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Intensiver kommunizieren
Die Ausführungen zum „Strahlenschutz in der diagnos- tischen Radiologie“ sind ein wichtiger Beitrag. Sehr gut werden die Details der einzelnen Dosisbegriffe er- klärt.
Sämtliche angegebenen Risikoabschätzungen be- ruhen – wie ausgeführt – im Wesentlichen auf den Er- fahrungen der Atombombenabwürfe in Japan. Diese Berechnungen können nur sehr grob sein, da die da- maligen Strahlendosen und -arten andere waren, als in der heutigen radiologischen Diagnostik.
Die angegebenen Tabellen dienen zur Orientierung, wobei aber festgehalten werden muss, dass eine er- hebliche bedienerabhängige Schwankungsbreite exis- tiert. Der Faktor 400 für ein Thorax-CT scheint etwas hoch gegriffen, wohingegen je nach Anzahl der untersuchten KM-Phasen im Abdomen-CT mehr als 10 mSv auftreten können (1). Es fehlen leider Anga- ben zu Katheteruntersuchungen (Herzkatheter, PTCA), bildgesteuerten Therapien (Vertebro-/Kyphoplastie, intraoperatives Röntgen) und zu modernen Verfahren (Computertomografie-Kolographie, Kardio-CT, HRCT der Lunge). Deren Dosisbeitrag ist Zuweisern oft un- bekannt (2).
Viele Unwägbarkeiten gibt es zur Frage des „attri- butablen Mortalitätsrisikos“ (3). Die reinen Zahlen mögen unter den gegebenen Voraussetzungen stim- men, doch sind sie allenfalls zum Vergleich der Expo- sitionspraxis der Länder untereinander geeignet. Im Hinblick auf potenzielle Todesfälle oder Malignome durch Röntgen sollte berücksichtigt werden, dass Un- tersuchungen mit ionisierenden Strahlen meistens an teils schwer erkrankten Patienten, oft im höheren Le- bensalter durchgeführt werden.
Die von den Autoren betonte Forderung nach inten- siver Kommunikation zwischen Zuweisern und fach- kundigen Kollegen ist wesentlich: Der Strahlenschutz fängt vor der Röntgenabteilung an! Eine richtige Indi- kationsstellung mit gezielter Anforderung und strah- lensparende Untersuchungstechnik führen zur Dosis- reduktion für den Einzelnen und die Bevölkerung.
„Im Strahlenschutz wiegt ein Gramm Gehirn mehr als eine Tonne Blei“ (Felix Wachsmann, 1965).
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0498
LITERATUR
1. Cohnen M, Poll LJ, Puettmann C, Ewen K, Saleh A, Mödder U: Ef- fective doses in standard protocols for multi-slice CT scanning. Eur Radiol. 2003; 13: 1148–53.
2. Heyer CM, Peters S, Lemburg S, Nicolas V: Einschätzung der Strah- lenbelastung radiologischer Thorax-Verfahren: Was ist Nichtradio- logen bekannt? Röfo 2007;179: 261–7.
3. Berrington de González A, Darby S: Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004;
363: 345–51.
PD Dr. med. Mathias Cohnen Institut für Diagnostische Radiologie Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Indikationsstellung nur durch Fachkundigen Als Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Nu- klarmedizin (DGN) und der Deutschen Röntgenge- sellschaft (DRG) möchten wir zu oben genanntem Ar- tikel Stellung beziehen.
Radiologische und nuklearmedizinische Untersu- chungsverfahren sind nicht nur „akzeptierter Bestand- teil der klinischen Praxis“, sondern vielfach unab- dingbare Voraussetzung, um eine definitive Diagnose zu stellen. Die unterschiedlichen Einheiten von Ener- giedosis D (Gy) und Äquivalentdosis H (Sv) wurden nicht gewählt, „um eine Verwechslung … zu vermei- den“. Vielmehr handelt es sich um unterschiedlich definierte Größen.
Wir können der Aussage der Autoren nicht zustim- men, „dass die Strahlenexposition der Patienten für vergleichbare Untersuchungen um mehrere Größen- ordungen variieren kann“. Bei einer Röntgenaufnah- me des Thorax im posterior-anterioren Strahlengang liegt die Strahlenexposition bei circa 0,02 mSv. Wür- de sie um nur eine Größenordnung nach oben vari- ieren, läge die effektive Dosis bereits bei 0,2 mSv.
Mehrere Größenordnungen würden mindestens einen Faktor 100 bedeuten, was am Beispiel der Thoraxauf- nahme zwei mSv wären – im Zeitalter moderner Gerä- te eine undenkbare Konstellation.
Referenzwerte in der Nuklearmedizin sind keines- wegs „einzuhaltende Richtwerte“, sondern sie dürfen in begründeten und zu dokumentierenden Fällen über- schritten werden.
Die Verantwortung für die Wahl des Verfahrens liegt nur dann beim Zuweiser, wenn dieser über die Fachkunde nach Röntgen- oder Strahlenschutzverord- nung verfügt. Ansonsten obliegt es dem Radiologen (Nuklearmediziner), die so genannte rechtfertigende Indikation zu stellen. Daraus kann auch eine Ände- rung des Untersuchungsauftrages resultieren, sofern ein anderes Verfahren zielführender ist.
Der Begriff „Strahlenbelastung“ sollte nicht ver- wendet werden. Auch die Formulierungen „in der Röntgendiagnostik tritt eine direkte dosisabhängige Strahlenschädigung äußerst selten auf, hier sind allen- falls stochastische Schäden zu beachten“ und „man geht heute davon aus, dass es keinen Schwellenwert zu dem Beitrag
Strahlenschutz in der diagnostischen Radiologie
von Dr. Ferid Shannoun, Prof. Dr. rer. nat. Maria Blettner, Prof. Dr. med. Heinz Schmidberger, Prof. Dr. med. Hajo Zeeb in Heft 3/2008
DISKUSSION
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gibt …“ bedürfen eines Kommentars. Deterministi- sche Schäden sind bei ordnungsgemäßer Diagnostik nicht vorstellbar, und stochastische Schäden werden theoretisch erwartet, sind aber nicht zu belegen, da es mit keiner Methode möglich ist, Strahlenreaktionen in diesem Sinne unterhalb einer Dosis von 100 mSv zu erkennen. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0499a Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Bockisch
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nuklarmedizin (DGN) Universitätsklinikum
Klinik für Nuklearmedizin Hufelandstraße 55, 45122 Essen
Prof. Dr. med. Michael Laniado
Präsident der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus der TU Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
Schlusswort
Die Übersicht über typische effektive Strahlendosen der verschiedenen Untersuchungen ist nicht vollständig und kann daher nur zur Orientierung dienen; gerade für in- terventionelle Verfahren wird es aber oft schwierig sein,
„typische“ Dosen zu benennen. Bezüglich der attributa- blen Risiken ist anzufügen, dass Berrington de Gon- zález und Darby (1) Risiken nur bis zu einem Alter von 75 Jahren kumulieren, und somit Risikodaten älterer Menschen in diese Abschätzungen nicht eingehen.
Ebensowenig liegt eine systematische Nutzenabwägung der Anwendung ionisierender Strahlen in der Diagnos- tik in Abhängigkeit vom Lebensalter der Patienten vor.
Kenntnisse sowohl über Dosis- wie über Risikodimen- sionen im Zusammenhang mit der Röntgen- und nukle- armedizinischen Diagnostik sind aber zweifellos für die angesprochene intensive Kommunikation zwischen Zu- weisern und fachkundigen Kollegen bedeutsam.
Herr Bockisch und Herr Laniado haben mehrere Passagen in unserem Manuskript kritisiert, die un- scharf formuliert waren. Wir danken für diese Hinwei- se. Besonders zu betonen ist das Gewicht der rechtfer- tigenden Indikation, die vom Fachkundigen Arzt ge- stellt werden muss. Eine erhebliche Variation der Strahlenexposition für vergleichbare Untersuchungen – wenn auch nicht um mehrere Größenordnungen wie von uns formuliert – ist auch heute vermutlich nicht auszuschließen (2). Deterministische Schäden können wie von den Leserbriefautoren dargestellt in der Tat nur bei nicht ordnungsgemäßer Diagnostik auftreten, wenn Schwellenwerte überschritten werden. Für sto- chastische Schäden wie etwa Krebserkrankungen ist wiederum kein Schwellenwert beschrieben, wobei sich Wirkungen niedriger Dosen bisher einem direk- ten wissenschaftlichen Nachweis entziehen.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0499b
LITERATUR
1. Berrington de González A, Darby S: Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004;
363: 345–51.
2. Wall BF, Hart D: Revised radiation doses for typical X-ray examina- tions. Report on a recent review of doses to patients from medical X-ray examinations in the UK by NRPB. National Radiological Pro- tection Board. Br J Radiol 1997; 70: 437–9.
Prof. Dr. med. Hajo Zeeb AG Epidemiologie
Institut für Medizinische Biometrie Epidemiologie und Informatik Johannes Gutenberg-Univeristät Obere Zahlbacher Straße 69, 55131 Mainz
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Edi- tors besteht.
zu dem Beitrag
Neue Therapien beim fortgeschrittenen
Nierenzellkarzinom – Der Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Sunitinib und Sorafenib
von Dr. med. Philipp Ivanyi, Dr. med. Thomas Winkler, Prof. Dr. med. Arnold Ganser, Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Reuter, Dr. med. Viktor Grünwald in Heft 13/2008
DISKUSSION
Ergänzung
Die Anzahl der spezifischen Hemmer von Tyrosin- kinasedomänen, die bereits zugelassen sind oder sich in der Entwicklung befinden, dürfte zwischen 25 und 30 betragen, wobei diese Substanzen in klinischen Studien immer als vergleichsweise nebenwirkungs-
arm dargestellt werden. Es ist den Autoren sehr zu danken, mit dieser Legende aufgeräumt zu haben – zumindest für Sunitinib und Sorafenib.
Eine Ergänzung erscheint mir allerdings notwen- dig. Vier Monate nachdem diese Übersichtsarbeit ein- gereicht wurde, erschien ein Artikel (1), in dem auf das kardiotoxische Risiko von Sunitinib hingewiesen wurde. Von 75 Patienten in einer Phase-I/II-Studie hat- ten acht ein kardiovaskuläres Ereignis: ein kardiovas- kulärer Tod, ein Herzinfarkt und sechs Patienten mit Herzinsuffizienz. Darüber hinaus entwickelten 35 Pa- tienten (47 %) eine Hypertonie (> 150/100 mm Hg).
Die Empfehlung der Autoren, bei therapieassoziier- ter Erschöpfung gegebenenfalls Antidepressiva anzu-
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wenden, muss hinterfragt werden. Wenn „gegebenen- falls“ im Sinne von „ut aliquid fiat“ zu deuten ist, soll- te man eher darauf verzichten oder allenfalls Johannis- krautzubereitungen empfehlen. Wenn tatsächlich eine begleitende Depression vorliegt, so muss in jedem Einzelfall die Indikation für eine Behandlung sehr sorgfältig abgewogen werden. Selbst neuere Antide- pressiva weisen im Vergleich zu Placebo nur bei sehr schweren Depressionen einen minimalen Vorteil auf (2). Schließlich kommen durch Antidepressiva neue Nebenwirkungen und Interaktionsmöglichkeiten ins Spiel. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0500a
LITERATUR
1. Chu TF, Rupnick MA, Kerkela R et al.: Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib. Lancet 2007; 370:
2011–9.
2. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB et al.: Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med 2008; 5: 260–8.
Prof. Dr. med. Frank P. Meyer Magdeburger Straße 29 39167 Groß Rodensleben E-Mail: U_F_Meyer@gmx.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Wir danken Herrn Meyer für die Ergänzung zum Ne- benwirkungsspektrum, die die besondere Problematik der Kardiotoxizität dieser Substanzen anspricht.
Chu et al. untersuchten retrospektiv die Inzidenz der Kardiotoxizität von Sunitinib bei Patienten mit gastrointestinalem Stromatumor (GIST). Alle Patien- ten waren therapierefraktär unter Imatinib, dessen kardiotoxisches Potenzial kontrovers diskutiert wird.
Alle Patienten erhielten somit zwei potenziell kardio- toxische Substanzen, was die Interpretation des Er- gebnisses bezüglich der Einzelsubstanzen erschwert, aber sicherlich die prinzipielle Relevanz der Kardio- toxizität von Tyrosinkinaseinhibitoren unterstreicht.
Im erweiterten Zulassungsprogramm (EAP) für Su- nitinib beim Nierenzellkarzinom wurde bei 0,5 % der Patienten (n = 2 341) eine klinisch manifeste Herzin- suffizienz beobachtet (1). In der Zulassungsstudie für Sunitinib betrug die Rate schwerwiegender Ein- schränkungen der linksventrikulären Ejektionsfrakti- on 2 % (n = 375) (2). Methodisch ist der Vergleich der Ergebnisse nur bedingt möglich, da im Gegensatz zum EAP in der Zulassungsstudie die Herzmuskelfunktion prospektiv evaluiert wurde. Weiterhin stellt eine Vor- therapie mittels Immuntherapie einen zusätzlichen Ri- sikofaktor zur Entwicklung einer Kardiomyopathie dar (3) und beeinflusst damit die klinische Präsentati- on einer Herzinsuffizienz hinsichtlich der Anwendung in Erst- oder Zweitlinientherapie.
Neben einem direkten kardiotoxischen Mechanis- mus fördert eine unzureichende Blutdruckeinstellung die Entwicklung einer klinisch manifesten Herzinsuf-
fizienz, was uns bereits frühzeitig zur Blutdruckein- stellung auf streng normotone Werte veranlasste. Aus unserer nun dreijährigen Erfahrung mit Sunitinib beim Nierenzellkarzinom können wir lediglich über einen Fall einer schwerwiegenden Herzinsuffizienz berichten, was unserer Meinung nach die Notwendig- keit der befriedigenden Blutdruckeinstellung unter- streicht.
Die Empfehlung der Anwendung von Antidepressi- va bei Fatigue ist sicherlich eine Einzelfallentschei- dung und birgt das Risiko der Medikamenteninterakti- on. Gleiches gilt jedoch auch für Johanniskraut, einem bekannten Inhibitor des Cytochromsystems.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0500b
LITERATUR
1. Gore M, Porta C, Oudard S et al.: Sunitinib in metastatic renal cell carcinoma (mrcc): Preliminary assessment of toxicity in an expanded access trial with subpopulation analysis. J Clin Oncol ASCO Annual Meeting Proceedings 2007; 25: 5010.
2. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al.: Sunitinib versus inter- feron alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;
356: 115–24.
3. Reifenberg K, Lehr HA, Torzewski M et al.: Interferon-gamma induces chronic active myocarditis and cardiomyopathy in trans- genic mice. Am J Pathol 2007; 171: 463–72.
Dr. med. Viktor Grünwald
Abteilung Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg Straße 1 30625 Hannover
E-Mail: Gruenwald.Viktor@MH-Hannover.de
Interessenkonflikt
Dr. Grünwald hat Honorare für Vorträge und Beratertätigkeit von Pfizer Pharma GmbH und Reisekostenübernahme von Bayer Schering Pharma erhalten.
