilweisen" zu begei- fern sich anmaßen! Einer sol- chen Diskriminierung hat sich selbst der Ostberliner Rechtsmediziner Prof. Pro- kop noch nicht erdreistet .. . Dr. med. Theodor Bach, Bergweg 14-18, 5300 Bonn 3-Beuel
BEWERBUNGEN
Leidvolle Erfahrung eines AiP:
Akademischer Umgang?
Bevor ich meine jetzige in- teressante Tätigkeit antreten konnte, galt es einige Bewer- bungen zu schreiben, von wel- chen eine an die Krankenan- stalten Konstanz gesandt wurde. Gut 15 Monate später erhielt ich eine Absage — aber in welcher Form! Das An- schreiben war fotokopiert und von einer Sekretärin un- terschrieben. Der Klarsicht- ordner, in dem die wertvol- len, teilweise beglaubigten Dokumente zusammengefaßt waren, war entfernt und die Papiere, mit einem billigen Schnellhefter versehen, in ein Kuvert gepfercht, so daß sie jetzt unbrauchbar sind.
Mein Dank geht an ein
„Akademisches Lehrkran- kenhaus", von dem ich doch hoffe, daß der Umgang mit den Patienten kunstgerechter
— akademischer? — erfolgt, als die Behandlung junger Kolle- gen dies ahnen läßt.
Dr. Stephan Seidl, Gneise- naustraße 24 E, 8700 Würz- burg
WEHRPFLICHT
Zu dem Leserbrief „Mißstand"
von Dr. med. Michael Fritz in Heft 42/1989:
Leichtfertig
Als Betroffener möchte ich auf den Brief des Kolle- gen Dr. Fritz antworten — und ich bin betroffen über die Leichtfertigkeit, mit der uns, den zivildienstleistenden AiP, in pauschal abqualifizieren- der Weise „Vorteilshasche- rei" unterstellt wird. Getrof- fene Hunde bellen, sagt man, ich hoffe aber dennoch, daß Sie mir glauben, wenn ich an dieser Stelle versichere:
a) habe ich den Kriegs- dienst verweigert, um mei- nem Gewissen zu folgen, und nicht, um eine AiP-Stelle zu bekommen,
b) wurde mir dies durch eine dreiköpfige Prüfungs- kommission nach mehrstün- diger Verhandlung bestätigt, c) wird mir also mein Zi- vildienst keineswegs „ge- schenkt", nein, den leiste ich wie meine Kollegen ganz re- gulär ab, bei 350 DM Sold und Fünfzigstundenwoche.
(Übrigens dauert er zwanzig Monate, nicht nur fünfzehn.) Ich halte es für gerechtfer- tigt, Wehr- und Zivildienstlei- stende mit abgeschlossener Berufsausbildung fachbezo- gen einzusetzen, wie es übri- gens schon lange üblich ist und bisher nie Anlaß zur Mißgunst gab; immerhin wird so keinem Arzt und keinem AiP eine Stelle weggenom- men, im Gegenteil entlasten wir den Arbeitsmarkt und verbessern gleichzeitig die Versorgung der Klinikpatien- ten. Wie Dr. Fritz meinen an- geblichen „Mehrverdienst"
von 30 000 DM errechnet hat, weiß ich nicht. Vielleicht er- leichtert 'es aber ihn und an- dere, daß die Möglichkeit ei- ner eventuellen Anrechen- barkeit des Zivildienstes auf die Weiterbildung mir noch ebenso unklar ist wie dem Kollegen Dr. Fritz.
Peter Köhler (zivildienst- leistender AiP), Jacob-Burck- hardt-Straße 1, 7750 Kon- stanz
Isoptin® KHK retard
Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 120 mg Verapamilhydrochlorid. Indikationen: Koronare Herz- erkrankung: chronische stabile Angina pectoris (klas- sische Belastungsangina); Ruheangina, einschließlich der vasospastischen (Prinzmetal-Angina, Variant-Angina) sowie der instabilen Angina (Crescendo-, Präinfarkt- Angina); Angina pectoris bei Zustand nach Herzinfarkt.
Hypertonie. Prophylaxe tachykarder Rhythmusstörungen supraventrikulären Ursprungs und ischämiebedingter ventrikulärer Extrasystolen. Kontraindikationen: Absolute:
Herz-Kreislauf-Schock; komplizierter frischer Herzinfarkt (Bradykardie, ausgeprägte Hypotonie, Linksinsuffizienz);
AV- Block II. und III. Grades, sinuatrialer Block; Sinus- knotensyndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom).
Relative: AV-Block I. Grades; Sinusbradykardie < 50 Schläge/min; Hypotonie <90 mm Hg systolisch; Vorhof- flimmern/Vorhofflattern bei gleichzeitigem Vorliegen eines Präexzitationssyndroms, z. B. WPW- Syndrom (hier besteht das Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen);
Herzinsuffizienz (vor der Behandlung mit Isoptin KHK retard ist eine Kompensation, z. B. mit Herzglykosiden, erforderlich). Während einer Schwangerschaft (beson- ders im ersten Drittel) und in der Stillzeit ist die Verord- nung von Isoptin KHK retard kritisch abzuwägen. Neben- wirkungen: Verschiedene Herz-Kreislauf-Effekte von Verapamil können gelegentlich, insbesondere bei höherer Dosierung oder entsprechender Vorschädigung, über das therapeutisch erwünschte Maß hinausgehen: AV- Blockierung, Sinusbradykardie, Hypotonie, Verstärkung von Insuffizienzsymptomen. Über Obstipation wird des öfteren berichtet, selten kommt es zu Übelkeit, Schwindel bzw. Benommenheit, Kopfschmerz, Flush, Müdigkeit, Nervosität, Knöchelödemen. Einige Einzelbeobachtungen über allergische Hauterscheinungen (Exanthem,Pruritus, Uriikaria) liegen vor, ferner über eine reversible Erhöhung der Transaminasen und/oder alkalischen Phosphatase, wahrscheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis.
Bei älteren Patienten wurde in sehr seltenen Fällen unter einer oralen Langzeittherapie Gynäkomastie beobachtet, die nach bisherigen Erfahrungen nach Absetzen des Medikamentes voll reversibel ist. Äußerst selten kann es unter längerer oraler Behandlung zu Gingivahyperplasie kommen, die sich nach Absetzen völlig zurückbildet. Die Behandlung des Bluthochdrucks mit Isoptin KHK retard bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch indi- viduell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden.
Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol
Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene erhalten morgens und abends je 1-2 Retardtabletten im Abstand von ca.12 Stunden. EineTagesdosis von 4 Retardtabletten sollte als Dauertherapie nicht überschritten werden; eine kurzfristige Erhöhung ist möglich. Bei Patienten mit ein- geschränkter Leberfunktion wird in Abhängigkeit vom Schweregrad wegen eines verlangsamten Arzneimittel- abbaus die Wirkung von Verapamil verstärkt und verlän- gert. Deshalb sollte in derartigen Fällen die Dosierung mit besonderer Sorgfalt eingestellt und mit niedrigen Dosen begonnen werden (z. B. bei Patienten mit Leberzirrhose zunächst 3mal täglich 1 Filmtablette Isoptin mite). Kinder- dosen: s. Fachinformation. Wechselwirkungen: Bei gleich- zeitiger Gabe von Isoptin KHK retard und Arzneimitteln, die kardiodepressorisch wirken bzw. die Erregungsbil- dung oder -leitung hemmen, z.B. Betarezeptorenblocker, Antiarrhythmika sowie Inhalationsanästhetika, kann es zu unerwünschten additiven Effekten kommen (AV- Blockie- rung, Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz). In Kom- bination mit Chinidin sind bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie einzelne Fälle von Hypo- tonie und Lungenödem beschrieben worden. Die intrave- nöse Gabe von Betarezeptorenblockern sollte während der Behandlung mit Isoptin KHK retard unterbleiben.
Isoptin KHK retard kann die Wirkung von Antihyperten- siva verstärken. Erhöhungen des Digoxinplasmaspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Verapamil sind beschrieben.
Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxin- überdosierung geachtet, gegebenenfalls der Digitalis- spiegel bestimmt und nötigenfalls eine Reduzierung der Glykosiddosis vorgenommen werden. Des weiteren wurden in der Literatur vereinzelt Wechselwirkungen mit Carbamazepin (Wirkungsverstärkung durch Verapamil), Lithium (Wirkungsabschwächung durch Verapamil, Erhöhung der Neurotoxizität), Cyclosporin, Theophyllin (Plasmaspiegelerhöhung durch Verapamil) und Rifampicin (Wirkungsabschwächung von Verapamil) beschrieben.
Die Wirkung von Muskelrelaxanzien kann verstärkt werden. Handelsformen: 20 Retardtabletten (N 1) DM 14,69, 50 Retardtabletten (NJ 2) DM 30,84, 100 Retardtabletten (N 3) DM 54,02. Stand: September1989 Knoll AG • D-6700 Ludwigshafen
BASF Gruppe
A-3356 (8) Dt. Ärztebi. 86, Heft 45, 9. November 1989
