Herzinsuffizienz
Ursachen, Pathophysiologie und Therapie
Herausgegeben von E. Erdmann, Köln, unter Mitarbeit von
D. Beuckelmann, M. Böhm, U. C. Hoppe, M. Nabauei, R.H.G.Schwinger, W. von Scheidt
Mit 184 Abbildungen und 105 Tabellen
2., völlig neu bearbeitete Auflage
woa
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart2000
IX
Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur /»eilen Auflage V Vorwort zur ersten Auflage VII
Ursachen der akuten und chronischen Herzinsuffizienz 1 1.1
1.2
1.3
1.3.1
Einleitung und Nosologie der Herzinsuffizienz . . . . M. Böhm
Literatur
Physiologie und Patho- physiologie der elektro-
mechanischcn Kopplung . D. Beuckelmann
Literatur
3 9
10 17 Physiologie und Patho-
physiologie der rezeptor- vermittelten Kontraktions- kraflregulation IS M. Böhm
Regulation der Adenylat- cyclaseaktivität 18
1.3.2 Aktivierung des sympatho- adrenergen Systems bei
Herzinsuffizienz 19 1.3.3 Regulation von ß-Adreno-
zeptoren bei Herz-
insuffizienz 21 1.3.4 Guanin-Nukleotid-
bindende Proteine
(G-Proteine) 24 1.3.5 Gsa am insuffizienten
Myokard 25 1.3.6 Gicc am insuffizienten
Myokard 26 1.3.7 Zusammenfassung und
klinische Konsequenzen . 28 Literatur 30
2 P a t h o p h y s i o l o g i e d e r a k u t e n u n d c h r o n i s c h e n Herzinsuffizienz . . . . 33 2 . 1 D e r k a r d i o g e n e S c h o c k . 35 und Renin-Angiotensin-
D. Beuckelmann Systems 39 2.1.1 Ursachen und Diagnose . 35 2.2.2 Das sympathische Nerven- 2.1.2 Therapie 36 system bei Herz-
Literatur 38 insuffizienz 41 2.2 Neurohumorale 2.2.2.1 P l a s r a a n o r a d r e n a l i n . . . . 4 1
Aktivierung 39 2.2.3 Sympathische Aktivierung M. Böhm, W. von Scheidt in Stress-Situationen . . . . 45 2.2.1 Aktivierung des sympa- 2.2.3.1 Orthostase-Reaktion
thischen Nervensystems bei Herzinsuffizienz . . . . 45
Inhaltsverzeichnis
2.2.3.2 Körperliche Belastung
bei Herzinsuffizienz . . . . 45 2.2.4 Sympathisches Nerven-
system und Prognose
der Herzinsuffizienz . . . . 46 2.2.5 Renin-Angiotensin-System
bei Herzinsuffizienz . . . . 47 2.2.5.1 Grundlagen 47 2.2.5.2 Aktivierung des Renin-
Angiotensin-Systems . . . 48 2.2.6 Zirkulierendes Renin-
Angiotensin-Syslem
bei Herzinsuffizienz . . . . 50 2.2.7 Lokales Renin-Angio-
tensin-System bei Herz- insuffizienz 51 2.2.7.1 Vaskulares Renin-
Angiotensin-System . . . . 52 2.2.7.2 Kardiales Renin-
Angiolensin-System . . . . 52 2.2.8 Zusammenfassung und
Konsequenzen 53 Literatur 53 2.2.9 Vasopressin 54 Literatur 56 2.2.10 BaToreflexfunklion 57 2.2.10.1 Physiologie 57 2.2.10.2 Baroreflexfunktion bei
Herzinsuffizienz 57 2.2.10.3Therapeutische Einflüsse 60 Literatur 61 2.3 Herzmuskelhypertrophie 62
W. von Scheidt
2.3.1 Hypertrophieinduktion . . 63 2.3.2 Zelluläre Mechanismen
der Hypertrophie 65 2.3.3 Funktionelle und
strukturelle Konsequenzen der Hypertrophie 67 Literatur 71 2.4 Calciumhomöostase . . . . 73
D. Beuckelmann
Literatur 79 2.5 Die Herzfrequenz 80
R. H. G. Schwinger, E. Erdmann
2.5.1
2.6
2.6.1 2.6.2 2.6.3
2.6.3.1
2.7
2.7.1 2.8 2.8.1 2.8,2 2.8.3
2.9
2.9.1 2.9.2 2.9.2.1 2.9.2.2
2.9.2.3 2.9.3
Klinische Bedeutung der Herzfrequenz
Literatur . . . Der Frank-Starling- Mechanismus R. H. G. Schwinger Physiologische Grundlagen Druck-Volumen-
Beziehung des Herzens . Frank-Starling-
Mechanismus und Herzinsuffizienz Veränderungen bei chronischer Herz- insuffizienz Literatur
Akute Verschlechterung einer chronischen Herz- insuffizienz
E. Erdmann Therapie Literatur . . . .
Rechtsherzinsuffizienz . . W. von Scheidt
Ursachen und Patho- physiologie . . .
Therapie der chronischen Rechtsherzinsuffizienz . . Therapie der akuten Rcchlsherzinsuffizienz . . Literatur
Rhythmogene Herzinsuffizienz
U. C. Hoppe, E. Erdmann Kritische Grenzfrequenz Sekundäre Arrhythmien bei Herzinsuffizienz . . . . Vorhof flimmern bzw.
-flattern
Supraventrikuläre Tachy- kardien (außer Vorhof- flimmcrn/-flattern) Kammertachykardien bzw, -flimmern Bradykardicn
82 SS 87
87 87
91
91 94
96 96 97 99
99 103 106 107 108 108 108 109
110 111 112
Inhaltsverzeichnis XI 2.9.4 Tachykardie -induzierte
Kardiomyopathie 113 2.9.5 Therapie 116 2.9.5.1 Antiarrhythmika 116 2.9.5.2 Elektrische Kardioversion/
Überstimulation 117 2.9.5.3 Schrittmacher-Therapie . 118
2.9.5.4 Implanticrbarer Cardio- verter Defibrillator (ICD) 118 2.9.5.5 Hochfrequenz-Ablation . 118 2.9.6 Wertigkeit der Erhaltung
eines Sinusrhythmus . . . . 119 Literatur 120
Therapie der akuten Herzinsuffizienz 125 Die Therapie mit Diuretika bei der akuten Herzinsuffi- zienz 143 Literatur 145 Phosphodiesterase-
inhibitoren bei akuter
Herzinsuffizienz 147 D. Beuckelmann
Literatur 151 Thrombolyse und revasku- larisierende Maßnahmen bei kardiogenem Schock . 152 W. von Scheidt
Akuter Myokardinfarkt . 152 Akute Lungenembolie .. 156 Literatur 159 Mechanische Kreist auf Unter- stützung und -ersalz . . . . 162 W. von Scheidt
Literatur 167 3.1
3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6
3.2
3.3
3.3.1 3.3.2
Katecholanune D. Beuckelmann Adrenalin . Noradrenalin Dopamin Dobutamin Isoprenalin
Differentialtherapie der verschiedenen Katechol- amine
Literatur
Herzglykoside bei akuter Herzinsuffizienz
E. Erdmann Literatur
Therapie der akuten Herz- insuffizienz mit Diuretika R. H. G. Schwinger Diuretika bei akuter Herz- insuffizienz
Hämodynamische
Wirkungen einer Therapie mit Diuretika
127 12') 131 132 133 134
134 137 138 138 139
139
142 3.3.3
3.4
3.5
3.5.1 3.5.2 3.6
4 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 169 4.1 Therapieziele in der 4.2 Therapie der chronischen
Behandlung der Herzinsuffizienz mit
chronischen Herz- Diuretika 177 insuffizienz 171 R. H. G. Schwinger
W. von Scheidt 4.2.1 Wirkmechanismen 177 Literatur 176 4.2.1.1 Renale Wirkrnechanismen
der Diuretika 177
XIT Inhaltsver7eichnis
4.2.1.2
4.2.1.3 4.2.1.4 4.2.1.5 4.2.2 4.2.3
4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6
4.3.7 4.3.7.1 4.3.7.2
4.3.8 4.3.9 4.3.9.1 4.3.9.2 4.3.10 4.3.11
Extrarenale Wirkungen von Diuretika: vaskuläre Wirkungen
Nebenwirkungen der Therapie mit Diuretika . . Interaktionen mit
anderen Medikamenten . Andere Nebenwirkungen Wirkprofil
Indikationen für eine Diuretikatherapie bei der chronischen Herz- insuffizienz . . . Literatur Digitalis E. Erdmann
Wirkungsmechanismus . . Pharmakokinetische Besonderheiten Pharmakodynamik der Herzglykoside Digitaliswirkung auf die Barorezeptorcn Arzneimiüelinteraktionen mit Herzglykosiden Die Bedeutung der Digitaliskonzentration im Blut
Indikationen für
die Digitalisthcrapie . . . . Die antiarrhythmische Indikation
Die chronische Herz- insuffizienz als Indikation für Herzglykoside
Welches Herzglykosid? . Dosierung von Herz- glykosiden
Dosierung von Digoxin und seinen Derivaten . . . Dosierung von Digitoxin Nebenwirkungen und Intoxikationen
Therapie der Herzglyko- sidintoxikation
183 186 192 193 193
195 203 205 205 206 206 207 207
208 209 209
210 211 212 212 213 213 215
4.3.12
4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4
4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.4.8 4.4.9 4.4.10
43
4.5.1 4.5.2 4.6
4.6.1
4.6.1.1
Kontraindikationen für Herzglykoside
Literatur ACE-Hemmer E. Erdmann
Ph arm ak o dy na mi sc h e Wirkungen
Pharmakokinetische Eigenschaften
Indikationen für ACE- Hemmer
Wirkungen der ACE- Hemmer auf die links- vcnlrikuläre Dilatation . . Dosierung von ACE- Hemmern
Welcher ACE-Hemmer ist geeignet?
Nebenwirkungen
Interaktionen mit anderen Medikamenten
Kontraindikalionen . . . . Alternativen zu ACE- Hemmern bei chronischer Herzinsuffizienz
Literatur
Die Kombinationstherapie E. Erdmann
Von der Stufentherapie zur Kombinationstherapie Schlußfolgerung
Literatur
Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit cA M P-Phosphodiesterase- hemmern . . . .
M. Böhm
Pharmakologische Klassi- fizierung und Eigenschaften der cAMP-Phosphodi- esterasehemmer Wirkungen von cAMP auf den Herz- und Gefäß- muskel
216 217 218
218 220 221
222 225 225 226 227 227
228 229 231
231 233 234
236
236
236
Inhaltsverzeichnis XIII
4.6.1.2 Pharmakologie der 4.8.1 cAMP-Phosphodiesterase-
hemmer 238
4.6.2 Wirkungen von cAMP- 4.8.2 Phosphodiesterase-
hemmern am insuf-
fizienten Herzen in vitro . 239
4.6.2.1 Rezeptorunabhängige 4.8.3 Defekte der Adenylat-
cyclase bei Herz-
insuffizienz 239 4.8.3.1 4.6.2.2 Inotropie durch cAMP-
Phosphodiesterase- 4.8.3.2 hemmer in vitro 240
4.6.3 Klinische Wirkungen von
cAMP-Phosphodiesterase- 4.8.3.3 hemmern 241
Literatur 246
4.7 Therapie der chronischen 4.8.3.4 Herzinsuffizienz mit
Katecholaminen 249 M. Böhm
4.7.1 Pharmakologie 4.8.4 ausgewählter Kalechol-
amin-Adrenozeptor- 4.9 agonisten 249 4.7.1.1 ß-Adrenozeptoragonisten 249
4.7.1.2 Dopaminrezeptor- 4.9.1 agonisten 249
4.7.1.3 Weitere Substanzen . . . . 250
4.7.2 ß-Adrenozeptoren bei 4.9.2 Herzinsuffizienz 250
4.7.2.1 Veränderte positive Inotropie durch ß-Adreno-
zeptoragonislen 251 4.9.3 4.7.3 Klinische Wirkungen von 4.9.4
ß-Sympathomimetika . . . 252 4.7.4 Klinische Wirkungen von
Dopaminrezeptoragonisten mit ß-sympathomimetischer
Wirkung 257 4.10
Literatur 258 4.8 Therapie der chronischen
Herzinsuffzienz mit
Calcium-Sensitizem . . . . 260
M. Näbauer 4.10.1
Positive Inotropie durch Calciumsensibilisierung
der kontraktilen Proteine 260 Physiologische Grundlagen:
kontraktile Proteine und Regulation der
Kontraktion 261 Veränderung der Calcium- empfindlichkeit der
Myofüamente 265 Pharmakologische
Beeinflussung 266 Veränderung der Calcium- sensitivität bei Herz-
insuffizienz 268 Mechanoenergetische
Gesichtspunkte von
Calcium-Sensitizern . . . . 268 Klinische Wirkungen von Substanzen mit calcium- sensibilisierender
Wirkung 269 Zusammenfassung 270 Literatur 271 Herzinsuffizienz und A Tr
Antagonisten 273 M, Böhm
Veränderungen der Komponenten des RAS bei Herzinsuffizienz . . . . 273 Rationale Begründung
für die Verwendung von AT,-Rezeplor-
antagonisten 275 Experimentelle Studien . 276 Hämodynamische
Wirkungen von ATj- Antagonisten bei Herz-
insuffizienz 276 Literatur 281 Vasodilatantien aulter
ACE-Henimern und Angiotensin-H-(ATj)-
Rezeptorantagonisten . . . 283 W. von Scheidt
Pathophysiologie 283
XIV Inhaltsverzeichnis
4.10.2 Nitrate 287 4.10.3 Molsidomin 291 4.10.4 0.,-Adrenozeptor-
antagonisten 292 4.10.5 Hydralazin/Dihydralazin . 293 4.10.6 Calciumantagonisten . . . 293 4.10.7 Endothelin-Converting-
Enzym-Hemmer und Endothelin-Rezeptor-
antagonisten 296 4.10.8 L-Arginin 298 4.10.9 Prostacyclin 300 4.10.10 Flosequinan 301 4.10.11 Zusammenfassung 301 Literatur 302 4.11 Calciumantagonisten . . . 305
E. Erdmann
4.11.1 Ergebnisse kontrollierter Untersuchungen 306 Literatur 309 4.12 Therapie der chronischen
Herzinsuffizienz mit
Betarezeptorenblockern . 310 E. Erdmann
4.12.1 Klinische Erfahrungen . . 311 4.12.2 Pat ho physiologische
Aspekte 314 4.12.3 Direkte kardiale
Wirkungen 315 4.12.4 Klinische Bedeutung . . . . 316 Literatur 317 4.13 Neue Medikamente und
Therapieansätze in der Langzeittherapie der chronischen Herz-
insuffizienz 319 R. H. G. Schwinger
4.13.1 Neuere experimentelle
Therapieansätze 319 Literatur 328 4.14 Diastolische Dysfunktion 330
W. von Scheidt
4.14.1 4.14.2
4.14.3 4.14.4 4.14.5 4.14.6 4.14.7 4.14.8 4.14.9 4.14.10 4.14.11 4.15
4.15.1 4.15.2
4.15.3 4.15.4 4.15.5 4.15.6
4.15.7
4.15.8
4.15.9
Pathophysiologie Diagnostik der diastolischen Dysfunktion Therapie
Calciumantagonisten . . . ß-Adrenozeptorblocker . ACE-Hemmer
Diuretika und Nitrate . . . Experimentelle Therapie- ansätze
Digitalis Prognose
Zusammenfassung Literatur
Plötzlicher Herztod bei Herzinsuffzienz
D. Beuckelmann Pathophvsiologie
Therapie und Prophylaxe des plötzlichen Herztodes bei Herzinsuffizienz . . . . Anliarrhythmika bei Herzinsuffizienz Betarezeptorenblocker bei Herzinsuffizienz . . . . Amiodaron bei Herz- insuffizienz .
Prophylaktische Therapie bei Patienten mit
nicht-anhaltenden ventri- kulären Tachykardien und ventrikulären Ektopien .
Implantierbarer Kardio- verler-Defibrillator bei Herzinsuffizienz Kathcierablation ventrikulärer Tachyarrhythmicn Zusammenfassung Literatur
330
335 340 342 345 345 347 347 347 348 348 349 351 351
354 355 356 356
357
358
36C 361 361
Inhalts Verzeichnis XV
5 Herztransplantation W. von Scheidt
5.1 Indikationsstellung 365 5.6.2 5.2 Myokardfunktion nach 5.6.3
Herztransplantation . . . . 372
5.3 Lebensqualität nach 5.6.4 Herztransplantation . . . . 374 5.4 Denervation,
Reinnervation 375 5.6.5 5.5 Immunsuppression 377
5.6 Probleme nach
Herztransplantation . . . . 380 5.6.1 A b s t o ß u n g s r e a k t i o n . . . . 3 8 0
Infektionen Transplantat - vaskulopathie Transplantations- assozüerte arterielle Hypertonie
Weitere Immun- suppressions-assoziierte Erkrankungen
Literatur
363
383 385
394
396 397
Anhang: Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 402 Sachregister 423
