Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Der Arzt
und die vierte Dimension
1. Die Zeit
im ärztlichen Beruf In kaum einem Beruf spielt die Zeit eine so überragende und vielseitige Rolle wie im ärztlichen:
1.1 Die Diagnose als Grund- lage ärztlichen Handelns ist eine Momentaufnahme aus einem mehr oder minder schnell ablaufenden Film.
Fritz Hartmann hat daher mit Recht getrennt zwischen der Retrognose— allem, was bis- her an subjektiven und ob- jektiven Erscheinungen be- kannt geworden ist — und der Prognose. Sie stellt, meist auf der Grundlage der Empirie und Statistik, den (unbehandelt) zu erwarten- den weiteren Verlauf dar.
Diesen natürlichen Ablauf günstig zu beeinflussen, ist die fundamentale ärztliche Aufgabe. Insofern sind Dia- gnose, Prognose und Thera- pie eng verbunden, eben durch die Zeit, auf die dieser Beitrag einige Streiflichter werfen soll.
1.2 Unabhängig davon ar- beiten alle modernen bio- physikalischen und bioche- mischen Methoden in oder mit Zeiteinheiten. Es gibt keine moderne Untersu- chung, die nicht an die heu- tigen (physikalischen) Zeit- einheiten gebunden wäre.
1.3 Daneben liegen die er- forderlichen Informationen gerade heute nicht alle gleichzeitig vor, wie das von
einigen Computerfachleuten zu Beginn der medizini- schen Datenverarbeitung stillschweigend unterstellt wurde. Eine ärztliche Dia- gnose ist, wie wir schon mehrfach betont haben, nichts Statisches, sondern etwas Dynamisches. Sie muß ständig den neu eintreffen- den Informationen angepaßt werden.
Sieht man von akuten, mehr oder minder symptomati- schen Maßnahmen zur Wie- derherstellung der lebensbe- drohlichen gestörten Ho- moiostase ab, so beginnt sie mit einer vorläufigen Dia- gnose nach Anamnese und unmittelbarer Untersuchung und endet mit einer Epikrise (oder einem Arztbrief) nach Abschluß der Behandlung.
Auch die neuerdings so viel beschworene Problemorien- tierung nach Weed*) ändert am Operator „Zeit" nichts.
Sie trennt lediglich die Ge- samtschau auf in einzelne Fragestellungen und Maß- nahmen, die nach der Art ei- nes „Abhak-Systems" be- handelt werden.
1.4 Der weitere Verlauf un- ter den ärztlichen Maßnah- men oder Hilfen ist ebenfalls eine Funktion der Zeit: Eine nutzlose Therapie stellt die Diagnose in Frage, der Er- folg bestätigt sie („ex juvan- tibus"). Zwar haben breit- deckende Medikamente wie Corticosteroide, Antibiotika, Rezeptorenblocker die Funktion der „ex juvanti- bus"-Diagnosen einge- schränkt, doch gibt es wei- terhin typische Diagnosen dieser Art: So beweisen Ge- wichtsabnahme oder Beein- flussung der Kurzluftigkeit nur durch ein Herzglykosid die latente Herzinsuffizienz.
1.5 Auch die besonders von J. Aschoff und seinen Schü- lern entdeckte Chronobiolo- gie mit ihren zirkadianen Rhythmen spielt nicht nur für den Ablauf vieler Lebens- vorgänge eine entscheiden- de Rolle, sondern auch für die Pathologie und Pharma- kotherapie.
So werden erwünschte und unerwünschte Wirkungen von Medikamentendurch zeitgerechte Zuführungver- ändert. Positive pharmakolo- gische Beispiele sind die sinnvolle Gabe von Cortico- steroiden am Morgen oder die abendliche Gabe von Vit- aminen, die zweckmäßige Aufteilung der Antidiabetika usw., ein negatives Beispiel ist die Schlaflosigkeit durch zu reichlichen Gebrauch von Schmerz- und Beruhigungs- mitteln während des Tages.
1.6 Bestimmte Krankheiten, wie die Arteriosklerose oder die senile Demenz, auch die Wirkung von Drogen führen häufig passager oder langfri- stig zur zeitlichen Desorien-
tierung. Leichtere Störun- gen des „Zeitgitters" sind manchmal Frühsymptome primärer oder sekundärer hirnorganischer Störungen.
Auf die episodisch-unbere- chenbar auftretenden, dann aber während eines Schubes in relativ regelmäßigen Zeit- abschnitten ablaufenden af- fektiven Psychosen wie überhaupt auf viele interes- sante Aspekte der Chrono- biologie in der modernen Psychiatrie (Toelle) kann hier nicht näher eingegan- gen werden. Auch das Altern als solches ist eine Funktion der Zeit.
*) Dt. Ärzte bl, 79 (1982) Nr. 46
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1.7 Im letzten Jahrzehnt hat das vorzugsweise in der Epi- physe (GI. pinealis), aber of- fensichtlich auch anderswo bei Dunkelheit intensiv, bei Tageslicht gering syntheti- sierte „Zeit-Hormon" „Mela- tonin" zunehmende Bedeu- tung bekommen und zu ei- ner neuen Forschungsrich- tung, der „Pinealogie" ge- führt.
Es handelt sich um N-acetyl- 5-Methoxytryptamin, das in 2 Syntheseschritten aus dem bekannten Neurotransmitter Serotonin (5-Hydroxytrypt- amin) entsteht. Es wirkt of- fenbar zusammen mit ande- ren neuroendokrinen Wirk- stoffen wie Noradrenalin oder Arginin-Vasotocin. — Physiologisch bekannt sind die 2 bis 8 Tage erfordernde, besonders an das Melanto- nin gebundene Anpassung der inneren Zeit, etwa bei Zeitverschiebungen durch Langstreckenflüge, durch wechselnde Schichtarbeit u. a . . . Pharmakologische Versuche über die Schlaf- induktion mit Melatonin sind im Gang.
1.8 Schließlich spiegelt kein Beruf den Zeitgeist besser und schneller wider als der ärztliche. Auf diese vielseiti- gen Aspekte kann hier nicht eingegangen werden. Bei- spielhaft seien nur aus dem engeren ärztlichen Bereich genannt: Die Not des einzel- nen und deren soziale Bezü- ge, die staatlichen Eingriffe in das Versicherungswesen, seine Handhabung durch die Ärzteschaft, die zunehmen- de Zeitnot und z. B. die da- durch bedingte Einschrän- kung der Hinwendung zum Kranken, u. a. verursacht durch die zunehmende Bü- rokratisierung.
Ärzte müßten deshalb be- sonders klare Vorstellungen über den Begriff „Zeit" ha- ben. Sie führen ihn zwar ständig im Munde, aber die meisten sind nicht in der La- ge, den Begriff der Zeit zu definieren. Sie teilen diese Schwierigkeiten allerdings mit Physikern, Mathemati- kern, Philosophen, Histori- kern, die sich hauptamtlich mit dem Problem „Zeit" be- schäftigen.
Immerhin haben diese in den letzten 50 Jahren intensiv über den Zeitbegriff gearbei- tet oder nachgedacht. Einige neuere Standardwerke, die auch in diesem Beitrag be- nutzt wurden und umfang- reiche weiterführende Lite- ratur enthalten, sind am Schluß aufgeführt.
2. Die Messung der Zeit 2.1 Zweckmäßigerweise un- terscheidet man zwei ver- schiedene Zeitdefinitionen.
Zunächst ist zu trennen zwi- schen dem bereits genann- ten Begriff der Zeit (siehe auch unter 3.) und der Be- stimmung der Zeit. Im physi- kalischen Sinne gibt es— ab- weichend von Newtons „ab- soluter Zeit" —verschiedene Zeiten. Die individuelle Zeit ist vom Standpunkt und von der Bewegung des Beobach- ters abhängig. Die Gleichzei-
tigkeit von Ereignissen ist daher relativ. In diesen Be- reich gehören das soge- nannte „Uhrenparadoxon", die Feststellung, daß beweg- te Uhren langsamer gehen, bzw. die Zeitdilatation, daß nämlich die Zeit in bewegten Systemen langsamer ab- läuft. Weiterhin sollte man unterscheiden:
2.11 Die Feststellung eines Zeitpunktes während des Ta- gesablaufs, an dem ein be- stimmtes Ereignis eintritt oder erwartet wird.
2.12 Die Bestimmung der Zeit als Intervall zwischen zwei vorgegebenen Grenz- punkten, also einer definier- ten Meßstrecke.
Die genannten Unterschiede bestimmen auch die Metho- dik der Zeitbestimmung.
Darin hat die Physik der letz- ten Jahrzehnte enorme Fort- schritte gemacht, zu denen wir hier nur wenige Daten geben können. Heute sind fast alle größeren medizini- schen Meßgeräte — ebenso wie die Autos—wenigstens mit einer elektronischen Uhr ausgestattet.
2.2 Methoden der Zeitbestimmung 2.21 Rotationsmethoden.
Diese gehen letztlich auf Newtons Gravitationsgesetz zurück und bestimmen die Bewegungen der Gestirne zueinander oder die (durch Unregelmäßigkeiten ge- kennzeichnete) Drehung der Erde um ihre Achse. Sie wer- den in diesem Sinne auch als die dynamische oder ephemere Zeitdefiniert. Die Schnelligkeit der Drehung der Erde um ihre Achse ist gegenüber anderen Zeitbe- stimmungen seit 1820 um rd.
1:10 000 000 vom erwarteten Wert abgewichen. Astrono- mische Zeitbestimmungen verschiedener Art haben da- her eine hohe Genauigkeit und werden auch heute welt- weit angewandt. Ein mittle- rer Sonnentag, der per definitionem aus 86 400 Se- kunden besteht, mußte ge-
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EDITORIAL
genüber der „Atomzeit" auf 86 400,0026 Sekunden korri- giert werden.
2.22 Chronometer. Die be- sten Pendeluhren zeigen ei- ne Abweichung von 0,001 Sek./24 h .
Die Einführung von Quarz (d. h. die Zusammenschal- tung eines Quarzgenerators, bei dem die Eigenfrequen- zen von Schwingquarzen mit Hochfrequenzen angeregt werden, und nachgeschalte- ter Frequenzteiler) führte in den 60er Jahren zu Spitzen- leistungen mit einer Abwei- chung von vermutlich 1:10 11 / Tag. Selbstverständlich ver- fehlen die von uns im Alltag benutzten Quarzuhren aus verschiedenen Gründen die- se Genauigkeit um viele Di- mensionen.
2.23 Eine neue Ära brachte die Definition der Zeiteinheit auf der Grundlage der Schwingungsdauer der Strahlung, die beim Über- gang zwischen zwei be- stimmten Energieniveaus des Nuklids 133Caesium er- mittelt wird, die sogenannte Atomzeit. 1 Sekunde der Atomzeit ist definiert als 9 192 631 770 Perioden der Strahlung, die dem Über- gang zwischen 2 Hyperfein- niveaus des Grundzustandes von 133Caesium entspre- chen. Diese Definition ist seit 1964 internationaler Stan- dard. Vergleiche mit fotogra- fisch bestimmten Mondposi- tionen brachten über 3 Jahre hin für ein rd. 30 kg schwe- res Gerät eine Abweichung von 2:10 12 . Als koordinierte
Universalzeit werden seit 1972 von Atomuhren ermit- telte Zeiten verschiedener Sternwarten und physikali- scher Institute bezeichnet.
3. Der Zeitbegriff
So einheitlich heute die Vor- stellungen über die beste Messung der Zeit sind, so di- vergent sind die Antworten auf die Frage: Was ist die Zeit? Wir nehmen sie als selbstverständlich, aber wir haben die größten Schwie- rigkeiten, sie zu definieren.
„Eines der perplexesten Pro- bleme", sagte der englische Physiker und Philosoph Broad.
Seit langem stehen sich hier eine reduktionistische und eine platonische Auffassung gegenüber. Für den (stren- gen) Reduktionisten gibt es nur Ereignisse, die in der Zeit ablaufen; für den Plato- niker ist die Zeit eine unab- hängige Größe, ein Continu- um von Augenblicken, in der anglo-amerikanischen Lite- ratur von „Instants". Der amerikanische Philosoph und Psychologe W. James schuf 2 fruchtbare Grundbe- griffe: „Früher als" („Earlier than") und den Akt der Be- wußtwerdung der Gegen- wart („The specious pre- sent"). Dabei schwanken die identischen Bewußtseinsak- te nach Spezies und Reiz zwischen 1/100 und 1/4 Seku n- den. Beim Menschen betra- gen sie im allgemeinen 1/10 Sekunde. Das Optimum der vom Nervensystem bestimm- ten Zeit für die Unterschei- dung Zeit von 2 Wahrneh- mungen dürfte bei 0,6-0,8 Sekunden liegen; kürzere In- tervalle werden über-, länge- re unterschätzt. Umgekehrt ist über maximal 6 Sekunden hinaus unter normalen Be- dingungen ein Identitätsbe- griff nicht mehr möglich. Al- le diese Durchschnittszeiten der Erwachsenen werden aber durch das Lebensalter,
durch Krankheiten, durch Medikamente, besonders durch Stimulantien, Sedati- va, Halluzinogene u. a. we- sentlich beeinflußt.
Das zentrale Nervensystem arbeitet offensichtlich inde- terministisch in der Generie- rung von Ideen und Hypo- thesen, (fast) determini- stisch in der Selektion und im Ordnen sowie in der Am- plifikation von Sinnesreizen, Wahrnehmungen usw. Der Empfang von Sinnesein- drücken und ihre Speiche- rung sind kontinuierlich und additiv, das Vergessen in- konstant und relativ. Das Be- wußtsein als Ganzeswird in der neueren Literatur (s. u.) als weder zufällig noch de- terministisch, sondern als
„intentional", d. h. im Sinne einer begrenzten Entschei- dungsfreiheit aufgefaßt.
Einerseits ist das Gedachte — streng zeitlich gesehen — be- reits vorbei. Andererseits gibt es Erinnerungen nur in der Gegenwart. In diesem Sinne ist der Verstand keine Eigenschaft, sondern ein Prozeß.
Die Vergangenheit können wir empfinden, allenfalls sta- tistisch erfassen, aber nicht mehr beeinflussen. Über die Zukunft sind Aussagen zur Wahrscheinlichkeit be- grenzt, doch kann der Gang der Ereignisse noch beein- flußt werden. Hier treffen sich die bereits erwähnte Prognose einerseits, Pro- phylaxe und Therapie ande- rerseits.
Die Zeit selbst gilt als akau- sal. Lediglich die Folgen von Kausal-Ketten werden (meist verspätet) wahrgenommen und auf den Zeitpunkt der
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Wahrnehmung bezogen oder sogar ursächlich damit in Zusammenhang gebracht.
Wir müssen hier die interes- sante Philosophie der Zeit verlassen, obwohl sie eng mit so wesentlichen Fragen verbunden ist wie der Ein- steinschen Relativitätstheo- rie und ihrer Gültigkeit im biologischen Bereich, der damit zusammenhängenden
„Kontraktion" und „Dilata- tion" der Zeit in Abhängig- keit von Standpunkt und der Bewegung des Beobachters, der neuerdings intensiv dis- kutierten Frage, ob ein Zwil- ling im Weltraum langsamer altert als sein Bruder auf der Erde oder überhaupt nicht oder anders altert (Zwillings- Paradoxon), der Breite des
„Gegenwartsbewußtseins"
durch „Retention" und
„Protention" im Sinne Hus- serls u. a. Zum Zeit-Raum- Problem sei nur noch ange- fügt, daß wir alle uns intuitiv einen leeren Raum vorstel- len können, aber keine leere Zeit oder „zeitleere Zwi- schenräume".
4. Physikalische Zeit, Biologische Zeit, Subjektive Zeit
Diese Unterscheidung ist für den Arzt von größter Bedeu- tung, da er einerseits mit Menschen, andererseits mit Apparaten zu tun hat.
4.1 Der physikalische Zeitbegriff
Im physikalischen Sinne ist die Zeit ein Continuum ohne Richtung in der Art des (ver- mutlich) expandierenden Universums. Es besteht Symmetrie; die Ereignisse sind reversibel. Nach einigen
Autoren gibt es überhaupt keinen physikalischen Zeit- begriff, nur einen abstrakt- mathematischen — untrenn- bar verbunden mit dem Be- wußtsein.
4.2 Der biologische Zeitbegriff
Er ist gerichtet („der Pfeil der Zeit"), linear, asymme- trisch, irreversibel, artspezi- fisch. Der Arzt erlebt den biologischen Zeitbegriff in der Entwicklung der Spezies (Phyllogenese) und des ein- zelnen Menschen bzw. der einzelnen Zelle (Ontogene- se). Auch der bereits ge- nannte Begriff des Alterns gehört zum biologischen Zeitbegriff.
Diesem biologischen Zeitbe- griff unterliegt letztlich auch die Entstehung von Krank- heiten (Pathogenese). Mit Hilfe einer schwachen T-In- variante können wir Lebens- prozesse definieren und ver- stehen.
4.3 Die subjektive Zeit Die subjektive Zeit ist das unterschiedlich schnelle Er- leben bestimmter Phasen in unserem Lebensablauf (und damit wiederum: in unserem Altern, in Gesundheit und in Krankheit).
Diese Zeit kann nicht gemes- sen werden, sondern wird durch die Marken persönli- cher Erlebnisse bestimmt.
Die Verbindungen zu dem bereits genannten „specious present" nach James und zum Gegenwartsbewußtsein nach Husserl u. a. werden hier am deutlichsten.
5. Schlußbetrachtung Wir leben in der Zeit und ar- beiten einerseits mit kosmi- schen Daten (Kalender, Uhr), andererseits mit Messungen zwischen vorgegebenen Punkten. Zwischen trivialen Deutungen der Zeit als histo- rischem Ablauf oder Mes- sung durch eine Uhr über ein eindimensionales Conti- nuum von Momenten bis zu komplizierten und umstritte- nen Zeitbegriffen gibt es ei- ne Fülle von Problemen, die gerade in der letzten Zeit Ge- genstand intensiver Untersu- chungen und Diskussionen waren. Die Ergebnisse kom- men im besonderen dem ärztlichen Beruf zugute.
Deshalb gilt Carnaps Fest- stellung, daß Fragen nach der Realität von Zeit und Raum Pseudofragen seien, heute nur noch bedingt.
Literatur
Denbigh, K. G.: Three Concepts of Ti- me, Heidelberg, Springer (1981) — Dubbels R; Schloot, W.: Das Zeit-Hor- mon Melatonin, Bild der Wiss. 11 (1982) 70 — Fraser, I. T. (Edit.): The Study of Time 1—IV, Heidelberg, Sprin- ger 1972-1981 — Hinkfuß, J.: The Exi- stence of Space and Time, Oxford, Clarendon Press (1975) — Landsberg, P. T. (Edit.):. The Enigma of Time, Bri- stol, Hilger Ltd., (1982) — Mittelstaedt, P.: Der Zeitbegriff in der Physik Mann- heim, B. I. Wissenschaftsverlag, 1980 — Newton-Smith, W. H.: The Structure of Time London, Routledge a. Kegan (1980) — Sklar, L.: Space, Time and Spacetime, Berkeley, Univ. Californ.
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"Time" a. "Time Perception'' in: The New Encyclopaedia Britannica; Chica- go. H. H. Benton Publ., 13 (1979) 410 ff.
— Withrow, G. J.: What is Time?, Lon- don, Thames a. Hudson, (1972)
Den Herren Professoren H.
Franke/Gauting, A. Haber- mehl/Marburg, P. Mittel- staedt/Köln, R. Tölle/Münster danke ich für Diskussionen und wertvolle Anregungen.
Prof. Dr. med. R. Gross Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41
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