Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Labyrinthäre und Innenohr-Erkrankungen
das Gleichgewichtsorgan ausge- schaltet werden, wobei das Hörver- mögen erhalten bleiben soll. Es ist also eine isolierte Resektion des Nervus vestibularis unter Scho- nung der Nervi facialis und coch- learis erforderlich.
Zu diesem Zweck wird eine trans- temporale Resektion des Ganglion Scarpae vorgenommen (Abbildung 6). Nach einer Trepanation ober- halb der Jochbeinwurzel wird der Temporallappen extradural etwas angehoben und medial vom Laby- rinth das Dach des inneren Gehör- ganges eröffnet, der Nervus vesti- bularis dargestellt und das Ganglion Scarpae entnommen. Ist das Hör- vermögen bereits so reduziert, daß der Patient es nicht mehr verwer- ten kann, so wird der innere Ge- hörgang noch schonender durch einen transmastoidalen translaby- rinthären Zugang erreicht (Abbil- dung 7), das heißt um an die Ner- ven im inneren Gehörgang zu ge- langen, wird ein Weg durch das Mastoid und durch das Labyrinth gefräst. Es wird dann ebenfalls das Ganglion Scarpae reseziert, und zusätzlich wird ein Teil des Nervus cochlearis entnommen mit dem Ziel, den oft stark belästigenden Tinnitus zu bessern.
Hat sich ein Akustikusneurinom si- chern lassen, das noch auf den in- neren Gehörgang beschränkt ist oder nur wenig in die hintere Schä- delgrube hereinragt, so sind Hör- vermögen und Vestibularisfunktion in der Regel ausgefallen, der Ner- vus facialis aber nocht intakt. Ähn- lich wie bei der translabyrinthären Resektion von Nervus vestibularis und Nervus cochlearis werden zur Entfernung eines kleinen bis mittel- großen Akustikusneurinoms trans- mastoidal-translabyrinthär der in- nere Gehörgang und die hintere Schädelgrube erreicht (wie Abbil- dung 7). Die Hinterfläche der Pyra- mide zwischen Sinus sigmoideus und Porus acusticus internus so- wie zwischen Sinus petrosus supe- rior und Bulbus venae jugularis wird entfernt, um hier breit die Dura zu eröffnen und übersichtlich im Kleinhirnbrückenwinkel den Tu-
mor von der zu erhaltenden Arteria cerebellaris anterior inferior und vom Nervus facialis abpräparieren zu können.
Erreicht ein Akustikusneurinom den Hirnstamm oder das Kleinhirn, so bedürfen diese Strukturen be- sonderer Aufmerksamkeit. Ihre Traumatisierung hätte deletäre Fol- gen. Der Operateur wird nachein- ander Hirnstamm und Kleinhirn, die Nervengruppe Glossopharyngi- cus, Vagus und Accessorius am Foramen jugulare, die Arteria cere- bellaris anterior inferior und dann den Nervus facialis vom Tumor be- freien. Naturgemäß ist eine sehr enge Kooperation zwischen Neuro- chirurgen und Otochirurgen für solche Operationen erstrebens- wert.
Erst durch enges Teamwork zwi- schen Otologen, Neurologen, Ra- diologen und Neurochirurgen ist die frühe Diagnostik kleiner Akusti- kusneurinome möglich geworden.
Mit der Entwicklung und Verfeine- rung mikrochirurgischer Opera- tionsverfahren zur Behandlung la- byrinthärer und retrolabyrinthärer Erkrankungen haben sich William House in Los Angeles und Fisch und Yasargil in Zürich große Ver- dienste erworben.
Der Patient, bei dem auf transma- stoidal-translabyrinthärem Weg ein kleines bis mittelgroßes Akustikus- neurinom entfernt wurde, wird na- turgemäß das Hörvermögen dieses Ohres nicht wiedererlangen kön- nen. Der Nervus facialis bleibt in der Regel in seiner Kontinuität er- halten. Eine nicht immer vermeid- bare postoperative Fazialisparese, verursacht durch Manipulationen an der Oberfläche des Nerven und an seinen Gefäßen, wird sich mei- stens im Vellaufe einiger Monate zurückbilden. Mußten Teile des Ge- sichtsnerven reseziert werden, so stehen Anastomosentechniken zur Wiederherstellung der Gesichtsmo- torik zur Verfügung. Die Operation größerer Tumoren bewirkt zwangs- läufig auch höhere Risiken, insbe- sondere wenn Kleinhirn und Hirn- stamm vom Tumor erreicht wer-
den. Ein postoperatives, lokales Hirnödem mit der Gefahr einer Ein- klemmung des Hirnstamms, wird am besten auf einer entsprechend ausgerüsteten Wach- und Intensiv- station beherrscht.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. Jan Helms
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
der Universität Tübingen 74 Tübingen
Silcherstraße 5
ECHO
Zu: Zwischenbericht zur Frage des erhöhten Brustkrebsrisikos durch Rauwolfia-Präparate von Prof. Dr. med. Franz Groß in Heft 38/1975, Seite 2599
Verdacht abgeschwächt Der Verdacht, daß Medi- kamente mit Rauwolfia-Ex- trakten zur Senkung des er- höhten Blutdrucks bei behan- delten Frauen Brustkrebs er- zeugen können, ist durch drei neue Studien in den USA ab- geschwächt worden. Das geht aus dem Zwischenbericht hervor, den der vom Bundes- gesundheitsamt beauftragte ,Rauwolfia-Ausschuß` unter Leitung des Heidelberger Professors Franz Groß An- fang September vorgelegt hat. Das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT hat auf Wunsch der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft jetzt den Wortlaut des Zwischen- berichts veröffentlicht..."
(Badisches Tagblatt, Baden- Baden)
3108 Heft 45 vom 6. November 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
1973 wurden in der Bundesrepublik Deutschland in 129 Fällen Poliovi- ren isoliert. Zum Teil handelte es sich um Impfviren, zum Teil um Wildviren, die bei gesunden Aus- scheidern nachgewiesen worden sind.
20mal fanden sie sich bei Kranken mit typischen Zeichen einer Kin- derlähmung. Diese waren nicht oder nur unzureichend geimpft. Bei den Erkrankten handelt es sich zum überwiegenden Teil um Perso- nen, die aus Ländern mit endemi- scher Polio anreisten, oder um sol- che, die zu Eingereisten Kontakt hatten. Die erkannten Erkrankun- gen stellen mit großer Wahrschein- lichkeit nur die Spitze eines Eis- berges dar. Mit einer höheren Zahl uncharakteristischer Polioerkran- kunaen muß gerechnet werden.
Gegen Poliomyelitis ist keine spe- zifische Therapie bekannt. Als Schutz bietet sich lediglich eine aktive Immunisierung an. Von ihr machen die erhöht gefährdeten Jahrgänge nur unzureichend Ge- brauch.
Nach Ermittlung eines Landes ha- ben nur 33,7 Prozent der erstmals aufgerufenen Geburtsjahrgänge an der Schluckimpfung teilgenommen.
Durchschnittlich vergehen vier bis fünf Jahre, bevor Kinder aus nach- geborenen Jahrgängen ausrei- chend immunisiert sind. Dadurch sind Immunitätslücken insbesonde- re bei Kleinkindern entstanden.
Die derzeitige Abwehrlage kann zu größeren Epidemien führen. Darum muß mit allen verfügbaren Mitteln der Impfmüdigkeit entgegengewirkt werden.
Der Aufklärung und Belehrung durch den Arzt kommt dabei größ- te Bedeutung zu.
Wer soll gegen Polio geimpft werden?
Abgesehen von besonderen Ge- genanzeigen soll jeder, der eine Polioimpfung wünscht, unabhängig von Alter und Geschlecht, geimpft werden.
Stark poliogefährdet sind Säuglin- ge und Kleinkinder, aber auch Ju- gendliche und Erwachsene können erkranken. Säuglinge bis zum drit- ten Lebensmonat verfügen meist noch über mütterliche Antikörper, die den Erfolg einer Schluckimp- fung in Frage stellen können.
Säuglinge ab viertem Lebensmonat sind dagegen nicht mehr ge- schützt. Sie sollten ebenso geimpft werden wie nichtgeimpfte Kinder, Jugendliche und Erwachsene.
Ärzte und Pflegepersonal unterlie- gen besonderer Ansteckungsge- fahr, die nur durch die Polioschutz- impfung gebannt wird. Auch wer- dende Mütter sollten über einen vollen Impfschutz verfügen.
Eine überstandene Polioerkran- kung macht nur gegen einen Polio- typ immun. Eine zusätzliche Schluckimpfung beseitigt die Ge- fahr, durch einen der beiden ver- bleibenden Typen infiziert zu wer- den und erneut an Polio zu erkran- ken.
Bei Auslandsreisen in südliche Länder muß der Impfschutz durch eine einmalige trivalente Schluck- impfung aufgefrischt werden.
Kontraindikation
An einer Schluckimpfung soll nicht teilnehmen:
O wer Fieber oder Durchfall hat,
9
wer in einer Wohngemeinschaft lebt, in der zur Zeit der vorgesehe- nen Impfung eine akute Infektions- krankheit aufgetreten ist (Ausnah- me: Poliomyelitis),O wer sich einem operativen Ein- griff unterziehen muß (zum Beispiel Tonsillektomie), sollte zwei Wo- chen vorher und nachher von einer Schluckimpfung Abstand nehmen, O wer unter immunsuppressiver Therapie steht oder an einem Im- mundefekt leidet.
Die Schwangerschaft oder das Stil- len sind kein Hinderungsgrund für eine Schluckimpfung. Sie sollte auch Stoffwechselkranken, Allergi- kern und Kranken mit epilepti- schen Anfallsleiden und anderen zerebralen Schäden nicht vorent- halten werden. Bei Virusinfektionen kann ein Monat nach der Beendi- gung der Erkrankung geimpft wer- den.
Poliomyelitis-Impfstoff
Der Schluckimpfstoff (Sabin-Vakzi- ne), ein „Lebendimpfstoff", enthält vermehrungsfähige, in der Virulenz abgeschwächte Polioviren aller drei Typen. Diese Impfviren ver- mehren sich in den Zellen des Ma- gen-Darm-Kanals bereits wenige Stunden nach dem Schlucken. Da- durch wird einmal die Ansiedlung eventuell eindringender Wildviren verhindert (Interferenz) und zum anderen der Organismus des Impf- lings zur Ausbildung einer spezi- fischen Immunität angeregt. Nach einer Schluckimpfung kann das Impfvirus unter Umständen etwa vier bis sechs Wochen lang mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Eine Übertragung des Impfvirus auf Nichtgeimpfte ist möglich.
Die Einrichtung getrennter Aborte für Geimpfte und Ungeimpfte ist nicht erforderlich.
Schutzimpfung
gegen Kinderlähmung
Richtlinien der Deutschen Vereinigung
zur Bekämpfung der Kinderlähmung und anderer Viruskrankheiten e. V.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 45 vom 6. November 1975 3109Mindestabstand zu Schutzimpfungen gegen Nach Schutzimpfung
gegen
Pocken (Erstimpfung)
Pocken (Wieder- impfung) Gelb- fieber, Polio oral, Masern, Röteln, Mumps, BCG
Cholera, Typhus- Paratyphus, Pertussis, Influenza, Diphtherie, Tetanus, Masern (Spaltimpfstoff) Pockenerstimpfung*
Pockenwiederimpfung"
Gelbfieber Polio oral Masern Röteln Mumps BCG*
Cholera
Typhus-Paratyphus Pertussis
Influenza
Masern (Spaltimpfstoff) Diphtherie
Tetanus
1 Monat 1 Woche 2 Wochen 1 Monat
1 Monat kein kein kein
kein
}
1 Monat 1 Monat
1 Monat kein
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Polio-Schutzimpfung
Impftermine
Einzelimpfungen mit Schluckimpf- stoff sind an keine Jahreszeit ge- bunden. Öffentliche Impftermine mit Schluckimpfstoff werden übli- cherweise im Winterhalbjahr durchgeführt. Treten Polioerkran- kungen gehäuft auf, können, unab- hängig von der Jahreszeit, Schluckimpfungen notwendig wer- den.
Abstände zu anderen Impfungen Hierzu wird auf Tabelle 1 verwie- sen.
Verabreichung und Dosierung des Polioimpfstoffes
Die Sabin-Vakzine wird geschluckt.
Je nach Gebrauchsanweisung der Hersteller wird eine entsprechende
Tropfenzahl des Impfstoffs auf ein Stück Würfelzucker getropft. Da Würfelzucker mit Formalin vorbe- handelt sein kann, muß insbeson- dere dann mit einer nicht erfolgrei- chen Impfung gerechnet werden, wenn der Impfstoff nicht unmittel- bar nach Auftragen auf das Zuk- kerstück eingenommen wird. Der Impfstoff kann auch in einer Ver- dünnungsflüssigkeit (Kunststofflöf- fel oder Becher) gegeben werden.
Bei Kleinkindern ist ein direktes Eintropfen in den Mund möglich.
Beim Ausspeien des Impfstoffs wird die Impfung sofort wiederholt.
Die vom Hersteller angegebene Tropfenzahl darf nicht unterschrit- ten werden.
Der Schluckimpfstoff wird zu Impf- terminen des öffentlichen Gesund- heitsdienstes tiefgefroren geliefert und muß im Kühlschrank bei plus vier Grad Celsius langsam aufge- taut werden. Seine Erwärmung
zum Beschleunigen des Auftauens ist ebenso unzulässig wie ein Wie- dereinfrieren. Zum Impftermin wird der Impfstoff in einer Kühltasche mit Kühlelementen transportiert.
Ihr wird jeweils nur die Menge ent- nommen, die unmittelbar ge- braucht wird. Apotheken halten den Impfstoff bei 2-10 ° . Er darf nur bei diesen Temperaturen zum freipraktizierenden Arzt transpor- tiert und so bei ihm gelagert wer- den.
Bei Einzelimpfungen in der ärztli- chen Praxis empfiehlt es sich, zur Grundimmunisierung im Säuglings- alter mit der ersten und dritten Kombinationsschutzimpfung (DT oder DPT) und gleichzeitig mit der im zweiten Lebensjahr fol- genden Auffrischungsimpfung eine Schluckimpfung durchzuführen.
Sie ist der Salkimpfung gegen Po- liomyelitis (Spritzimpfung) überle-
Tabelle 1: Empfehlungen des Bundesgesundheitsamtes über zeitliche Abstände zwischen bestimmten Schutzimpfungen
*Sofern eine etwaige Reaktion vollständig abgeklungen ist und keine Komplikationen aufgetreten sind.
3110 Heft 45 vom 6. November 1975
DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
gen, die nur in Sonderfällen einge- setzt werden sollte. Auf jeden Fall sollte jedes Kind vor Schulbeginn dreimal eine Schluckimpfung ge- gen Poliomyelitis erhalten haben.
Voraussetzungen
einer vollständigen Schluckimpfung Unter vollständiger Schluckimp- fung wird bei einer Erstimpfung eine dreimalige trivalente Impfung (Typ I + II + III) mit einem zeitli- chen Zwischenraum von jeweils mindestens sechs Wochen verstan- den. Das gilt sowohl für Kinder als auch für Erwachsene. Bei öffentli- chen Impfungen wird aus organisa- torischen Gründen die dritte Schluckimpfung nach einem Jahr verabreicht. Jede versäumte Imp- fung kann beim nächsten Impfter- min nachgeholt werden, auch wenn der Zwischenraum länger als ein Jahr ist. Fundierte Hinweise über den zweckmäßigen Zeitpunkt einer Poliowiederholungsimpfung sind bisher nicht bekannt. Dennoch empfiehlt es sich, die erworbene Grundimmunität nach mindestens zehn Jahren durch eine weitere einmalige Schluckimpfung aufzufri- schen.
Verhalten des Impflings nach der Impfung
Nach der Polioimpfung sollte sich der Impfling eine Woche lang un- gewohnter körperlicher Anstren- gungen, wie sportlicher Hochlei- stungen (Schulsportfest), enthalten.
Auch ungewohnte Reizwirkungen, wie starke Besonnung oder Abküh- lung, sind zu vermeiden. Der Impf- ling muß über die Notwendigkeit dieser Vorsichtsmaßnahmen unter- richtet werden.
Mögliche Reaktionen nach der Impfung
Kurzdauerndes Fieber, Kopf- schmerzen, Bauchbeschwerden, Verdauungsstörungen sowie Pha- ryngitiden sind nach der Schluck- impfung möglich. Solche Erschei-
Polio
-Schutzimpfung
nungen bilden sich meist nach kur- zer Zeit völlig zurück.
Impfschäden
Erkrankt der Impfling nach der Po- lio-Vakzination ernsthaft (Menin- gismus, Paresen), sollte er unver- züglich in ein Krankenhaus einge- wiesen werden, damit die unerläßli- chen klinischen, virologischen und serologischen Untersuchungen eingeleitet werden können; ein po- liomyelitisähnliches Krankheitsbild kann auch durch andere Viren her- vorgerufen werden. Eine Impfpolio- myelitis ist extrem selten (etwa 1 zu 1 000 000). Gegebenenfalls emp- fiehlt es sich, den Amtsarzt zu be- nachrichtigen. (Siehe Merkblatt
„Hinweise zur Impfschädenaufklä- rung nach Polioschluckimpfung", das bei den Gesundheitsämtern und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Kinderlähmung und anderer Viruskrankheiten e. V.
erhältlich ist.)
Da die Schutzimpfung gegen Kin- derlähmung „öffentlich empfohlen"
ist, hat derjenige, der durch die Schutzimpfung einen über das übli- che Ausmaß einer Impfreaktion hin- ausgehenden Gesundheitsschaden erleidet, nach dem Bundesseuchen- gesetz Anspruch auf Versorgungs- leistungen. Dies gilt auch für die extrem selten beobachteten Fälle einer Kontaktinfektion nach einer Polioimpfung.
Impfbescheinigung
Schluckimpfungen müssen vom Impfarzt in das Impfbuch eingetra- gen werden, das jeder Impfling bei seiner ersten Impfung von der zu- ständigen Behörde unentgeltlich er- hält (§16BSeuchG). In Impfbeschei- nigungen muß der Tag der Impfung sowie die Art, Herkunft und Char- gen-Nr. des Impfstoffs angegeben werden.
Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Kinderlähmung und anderer Viruskrankheiten e. V.
4 Düsseldorf Bismarckstraße 87
IN KÜRZE
Diagnostik
Metastasen in der Leber lassen sich mit Hilfe der Sonographie mindestens ebenso sicher nach- weisen wie mit der Szintigraphie.
An der Medizinischen Hochschule Hannover gelang bei 68 Patienten mit Verdacht auf Metastasenleber in 53 Fällen der Nachweis mit der Sonographie; nur ein Befund er- wies sich als fraglich. Die verglei- chende szintigraphische Untersu- chung fiel demgegenüber nur in 47 Fällen positiv aus; sie ergab ferner fünf fragliche Befunde und zwei falsch-negative Diagnosen. Der si- cher negative morphologische Be- fund bei 14 Kranken konnte szinti- graphisch durchweg bestätigt wer- den. Die sonographische Untersu- chung war dagegen fünfmal falsch- positiv. Leberinfiltrationen durch Morbus Hodgkin oder Retikulosar- komatose wurden sonographisch eindeutig und früh erkannt. cb (Otto, P.: Röntgen-BI. 28 [1975]
156 —160)
Tumoren des Mediastinums sind bei Säuglingen und Kindern we- sentlich häufiger bösartig als bei Erwachsenen. Die Symptomatik ist je nach Lokalisation und Organbe- fall unterschiedlich. Stets liegt eine Vielzahl von Symptomen vor. Als Frühzeichen gelten Husten, Fieber, Schmerzen im Brustkorb sowie er- schwerte Respiration. Handelt es sich um ausgedehnte Geschwülste, die bereits länger bestehen, leiden die Betroffenen unter Zyanose, Ge- wichtsverlust und Anämie. Auf Grund dieser leicht falsch zu inter- pretierenden Symptome sind Fehl- diagnosen nicht ausgeschlossen.
Hat man einen mediastinalen Tu- mor erkannt, muß er sofort exstir- piert werden. Nur durch radikales Vorgehen ist es möglich, die in den meisten Fällen infauste Prognose zu verbessern. cb (Becker, H.; Alken, P.: Med. Klin. 70 [1975] 1474 —1479)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1975 3111
