m 1. Januar 1978 trat in Deutschland das 2. Arzneimit- telgesetz (AMG) in Kraft, mit dem EG-Richtlinien in nationales Recht umgesetzt wurden. Demnach sind die nationalen Zulassungsbehör- den verpflichtet, Arzneimittel, bevor sie auf den Markt kommen, auf Qua- lität, Wirksamkeit und Unbedenklich- keit zu prüfen. Der Pharma-Unter- nehmer ist verpflichtet, der Zulas- sungsbehörde entsprechende Gutach- ten und Dokumentationen einzurei- chen. Für Arzneimittel, die neu zuge- lassen werden sollten, galt diese Rege- lung mit Inkrafttreten des Gesetzes.
Für Altpräparate wurde eine Über- gangsregelung geschaffen. Zunächst galten alle Fertigarzneimittel als fiktiv zugelassen, wenn sie sich am Tag der Verkündung (24. August 1976) bezie- hungsweise am Tag des Inkrafttretens (1. Januar 1978) des Gesetzes im Ver- kehr befanden oder in das Spezialitä- tenregister nach dem AMG von 1961 eingetragen waren und dem dama- ligen Bundesgesundheitsamt (BGA) angezeigt wurden.
Auch Phytopharmaka sind zulassungspflichtig
Das Überprüfungsverfahren der Altarzneimittel gliederte sich in zwei Teile. Der erste Teil bestand in der stoffbezogenen Aufbereitung und legte fest, daß bei Phytopharmaka das eingereichte Erkenntnismaterial von Sachverständigen der Kommission E im damaligen BGA bewertet wurde.
Die Kommission E ging dabei nach den gleichen Grundsätzen vor wie die B-Kommissionen, die für chemisch definierte Stoffe zuständig waren.
Monographie-Entwürfe wurden vor der Verabschiedung „vorpubliziert“, um der wissenschaftlichen Öffentlich-
keit Kommentare zu ermöglichen.
Nach Prüfung dieser Stellungnahmen wurden die Monographien im Bun- desanzeiger publiziert. Auf Basis der Monographien, des wissenschaftli- chen Erkenntnismaterials zur Wirk- samkeit und Unbedenklichkeit oder der präparatespezifischen Unterlagen überprüft dann die Bundesoberbe- hörde das Präparat. Phytopharmaka unterliegen damit wie alle anderen Arzneimittel der Zulassungspflicht.
Die 5. AMG-Novelle von 1994 hat das Zulassungsverfahren für Alt- arzneimittel erleichtert, die eine lange Tradition haben. Nach § 109a sind die Anforderungen an die Qualität er- füllt, wenn die pharmazeutische Do- kumentation und das analytische Gut- achten vorliegen und der Pharma-Un- ternehmer eidesstattlich versichert, daß das Arzneimittel gemäß den Arz- neimittelprüfrichtlinien geprüft ist und die erforderliche Qualität auf- weist. Als Nachweis der Wirksamkeit gelten ältere Publikationen, pharma- kologische Plausibilität sowie als niedrigste Stufe die tradierte und do- kumentierte Anwendung. Die Ver- antwortung für die Indikation hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), nachdem die vom Bundesminister berufene Kommission nach § 109a angehört wurde. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Arzneimittel so- wie der tradierten und dokumentier- ten Erfahrung werden die Anwen- dungsgebiete festgelegt. Sie erhalten den Zusatz: „Traditionell angewendet 1zur Stärkung oder Kräftigung . . . 1zur Besserung des Befindens
bei . . .
1zur Unterstützung der Organ- funktion des . . .
1zur Vorbeugung gegen . . . 1als mild wirksames Arzneimittel
bei . . .“
Voraussetzung für die traditio- nelle Indikation sind die Verkehrs- fähigkeit des Arzneimittels seit dem 1. Januar 1978, seine Risikofreiheit und bei der Dosis ein Mindestgehalt von zehn Prozent der Angaben der Monographie der Kommission E.
Irreführende Beschreibungen wie
„Blutreinigung, Prophylaxe und The- rapie von Mangelzuständen, Stärkung des Immunsystems“ werden nicht ak- zeptiert. Sofern die Wirksamkeit des Arzneimittels weder durch Erkennt- nismaterial belegt noch auf der Grundlage von pharmakologischen Daten plausibel ist, wird bei den Anwendungsgebieten darauf hinge- wiesen: „Diese Angabe beruht aus- schließlich auf Überlieferung und langjähriger Erfahrung.“
Rund 1 000 traditionelle Präparate zugelassen
Die Kommission nach § 109a hat inzwischen mehr als 1 000 Präparate mit der Indikation „traditionell ange- wendet“ verabschiedet. Teilweise ha- ben die pharmazeutischen Unterneh- mer dies noch nicht umgesetzt. Das BfArM dringt jedoch auf eine zügige Umsetzung, damit anhand der Kenn- zeichnung zwischen traditionellen und rationalen Phytopharmaka unter- schieden werden kann (Tabelle).
Als rationale Phytopharmaka gelten pflanzliche Arzneimittel, die einen höheren Indikationsanspruch haben als die nach § 109a zugelasse- nen. Rationale Phytopharmaka müs- sen dieselben Anforderungen erfüllen wie synthetische Arzneimittel. Dazu gehört wissenschaftliches Erkenntnis- material zur Toxikologie, zum phar- makologischen Wirkprofil, zur Wirk- samkeit und Unbedenklichkeit und, soweit möglich, zur Pharmakokine- A-474 (34) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Phytopharmaka
Aufklärung tut not
Das Arzneimittelgesetz unterscheidet zwischen traditionellen und rationalen Phytopharmaka. Letztere unterliegen
denselben Zulassungskriterien wie synthetische Medikamente.
A
Dieter Loew
Fritz Oelze
tik. In der Nachzulassung befinden sich noch 3 547 Phytopharmaka, 588 pflanzliche Präparate sind neu zuge- lassen, und 235 monographiekonfor- me beziehungsweise dem aktuellen Erkenntnisstand entsprechende Phyto- pharmaka sind nachzugelassen.
Nach dem AMG gehören Pflan- zen, Pflanzenteile und -bestandteile in bearbeitetem oder unbearbeitetem Zustand neben chemischen Elemen- ten und Verbindungen sowie deren natürlich vorkommenden Gemischen und Lösungen zu Stoffen, die dazu be- stimmt sind, durch Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper Krankheiten, Leiden, Körper-
schäden, krankhafte Beschwerden oder seelische Zustände zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (1). Der Versorgungsanspruch der ge- setzlich Krankenversicherten ist im Sozialgesetzbuch V niedergelegt (2).
Demnach stellen die Krankenkassen den Versicherten bestimmte Leistun- gen unter Beachtung des Wirtschaft- lichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenver- antwortung der Versicherten zuge- rechnet werden. Behandlungsmetho- den, Arznei- und Heilmittel der be- sonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ent- sprechen und den medizinischen Fort- schritt zu berücksichtigen. Eine Diffe- renzierung nach Art des Arzneimit- tels (chemisch definiert oder pflanz- lich) kennt das Gesetz nicht.
Zusätzlich heißt es: „Die Versor- gung der Versicherten muß ausrei- chend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht über- schreiten und muß wirtschaftlich er- bracht werden.“ Dies umfaßt nicht nur naturwissenschaftlich medizini- sches Wissen, sondern auch ärztliches Erfahrungswissen und die Pluralität medizinischer Methoden. Der Ver- such, Phytopharmaka aus der Regel- erstattung auszugrenzen, indem der Begriff der medizinischen Notwen- digkeit willkürlich in das Nötigste um- interpretiert wird, ist durch das Sozial- gesetzbuch nicht abgedeckt (3).
Phytopharmaka bei leichten Erkrankungen
Im Hinblick auf Qualität, Wirk- samkeit und Unbedenklichkeit sind zugelassene, monographiekonforme und im Nachzulassungsverfahren be- findliche rationale Phytopharmaka chemisch definierten Arzneimitteln gleichwertig. Das gilt auch für die ver- tragsärztliche Verordnung. Indikati- onsgerecht eingesetzt, erfüllt die ra- tionale Therapie mit Phytopharmaka den Gesetzesauftrag. Das trifft vor al- lem auf chronische oder leichte bis mittelschwere Erkrankungen zu. Tra- ditionelle Phytopharmaka kommen für eine Verordnung weniger in Fra- ge, da sie nicht erstattet werden.
Eine Umfrage des Instituts für Demoskopie in Allensbach bei 2 647 Personen ab 16 Jahren ergab, daß der Anteil der Bevölkerung, der Natur- heilmittel verwendet, von 52 Prozent 1970 auf 65 Prozent 1997 gestiegen ist.
Bei ernsthaften Krankheiten würden sich jedoch nur drei Prozent auf diese verlassen (4). Einer Umfrage des Instituts für Gesundheits-Sy- stemforschung in Kiel zufolge (5) meinen mehr als 60 Prozent von 1 000 Befragten, daß Phytotherapeutika Krankheiten heilen oder lindern, und 60 Prozent wünschen, daß die gesetzli- chen Krankenkassen diese erstatten.
A-475 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999 (35)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Tabelle
Unterscheidung und Anforderungen an traditionelle und rationale Phytopharmaka
Traditionelle Phytopharmaka Rationale Phytopharmaka Geltungs- freiverkäuflich oder freiverkäuflich,
bereich apothekenpflichtig apothekenpflichtig,
verschreibungspflichtig Ausnahmen verschreibungspflichtig wegen keine
ihrer Inhaltsstoffe,Darreichungs- form, chemischen Verbindungen mit bestimmten pharmakologischen Wirkungen und Indikationen
Qualität pharmazeutische Dokumentation, pharmazeutische eidesstattliche Versicherung durch Dokumentation, pharmazeutischen Unternehmer, Prüfung durch BfArM keine Prüfung durch BfArM
Indikation Indikationsformulierung aus Stoff- Nachweis der Wirksam- liste § 109a AMG, beginnend mit: keit für das beanspruchte Traditionell angewendet . . . Anwendungsgebiet – zur Stärkung oder Kräftigung . . .
– zur Besserung des Befindens . . . – zur Unterstützung der Organfunktion . . . – zur Vorbeugung gegen . . .
– als mild wirkendes Arzneimittel bei . . .
Beleg tradierte Erfahrung, da seit 1978 im wissenschaftliches Erkenntnis- Verkehr; Darreichungsform vergleichbar; material zur Pharmakologie, Zusammensetzung im wesentlichen Toxikologie und Klinik ent- unverändert. Seit 17. 8. 1994 Änderung sprechend der Arzneimittel- der Zusammensetzung nach Mitteilung prüfrichtlinien; seit 17. 8. 1994.
von Mängeln durch das BfArM oder Änderung nur noch nach im Rahmen von Stufenplanverfahren; Mitteilung von Mängeln oder bei freiverkäuflichen Arzneimitteln Eli- im Rahmen von Stufenplan- mination von wirksamen Bestandteilen verfahren möglich
zur Verringerung des Risikos möglich
Dosis mindestens 10 Prozent der Angaben der Angaben zu Einzel- und Monographie der Kommission E Tagesdosis
Unbedenk- keine Bestandteile mit problematischem Angaben zu Kontraindika- lichkeit Nutzen-Risiko-Verhältnis, Angaben zu tionen, Nebenwirkungen,
Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Wechselwirkungen, Vorsichtsmaßnahmen Vorsichtsmaßnahmen
Aus einer eigenen Studie zur Akzep- tanz von Phytopharmaka bei 108 nie- dergelassenen Ärzten in Nordrhein- Westfalen und Hessen sowie 85 Ärz- ten in Dresden geht hervor, daß pflanzliche Arzneimittel als Alterna- tive zu chemisch definierten Substan- zen bei 64 Prozent der Ärzte mit Zu- satzbezeichnung Naturheilverfahren und bei 31 Prozent der Ärzte ohne Zusatzbezeichnung einen hohen Stel- lenwert haben (6). Wirksamkeit, Qua- lität und Unbedenklichkeit zugelasse- ner Präparate werden nach wissen- schaftlichen und arzneimittelrechtli- chen Kriterien beurteilt. Dafür sind nationale und europäische Richtli- nien vorgegeben, die für rationale Phytopharmaka ebenso gelten wie für chemisch definierte Arzneimittel.
Rationale Arzneitherapie schließt Phytopharmaka ein
Finanznot im Gesundheitswesen darf nicht zu Lasten der Patienten ge- hen. Der Arzt unterliegt in seinem Berufsethos (7) dem hippokratischen Eid, in seinem moralischen Handeln dem Grundsatz „Salus aegroti supre- ma lex“, in der Verantwortung dem Prinzip „nil nocere“, philosophisch der Autonomie des vernünftigen frei- en Willens und ökonomisch dem Wirtschaftlichkeitsgebot (8). Die Be- handlung muß sich an den Regeln der ärztlichen Kunst und dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand einer rationalen Arzneimitteltherapie ausrichten. Der Versorgungsauftrag des Vertragsarztes erstreckt sich da- mit gleichrangig auf chemisch defi- nierte Arzneimittel wie auf rationale Phytopharmaka.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-474–476 [Heft 8]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das bei den Verfas- sern und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. Dr. med. Dieter Loew Prof. Dr. med. Fritz Oelze Am Allersberg 7
65191 Wiesbaden
A-476 (36) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE/BERICHTE
ie 8. Novelle des Arzneimit- telgesetzes (AMG) und ver- schiedene Richtlinien der Eu- ropäischen Kommission haben Neure- gelungen zur klinischen Prüfung be- wirkt. Mit den ethischen Aspekten hat sich die Herbsttagung 1998 der Fach- gesellschaft der Ärzte in der Pharma- zeutischen Industrie beschäftigt.
Nach der 8. AMG-Novelle kann eine klinische Studie beginnen, wenn die für den Leiter der klinischen Prü- fung zuständige Ethikkommission po- sitiv entschieden hat und die erforder- lichen Unterlagen etwa zu Pharmako- logie und Toxikologie bei der zustän- digen Bundesoberbehörde vorliegen.
Im Fall eines negativen Votums kann die klinische Prüfung erst beginnen, nachdem die Bundesbehörde Gele- genheit zur Stellungnahme hatte – aus Sicht der meisten Tagungsteilnehmer eine sinnvolle Regelung. In der Ver- gangenheit hätten im Rahmen dieses Verfahrens Bedenken einer Ethik- kommission entkräftet werden kön- nen, weil Fachleute der Bundes- behörde mit externen Experten und dem Leiter der klinischen Prüfung den Sachverhalt nochmals begutach- tet hätten. Für die Ethikkommissio- nen gelte dasselbe wie für jede ärztli- che Tätigkeit: sie seien nicht frei von Irrtümern. Zwar schreiben das AMG und die ärztliche Berufsordnung eine Beratungspflicht vor. Sie unterstützen jedoch keineswegs einen Monopolan- spruch einer Ethikkommission auf Erkenntnis darüber, welche klinische Prüfung im Einzelfall „ethisch unbe- denklich“ oder „bedenklich“ ist.
Es bleibt die Frage, ob an multi- zentrischen Prüfungen teilnehmende Ärzte aus anderen Ärztekammerbe- zirken Voten ihrer Ethikkommissio- nen einholen müssen. Die (Muster-)
Berufsordnung verpflichtet den an ei- ner klinischen Prüfung teilnehmen- den Arzt, sich von derEthikkommis- sion beraten zu lassen. Rechtsanwalt Burkhard Sträter zufolge kann das Standesrecht so interpretiert werden, daß es im Ermessen des einzelnen Prüfarztes liegt, ob er sich mit dem Votum der für den Leiter der klini- schen Prüfung zuständigen Ethik- kommission hinreichend beraten fühlt oder ob er zusätzlich eine Bera- tung durch die Ethikkommission sei- nerÄrztekammer wünscht. Ist letzte- res der Fall, sollte der Arzt die Ethik- kommission seiner Wahl anrufen. An- dererseits hat Sträter keine berufs- rechtlichen Bedenken, wenn ein Arzt sich durch das bereits vorliegende Vo- tum der für den Leiter der klinischen Prüfung zuständigen Kommission hinreichend beraten fühlt.
Prüfstellen überwachen
Immer bedeutsamer für die Über- wachung klinischer Prüfungen werden die Harmonisierungsbemühungen auf internationaler Ebene. Rudolf Völler, Regierungspräsidium Darmstadt, be- richtete, daß die Überwachungsbehör- den der Länder eine zentrale Koor- dinierungsstelle in Bonn planen, die Maßnahmen zur ständigen Überprü- fung der beteiligten Stellen vorsehen soll; darunter fallen der Sponsor, meist ein Pharma-Unternehmer, sowie die einzelnen Prüfstellen in Klinik und Praxis. Künftig sollen, so Dr. Frieder Hackenberger vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, zunehmend „Prä-Zulassungsinspektio- nen“ in einzelnen Prüfstellen durchge- führt werden, wie dies in den USA seit langem üblich ist. Reinhard Hönig
