Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 46⏐⏐14. November 2008 A2457
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P
sychiatrische Erkrankungen liegen an der Spitze – gemes- sen an den Zuwachsraten bei ambu- lanten, teil- und vollstationären Be- handlungsfällen, bei Arbeitsunfä- higkeitstagen und bei den Ursachen für krankheitsbedingte Frühberen- tungen. Alle Bemühungen der Kos- tenträger zur Vermeidung von Aus- gabensteigerungen sind ohne Erfolg geblieben.Aus dem biopsychosozialen Krankheitsverständnis, das heute in der Psychiatrie Allgemeingut ist, leitet sich die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Behandlungsvorge- hens ab, das alle Einflussgrößen ins Blickfeld nimmt und das medizini- sche, psychologische und soziale Hilfemaßnahmen integriert zusam- menführt.
Wird die Realität der ambulanten psychiatrischen Versorgung diesen konzeptionellen Ansprüchen gerecht, und hält die Versorgung den Maßga- ben von Bedarfsgerechtigkeit, Quali- tät und Wirtschaftlichkeit stand? Die-
se Fragen wurden in einem Gutach- ten untersucht, das von der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung (KBV) in Auftrag gegeben wurde*.
An der vertragsärztlichen psych- iatrischen Versorgung sind Fach- ärzte für Psychiatrie, Fachärzte für Psychiatrie und Neurologie, Fach- ärzte für Psychiatrie und Psychothe- rapie, Fachärzte für Nervenheilkun- de (Neurologie und Psychiatrie), Fachärzte für Kinder- und Jugend- psychiatrie und die große Gruppe der Hausärzte beteiligt. Die vier erstgenannten Facharztgruppen wer- den im Folgenden unter dem Begriff
„Psychiater und Nervenärzte“ zu- sammengefasst. Auf Psychothera- pie fokussierte Versorgung wird von ärztlichen und Psychologischen Psy- chotherapeuten geleistet.
Hier stellt sich schon ein Problem:
Die differenzierenden Leistungsmerk- male der genannten Fachgruppen
sind für die Mehrzahl der anderen Ärzte und erst recht für Laien nicht transparent. Dazu kommt, dass aus dem Praxisschild der Psychiater und Nervenärzte nicht ersichtlich ist, ob dieser Arzt für psychiatrische Basis- versorgung überhaupt zur Verfügung steht oder ob er sich weitgehend auf Psychotherapie beschränkt. Neben eindeutig unterversorgten Regionen gibt es Regionen, in denen zwar der Sollwert der Bedarfsplanung erreicht wird, in denen aber de facto eine massive psychiatrische Unterversor- gung besteht.
Die ambulante fachärztliche Ver- sorgung wird ergänzt durch die multi- professionell ausgestatteten Psychia- trischen Institutsambulanzen (PIA), deren Leistungen außerhalb des ver- tragsärztlichen Budgets vergütet wer- den. Fast alle der 434 psychiatrischen Fachkrankenhäuser und Abteilungen in Deutschland unterhalten eine PIA.
Gegenwärtig ergibt sich eine Grö- ßenordnung von 650 000 PIA-Be- handlungsfällen pro Jahr. Dieser Zahl stehen rund 6,6 Millionen Behand- lungsfälle (neurologische Fälle un- berücksichtigt) der rund 5 000 nieder- gelassenen Nervenärzte gegenüber.
Flankierend zur fachärztlichen Versorgung besteht eine Vielfalt von ambulanten Hilfeangeboten für psy- chisch Kranke, von den flächen- deckend vorhandenen Sozialpsych- iatrischen Diensten über ambulant betreutes Wohnen bis hin zu Ein- richtungen, die nicht als psychiatri- sche Angebote firmieren, partiell aber auch Hilfen leisten, die im wei- teren Sinn unter psychiatrische Ver- sorgung subsumierbar sind.
Ein besonders in der psychiat- rischen Versorgung zum Tragen kommendes Problem stellt die or- AMBULANTE PSYCHIATRISCHE VERSORGUNG
Umsteuerungen dringend geboten
Für Patienten mit schweren psychiatrischen Erkrankungen stehen
weniger bedarfsgerechte Hilfen und finanzielle Ressourcen zur Verfügung als für Patienten mit leichteren psychischen Störungen.
Heiner Melchinger
*Das Gutachten mit dem Titel „Strukturfragen der ambulanten psychiatrischen Versorgung“ kann beim Verfasser als PDF-Datei angefordert werden.
Immer mehr Psychiater fokussieren ihre Arbeit auf die existenzsichernde Psychotherapie.
Foto:Peter Wirtz
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ganisatorische und finanzielle Frak- tioniertheit der Versorgung dar. Die Zuständigkeiten sind verteilt auf Krankenversicherung, Rentenversi- cherung, Arbeitsverwaltung, Pflege- versicherung, öffentliche Hand, Ei- genmittel der Einrichtungsträger, Stiftungen und andere. Die in den Gesundheitswissenschaften zuwei- len als „deutsche Krankheit“ be- zeichnete Fragmentierung der Ver- sorgung steht der Umsetzung von ganzheitlichen Behandlungskonzep- ten im Weg, sie führt zu Schnittstel- lenverlusten und bedingt erhebliche volkswirtschaftliche Mehrkosten.
In der psychiatrischen Fachwelt besteht weitgehend Übereinstim- mung darin, dass die gegenwärtige ambulante Versorgung unter fach- lichem wie unter ökonomischem Blickwinkel in weiten Bereichen als unzureichend und nur begrenzt effek- tiv zu werten ist. Anders ausgedrückt:
Gegenwärtig hängt es weniger vom Schweregrad der Erkrankung bezie- hungsweise von den individuellen Behandlungserfordernissen als viel- mehr vom Zufall oder von örtli- chen Gegebenheiten ab, ob ein psy- chisch Kranker überhaupt, in wel- chem Krankheitsstadium und von welchem Facharzt behandelt wird.
Der Behandlungsbedarf von psy- chisch Kranken stellt sich auf einem breiten Kontinuum dar. Der finan- zierte Umfang der Behandlung ist aber in diskrete Gruppen eingeteilt:
Dem Psychiater und Nervenarzt steht für die Behandlung ungefähr eine halbe Stunde Behandlungszeit pro Quartal zur Verfügung, den
PIAs etwa vier Stunden, ärztlichen und Psychologischen Psychothera- peuten zehn Stunden und mehr. Die folgende Grafik verdeutlicht an ei- nigen Beispielen die Unterschied- lichkeit der Fallwerte (Grafik 1).
Die Gegenüberstellung von Leis- tungserbringern, Fallzahlen und Aus- gabenanteilen macht die Irrationa- lität der Ressourcenallokation be- sonders deutlich (Grafik 2):
cDer Ausgabenanteil der PIAs entspricht ungefähr dem Anteil der von PIAs behandelten Fälle. Würde diese Entsprechung auch für nieder- gelassene Nervenärzte gelten, müss- ten deren Ausgabenanteile um den Faktor drei größer sein.
cFasst man niedergelassene Psy- chiater und Nervenärzte und PIAs zu einer Gruppe „Fachärztliche Psy-
chiatrie“ zusammen, entfallen auf diese Gruppe 75 Prozent aller Be- handlungsfälle, aber nur ein Anteil von 35 Prozent der Gesamtausgaben.
cÄrztliche und Psychologische Psychotherapeuten behandeln ins- gesamt 25 Prozent aller Fälle und erhalten dafür einen Anteil von 65 Prozent der Gesamtausgaben.
Eine Aufschlüsselung der ver- tragsärztlichen Versorgung nach Leistungserbringern, Fallzahlen und Ausgaben zeigt extreme Disparitä- ten auf:
cPsychiater und Nervenärzte be- handeln 72 Prozent aller Fälle, er- halten aber dafür nur rund ein Vier- tel der Gesamtausgaben.
cÄrztliche und Psychologische Psychotherapeuten behandeln 28 Prozent der Fälle und erhalten dafür rund dreiviertel der Gesamt- ausgaben.
Dies bedeutet: Je größer der Hil- febedarf von psychisch Kranken ist, desto weniger bedarfsgerechte Hilfen stehen zur Verfügung. Für schwerere, oft mit komplexer Komorbidität ver- bundene psychiatrische Behand- lungsfälle, die einer umfassenden und kompetenten nervenärztlichen Be- handlung bedürfen, kann der Psych- iater und Nervenarzt – wie schon er- wähnt – nur etwa 30 Minuten finan- zierte Behandlungszeit pro Quartal einsetzen. Für leichter gestörte Patienten, die auch noch ein halbes Jahr auf einen Therapieplatz warten können, steht ein differenziertes GRAFIK 1
Erstattung je psychiatrischen/psychotherapeutischen Fall im Quartal
Bayern Berlin Hessen Nieder- Sachsen
sachsen
ndgl. NÄ/Psychiater PIAs
ärztl. + Psychol. Psychoth.
469
286
365
48
227
267
150 251
46 45 42
62 210
GRAFIK 2
Leistungserbringer, Fallzahlen und Ausgabenanteile in der ambulanten psychiatrischen Versorgung am Beispiel Bayern (2006)
Leistungserbringer Fallanteile in % Ausgabenanteile in % Niedergelassene
Nervenärzte/Psychiater
Psychologische Psychotherapeuten
Psychiatrische Institutsambulanzen
Ärztliche
Psychotherapeuten
64,6
16,9
10,3
8,2
23,3
43,9
11,3
21,4
74,9
25,1
34,6
65,3
Quelle:Melchinger,2007 Daten der KV Bayerns,nach Carl 2007
Quelle:Melchinger 2008
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und umfängliches psychotherapeu- tisches Angebot zur Verfügung.
Richtlinienpsychotherapie kann bis zu insgesamt 300 Stunden bewilligt werden.
Niedergelassene Ärzte versus Institutsambulanzen
Die Behandlung in einer Psychiatri- schen Institutsambulanz ist nach der zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung, der Deutschen Krankenhausgesell- schaft und der KBV geschlossenen
„Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2 SGB V“ auf Schwerkranke be- schränkt, die umfangreicher Kom- plexleistungen bedürfen, beziehungs- weise auf Patienten, die wegen zu großer Entfernung zu niedergelasse- nen Psychiatern und Nervenärzten auf eine PIA-Behandlung angewie- sen sind.
Von Krankenkassen und nieder- gelassenen Fachärzten wurden in der Vergangenheit wiederholt Zwei- fel daran geäußert, dass PIA-Be- handlungsfälle immer auf die in der Vereinbarung näher definier- ten schweren Erkrankungsfälle be- schränkt sind. Solche Zweifel ver- anlassten unlängst die KBV zur Kündigung der Vereinbarung zum 31. Dezember 2008. Die KBV be- kundet Interesse an einer Fortset- zung des Vertrags unter der Voraus- setzung, dass sich die Vertragspart- ner auf trennscharfe Definitionen von PIA-Behandlungsbedürftigkeit verständigen und entsprechende Kontrollmechanismen vereinbaren.
Ob durch eine „schärfere“ Defi- nition allein das Problem gelöst werden kann, erscheint aus den fol- genden Gründen fraglich:
cLeistungsvermögen von Pra- xen und fachärztliche Kompetenz werden von den Kostenträgern oft gleichsetzt. Dass das tatsächliche Leistungsvermögen der Praxen durch die Unterfinanzierung von Leistun- gen massiv eingeschränkt wird, wird dabei ausgeblendet. Wenn bei schwe- rer erkrankten Patienten Behand- lungskontakte in engmaschigen In- tervallen erforderlich werden, kann der Psychiater und Nervenarzt die Behandlung leisten, aber nur dann, wenn er auf eine kostendeckende Honorierung verzichtet.
cDie zur Aufnahme verpflichte- te PIA kann die Behandlung nicht verweigern, wenn nach ihrem Da- fürhalten die Kriterien für eine PIA- Behandlungsberechtigung nicht er- füllt sind.
cBei Prüfungen durch Kranken- kassen wurden wiederholt Rück- überweisungen von vermeintlich nicht/nicht mehr PIA-behandlungs- bedürftigen Patienten an niederge- lassene Fachärzte gefordert. Wenn die Ärzte aber nicht über die Res- sourcen verfügen, um den geforder- ten Behandlungsumfang leisten zu können, können die Forderungen schlicht nicht erfüllt werden.
cWenn PIAs – wie insbesondere häufig in den neuen Bundesländern – das Fehlen niedergelassener Fachärz- te substituieren müssen, stellt sich oh- nehin eine andere Situation dar.
Um Patienten, die nicht zwingend einer PIA-Behandlung bedürfen, werden PIAs und niedergelassene Ärzte zunehmend in Konkurrenz tre- ten. Echte Konkurrenz setzt aber vor- aus, dass für die Konkurrenten glei- che Ausgangsbedingungen bezie- hungsweise gleiche wirtschaftliche Anreize gegeben sind. Aber genau dies ist gegenwärtig nicht der Fall.
In dem Gutachten wurden ausge- hend von einer differenzierten Kos- tenkalkulation einer PIA berechnet, dass Psychiatern und Nervenärzten rund zwei Drittel der PIA-Vergütun- gen zur Verfügung stehen müssten, um eine äquivalente Behandlung von schwerer Erkrankten leisten zu können. Bezogen auf die PIA-Ver- gütungssätze in Niedersachsen wür- de dieser Anteil einem Fallhonorar von rund 170 Euro je Fall und Quar- tal entsprechen. Tatsächlich stehen den Nervenärzten aber Fallhonorare zur Verfügung, die sich bei einem starken Süd-Nord- und West-Ost- Gefälle zwischen 62 Euro und Wer- ten von unter 30 Euro bewegen.
Immer mehr Psychiater und Ner- venärzte fokussieren sich aus wirt- schaftlichen Gründen auf die exis- tenzsichernde Psychotherapie, auf die Erstellung von Gutachten oder auf andere Erwerbsquellen und ste- hen damit für die psychiatrische Ba- sisversorgung nicht mehr oder nur noch begrenzt zur Verfügung. Viele sind auch zwischenzeitlich dazu
übergegangen, von dem Zeitpunkt an, an dem das Quartalsbudget aus- geschöpft ist und damit alle weite- ren Leistungen nicht mehr vergütet werden, nur noch in Ausnahmefäl- len Sprechzeiten zu vergeben. Noch längere Wartezeiten auf Behand- lungstermine sind die Folge.
Die Anzahl der Psychiater und Nervenärzte, die aus wirtschaftlichen Gründen ihre vertragsärztliche Zulas- sung zurückgeben, wird größer. Eini- ge dieser Ärzte wurden nach Aufgabe ihrer Praxis in einer PIA tätig und er- bringen dort, jetzt wirtschaftlich ab- gesichert, die gleichen ärztlichen Leistungen wie zuvor in ihrer Praxis.
Psychiater und Nervenärzte, die aus Altersgründen aus der Praxis ausscheiden, haben Schwierigkei- ten, Nachfolger zu finden. Eine Nie- derlassung ist für junge Nervenärzte zu einer unattraktiven Perspektive geworden.
Ein selbstständiges Versorgungsangebot
Die Sozialpychiatrischen Dienste (SpDis) repräsentieren ein weitge- hend selbstständiges Versorgungs- angebot. Eine verlässliche, arbeits- teilige Vernetzung mit dem Behand- lungsprogramm von Psychiatern und Nervenärzten kommt in der Praxis eher selten vor. Die vielfälti- gen Gründe dafür werden in dem Gutachten ausführlich diskutiert.
Zwischen SpDis und PIAs wer- den vermehrt Kooperationsverein- barungen getroffen. Solche Verein- barungen sind als ein Stück ge- meindepsychiatrischer Vernetzung zu begrüßen. Wenn die Vereinba- rungen aber dazu führen, dass SpDi-Klienten bei krisenhaften Entwicklungen an PIAs verwiesen werden und nach Ende der Behand- lung von dort wieder an den SpDi, der niedergelassene Arzt also außen vor bleibt, würden kostenintensive Parallelstrukturen entstehen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(46): A 2457–60
Anschrift des Verfassers
Dr. Heiner Melchinger, Arbeitsbereich Versorgungs- forschung, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung Hannover, Klinik für medizinische Rehabilitation und Geriatrie, Telefon: 05 11/2 89-33 12 (32 23), Fax:
05 11/2 89-30 04, E-Mail: heiner.melchinger
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