Archiv "Polypharmakotherapie im Alter: Weniger Medikamente sind oft mehr" (02.03.2012)

(1)

A 418 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 109}

|

^{Heft 9}

|

2. März 2012

Weniger Medikamente sind oft mehr

Wegen zunehmender Multimorbidität in einer alternden Gesellschaft nehmen immer mehr Menschen mindestens fünf Medikamente täglich ein. Die Polypharmazie birgt erhöhte Risiken. Ärzte suchen nach Wegen zur Prävention von zu viel Medizin.

A

m Eingang der Wohngemein- schaft für Demenzkranke schwebt auf dunkelrotem Anstrich der Bundesadler. Es ist das ehema- lige Postamt in Burbach bei Siegen, wo seit gut zwei Jahren zwölf hoch- betagte, demente Menschen woh- nen. „Unser Konzept ist es, den De- menzpatienten einen familienähn - lichen Alltag zu schaffen mit ge- meinsamem Kochen, Backen, Es- sen, Basteln, Singen“, erläutert Pflegedienstleiterin Helga Sahm.

Mindestens ebenso wichtig wie solche Alltagsaktivitäten aber sei für die alten Menschen Empathie. „Mit liebevoller Zuwendung erreicht man Demenzkranke immer, das sta- bilisiert ihr inneres Gleichgewicht.“

Ein Eindruck, den die Allgemein - ärzte Dr. med. Hans-Otto Wagner und seine Ehefrau, Dr. med. Viola Wagner, bestätigen. „Bei Hausbe - suchen ist uns aufgefallen: Die Demenzkranken der Wohngemein- schaft sind ausgeglichener und erhalten deutlich weniger Psycho- pharmaka als Bewohner mehrerer Altenheime, die wir ebenfalls regel- mäßig besuchten“, sagt Hans-Otto Wagner. „Wir Hausärzte müssen re- gelmäßig die Verordnungen durch

Neurologen und Psychiater darauf- hin kritisch hinterfragen, ob sich die Therapieziele eventuell mit an- deren Mitteln erreichen lassen.“

Ein Therapieziel ist die Nacht - ruhe. Wegen des bei vielen demen- ten Menschen gestörten Schlaf- Wach-Rhythmus werden häufig psychotrope Substanzen gegen Ein- und Durchschlafstörungen verord- net. Auch Sahm hat Erfahrung mit unruhigen Bewohnern: „Sie stehen mitten in der Nacht gestiefelt und gespornt im Flur und möchten das Haus verlassen. Wir bieten dann eine warme Tasse Tee an, das beru- higt. Auf kleinen Umwegen bekom- men wir sie immer wieder ins Bett.“

Alte Menschen werden vor allem vom Hausarzt versorgt

Die soziale, medizinische und auch die ökonomische Dimension des demografischen Wandels erleben Hausärzte hautnah: Circa 96 Pro- zent der alten Menschen würden hausärztlich versorgt, nur wenige stationär, sagte Prof. Dr. med. Fer- dinand Gerlach, Präsident der Deut- schen Gesellschaft für Allgemein- medizin (DEGAM), während der Jahrestagung der Fachgesellschaft

in Salzburg dem Deutschen Ärzte- blatt. Die DEGAM stellt darum die Versorgung von älteren Patienten durch den Hausarzt verstärkt in den Mittelpunkt von Forschung und Fortbildung. Ein Schwerpunkt der Jahrestagung 2011: Polypharmazie bei älteren Patienten.

Es ist eines der drängendsten Probleme der hausärztlichen Ver- sorgung, denn die zunehmende Multimorbidität in einer immer äl- ter werdenden Gesellschaft ist mit Polypharmakotherapie assoziiert.

So sind einer Untersuchung des Robert-Koch-Instituts zufolge in der Altersgruppe über 65 Jahre nur noch 7,1 Prozent der Frauen ge- sund und 9,4 Prozent der Männer (1): Circa 41 Prozent der Alters- gruppe haben ein bis zwei chronische Erkrankungen, etwa 37 Pro- zent haben drei bis vier Diagnosen chronischer Erkrankungen, die üb- rigen fünf und mehr. Schätzungen zufolge erhält ein Drittel der an chronischen Erkrankungen leiden- den Menschen Mehrfachmedika- tionen von vier oder mehr Arznei- mitteln (2). In der Altersgruppe von 85 bis 94 Jahren ist der Medika- mentenverbrauch laut Arzneiver-

Demografischer Wandel

POLYPHARMAKOTHERAPIE IM ALTER

(2)

Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 109}

|

^{Heft 9}

|

2. März 2012 A 419 ordnungsreport 2010 mit durch-

schnittlich mehr als vier definierten Tagesdosen am höchsten (3).

Polypharmazie ist die regelmä- ßige tägliche Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten. „Als Faustregel gilt: Ab fünf Medika- menten lässt sich nicht mehr vor- hersagen, wie die verschiedenen Substanzen interagieren“, erklärte Gerlach. Er ist Direk-

tor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Universität Frank - furt am Main und en- gagiert sich für eine Art der Vorsorge, die

immer mehr Anhänger in der Ärz- teschaft findet: Die Prävention vor zu viel Medikamenten.

Bedarf dafür gibt es vor allem auch an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versor- gung, wie Dr. med. Markus Gosch vom Landeskrankenhaus Hoch- zierl, Österreich, aus der eigenen Klinik berichtet: Eine 89-jährige Patientin mit elf Diagnosen und einer stationär behandelten Rippense- rienfraktur nimmt täglich 17 Medi- kamente ein. Zum Zeitpunkt der stationären Entlassung erhalte ein beträchtlicher Teil älterer Patienten zehn bis 15 Medikamente, hieß es auf dem Kongress. Gerlach: „Die Arzneimittel werden von Haus- und Fachärzten weiterverordnet, teil- weise ohne wechselseitige Abstim- mung.“

Gosch zitiert eine Studie der Universität zu Köln: Von 100 Pa- tienten mit kardiovaskulären Er- krankungen (58 bis 87 Jahre) nah-

men 78 Prozent mehr als vier Wirk- stoffe täglich ein (4). In der Gruppe der 70- bis 80-Jährigen schluckten die Befragten im Durchschnitt 8,6 Tabletten am Tag, die über 80-Jäh- rigen durchschnittlich 9,3 Tabletten.

Gerlach ist sich mit vielen Kolle- gen einig: Das sei nicht immer zum Wohl des Patienten. Denn die meis- ten Substanzen sind nur einzeln,

nicht aber in Kombination mit an- deren Medikamenten in Studien ge- prüft. So können verschiedene Sub- stanzen um dieselben Stoffwechsel- enzyme des Zytochromsystems oder um Transportproteine konkurrie- ren und damit akkumulieren. Die Zahl potenzieller Wechselwirkungen steigt im Verhältnis zur Anzahl der parallel angewandten Arzneimittel etwa exponentiell. „Darum lassen sich bei einem Patienten mit fünf verschiedenen Diagnosen auch nicht die Therapieempfehlungen für die einzelnen Krankheiten addieren“, sagte Gerlach. „Hier muss für jeden Patienten individuell eine Priorisie- rung bei den Diagnosen der Krank- heiten erfolgen, die sinnvoll zu be- handeln sind.“ Eine Dysbalance im Fettstoffwechsel zum Beispiel müs- se bei einem älteren Menschen nicht unbedingt medikamentös therapiert werden, wenn er die potenziellen Folgen der Diagnose aller Voraus- sicht nach nicht mehr erleben werde.

Die möglichen unerwünschten Wir- kungen der Arzneimittel könnten den zu erwartenden Nutzen überwiegen.

„Außer der Lebensverlängerung muss die Lebensqualität im Mittel- punkt stehen“, betonte Gerlach.

Denn zum einen ließen sich viele unerwünschte Arzneimittelwirkun- gen nur schwer von den Symptomen bestehender oder neuer Krankheiten unterscheiden, was eine Kaskade weiterer Medikamentenverschrei- bungen nach sich ziehen könne, so der Allgemeinmediziner. Zum an- deren könnten Arzneimittel das Risiko für alterstypische Kompli - kationen wie Stürze erhöhen.

Eine der umfangreichsten pro- spektiven Längsschnittuntersuchun- gen zu Polypharmazie und zur An- wendung ungeeigneter Medikamen- te in der hausärztlichen Versorgung älterer Patienten führt das Institut für Allgemeinmedizin des Uni - versitätsklinikums Hamburg-Eppen - dorf in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hanno- ver durch. Dr. Dipl.-Psych. Thomas Zimmermann hat vorläufige Er - gebnisse vorgestellt, die im Rah- men der AgeCoDe-Studie (German Study on Ageing, Cognition, and Dementia in Primary Care Patients) erhoben werden.

Zahl der Arzneien pro Patient in vier Jahren verdoppelt

In der Studie werden 3 327 Haus- arztpatienten und -patientinnen (Al- ter 75 bis 89 Jahre zur Baseline) de- tailliert im Abstand von 18 Mona- ten nach Medikamenten befragt, die sie regelmäßig oder bei Bedarf einnehmen. Für 1 942 Patienten liegen Daten bis zum Beobachtungszeit- raum von 4,5 Jahren vor. In diesem Zeitraum stieg die durchschnittli- che Zahl verschreibungspflichtiger Medikamente von 3,3 pro Patient zu Befragungsbeginn auf 6,2 Medi- kamente viereinhalb Jahre später.

Der Anteil derer, die mindestens fünf verschiedene Arzneimittel erhielten, erhöhte sich von 25,8 Pro- zent bei der ersten Befragung auf 66,5 Prozent im Verlauf von 4,5 Jahren. Nahmen zum Zeitpunkt null bereits 9,4 Prozent der Befragten regelmäßig mindestens sieben Me- dikamente ein, so waren es vierein- Um für Hausärzte einen Algorithmus zu erarbei-

ten, wie sich die Medikation individuell optimieren lässt, läuft am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt/Main die PRIMUM-Studie (Priorisierung und Multimedikation bei Multimor- bidität). Sie basiert darauf, dass elektronische Systeme, die bei potenziell unangemessener Me- dikation automatisch Warnhinweise geben, in - adäquate Verordnungen vermeiden helfen. In die zweiarmige prospektive Studie wurden mehr als 500 Patienten (mindestens 60 Jahre alt, mindestens drei chronische Krankheiten, mindestens

fünf Dauermedikamente) aus 70 Hausarztpraxen rekrutiert. Die Praxen wurden randomisiert in eine Kontrollgruppe mit Regelversorgung nach Stan- dard (Leitlinie Geriatrie) und eine Interventions- gruppe, in der der Standard mit einem internetba- sierten, elektronischen System und assistiert von einer Medizinischen Fachangestellten umgesetzt wird. Primärer Endpunkt ist die Differenz im Me- dication Appropriateness Index, der die Angemes- senheit einer Medikation beschreibt. Sekundäre Endpunkte sind Lebensqualität und Adhärenz. Im Frühjahr 2012 werden erste Ergebnisse erwartet.

PRIMUM-STUDIE ZUR THERAPIEOPTIMIERUNG

„ Außer der Lebensverlängerung muss die Lebensqualität im Mittelpunkt stehen.

“

Ferdinand Gerlach, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

T H E M E N D E R Z E I T

(3)

A 420 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 109}

|

^{Heft 9}

|

2. März 2012 halb Jahre später 41,6 Prozent. We-

sentliche Ursache für die Zunahme der Medikation war die steigende Zahl der Diagnosen, vor allem Dia- betes, koronare Herzkrankheit, De- pression, Schlaganfall, Demenz und periphere arterielle Verschluss- krankheit.

„Viele Patienten, die ich im Rah- men der Studie persönlich besuche, präsentieren bei der Frage nach ih- ren Medikamenten eine Sammlung verschiedenfarbiger Tabletten und Kapseln, von denen sie nicht über- blicken, wogegen sie helfen sol- len“, berichtet Zimmermann. Auch in der Kölner Studie kannte fast die Hälfte der Befragten die Indikatio- nen für die Verordnungen nicht (4).

Ab fünf Tabletten täglich nahm die Compliance signifikant ab.

Aktuellen Daten zufolge erhalten im statistischen Mittel drei bis vier von zehn Menschen im Alter über 65 Jahre potenziell inadäquate Arz- neimittel (PIM) (5). Das sind Medi- kamente, die im Alter bei bestimm- ten Erkrankungen oder generell vermieden werden sollten aufgrund der veränderten Substanzpharma- kokinetik und -dynamik – wie ver- zögerter renaler Elimination und erhöhter Empfindlichkeit zum Bei- spiel für anticholinerge und sedie- rende Effekte –, durch Alternati- ven ersetzt oder in der Dosierung angepasst werden sollten. 2010 ist im Deutschen Ärzteblatt die PRISCUS-Liste publiziert worden (6): eine aus internationalen PIM- Listen nach Befragung von Exper- ten für den deutschen Markt zusam- mengestellte Liste von 83 Arznei- stoffen aus 18 Wirkstoffklassen.

Potenziell inadäquat sind oft Digoxin und Psychopharmaka

Auf die Prävalenz von potenziell altersinadäquater Medikation nach der PRISCUS-Liste haben nun For- scher der Universitätsklinik Frei- burg 549 vollständige Datensätze von Pflegeheimbewohnern ausge- wertet. Sie waren durchschnittlich 83,3 Jahre alt und wurden von Hausärzten im südbadischen Raum betreut. 40,4 Prozent des Kollektivs erhielten mindestens ein Arzneimit- tel, das für die Anwendung bei Pa- tienten über 65 Jahre als potenziell

inadäquat eingestuft wird, wie Dr.

med. Klaus Böhme, Freiburg, be- richtete. Von den 40,4 Prozent erhielten drei Viertel ein PIM als Dauer- oder Bedarfsmedikation, je- der fünfte zwei PIM und fünf Pro- zent drei oder mehr PIM. Am häu- figsten waren dies Acetyldigoxin, gefolgt von Amitriptylin, Diaze- pam, Doxepin, Temazepam, Trimi- pramin und Haloperidol (> 2 mg/dl).

Diese sieben Wirkstoffe machten 48,8 Prozent der verordneten PIM aus. Bis auf Acetyldigoxin – es könnte laut PRISCUS-Liste bei Ta- chykardie und Vorhofflimmern möglicherweise durch Betablocker ersetzt werden und bei Herzinsuffi- zienz zum Beispiel durch Diuretika und ACE-Hemmer – handelt es sich um psychotrope Substanzen. „Un- ter dem Aspekt der Arzneimittelsi- cherheit bei der ärztlichen Versor- gung von Alten- und Pflegeheimbe- wohnern gibt es nach den Kriterien der PRISCUS-Liste ein deutliches Optimierungspotenzial“, resümierte Böhme. In der AgeCoDe-Studie ge- hörten in der Polypharmazie-Stich- probe (1 841 Patienten) die Medi- kamente Acetyl- und Metildigoxin zusammen mit nichtretardiertem Nifedipin und Sotalol zu den häu- figsten PIM nach PRISCUS-Liste.

Je älter die Patienten sind und je mehr Medikamente sie einnehmen, desto größer ist das Risiko für sta- tionäre Notfalleinweisungen durch

unerwünschte Arzneimittelwirkun- gen, wie eine im „New England Journal of Medicine“ publizierte Studie bestätigt (7). Ab fünf Medi- kationen erhöht sich das Risiko si - gnifikant. Digoxin war nach Warfa- rin und Insulinen mit dem dritt- höchsten Risiko für arzneimittelver- ursachte Klinikaufenthalte assoziiert. An vierter Stelle standen NSAR.

„Bei der komplexen Aufgabe der Medikation von multimorbiden Pa- tienten fühlen sich Hausärzte oft al- leingelassen“, meint Gerlach. Sein Kollege Markus Gosch bestätigt:

Der Aspekt der Multimorbidität wird nur in fünf AWMF-Leitlinien bei therapeutischen Empfehlungen berücksichtigt. Und nur bei einem Viertel der deutschen Leitlinien werden Aussagen zu älteren Patien- ten getroffen. „Die Hausärzte müs- sen improvisieren und sind auf Ver- mutungen angewiesen“, sagt Ger- lach. Mögliche Folgen seien Über- versorgung, aber auch inadäquate Medikation oder Unterversorgung.

Der Geriater Prof. Dr. med. Do- ron Garfinkel, Pardes Hana, Israel, hat ein Modell zur Optimierung der Medikation entwickelt. In einem mindestens einstündigen Bera- tungsgespräch mit dem Patienten und Angehörigen werden das Für und Wider der einzelnen Medika- mente besprochen. Dem Alter, den Bedürfnissen des Patienten, der Ko- morbidität und dem mentalem und kognitivem Status entsprechend werden so viele nicht lebensretten- de Medikamente wie möglich si- multan abgesetzt und die Patienten beobachtet. In einer Studie mit 70 Patienten (mittleres Alter 82,8 Jah- re) wurden die Medikamente von durchschnittlich 7,7 pro Patient auf vier pro Patient reduziert, bei weniger Nebenwirkungen. „Solche An- sätze sind vielversprechend und würden nicht nur Patienten, sondern auch das Gesundheitssystem entlas- ten“, sagt Gerlach. „Aber wir brau- chen ein gut validiertes, strukturier- tes Vorgehen, das sich breit umset- zen lässt. Das testen wir jetzt in der PRIMUM-Studie“ (Kasten).

▄

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze Die Bedürfnisse

der Patienten sind ein wesentliches Kriterium für die Frage, welche Me- dikamente bei Poly- pharmazie in der Dosis reduziert oder abgesetzt werden können.

Fotos: Fotolia

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit0912

T H E M E N D E R Z E I T

(4)

LITERATURVERZEICHNIS HEFT 9/2012, ZU:

POLYPHARMAKOTHERAPIE IM ALTER

Weniger Medikamente sind oft mehr

Wegen zunehmender Multimorbidität in einer alternden Gesellschaft nehmen immer mehr Menschen mindestens fünf Medikamente täglich ein. Die Polypharmazie birgt erhöhte Risiken. Ärzte suchen nach Wegen zur Prävention von zu viel Medizin.

LITERATUR

1. zitiert nach: Kuhlmey A: Versorgungsfor- schung zur angemessenen Gesundheitsver- sorgung im Alter. Bundesgesundheitsblatt 2011; 8: 915–21.

2. Müller-Mundt G, Schaeffer D: Bewältigung komplexer Medikamentenregime bei chronischer Krankheit im Alter. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1; 2011: 6–12.

3. Coca V, Nink K: Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arznei-Verordnungsre- port 2010. Berlin, Heidelberg, New York:

Springer Verlag 2010: 933–46.

4. Rottlaender D, Scherner M, Schneider T, Erdmann E: Multimedikation, Compliance und Zusatzmedikation bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2007; 132:

139–44.

5. Amann U, Schmedt N, Garbe E: Ärztliche Verordnungen von potenziell inadäquater Medikation bei Älteren. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (5): 69-75

6. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Poten- ziell inadäquate Medikation für ältere Men- schen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31–32): 543–51.

7. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL: Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans.

NEJM 2011; 365: 2002–12.

Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 109}

|

^{Heft 9}

|

2. März 2012 A 4