Archiv "Therapieoptionen beim Chylothorax" (29.11.2013)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Therapieoptionen beim Chylothorax

Hans H. Schild, Christian P. Strassburg, Armin Welz, Jörg Kalff

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Ein Chylothorax entsteht durch Ansammlung von Chylus im Pleuraspalt aufgrund einer Leckage von Lymphbahnen. Am häufigsten wird ein Chylothorax nach thoraxchirurgischen Eingriffen (in 0,5–1 % der Fälle) sowie bei Tumorerkrankungen beobachtet. Prospektive oder ran- domisierte Studien, die die verschiedenen therapeutischen Vorgehensweisen evaluieren, existieren nicht.

Methode: Die Übersicht basiert auf einer selektiven Litera- turrecherche (PubMed, 1995–2013). Dabei wurden insbesondere Artikel berücksichtigt, die eine Einschätzung der verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten erlauben.

Ergebnisse: Ein initialer konservativer Therapieversuch (zum Beispiel parenterale Ernährung, Diät) ist in 20–80 % der Fälle erfolgreich. Versagte die konservative Therapie, erfolgte in der Vergangenheit meist eine operative Be- handlung, wie beispielsweise eine Ligatur des Ductus thoracicus, eine Pleurodese oder ein pleuroperitonealer Shunt. Die Erfolgsraten schwankten zwischen circa 25–95 %. Die Komplikationsraten bei den meist schwer kranken Patienten betrugen bis zu 38 %, und die Sterblich- keitsrate lag bei bis zu 25 %. In aktuelleren Publikationen wurden diese Ereignisse aber seltener beschrieben. Inter- ventionell-radiologische Behandlungsmöglichkeiten, wie die perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation oder die perkutane Lymphbahn-Destruktion, sind in circa 70 % der Fälle erfolgreich und führen auch nach erfolgloser Operati- on in bis zu 80 % der Fälle zur Ausheilung. Die Komplikati- onsrate der perkutanen Maßnahmen liegt bei 3 %.

Schlussfolgerung: Neben konservativen und operativen Maßnahmen haben sich interventionell-radiologische Ein- griffe im Rahmen der Chylothoraxbehandlung etabliert, die bislang allerdings nur an einigen Zentren verfügbar sind.

►Zitierweise

Schild H, Strassburg CP, Welz A, Kalff J: Treatment options in chylothorax. Dtsch Arztebl Int 2013;

110(48): 819–26. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0819

E

in Chylothorax ist per definitionem eine An- sammlung von Chylus im Pleuraspalt, die aus einer Leckage von Lymphbahnen, meist des Ductus thoracicus, resultiert. Das Krankheitsbild kann in jedem Alter auftreten, hat eine Vielzahl möglicher Ursachen und tangiert entsprechend auch viele medizinische Dis- ziplinen. Angaben zur Inzidenz gibt es nur für den postoperativ auftretenden Chylothorax, der praktisch nach jedem thoraxchirugischen Eingriff vorkommen kann.

Er wird am häufigsten beobachtet nach Ösophagekto- mie (in circa 3 % der Fälle) beziehungsweise kardiochi- rurgischen Engriffen bei Kindern (bis circa 6 % der Fäl- le) (1, 2). Das Spektrum der Chylothoraxbehandlung umfasst heutzutage konservative, operative und – in neuerer Zeit – interventionell-radiologische Ansätze.

Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes fehlen prospektive Studien zu Art und auch Dauer der optimalen Behandlung. Zur Orientierung berichten die Auto- ren daher im Folgenden über den aktuellen Stand von Diagnostik und Therapie dieses interdisziplinären Krankheitsbildes.

Anatomie

Der Ductus thoracicus drainiert die Cisterna chyli, in der die Lymphe aus der unteren Körperhälfte und dem Bauchraum sowie der von intestinal kommende Chylus zusammenfließen und ein ebenfalls als Chylus bezeich- netes Gemisch bilden. Der typische Verlauf ist schema- tisch in Abbildung 1 dargestellt, wobei Variationen bei mehr als einem Drittel der Bevölkerung beobachtet werden (3, 4). Die engen räumlichen Beziehungen zu anderen Strukturen erklärt das Verletzungsrisiko bei chirurgischen Eingriffen, die im Verlauf dieses Lymph- abflussweges erfolgen (siehe unten).

Pathophysiologie

Bei Undichtigkeit oder Verletzung des Ductus thoracicus (oder größerer kommunizierender Lymphbahnen) sammelt sich die austretende Flüssigkeit entweder zu- nächst lokal an und bricht später in den Pleuraraum durch, oder sie fließt direkt durch bereits vorhandene, zum Beispiel operative Pleuradefekte ab. Selten kann ein Chylothorax durch transdiaphragmalen Fluss bei Chylaszites entstehen.

Generell können sich bei Läsionen des Ductus thoracicus in kurzer Zeit große Flüssigkeitsmengen ansam- meln, da er täglich etwa 2–4 L Flüssigkeit transportiert (5). Nach der Ursache lassen sich traumatische, nicht- traumatische und idiopathische Chylothoraxformen (6) differenzieren (Kasten), wobei die relativen Häufigkei-

Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Schild Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn:

Prof. Dr. med. Strassburg

Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie, Universitätsklinikum Bonn:

Prof. Dr. med. Welz

Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Kalff

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ten abhängig vom Patientenkollektiv schwanken. Häu- figste traumatische Ursache sind heutzutage thoraxchir - urgische Eingriffe (3), zum Beispiel Ösophagusresek- tionen, die in circa 3 % der Fälle zu einem Chylothorax führen (1).

Beim nichttraumatischen Chylothorax sind Un- dichtigkeiten der Lymphwege durch direkte Infiltra- tion oder durch Abflussbehinderung infolge Kom- pression und Aufstau verantwortlich (Kasten). Eine relative Abflussbehinderung kann bei gesteigerter Lymphproduktion vorliegen, wie sie zum Beispiel bei erhöhtem zentralen Venendruck oder bei portalem Hypertonus beziehungsweise bei Leberzirrhose auf- tritt (7).

Beim kongenitalen Chylothorax (Inzidenz 1 : 12 000 Schwangerschaften) kommen ursächlich ein Geburts- trauma aber auch Lymphgefäßfehlbildungen in Be- tracht (8). Generell sind Kinder weniger häufig von einem Chylothorax betroffen (9).

Klinische Manifestation

Ein kleiner beziehungsweise früher Chylothorax ist klinisch inapparent und unterscheidet sich nicht von anderen pleuralen Ergüssen. Bei größerem und insbesondere schnell auftretendem Chylothorax kann es über die raumfordernde Wirkung zu Dyspnoe, Husten, Brustschmerz und hypovolämischen Problemen kommen. Da Chylus selbst nicht zu entzündlicher Reizung führt, fehlen pleuritische Schmerzen und auch Fieber (10–13).

Radiologisch beziehungsweise sonographisch manifestiert sich ein Chylothorax als unspezifische, meist einseitige pleurale Flüssigkeitsansammlung (2, 14).

Die Punktion ergibt typischerweise milchige Flüssig- keit, die aber nur bei etwa der Hälfte aller Fälle beobachtet wird (10, 15). Bei fehlender Nahrungsaufnahme, zum Beispiel peri-/postoperativ oder beim kongenitalen Chylothorax, wird wenig beziehungsweise kein Chylus gebildet, so dass der Erguss serös/klar erschei- nen oder posttraumatisch blutig tingiert sein kann (10, 15). Milchiges Aussehen kann auch beim Pleura - empysem oder einem sogenannten Pseudochylothorax beobachtet werden. Dies lässt sich allerdings oft bereits klinisch-anamnestisch abgrenzen (11, 14, 16, e1).

Entscheidend ist, bei entsprechender Anamnese die Möglichkeit eines Chylothorax differenzialdiagnos- tisch in Betracht zu ziehen. Typische Konstellationen sind ein plötzlich auftretender, ansonsten unerklärter Pleuraerguss beziehungsweise bei operierten Patienten ein deutlicher Anstieg der Förderung von Flüssigkeiten über eine Pleuradrainage mit Aufnahme der normalen Ernährung (11).

Labordiagnostik

Die Diagnose und Abgrenzung zu anderen Ergussfor- men (Pseudochylothorax) basiert auf der laborchemi- schen Analyse des Pleurapunktates. Charakteristisch ist der Nachweis von Chylomikronen, circa 0,5–1,0 µm messenden Partikeln aus Proteinen und Lipiden (langkettige Triglyzeride). Diese werden direkt über die Lymphbahnen aufgenommen und abtransportiert (2, 6, 10).

Ist eine Lipoproteinanalyse zum Nachweis der Chy- lomikronen nicht verfügbar, so hilft die Bestimmung von Triglyzeriden und Cholesterin: Bei Triglyzeridge- halt im Punktat > 110 mg/dL und Cholesterin

< 200 mg/dL handelt es sich in 99 % der Fälle um einen Chylothorax; ein Triglyzeridgehalt < 50 mg/dL schließt einen Chylothorax fast aus. Der ebenfalls milchige Pseudochylothorax ist durch eine Cholesterin- konzentration von > 200 mg/dL und eine niedrigere Konzentration von Triglyzeriden (< 110 mg/dL) ge- kennzeichnet (Cholesterin-Triglyzerid-Verhältnis > 1).

Längeres Fasten oder eine Malnutrition können die Abbildung 1:

Typischer Verlauf des Ductus thoraci-

cus: Dieser er- streckt sich von der Cisterna chyli kom- mend zunächst auf der rechten, ab ca.

Th4 auf der linken Seite prävertebral und mündet unter Bogenbildung in den linken Venen- winkel. Variationen

sind häufig.

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Triglyzeridkonzentration unter diese Werte herabset- zen (10, 11, 14).

Die meisten Chylothoraces sind exsudativ (hohes Protein, niedrige Laktat-Dehydrogenase [LDH]), in circa 25 % der Fälle kann dieser allerdings auch trans- sudativ entstehen. Transsudative Ergüsse weisen auf eine hepatologische (portaler Hypertonus/Zirrhose) oder kardiale Ätiologie hin (11, 14, 15).

Verlauf

Ein Chylothorax ist eine ernstzunehmende Erkrankung:

Bei anhaltendem Chylusverlust gehen erhebliche Men- gen an Fett und fettlöslichen Vitaminen, Eiweiß (Chylus enthält 12–60 g/L, abhängig von der Nahrungszufuhr), Elektrolyten, Immunglobulinen und T-Lymphozyten verloren. Die Folgen sind Malnutrition, Gewichtsverlust und Beeinträchtigung des Immunsystems (2, 11, e2). Be- reits nach acht Tagen T-Zell-Depletion durch externe Chylusdrainage sind die Patienten septikämiegefährdet (17). Ist ein Chylothorax tumorassoziiert, hat folglich die Grundkrankheit ebenfalls Einfluss auf die Prognose.

Unbehandelt sterben etwa 50 % der Patienten an den Folgen der Komplikationen (14, 18, e5). Tritt ein postoperativer Chylothorax auf, so verfünffacht sich die Rate der 30-Tage-Sterblichkeit (19).

Therapeutische Optionen

Der Chylothorax erfordert eine konsequente Therapie, die natürlich abhängig ist von der Ursache, klinischen Begleitumständen (zum Beispiel Größe des Ergusses, Akkumulationsrate, Grunderkrankung, Komorbiditä- ten) und auch von der vor Ort verfügbaren Expertise (Tabelle 1). Bei größerem, insbesondere symptomati- schem beziehungsweise zunehmendem Chylothorax ist Zuwarten keine Option.

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gibt es keine prospektiven oder gar randomisierten Studien, die die Frage nach Art und Dauer der optimalen Therapie eindeutig beantworten. Generell erfolgt meist ein – zeitlich begrenzter – Versuch konservativer Therapie, bevor man invasivere Maßnahmen einsetzt (12, 14) (Grafik).

Konservative Therapie

Eckpfeiler der Therapie sind adäquater Flüssigkeits- und Elektrolytersatz sowie eine ausreichende Ernäh- rung. Eine wiederholte Ergusspunktion/-entlastung wird meist nur vorgenommen, wenn von einer kurzfris- tigen Behandlung der Grunderkrankung eine Besse- rung erwartet wird oder klinische Symptome vorliegen, die nur eine seltene Punktion erfordern. Ansonsten erfolgt bei einem größeren und insbesondere symptoma- tischen Chylothorax die kontinuierliche Drainage, um die Lunge wieder zu entfalten und die Lungenfunktion zu optimieren (16, 20).

Im Rahmen der zunächst konservativen Therapie wird versucht, den Lymphstrom durch den Ductus thoracicus soweit zu reduzieren, dass sich ein Lymphleck verschließen und dann letztlich der Chylothorax ausheilen kann. Hierzu kann eine Diät mit mittelkettigen

Triglyzeriden („medium chain triglycerides“ [MCT]) eingesetzt werden, die direkt in das portal-venöse Sys- tem aufgenommen werden und nicht den Weg via intes- tinale Lymphgefäße und Ductus thoracicus nehmen.

Als alleinige Maßnahmen sind diese aber nur selten ausreichend, so dass sich – wenn auch teurer und mit mehr Problemen einhergehend – als erste Maßnahme vielfach die komplette parenterale Ernährung etabliert hat (5, 16).

Zusätzlich zur Diät ist es möglich, medikamentös durch Somatostatin beziehungsweise sein Analogon Octreotid den Lymphfluss zu reduzieren. Weder die In- dikation „Chylothorax“ noch die applizierte Dosis, Art und Dauer der Verabreichung sind durch prospektive Studien abgesichert beziehungsweise standardisiert (e19–e24) (eTabelle 1). Wenn sich unter zusätzlicher Octreotid-Gabe die bis dato nur wenig beeinflusste Drainageförderung binnen 48 Stunden halbiert, spricht dies für deren Wirksamkeit, so dass diese Verabrei- chung dann fortgesetzt werden sollte (2, e30).

Bei nichttraumatischer Genese kann die Behandlung der Grunderkrankung (Chemotherapie, Bestrahlung) zur Besserung führen; die Erfolgsraten sind aber be-

KASTEN

Wichtige Ursachen eines Chylothorax*

●

I. traumatisch

I.1 traumatisch iatrogen/chirurgisch (25–50 %)

– praktisch nach allen thorakalen Operationen beschrieben, aber auch nach zervikalen und abdominalen Operationen (zum Beispiel Ösophagusresek- tionen, Vitienoperationen, Lungenresektionen, Lymphknotendissektionen inklusive „neck dissection“, Bypass-Operationen)

– Verletzung bei Anlage eines Venenkatheters oder Schrittmachers I.2 traumatisch nichtiatrogen

– perforierende Verletzungen (Stich- und Schusswunden, Akupunktur) und stumpfe Traumen

– Einriss durch Druckerhöhung (peripartal, starkes Erbrechen oder Husten)

●

II. nichttraumatisch/ tumorös (25–50 %)

– Flussbehinderung des Lymphabstroms beziehungsweise Lymphaufstau (zum Beispiel Erkrankungen mit erhöhtem zentralen Venendruck beziehungsweise nach Operationen, in deren Folge der Venendruck erhöht ist;

Thrombose der Abflussvenen, Lymphome, Kaposi-Sarkom, Tumoren, thora- kale Aortenaneurysmen, Sarkoidose, TBC , Histoplasmose, Morbus Behçet, Filiariasis)

– Erkrankungen der Lymphwege (zum Beispiel Lymphangio[leio]myomatose, Gorham-Stout-Syndrom, Yellow-nail-Syndrom, Noonan-Syndrom) – erhöhte Lymphproduktion (zum Beispiel portale Hypertension, Leberzirrhose) – Änderungen der Zusammensetzung der Lymphe („sludging“ bei chronisch

lymphatischer Leukämie) – Radiatio des Thorax

●

III. idiopathisch (bis 6 %)

*nach 2, 6–9, 11, 12, 14, 16, 21–23, 26, 29, 30, 34, e1, e4, e18

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TABELLE 1

Therapeutische Ansätze

a) Konservative Therapie (1, 2, 5, 12, 16, 21–24, 29, e4, e8, e20, e30) Therapieart

Diät mit mittelkettigen Triglyzeriden (MCT)

komplette parenterale Ernährung Somatostatin/Octreotid

Pleurapunktion resp. Drainage

Bestrahlung, Chemotherapie

b) Operative Therapie (1, 5, 12, 14, 16, 19, 26, 29, e3, e5, e6, e9, e15, e25, e27–e29) Therapieart

Ductus-thoracicus-Ligatur

Ductus-thoracicus-Leckübernähung Vernähung von Pleuradefekten Pleurodese

Pleurektomie

chylovenöse Anastomose pleuro-peritonealer Shunt

externer Katheter/

intermittierende Drainage

c) Interventionell-radiologische Behandlung (4, 13, 30, 32, 36–40, e16, e17, e26) Therapieart

transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt (TIPS)

Lymphographie

perkutaner Ductus-thoracicus-Verschluss

perkutane Lymphbahnzerstörung („needle disruption“)

Anmerkungen

– primärer Therapieversuch!

– Erfolgsrate insbesondere abhängig von Drainage-Menge:

wenig erfolgversprechend bei > 1 000 mL/d

– Dauer des konservativen Therapieversuchs abhängig von klinischen Begleitumständen, Angaben unterschiedlich:

– bei Kindern meist länger, allerdings „stadienadaptiert“,

das ist bei stärkerer Förderung nur kurzer Versuch (bis 3 Tage), da Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sehr empfindlich

– bei Erwachsenen meist 7–14 Tage

– bei postoperativem Chylothorax meist ca. 5–7–14 Tage (abhängig von Operation und Fördermenge)

oft allein nicht ausreichend

insbesondere postoperativ meist erster therapeutischer Schritt

Einsatz ergänzend zur konservativen Therapie insbesondere bei Kindern; keine prospektiven Studien zur Indikation, Art und Dauer der Behandlung (!); Studienlage nicht einheitlich Entfaltung der Lunge zur Erhaltung/Verbesserung der Lungenfunktion; anliegende Lunge führt zudem auch zur Leckabdichtung

Therapiemöglichkeit im Rahmen der Behandlung der Grunderkrankung

Anmerkungen

wenn konservativer Therapieversuch fehlschlägt oder nicht erfolgversprechend; als offene Thorakotomie, thorakoskopische bzw. videoassistierte Thorakotomie

gängigste operative Maßnahme, erfolgreich in ca. 95 %; bei nicht identifiziertem Ductus thoracicus Umstechungsligatur

technisch schwierig, da Ductus fragil; kein Vorteil zu Ligatur Einzelfallberichte, ggf. ergänzend zu anderen Maßnahmen

als alleinige Maßnahme (insbesondere bei Malignomen) oder kombiniert mit anderer operativer Maßnahme, insbesondere einer Ductus-Ligatur (z. B. wenn Ductus nicht identifizierbar); nur erfolgversprechend, wenn sich die Lunge ausdehnen kann

wenn Pleurodese erfolglos bzw. Ausdehnung der Lunge nicht zu erwarten („trapped lung“) und Lebenserwartung > 6 Monate

technisch schwierig und wenig erfolgreich, deshalb nicht mehr durchgeführt bei fehlenden therapeutischen Alternativen

(z. B. bei zentralen therapieresistenten Thrombosen); bei gleichzeitigem Chylaszites nicht indiziert

wenn Pleurodese nicht erfolgversprechend/möglich

Anmerkungen

bei hepatischem Chylothorax (Zirrhose, portale Hypertension)

nach Lymphographie wird vereinzelt über Sistieren einer Chylusfistel berichtet – Katheterisierung des Ductus thoracicus, in der Regel perkutan transabdominell

nach lymphograhischer Darstellung und Embolisation – technisch anspruchsvoll, nicht flächendeckend verfügbar

– wenn Ductus intubiert werden kann, in der Regel erfolgreicher Verschluss wenn perkutane Embolisation anatomisch nicht möglich (Varianten!);

Erfolgsrate geringer als bei Embolisation

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grenzt (eTabelle 1 und 2) und schwanken zum Beispiel zwischen 0 %, 20 % und 33 % (21, 22, e7). Bei postoperativem Chylothorax ist zwar der begleitende Ein- satz einer mediastinalen Bestrahlung beschrieben, der konkrete Stellenwert ist aber derzeit unklar (23).

Generell liegt die Erfolgsrate einer konservativen Therapie zwischen 16 % bis über 75 % (24 – 26); bei Fördermengen über 1 000 mL/d ist die Erfolgsrate des konservativen Vorgehens gering (12, 14). Bei einem Lymphleck durch eine direkte Tumor-/Lymphominfiltra- tion ist eine dauerhafte Verklebung durch alleinige Re- duktion des Lymphflusses wenig wahrscheinlich (21).

Kommt es unter konventioneller Therapie zu einer deutlichen Abnahme des Drainagevolumens, empfiehlt es sich, den Therapieerfolg mit einer strikten MCT-Diät über einige Wochen zu konsolidieren (16, 24, e8).

Eine genauere Lokalisationsdiagnostik eines Lymph - lecks ist nur sinnvoll, wenn dies das therapeutische Vorgehen beeinflusst. Prinzipiell kann eine Lokalisati- on nichtinvasiv mit nuklearmedizinischen Verfahren oder auch mittels MRT versucht werden (27, 28). Die MR-Diagnostik erfolgt mit sogenannten flüssigkeits- sensitiven Sequenzen (analog zur Magnetresonanz- Cholangio-Pankreatographie [MRCP]). Sie ist bezüg- lich der Lokalisationsgenauigkeit dem nuklearmedi -

Abbildung 2:

Perkutane Emboli- sation des Ductus thoracicus:

transabdominale Feinnadelpunktion eines Lymphgefä- ßes (Spitze der Na- del und Einstich- stelle in den Lymphgang durch Pfeil markiert)

Chylothorax

konservativer Therapieversuch Thorakozentese/Pleuradrainage adäquate Flüssigkeits- und Elektrolyt-Zufuhr

(MCT-Diät) totale parenterale Ernährung evtl. begleitend Octreotid/Somatostatin

abhängig von Grunderkrankung:

ggf. Chemo-/Radiotherapie adäquate Reduktion der täglichen

Fördermenge

„Belastungsversuch“ durch Ernährung, ggf. Entfernung der Pleuradrainage

4–6 Wochen MCT-Diät zur Konsolidierung des Therapieerfolgs

operative Therapie

– bei Misserfolg der konservativen Therapie – abhängig von Grunderkrankung

Ductus-thoracicus-Ligatur Pleurodese Pleurektomie pleuro-peritonealer Shunt

intermittierende externe Ableitung über Kathetersysteme

interventionell-radiologische Behandlung – bei Misserfolg der konservativen Therapie

– abhängig von Grunderkrankung (Lymphographie)

TIPS

perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation perkutane Lymphbahn-Zerstörung

(„needle disruption”) GRAFIK

Chylothorax – Behandlung. Am Anfang steht der Versuch einer konservativen Therapie, dessen optimale Dauer unterschiedlich angegeben wird. Bei Erfolglosigkeit kann prinzipiell ein interventioneller oder operativer Therapieversuch unternommen werden. Interventionelles Vorge- hen kann auch nach erfolgloser Operation noch zum Ziel führen. Operatives Vorgehen ist erforderlich, wenn eine perkutane Behandlung nicht verfügbar ist, nicht praktikabel erscheint oder auch erfolglos blieb. Prospektive Studien, aus denen sich das konkrete Prozedere im Einzelfall ableiten ließe, fehlen allerdings. MCT-Diät, Diät mit mittelkettigen Triglyzeriden; TIPS, transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt

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zinischen Verfahren überlegen und kann für die Pla- nung eines interventionellen Vorgehens hilfreich sein (siehe unten). Eine Lymphographie kann zwar auch ein Leck darstellen, ist aber als alleinige invasive Maßnah- me heute kaum noch indiziert (29).

Operative Therapie

Versagte die konservative Therapie, stand lange Zeit als weitere Behandlungsform nur die Operation zur Verfügung, die – frühzeitig eingesetzt – die Sterblich- keitsrate bei Chylothorax von 50 % auf 10 % senken kann (30–32).

Ein operatives Vorgehen wurde und wird als indiziert angesehen, wenn zum Beispiel

●

mehr als (1 000–)1 500 mL Chylus pro Tag drainiert werden (bei Kindern liegt diese Grenze bei

> 100 mL/kg Körpergewicht [KG])

●

über 5 Behandlungstage bis 1 000 mL/d gefördert werden, beziehungsweise bei Kindern 100 mL/

Lebensjahr

●

ein Leck über 2 Wochen persistiert (100 mL/d > 2 Wochen)

●

die Drainagemenge über 1–2 Wochen unverändert

●

ist klinische Verschlechterungen, zum Beispiel Mal- nutrition beziehungsweise metabolische Proble- me, auftreten (2, 5, 9, 14, 16, 26, 30, e9–e11).

Diese Richtwerte sind nicht durch kontrollierte Studien abgesichert. Bei einem postoperativen Chylo - thorax ist zu beachten, dass eine frühe Reoperation Anastomosen gefährden kann, so dass auch längere konservative Therapieversuche empfohlen werden, zum Beispiel nach Ösophagektomie 2–4 Wochen (e5).

Kleinkinder sind aufgrund ihres empfindlichen Flüssig- keits- und Elektrolythaushalts besonders gefährdet. Bei geringem Alter, großem Chylusleck und Körpergewicht unter 4 kg wird ein frühes operatives Vorgehen empfohlen (e12).

Eine Übersicht über die operativen Verfahren gibt Tabelle 1b. Eine Ligatur des Ductus thoracicus – am besten etabliert bei traumatischem Chylothorax – wird meist oberhalb des rechten Zwerchfells zwischen Th8 und Th12 vorgenommen; nach der Ligatur erfolgt der Lymphabfluss über Lymphkollateralen sowie auch lymphovenöse Anastomosen (13).

Die Schwierigkeit beim operativen Vorgehen liegt generell in der Identifizierung des Ductus thoracicus beziehungsweise eines Lecks. Die Identifizierung wird durch Gabe von Sahne (zum Beispiel intraoperativ über eine Magensonde) verbessert (18). Falls der Ductus dennoch nicht identifizierbar ist, kann eventuell eine Durchstich-Ligatur des Gewebes im vermuteten Ver- lauf des Ductus thoracicus helfen (12, e13).

Weitere Probleme, die zu einem operativen Misser- folg führen können, sind fehlende Identifikation akzes- sorischer Lymphbahnen, technisch unzureichende Li- gaturen beziehungsweise auch eine operative Schädi- gung des fragilen Ductus bei der Manipulation (25, 26).

War eine Operation nicht erfolgreich oder erscheint die Ductus-thoracicus-Unterbindung nicht praktikabel oder sinnvoll, so kann eine Pleurodese den Chylothorax ausheilen (12, 14, 25, e4). Die Pleurodese bietet zudem eine Behandlungsoption, wenn dem Chylothorax ein Malignom zugrunde liegt. Sie wird eingesetzt, wenn die Malignomtherapie nicht zu einer ausreichenden Besserung führte oder auch in Situationen, in denen eine Unterbrechung des Ductus thoracicus als nicht sinnvoll oder machbar eingestuft wird. Zu beachten ist, dass eine Pleurodese nur bei gut entfaltbarer Lunge erfolgs- trächtig ist (33). Die Anlage lymphovenöser Anastomo- sen hat sich nicht durchgesetzt (e4). Als chirurgische ultima ratio kann die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts oder die externe intermittierende Dauerdrainage durch Anlage geeigneter Kathetersysteme erwogen werden (e10).

Klinisch ist die operative Behandlung in circa 90 % der Fälle erfolgreich, wobei sich aber bis zu 11 % der Patienten mehreren Eingriffen unterziehen müssen (27).

Für die Ductus-thoracicus-Unterbindung wurden bei den meist schwer kranken Patienten Komplikationsra- ten bis zu 38,8 % und Sterblichkeitsraten bis zu 25 % berichtet (16, 25, 28, e14, e15). In der neueren Literatur werden diese Raten aber als geringer eingeschätzt. Dies wird begründet durch frühere beziehungsweise recht- zeitigere sowie auch weniger traumatische Operationen und bessere supportive Maßnahmen (e3, e9).

Abbildung 3:

Perkutane Emboli- sation des Ductus

thoracicus.

Oberster Pfeil:

Lymphleckage durch Kontrastmit- telaustritt zu erken- nen. Auf Höhe des Austritts wurde eine Embolisationsspira-

le im Ductus plat- ziert. Der Ductus thoracicus (markiert durch nach links weisende Pfeile) ist durch Kontrastmit- tel-markierten Ge- webekleber verschlossen.

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Interventionell-radiologische Therapie

Mittlerweile gibt es mehrere radiologische Therapiean- sätze, die sowohl bei traumatischer wie auch nichttraumatischer Chylothoraxgenese eingesetzt werden kön- nen (Tabelle 1c), von denen allerdings einige bislang wenigen Zentren vorbehalten sind.

Beim hepatischen Chylothorax kann durch einen transjugulären portosystemischen Stent-Shunt (TIPS) der Pfortaderdruck und damit der Lymphfluss reduziert werden, so dass in der Folge ein Lymphleck verkleben und ein Chylothorax ausheilen kann (34).

Bei nichthepatischer Genese wurden andere radiologische Therapiemöglichkeiten beschrieben. Nach Lym- phographie wird in circa 6–50 % der Fälle die Aushei- lung eines Chylothorax beobachtet (35, 36). Der therapeutische Erfolg der Lymphographie ist allerdings nicht einschätzbar, so dass sich das Verfahren als The- rapeutikum auch angesichts effektiverer Maßnahmen nicht etabliert hat. Eine direkte Verklebung eines Lymphlecks kann durch gezielte CT-gesteuerte Injekti- on von Gewebekleber in dessen Nähe versucht werden (e16). Insgesamt sind die Erfahrungen mit diesen Maß- nahmen gering.

Deutlich größer dagegen sind die Erfahrungen mit der perkutanen Embolisation des Ductus thoracicus (eTabelle 3), die alternativ zur operativen Ductus-tho- racicus-Ligatur eingesetzt und sowohl bei Erwachse- nen als auch bei Kindern durchgeführt werden kann (13, 30, 32, 37).

Für eine Ductus-thoracicus-Embolisation werden zunächst lymphographisch die abdominalen Lymphge- fäße inklusive des Ductus thoracicus dargestellt. Nach Feinnadelpunktion (21G) eines geeigneten Lymphgefä- ßes (Abbildung 2) wird der Ductus thoracicus mit ei- nem dünnen Führungsdraht (0,018 inch) sondiert, ein Mikrokatheter (F3) eingebracht und unterhalb eines identifizierbaren Lecks verschlossen (Abbildung 3) (4, 32, 36–38).

Das technisch anspruchsvolle Verfahren ist allerdings so nicht immer durchführbar, denn aufgrund ana- tomischer Varianten findet sich bei bis zu 30 % der Pa- tienten keine punktierbare Cisterna chyli beziehungsweise kein punktionsfähiges Lymphgefäß (32, e17). In diesen Fällen kann versucht werden, etwaige lymphographisch erkennbare kleinere Lymphbahnen präverte- bral mit einer Punktionsnadel zu „zerkratzen“ („needle disruption“) und so den Lymphfluss zu reduzieren (4, 32, 39). Dies führt bei etwa einem Drittel der Behandel- ten zur Ausheilung (32, e17). Die Erfolgsrate der Em- bolisation ist dagegen deutlich höher: Gelingt die Intu- bation des Ductus thoracicus, so ist der Eingriff in deutlich über 90 % der Fälle erfolgreich (13, 30, 32, 37).

Auch bei erfolglos voroperierten Patienten kann durch die perkutane Embolisation eine Ausheilung erreicht werden (4) (eTabelle 3).

Der klinische Erfolg schwankt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung. Beim nichttraumatischen Chy- lothorax ist die Erfolgsrate geringer, als bei traumatischer Genese (36). So wurde ein klinischer Erfolg bei nichttraumatischem Chylothorax in 52 % der Fälle er-

zielt (18, 34); für kombiniert konservativ/chirurgisches Vorgehen wird bei diesen Patienten eine Erfolgsquote von 27–68 % berichtet (29).

Mit einer Komplikationsrate von circa 3 % und bis dato noch nicht berichteten tödlich verlaufenden Kom- plikationen ist die perkutane Ductus-thoracicus-Em- bolisation ein relativ sicheres Verfahren (4, 13, 37, e16). In einer Langzeitstudie wurden bei 7 % der Pa- tienten chronische Beinschwellungen sowie bei circa 12 % chronische Durchfälle festgestellt. Ob diese Be- funde Folge des Eingriffs sind, muss derzeit offen blei- ben (40).

Danksagung

Für die Illustration danken die Autoren Frau Maryam Toliati, Radiologische Klinik Bonn.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 29. 7. 2013, revidierte Fassung angenommen: 2. 10. 2013

LITERATUR

1. Hölscher AH, Vallböhmer D, Brabender J: The prevention and management of perioperative complications. Best Practise & Research Clinical Gastroenterology 2006; 20: 907–23.

2. Soto-Martinez M, Massie J: Chylothorax: Diagnosis and management in children. Paediatric Respiratory Reviews 2009; 6: 8.

3. Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN: Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16: 1–16.

4. Chen E, Itken M: Thoracic duct embolization for chylous leaks.

Semin Intervent Radiol 2011; 28: 63–74.

KERNAUSSAGEN

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Häufigste Ursache für einen Chylothorax sind heutzutage operative Eingriffe sowie Tumorerkrankungen.

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Klinisch manifestiert sich ein Chylothorax zunächst un- spezifisch als Pleuraerguss. Dieser hat typischweise einen Triglyzerid-Gehalt von über 110 mg/dL; der Nachweis von Chylomikronen im Punktat sichert die Diagnose.

●

In der Regel erfolgt zunächst der Versuch einer konservativen Therapie. Dessen Ziel ist es, durch Reduktion des Lymphflusses einen Spontanverschluss eines Lymphlecks zu bewirken.

●

Bei Versagen der konservativen Therapie kommen operative Maßnahmen in Betracht; dazu zählen zum Bei- spiel die Unterbindung des Ductus thoracicus, die Durchführung einer Pleurodese oder die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts. Als Alternative stehen heute auch interventionell-radiologische Therapiemöglichkei- ten wie zum Beispiel die perkutane Ductus-thoracicus- Embolisation zur Verfügung.

●

Die klinischen Umstände sowie die Verfügbarkeit von Behandlungsmöglichkeiten bestimmen das Vorgehen im Einzelfall, da entsprechende prospektive Studien fehlen.

(8)

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans Heinz Schild Radiologische Klinik Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn

Schild@uni-bonn.de

Zitierweise

Schild H, Strassburg CP, Welz A, Kalff J: Treatment options in chylothorax.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): 819–26. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0819

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4813 eTabellen:

www.aerzteblatt.de/13m0819

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

(9)

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(10)

eTABELLE 1

Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid (e19–e24) Veröffentlichung

Das A, Shah PS 2010 (e19)

Berg B 2012 (e20)

Cannizzaro V et al.

2006 (e21)

Roehr CC et al.

2006 (e22)

Sharkey AJ, Rao JN 2012 (e23)

Shah D, Sinn JK 2012 (e24)

Fälle

neonataler Chylothorax 19 Fallberichte mit Octreotid s. c. oder i. v.

11 mit Octreotid

n = 13

n = 35 (Übersichtsarbeit)

2 traumatischer Chylothorax

6 kongenitaler Chylothorax

Medikament Octreotid

100–150 µg Octreotid s. c.

alle 6–8 Stunden

Somatostatin 3,5–12 µg/kg/h

10 x Somatostatin (10–288 µg/kg/d i. v.) 25 x Octeotrid

(i. v. 7,2–240 µg/kg/d oder s. c. 2–68 µg/kg/d ) Octreotid 50 µg 3 x tägl. s. c.

200 µg 3 x tägl. s c.

Octreotid 0,5–10 µg/kg/h

Ergebnis 14 erfolgreich 4 kein Erfolg 1 unklar

„no practice recommendations can be made“

unter Octreotid tendenziell mehr Drainageverluste, Verlängerung der Therapiedauer!

6/13 erfolgreich

32/35 erfolgreich

2/2 erfolgreich

5/6 erfolgreich

(11)

eTABELLE 2

Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie Veröffentlichung

Maldonado F et al.

2010 (29)

Matsuo S et al.

2013 (e12)

Zabeck H et al.

2011 (26)

Paul S et al.

2009 (e9)

Pego-Fernandes PM et al.

2011 (e25)

Akin H et al.

2012 (e18)

DePew Z et al.

2013 (20)

Teng CL et al.

2012 (22)

Patienten n = 74

40 traumatisch 34 nichttraumatisch

n = 15

nach Operation kongenitaler Herzfehler

n = 82

37 postoperativ 45 nichttraumatisch

n = 29

19 postoperativ 6 Lymphome 4 andere n = 64

nach Herzchirurgie im Kindesalter 26 Patienten nach Lungenresektion

14 Hemithoraces bei 11 Patienten

18 Patienten

mit Malignom (11 Lymphom)

Therapie und Ergebnisse Erfolg der konservativen Therapie – 17/35 (49 %) bei traumatischer Genese – 5/21 (24 %) bei nichttraumatischer Genese Erfolg der operativen Therapie

– 24/25 (92 %) bei traumatischem Chylothorax – 13/19 (68 %) bei nichttraumatischer Genese 10/15 (66 %) konservativ erfolgreich

postoperativer Chylothorax

– 12/37 (33 %) konservative Therapie erfolgreich

nichtpostoperativer Chylothorax (u. a. 17 malignomassoziiert) – 1/44 (2,5 %) konservativ erfolgreich behandelt

konservative Behandlung

– 14/82 (17 %) erfolgreich, darunter 12 postop. Chylothoraces operative Therapie

– 69/82 (84 %) erforderlich, davon benötigten 9 (9/69 = 13 %) mehrfache Operationen

21/22 Ductus-Ligatur erfolgreich 5/6 Pleurodese erfolgreich

50/64 (78,1 %) konservativ erfolgreich

12/14 (85 %) erfolgreiche Ductus-Ligatur (davon 3 Todesfälle im Verlauf, schwer kranke Patienten/Grunderkrankung)

19/26 konservativ erfolgreich 7/7 operative Therapie erfolgreich

Drainage (PleurX Catheter) führt bei 9/14 Patienten zur Pleurodese nach 176 (24–558) Tagen; 3-mal Wechsel wegen Katheterverschlusses

6/18 Fälle: Verschwinden des Chylothorax

(12)

eTABELLE 3

Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“ (Disrupt)

* Einzelfallbeschreibungen nicht berücksichtigt Veröffentlichung*

Cope C et al.

1999 (e26)

Cope C, Kaiser LR 2002 (32)

Binkert CA et al.

2005 (e17)

Itkin M et al.

2011 (30)

Itkin M et al.

2010 (37)

Laslett D et al.

2012 (40)

Nadolski GJ, Itkin M 2013 (36)

Boffa DJ et al.

2008 (13)

Verfahren /Patienten Embolisation (prospektive Machbarkeitsstudie)

n = 26 Embolisation n = 16 Disruption

n = 6 Embolisation n = 3 Disruption

Embolisation:

32 Tage bzw. 5 Monate altes Kind nach erfolgloser chir. Ductus-thor.-Ligatur;

Status post Herzoperation 106 Patienten, 20 davon nach erfolgloser operativer Ductus-Unterbindung – 73 Embolisation – 18 Disruption

Nachuntersuchung perkutan behandelter Patienten

32 Patienten mit nichttraumat.

Chylothorax, davon 2 mit vorausgehender operativer Ligatur

21 Patienten nach thorakalen Operationen

Erfolgsrate – 4/11 (45 %)

Emb technisch/anatomisch durchführbar – 2/4 erfolgreich

– 22/26 Embolisation – 5/16 Disruption

(2 x Reduktion der Förderung)

– 5/6 Embolisation

(1 Misserfolg bei Spiralokklusion ohne Gewebekleber)

– 2/3 Disruption 2/2 Embolisation

technischer Erfolg:

– 73/106 (67 %) Ductus-Sondierung mög- lich

– 71/73 Embolisation möglich – 18/33 Disruption möglich klinischer Erfolg:

– 64/71 (90 %) Embolisation – 13/18 (72 %) Disruption 15/17 voroperierte Patienten erfolgreich behandelt 106/169 (69 %)

Embolisation in 22 Fällen technisch machbar 16/32 klinisch erfolgreich („intention to treat“) klinischer Erfolg:

– 12/12 Embolisation – 5/10 Disruption

Komplikationen keine

– keine interventionsassoziierten relevanten Komplikationen;

8/42 (19 %) Patienten sterben im Verlauf von 3 Monaten

keine („no minor or major adverse events“)

keine

3 %

– 1 x asymptomat. Lungenembolie von Embolisat – 2 x Beinödeme

– 1 x Nahtdehiszenz an Lymphographiezugang

4/49 Beinschwellung 4/49 Durchfälle

– 1 x symptomatische Lungenembolie (verwendetes Embolisat)

– 1 x Infekt an Lymphographiezugang

– 1 Gallen-Leckage (endoskop. behandelt)