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in ambulantes, multiprofessionelles, aufsuchendes Angebot für schwer und chronisch psychisch Kranke an psychiatrischen Krankenhäusern zu schaffen war eine zentrale Forderung der Psychiatriereform (Psychiatrie-En- quête 1975). Schon 1976 stellte § 386 n RVO die Ermächtigung der Fachkran- kenhäuser sicher. Die Behandlung ist auf Patienten auszurichten, die „wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkran- kung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten“ darauf angewie- sen sind (§ 118 Abs. 1 SGB V).Ziel: stationäre
Behandlung verkürzen
Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) nehmen an der vertragsärztlichen Ver- sorgung teil. Sie arbeiten mit Allge- meinärzten, komplementären Diensten und sozialpsychiatrischen Diensten zu- sammen. Zielgruppenbezogen geht es nicht um Konkurrenz zu niedergelasse- nen Fachkollegen. Die Novelle zu § 118 Abs. 2 SGB V ermächtigte im Jahr 2000 auch psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. Ein bun- desweiter Spitzenvertrag formuliert Standards entsprechend fachlichen An- forderungen (3). Vorrangige Ziele sind:
Aufnahmen vermeiden, stationäre Be- handlung verkürzen, Kontinuität der Behandlung, unzureichend versorgte Patientengruppen erreichen.
Diagnostisch werden insbesondere Schizophrenien, affektive Störungen und schwere Persönlichkeitsstörungen, Suchtkrankheiten mit Komorbidität und gerontopsychiatrische Krankhei- ten genannt. Indikationen sind einge- schränkte Compliance, Therapieab- brüche, therapierefraktäre Verläufe,
häufige oder lang dauernde Hospitali- sierungen, Multimorbidität, unzurei- chende Erreichbarkeit von Vertragsärz- ten sowie Notfälle. Die Zielgruppe ist somit gleichrangig durch Schwere und/oder Dauer der Erkrankung und nicht allein durch Diagnosen definiert.
Erbracht werden kurative Leistungen nach individuellen Behandlungsplänen unter fachärztlicher Leitung gemein- sam mit Pflegekräften, Psychologen, Sozialarbeitern. Patienten werden nach stationärer Behandlung übernommen beziehungsweise von Vertragsärzten überwiesen, der Zugang als Primärfall ist möglich.
Erfahrungen mit der Praxisgebühr liegen noch nicht vor. Es ist zu befürch- ten, dass sich Zuzahlungen auch bei Arzneimitteln negativ auswirken und Behandlungsabbrüche drohen, weil die störungsbedingte Noncompliance verstärkt wird. Die Vergütung erfolgt außerhalb der vertragsärztlichen Ge- samtvergütung und wird direkt mit den Landesverbänden der GKV vereinbart (§ 120 Abs. 2 SGB V) und abgerech- net, überwiegend quartalsbezogen pauschaliert (§ 120 Abs. 3 SGB V) mit Beträgen um 200 bis 250 Euro (Spanne
< 100 bis > 400 Euro). Regional wird über eigene Vergütungen (Komplex- leistungen) oder noch über die Kas- senärztliche Vereinigung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab ab- gerechnet. Vergütungen wurden zum Teil von den Schiedsstellen festgesetzt.
Leistungstransparenz und Qualitäts- management werden immer wichtiger.
Die bis dahin an großen Fachkranken- häusern etablierte Versorgung konnte in den Neunzigerjahren (auch in den neuen Bundesländern) auf mehr als 150 psychiatrische Institutsambulan- zen erweitert werden. Bundesweit
ziehen viele Abteilungen jetzt nach, so- dass eine flächendeckende Versorgung entsteht.
Die Bedeutung für die Gesamt- versorgung wird daran deutlich, dass im Jahr 2001 rund 340 000 Quartals- fälle bei etwa 175 000 Versicherten behandelt wurden (2), mit steigender Tendenz. Der Beitrag der PIA zur Psychiatriereform und zum Struktur- wandel psychiatrischer Krankenhäu- ser ist nicht hoch genug einzuschätzen:
Enthospitalisierung, Bettenabbau, Fall- zahlsteigerungen und Aufrechterhal- tung einer leistungsfähigen Versor- gung für Schwerkranke.
Bedarf wird weiter steigen
Der Bedarf an PIA steigt wegen des Rückzugs niedergelassener Fachärzte aus der psychiatrischen Versorgung (1) weiter. Vorteile dieser Versorgung aus einer Hand liegen in der Durchlässig- keit und Integration (teil)stationärer und ambulanter Behandlung, der Aus- richtung am Bedarf (keine diagnosebe- zogenen Programme), der langjährigen Behandlungskontinuität ebenso wie der Notfallintervention, aus versorgungspo- litischer Sicht in der Konzentration auf Schwerkranke (Vermeidung stationärer Versorgung).
Vertragsprobleme, Bürokratie und Leistungseinschränkungen, wie sie bei der Integrierten Versorgung nach § 140 a ff. SGB V ins Haus stehen, aber ebenso auch bei der ambulanten Soziotherapie deutlich wurden, sind bei psychiatrischen Institutsambulanzen weitgehend über- wunden. Sie sind kein Modellvorhaben mehr, sondern Versorgungsrealität.
Literatur
1. Melchinger H et al.: Psychiatrische Versorgung.Ausga- ben auf dem Prüfstand. Dtsch Ärzteblatt 2003; 100: A 2850–2852 [Heft 44].
2. Spengler A: Psychiatrische Institutsambulanzen – ein Überblick. Nervenarzt 2003; 74: 476–478.
3. Spengler A, Lorenzen H, Egetmeyer A: Institutsambu- lanzen an psychiatrischen Abteilungen – eine Über- sicht zur neuen Gesetzes- und Vertragslage. Spektrum der Psychiatrie und Nervenheilkunde 2001; 4: 79–84.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Andreas Spengler Niedersächsisches Krankenhaus Wunstorf Südstraße 25, 31515 Wunstorf P O L I T I K
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1219. März 2004 AA767
