DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL
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as Ziel neuer, positiv inotrop wirksamer Phar- maka ist die Verbesse- rung der Myokardfunktion in der oralen Langzeittherapie der chronischen Myokardin- suffizienz. Damit wird eine Zunahme der für die Perfu- sion der kardialen (Koronar- gefäßsystem) und extrakar- dialen Organstromgebiete (Gehirn, Nieren u. a.) wichti- gen hämodynamischen Grö- ßen angestrebt. Eine Steige- rung myokardialer Funktions- größen ist bei vergleichbaren hämodynamischen Aus- gangsbedingungen mit einer Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauches ver- bunden. Da die Mehrzahl der für den Einsatz positiv ino- trop wirksamer Pharmaka anstehenden Patienten eine vasal (Koronarstenose) und/oder extravasal bedingte Ko- ronarinsuffizienz aufweisen (abnorme Erhöhung der myokardialen Komponente des Koronarwiderstandes), kommen für die orale Lang- zeittherapie überwiegend positiv inotrop wirksame Pharmaka in Betracht, deren inotropiebedingter myokar- dialer Energiemehrbedarf durch vor- und nachlastsen- kende Begleitwirkungen quantitativ kompensiert wird.
Dazu eignen sich besonders positiv inotrop wirksame Pharmaka mit gleichzeitiger
vasodilatierender Wirkung, wodurch über eine Senkung der systolischen Wandspan- nung bzw. von Vor- und Nachlast der kontraktilitäts- bedingte sauerstoffverbrau- chende Effekt ausgeglichen werden kann.
Oral einsetzbare und klinisch geprüfte, positiv inotrop wirksame Pharmaka mit gleichzeitiger Vasodilatation, die additiv zur bestehenden Basistherapie der Myokardin- suffizienz (Digitalisglykoside, Diuretika, Vasodilatatoren) eingesetzt werden können, sind u. a. Prenalterol, Pirbu- terol, ICI 118587 (Corwin), AR-L 115, Amrinone, Milrino- ne und RO-136438. Zu den diskutierten pharmakodyna- mischen Wirkungsmechanis- men gehören u. a. Beta-1- Stimulation (Prenalterol, Cor- win), Beta-1- und Beta-2-Sti-
mulation (Pirbuterol), Hem- mung der Phosphodiestera- seaktivität sowie Verände- rungen des Kalziumeinstro- mes und der Kalziuman- sprechbarkeit der Myokard- zelle und des kontraktilen
Proteins (Amrinone, Milrino- ne, AR-L 115). Unter Prenal- terol (60-120 mg/Tag) kommt es zu einer lediglich gerin- gen Zunahme kardialer Pumpgrößen nach etwa 4 Wochen, mit deutlicher Ab- nahme der positiven Kreis-
laufwirkungen nach 2 bis 4 Monaten. Das subjektive All- gemeinbefinden wird bei der Mehrzahl der Patienten ge- bessert, die ergometrisch objektivierbare Belastungsto- leranz ist jedoch meist un- verändert.
Nebenwirkungen (Herzrhyth- musstörungen, präkordiale Mißempfindungen) sind sel- ten. Amrinone (200-600 mg/
Tag) zeigt im Beobachtungs- zeitraum von 1 bis 4 Mona- ten eine langanhaltende Steigerung der hämodynami- schen Ruhe-Parameter (um 15-30 Prozent). Die subjekti- ve und objektive Belastungs- toleranz wird gleichermaßen verbessert. An gravierenden Nebenwirkungen ist mit Thrombozytopenie, Medika- mentenfieber, Hepatotoxizi- tät, gastrointestinalen Be- gleitsymptomen und gele- gentlichem Blutdruckabfall zu rechnen.
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eide Substanzen (Pre- nalterol, Amrinone) füh- ren nach eigenen Unter- suchungen bei intravenöser Anwendung zu einer Steige- rung der Ventrikelfunktion mit Zunahmen isovolumetri- scher und auxotoner Funk- tionsgrößen um 30 bis 60 Prozent, ohne daß — infolge erheblicher Wandspannungs- reduktion — der myokardiale Sauerstoffverbrauch nen- nenswert ansteigt. Milrinone (5-20 mg/Tag), eine Weiter- entwicklung von Amrinone, ist ca. 20fach stärkei- positiv inotrop bei vergleichbarer vasodilatierender Wirkung.Die für Amrinone beschrie- benen teilweise gravieren- den Nebenwirkungen fehlen bei Milrinone nahezu völlig.
Myokard-Insuffizienz:
Wert und Grenzen neuer, positiv inotrop wirksamer Pharmaka
Bodo E. Strauer und Manfred Klepzig
3164 (54) Heft 43 vom 24. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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FÜR SIE GELESEN EDITORIAL
Orale Candidiasis als
Initialmanifestation von AIDS
Die bislang vorliegenden Langzeituntersuchungen (11 Monate) zeigen eine Verbes- serung um im Mittel einen klinischen Schweregrad. Mit einer Toleranzentwicklung ist zu rechnen.
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irbuterol (2-3 mal 20 mg/Tag), primär als Anti- asthmatikum entwickelt, entfaltet seine positiv inotro- pe Wirkung über eine kombi- nierte, dosisabhängige Be- ta-1- und Beta-2-Stimulation.Da die für die positive Inotro- pie relevante Beta-1-Wirkung nur in höherer Dosierung kli- nisch manifest wird, ist infol- ge manifester Beta-2-Wir- kung mit Tachykardie, Hypo- tension und Palpitationen zu rechnen. Weitere Nebenwir- kungen sind Muskelkrämpfe und Tremor. AR-L 115 führt akut zu einer deutlichen Vor- lastreduktion und kurzfristi- gen Steigerung der Ventri- kelfunktion. Für den chroni- schen Langzeiteinsatz hat sich AR-L 115 nicht durchge- setzt (Toxizität). Corwin und RO-136438 sind derzeit in den Anfängen der klinischen Prüfung.
Die bislang vorliegenden Er- gebnisse der klinischen Un- tersuchungen zeigen, daß bei den meisten oral einsetz- baren positiv inotropen Phar- maka eine klinisch erkennba- re Beschwerdenbesserung in Ruhe und unter körperlicher Belastung erreichbar ist. Da- gegen sind objektivierbare Parameter zur Kontrolle der Langzeittherapie (Herzminu- tenvolumen, Schlagvolumen, Pulmonalkapillardruck u. a.) nicht überzeugend oder nur partiell gebessert. Dies ist teilweise auf die schlechte
hämodynamische Ausgangs- situation der kardial
Schwerstkranken (klinischer Schweregrad III, IV) zurück- zuführen; unterschiedliche ätiologische Faktoren der Myokardinsuffizienz (koro- nar, hypertensiv, idiopa- thisch) spielen eine Rolle;
Dosierungsprobleme (Nied- rigdosierung zur Vermeidung von Nebenwirkungen), Tole- ranzentwicklungen und Arz- neimittelinteraktionen mit der bestehenden Basisthera- pie sind möglich. Bislang ist keines der genannten Präpa- rate kommerziell verfügbar.
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rotz der bislang wenig überzeugenden Langzeit- resultate eröffnet die pharmakodynamisch unter- schiedlich angreifende Grup- pe der oral verfügbaren posi- tiv inotrop wirksamen Phar- maka ein Therapieprinzip, das Neuentwicklungen sowie systematisch kontrollierte Studien bei Patienten mit fortgeschrittener Myokardin- suffizienz (NYHA 111/IV) recht- fertigt. Eine klinische Prü- fung bei leichter und mittel- gradiger Myokardinsuffizienz erscheint nach dem derzeiti- gen Stand nur dann vertret- bar, wenn erprobte positiv inotrop wirksame Substan- zen mit reduzierter Neben- wirkungsrate zur Anwendung kommen.Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Bodo E. Strauer Medizinische Klinik I der Universität München Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15 8000 München 70
Die Autoren untersuchten, mit wel- cher Häufigkeit es bei ätiologisch ungeklärter oraler Candidiasis zur Entwicklung eines AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) kam.
Sie erfaßten im Zeitraum von drei Jahren 22 vorher gesunde Patienten ohne Hinweis auf AIDS, die eine un- geklärte orale Candidiasis aufwie- sen. Bei 19 dieser Patienten wurde das OKT4/8-Verhältnis bestimmt.
Bei allen Patienten lag das Verhält- nis unter 1,4, Median 0,40, Bereich 0,05-0,80; Normwert 1,4-3,6. 20 Pa- tienten wiesen Lymphome auf. Als Vergleichsgruppe dienten 20 Pa- tienten mit vergleichbar erniedrig- tem OKT4/8-Verhältnis und Lym- phomen ohne orale Candidiasis. Bei näherer Befragung stellten sich sämtliche Patienten als AIDS-Risi- ko-Patienten (drogenabhängige, homo- oder bisexuelle) dar. 13 Pa- tienten aus der Gruppe mit oraler Candidiasis entwickelten im Median von drei Monaten nach Candidiasis- Diagnose eine schwere opportuni- stische Infektion oder ein Kaposi- Sarkom (59 Prozent), wohingegen keiner aus der Kontrollgruppe wäh- rend eines Beobachtungsmedians von zwölf Monaten erkrankte (p<0.001). AIDS entwickelte sich bei zwölf von 15 Patienten mit oraler Candidiasis und einem T4/T8-Ver- hältnis <0,51, nicht jedoch bei vier Patienten mit T4/T8-Verhältnis
>0,60 (p<0,01). In einer Vergleichs- gruppe von Patienten mit manife- stem AIDS lag die Candidiasis-Häu- figkeit bei 90 Prozent (18/20). Die Autoren folgern, daß das Vorhan- densein von ätiologisch ungeklärter Candidiasis bei Patienten aus der AIDS-Risikogruppe in über 50 Pro- zent der Fälle eine schwere oppor- tunistische Infektion oder ein Kapo- si-Sarkom voraussagt und damit als prognostischer Parameter gewertet werden kann. rma
Klein, R. S.; Harris, C. A.; Butkus Small, C.;
Moll, B.; Lesser, M.; and Friedland, G. H.: Oral candidiasis in high-risk patients as the initial manifestation of the acquired immunodefici- ency syndrome. New Engl. J. Med. 311 (1984) 354 8 5 Dr. Klein, Division of lnfectious Dis- eases, Montefiore Medical Center, 111 E, 210 St., Bronx, New York 10467, USA
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 43 vom 24. Oktober 1984 (55) 3165
