Archiv "Verbesserte Haltbarkeit von biologischen Herzklappen" (22.02.2008)

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E

twa ein Drittel der fast 100 000 Eingriffe mit Herzlungenmaschine waren 2005 in Deutschland isolierte oder mit Koronarchirurgie kombinierte Herz- klappeneingriffe. Der isolierte Klappeneingriff erfolgte in 65 % der Fälle in Aortenposition und in 25 % in Mit- ralposition. In Aortenposition verwendete man überwie- gend biologische Prothesen; der Anteil mechanischer Prothesen ging in den letzten 10 Jahren von 70 auf 30 % zurück. In Mitralposition wird mittlerweile jeder zweite Eingriff als Rekonstruktion durchgeführt (1). Die guten Ergebnisse dieses Verfahrens lassen eine weitere Zu- nahme erwarten.

Auf nationaler Ebene hat die Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung zu Klappenvitien aktualisierte Leitlinien veröffentlicht, in denen nur kurz auf die Pro- thesenwahl eingegangen wird (2). Mit den 2006 aktuali- sierten Empfehlungen der amerikanischen Fachgesell- schaften zur Behandlung von Klappenerkrankungen existiert eine umfassende Leitlinie, die sich auf die Ana- lyse von über 250 Studien stützt (3). Heute gibt es Lang- zeitergebnisse der ersten implantierten Bioprothesen.

Über die nachfolgende Generation von Bioprothesen, die sich in Fabrikation und Konservierung unterscheidet, liegen bisher Ergebnisse der ersten zehn Jahre vor. Zur jüngsten Generation gerüsttragender und gerüstloser Pro- thesen findet man kürzere Verlaufsbeobachtungen.

Die hohe Degenerationsrate der ersten Bioprothesen bei jüngeren Patienten führte dazu, dass man überwie- gend mechanische Herzklappen einsetzte (1, 2, 3). Ko- morbiditäten wie Vorhofflimmern, das eine dauerhafte Antikoagulation erfordert, oder eine chronische Nieren- insuffizienz galten in der Vergangenheit als relative Kon- traindikationen für den Einsatz biologischer Prothesen.

Diese ehemals strikten Kriterien bei der Prothesenwahl werden zunehmend gelockert. Individuell auf den Patien- ten zugeschnittene Konzepte stehen heute im Vorder- grund. Die aktuelle Datenlage zu biologischen Prothesen der neueren Generation, bei denen sich eine längere Halt- barkeit abzeichnet, und speziell auch zu gerüstlosen Prothesen sowie die sinkende Letalität von erneuten Eingriffen rechtfertigen den vermehrten Einsatz biologischer Herzklappenprothesen. Der vorliegende Artikel gibt die Empfehlungen der Fachgesellschaften wieder und berücksichtigt den aktuellen Kenntnisstand auf der Basis einer selektiven Literaturübersicht, die prospektiv randomisierte Studien, Kohortenstudien und Übersich- ten der letzten zehn Jahre umfasst. Es wurde nach den Begriffen „bioprostheses“, „freedom of degeneration“, ÜBERSICHTSARBEIT

Verbesserte Haltbarkeit

von biologischen Herzklappen

Grischa Hoffmann, Georg Lutter, Jochen Cremer

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Bei der Auswahl einer Herzklappenprothese steht aufgrund der eingeschränkten Haltbarkeit biologischer Prothesen das Patientenalter im Vordergrund. Diese Übersichtsarbeit diskutiert Empfehlungen hinsichtlich der Auswahl der Herzklappe und gibt Konsensusempfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften wieder.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed, die bis 1996 zurückreicht, und Diskussion der aktuellen nationa- len und internationalen Konsensusempfehlungen.

Ergebnisse: Die Empfehlungen zur Wahl des Klappenersat- zes haben sich in den letzten Jahren geändert. Von beson- derem Interesse sind die längere Haltbarkeit biologischer Prothesen der neueren Generationen, der vermehrte Ein- satz gerüstloser Bioprothesen, die geringere Operationsle- talität bei Reoperationen und die gestiegene Lebenserwar- tung. Komorbiditäten wie eine chronische Niereninsuffi- zienz oder permanentes Vorhofflimmern werden nicht mehr als Kontraindikationen für einen biologischen Klappener- satz eingestuft. Die Anzahl von Klappenersatzoperationen ist in den letzten Jahren trotz vermehrt durchgeführter Klappenrekonstruktionen gestiegen. In Aortenposition werden zunehmend biologische Klappenprothesen eingesetzt.

Diskussion: Bei der Prothesenwahl werden neben dem Al- ter des Patienten zunehmend auch Faktoren wie Lebenser- wartung, Komorbiditäten und Lebensstil berücksichtigt.

Dabei kann von den Empfehlungen der vergangenen Jahre, ab dem 65. beziehungsweise 70. Lebensjahr eine biologische Prothese zu verwenden, zugunsten eines individuel- len Konzeptes abgewichen werden.

Dtsch Arztebl 2008; 105(8): 143–8 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0143 Schlüsselwörter: Herzklappenersatz, Biomaterial, Kardio- chirurgie, Komorbidität, Leitlinie, Indikation

Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel: Dr. med. Hoffmann, PD Dr. med. Lutter, Prof. Dr. med. Cremer

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„mid and long term results“, „comorbidities“, „mortality“

und „complications“ gesucht. Die derzeit verfügbaren biologischen Prothesentypen werden vorgestellt.

Prothesentypen

Prinzipiell werden biologische Klappenprothesen tieri- schen Ursprungs von mechanischen Klappenprothesen unterschieden. Mechanische Klappenprothesen zeich- nen sich durch eine lange Haltbarkeit aus, jedoch ist ei- ne lebenslange Antikoagulation erforderlich (Tabelle 1).

Mechanische Klappen werden oft bei jüngeren Patien- ten verwendet, um einen erneuten Klappenersatz zu ver- meiden. Die Verwendung erscheint ebenfalls sinnvoll, wenn aus einem anderen Grund eine lebenslange Anti- koagulation erforderlich ist. Biologische und mechanische Prothesen haben vergleichbare hämodynamische Eigenschaften. Mechanische Prothesen werden in eini- gen Fällen bei sehr kleinen Aortenbasen wegen der et- was größeren effektiven Öffnungsfläche bevorzugt. Das Risiko für eine Prothesenendokarditis ist in beiden Gruppen gleich hoch.

Bislang ist es nicht gelungen, eine ideale Klappen- prothese zu konstruieren. Eine solche Klappe sollte die gleichen biologischen und hämodynamischen Eigen- schaften wie ihr physiologisches Vorbild haben. Dar- über hinaus sollte sie keine Degeneration, keine Throm- bogenität und kein Endokarditisrisiko aufweisen. Keine der momentan verfügbaren biologischen oder mechanischen Klappen entspricht diesen Anforderungen.

Biologische Prothesen

Biologische Klappenprothesen werden in verschiedene Subgruppen unterteilt (Tabelle 2). Als Autografts be- zeichnet man Herzklappen vom selben Individuum; so wird bei der Ross-Operation die Pulmonalklappe des Patienten in die Aortenposition transferiert. Diese pul- monalen Autografts haben exzellente hämodynamische Eigenschaften und weisen eine geringe Rate an Throm-

bosen, Degenerationen und Endokarditiden auf. Diese Operation ist bei Kindern und jungen Erwachsenen ge- eignet, weil auch ein Wachstum der Aortenwurzel mög- lich ist. Die langfristigen Erfolgschancen dieses Kon- zepts sind allerdings noch nicht ausreichend belegt, man hat auch vereinzelt Dilatationen des Autografts beobachtet (4).

Bei Homografts handelt es sich um kryopräservierte und mit Antibiotika vorbehandelte humane Herzklap- pen. Homografts werden häufig bei ausgeprägten endo- karditischen Befunden verwendet, sind aber nur be- grenzt verfügbar und degenerieren (5).

Xenografts stammen vom Schwein oder Rind und sind oft durch Gerüste verschiedener Materialen ver- stärkt, die das Klappengewebe in seiner natürlichen, beziehungsweise anatomisch-funktionellen Position fixie- ren (Stent-Bioprothesen) (Abbildung 1). Diese Prothe- sen werden aus Aortenklappen vom Schwein oder aus Rinderperikard hergestellt. Das häufig verwendete Fixationsmittel Glutaraldehyd stabilisiert das Kollagen- gerüst und mindert die Antigenität. Um den Kalzifizie- rungs- und Degenerationsprozess zu verzögern, hat man zahlreiche Verfahren entwickelt. Seit mehreren Jahren gibt es auch gerüstlose Klappen (Stentless-Bioprothe- sen) (Abbildung 2). Diese aus tierischem Gewebe gefer- tigten Prothesen besitzen kein stabilisierendes Metall- gerüst. Dadurch weisen sie größere Öffnungsflächen und günstigere hämodynamische Eigenschaften auf als gerüsttragende Prothesen. Die klinische Bedeutung dieser Flusseigenschaften für den Langzeitverlauf wird in vielen Studien untersucht und kontrovers diskutiert. Das Fehlen eines Gerüstes bedingt vielfach eine komplizier- tere Implantationstechnik im Vergleich zu gerüsttragen- den Bioprothesen (6).

Ergebnisse

Gerüsttragende Bioprothesen in Aortenposition

Die perioperative Letalität in Aortenposition beträgt etwa 4 % (1, 7). Die ersten Herzklappen vom Schwein hatten eine Degenerationsfreiheit von circa 40 % nach 18 Jahren (7, 8, 9). Bei jüngeren Patienten, insbesonde- re unter 40 Jahren, wurde eine deutlich erhöhte Rate an vorzeitigen Klappendegenerationen beobachtet. Nach 10 Jahren beträgt der Anteil degenerierter Prothesen bereits über 40 % verglichen mit 15 % bei den 60- bis 70- Jährigen und 10 % bei den über 70-Jährigen (8, 9, 10) (Tabelle 3). Dies wird mit der geringeren hämodynami- schen Beanspruchung der Prothesen bei älteren Patien- ten erklärt.

Perikardklappen zeigen eine vergleichbare (oder ge- ringfügig geringere) Degenerationsrate; nach 15 Jahren weisen 77 % der Überlebenden eine regelhafte Prothe- senfunktion auf. Bei weniger als 10 % der Patienten in der Altersklasse ab 65 Jahren ist ein erneuter Ersatz erforderlich (11).

Gerüstfreie Bioprothesen in Aortenposition

Für die gerüstfreien Prothesen liegen 5- bis 10-Jahres- Ergebnisse vor. Die Frühletalität ist mit 5 % mit der bei anderen biologischen Prothesen vergleichbar. Die Rate TABELLE 1

Biologische und künstliche Herzklappen im Vergleich

Vorteile Nachteile

Bioklappen keine lebenslange Antikoagulation begrenzte Haltbarkeit Kunstklappen praktisch unbegrenzte Haltbarkeit lebenslange Antikoagulation

TABELLE 2

Herzklappen im Überblick

Klappentyp Definition

Autograft Herzklappe vom selben Individuum

Homograft/Allograft humane, postmortem entnommene Herzklappe Xenograft künstliche oder mechanische Herzklappe Heterograft artfremde Klappe (Schwein, Rind)

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an frühen Reoperationen, thrombembolischen Ereignis- sen und Endokarditiden liegt bislang unter der von ge- rüsttragenden Bioprothesen (12). Es zeigte sich in den ersten fünf bis zehn Jahren ein besseres NYHA-Stadium (NYHA, New York Heart Association) der Patienten, vermutlich bedingt durch die günstigeren hämodynami- schen Eigenschaften gerüstfreier Prothesen (13). Dies kann bei Patienten mit großer Körperoberfläche eine Rolle spielen, bei denen zu kleine Prothesen zu einem signifikanten Missverhältnis von der Körperoberfläche zu Prothesengröße führen können. Studien deuten einen Überlebensvorteil im Vergleich zu den gerüsttragenden Bioprothesen in den ersten Jahren nach Klappenimplan- tation an (14).

Mitralposition

Die perioperative Letalität in den ersten 30 Tagen hat sich beim Mitralklappenersatz in den letzten 20 Jahren auf 4 bis 6 % deutlich reduziert. Die 10-Jahres-Überle- bensrate beträgt mittlerweile 50 bis 60 %, unabhängig davon, ob eine mechanische oder biologische Klappe verwendet wird (15). Die Frühletalität bei einem erneuten Mitralklappenersatz liegt heute unter 10 %. Anders als beim Aortenklappenersatz werden in Mitralposition weiterhin mehr mechanische als biologische Prothesen implantiert (1). Bioprothesen haben in Mitralposition höhere Degenerationsraten als in Aortenposition (Tabel- le 4). Als Ursache vermutet man eine stärkere hämody- namische Beanspruchung. Wie auch in Aortenposition ist die Degenerationsrate von Bioprothesen stark alters- abhängig, so ist sie bei unter 40-Jährigen nach 10 Jahren mit 20 % viermal höher als bei über 60-Jährigen (10).

Die gesamte Reoperationsrate beim biologischen Mit- ralklappenersatz liegt bei 50 % gegenüber 29 % bei Ver- wendung einer mechanischen Prothese (9).

Vergleich von biologischen und mechanischen Prothesen in Aorten- und Mitralposition

Es gibt nur wenige aktuelle randomisierte Studien, die die Langzeitergebnisse biologischer und mechanischer Klappen vergleichen. In einer großen Übersichtsarbeit zeigte sich nach zehn Jahren kein und nach 15 Jahren ein leichter Überlebensvorteil bei der Verwendung mechanischer Prothesen (18). Bei den Bioprothesen traten vergleichsweise höhere Degenerations- und Reoperations- raten auf. Die Reoperationsrate nach 10 und 15 Jahren liegt für mechanische Klappen in Aortenposition unter 5 beziehungsweise 10 %. Bei Bioprothesen ist in 10 % nach 10 Jahren und 30 % nach 15 Jahren eine erneute Operation notwendig. Bei mechanischen Klappen gab es, bedingt durch die Antikoagulation, signifikant mehr Blutungskomplikationen (19).

Empfehlungen

Die aktuell verfügbaren Bioprothesen zeigen befriedi- gende Langzeitergebnisse in Aorten- und Mitralpositi- on. Bei Patienten ab 65 Jahren liegt die Rate an Klap- pendegenerationen nach 15 Jahren bei 10 bis 36 % (3, 7, 8, 9) . Falls ein erneuter Klappenersatz erforderlich ist, besteht eine Operationsletalität von 4 bis 6 % (3). Die

Degenerationsrate von Bioprothesen verhält sich umge- kehrt proportional zum Patientenalter zum Zeitpunkt der Implantation, sodass man generell ab dem 65. Le- bensjahr einen biologischen Klappenersatz empfehlen kann. Die Prothesenwahl wird außerdem durch die Möglichkeiten zeitgleich durchführbarer Rhythmus- chirurgie beeinflusst. So bedeutet eine bestehende Anti- koagulation aufgrund von chronischem Vorhofflimmern nicht mehr, dass automatisch eine mechanische Prothe- se gewählt werden muss.

Auswahl einer Aortenklappenprothese

Aus verschiedenen Gründen geht der Trend in den letzten Jahren zur Implantation von Bioprothesen in Aor- tenposition. Einerseits zeichnet sich in den aktuellen Studien eine längere Haltbarkeit der neuen Bioprothe- sen ab. Andererseits haben die Reoperationsraten vor

Abbildung 1:

Auswahl gerüsttra- gender Klappenpro- thesen, a) Hancock IITM, b) Carpentier- Edwards, c) Mosaic, d) Perimonnt. Aus:

Edmunds L, Cohn L:

Cardiac surgery in the adult, 2003, mit freundlicher Geneh- migung: McGraw- Hill, New York

a

b

c

d

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allem durch die Berücksichtigung der empfohlenen Altersgrenzen abgenommen. Aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung stellen sich zunehmend ältere Patien- ten zum Klappenersatz vor, bei denen im Regelfall eine Bioprothese verwendet wird.

Einige jüngere Patienten lehnen die orale Antikoagu- lation ab und bevorzugen daher einen biologischen Klappenersatz trotz der bekannten Degenerations- und Reoperationsrate bei unter 60-Jährigen. Allerdings hat das Operationsrisiko eines erneuten Klappenersatzes vor allem durch die Fortschritte in der Kardioprotektion deutlich abgenommen. Dies bietet diesen Patienten über Jahre eine normale Lebensqualität ohne Antikoagulati- on mit der Möglichkeit eines erneuten Klappenersatzes mit akzeptablem Operationsrisiko. Besteht bei einem Patienten neben dem Klappenvitium auch eine koronare Herzerkrankung kann wegen der eingeschränkten Le- benserwartung großzügiger die Entscheidung für eine biologische Prothese gefällt werden (20) (Kasten 1).

Bei der Entscheidung für einen Prothesentyp und das Operationsverfahren ist der Operateur aufgrund der he- terogenen Studienlage weiterhin auf seine Erfahrung

und Einschätzung angewiesen. Dies gilt besonders für Patienten mit schwierigen anatomischen Verhältnissen und relevanten Komorbiditäten. Die gerüsttragende Prothese ist die am häufigsten verwendete Bioprothese.

Hierfür sprechen die vergleichsweise einfache Implan- tationstechnik, die umfassende Datenlage hinsichtlich der Langzeitergebnisse und die risikoarme Reoperation.

Gerüstlose Klappen zeigen im bislang beobachteten Zeitraum gewisse klinische Vorteile durch günstigere hämodynamische Eigenschaften. Ob sich dies auf den Langzeitverlauf auswirkt, kann noch nicht abschließend beurteilt werden. Die ersten 10-Jahres-Ergebnisse spre-

a b c

Abbildung 2:Auswahl gerüstfreier Bioprothesen; a) Freedom Solo, Sorin Group; b) Prima Plus, Edwards; c) NR200, Shelhigh. Mit freundlicher Genehmigung der Firmen a) Sorin Group, b) Edwards, c) Shelhigh

KASTEN 1

Empfehlungen zur Prothesenwahl in Aortenposition (3)

K

Kllaassssee II ((eemmppffeehhlleennsswweerrtt))

>Mechanische Prothese für Patienten, die bereits in Mit- ral- oder Trikuspidalposition eine mechanische Prothese tragen (Level C)

>Bioprothese für Patienten jeden Alters, die kein Phen- procoumon nehmen werden oder bei denen strikte Kon- traindikationen dafür vorliegen (Level C)

K

Kllaassssee IIIIaa ((ssiinnnnvvoollll))

>Mechanische Prothesen für Patienten unter 65 Jahren, bei denen keine Kontraindikation für eine Antikoagulati- on besteht

>Biologische Prothesen für Patienten unter 65 Jahren, die sich aufgrund des Lebensstils nach ausführlicher Diskussion der Risiken einer Antikoagulation sowie der Wahrscheinlichkeit eines erneuten Klappeneingriffs gegen eine mechanische Prothese entschieden haben (Level C)

>Bioprothesen für Patienten ab 65 Jahren ohne erhöhtes Risiko für eine Thrombembolie (Level C)

>Ein erneuter Ersatz mit einem Homograft ist bei aktiver Prothesenendokarditis sinnvoll (Level C)

K

Kllaassssee IIIIbb ((eerrwwääggeennsswweerrtt))

>Eine Bioprothese kann für Frauen im gebärfähigen Alter mit Kinderwunsch erwogen werden (Level C)

Empfehlungsgrade der American College of Cardiology (ACC) und American Heart Association (AHA) Tasc Force on Practice Guidelines:

Klasse I: Therapiekonzept ist angezeigt und wird empfohlen („recommended“)

Klasse IIa Konzept ist sinnvoll („reasonable“)

Klasse IIb Konzept kann in Erwägung gezogen werden, weitere Studien empfohlen („may be considered“)

Klasse III Konzept sollte nicht durchgeführt werden („is not recommended“)

Definition des Evidenzniveaus gemäß ACC/AHA:

Level A: basierend auf mehreren randomisierten Studien oder Metaanalysen

Level B: basierend auf einer randomisierten Studie oder nicht randomisierten Studien

Level C: basierend auf Experten- oder Konsensusmeinung, Fallstudien oder Behandlungsstandards TABELLE 3

Haltbarkeit bei biologischem Klappenersatz in Aortenposition nach Patientenalter (10)

Altersgruppe 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre

(Prozent) (Prozent) (Prozent)

35 79 51

36–50 99 68 48

51–64 98 72 42

65–69 98 74 64

70 100 90 90

TABELLE 4

Haltbarkeit bei biologischem Klappenersatz in Mitralposition

Autor 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre

(Prozent) (Prozent) (Prozent)

David 2001 (16) 100 86 66

Neville 1998 (17) 100 78 –

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chen für eine Degenerationsrate von etwa 20 %; dies ist mit konventionellen Gerüstprothesen vergleichbar (12, 13). Bei schmaler Aortenwurzel und erhöhtem Risiko für ein Missverhältnis zwischen der Körperoberfläche zu Prothesengröße erscheinen gerüstlose Prothesen sinnvoll. Die an Homografts geknüpfte Erwartung einer geringeren Degenerationsrate hat sich in den Langzeit- studien nicht bestätigt.

Wahl einer Mitralklappenprothese und ablative Chirurgie bei Vorhofflimmern

Bei der Wahl einer Prothese in Mitralposition gelten im Prinzip ähnliche Kriterien wie für die Aortenposition.

Allerdings muss berücksichtigt werden, dass hier Bio- prothesen eine höhere Degenerationsrate aufweisen als in Aortenposition, sodass die Altersgrenze von 65 Jah- ren mehr beachtet werden sollte (Kasten 2).

Bei begleitendem Vorhofflimmern werden heute zunehmend zeitgleich zur Klappenchirurgie ablative Ver- fahren eingesetzt, um einen Sinusrhythmus zu erzielen.

Erfolgt eine Rekonstruktion oder die Implantation einer Bioprothese, kann eine orale Antikoagulation vermie- den werden. Früher wurde bei diesen Patienten die Indi- kation zur Implantation einer mechanischen Klappe re- lativ großzügig gestellt, weil sowieso eine Antikoagula- tion erforderlich war. 75 bis 90 % der Patienten, bei denen begleitend zum Mitraleingriff Rhythmuschirurgie durchgeführt wurde, wiesen im Schnitt nach sechs Monaten einen Sinusrhythmus auf. Die Erfolgsrate der ablativen Chrirurgie ist höher, wenn das Vorhofflim- mern nicht länger als ein Jahr vorbestanden hat. Im wei- teren Verlauf konnte dadurch auch die Rate an Schlag- anfällen reduziert werden. Auch wenn keine anhaltende Konversion in den Sinusrhythmus erzielt werden konnte, war für diese Patienten eine niedrigere Ziel-INR (2 bis 3) als nach einem mechanischen Mitralklappen- ersatz (2,5–3,5) erforderlich (21).

Klappenwahl bei terminaler Niereninsuffizienz

Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz erhiel- ten in den vergangenen Jahren vornehmlich mechanische Prothesen, weil wegen der veränderten Stoffwechselsitua- tion eine raschere Degeneration biologischer Prothesen zu befürchten war. Es hat sich aber gezeigt, dass die Lebens- erwartung dieser Patienten derart eingeschränkt ist, dass die Klappendegeneration oftmals gar nicht mehr erlebt wird (22). Zudem stehen dem Vorteil einer längeren Klap- penhaltbarkeit die Komplikationen einer systemischen Antikoagulation gegenüber, die bei diesen Patienten außerdem erschwert zu steuern ist. Im Gegensatz zu den Richtlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association von 1998 favorisieren die aktuellen Richtlinien bei terminaler Niereninsuffizienz keinen Prothesentyp, weisen aber auf die Risiken einer systemischen Antikoagulation hin (3).

Klappenwahl bei Kinderwunsch

Es gibt zurzeit keinen optimalen Klappenersatz für Frauen mit Kinderwunsch. Es besteht unabhängig vom Prothesentyp bei schwangeren Klappenträgerinnen ein

erhöhtes Risiko für Herzversagen, Arrhythmien oder Endokarditis der Mutter. Durch die Schwangerschaft verkürzt sich die Haltbarkeit von Bioprothesen zusätz- lich, sodass eine Schwangerschaft innerhalb der ersten fünf Jahre nach Implantation angestrebt werden sollte.

Bei schwangeren Frauen mit mechanischem Klappener- satz ist die Rate maternaler und fetaler Komplikationen am höchsten. Die Abortrate unter Phenprocoumon liegt bei bis zu 70 % und wenn die Antikoagulation auf He- parin umgestellt wurde bei 20 %. Ernsthafte kardiale Komplikationen treten bei mechanischen Prothesen mit 20 % etwa doppelt so häufig auf wie bei biologischen Prothesen (23, 24, 25).

Resümee und Perspektive

Patient und Operateur sollten immer gemeinsam die Prothese in Abwägung der Vor- und Nachteile aus- wählen. Ab dem 70. Lebensjahr kann sicher eine biologische Klappe empfohlen werden. Ist der Patient zwischen 65 und 70 Jahre alt und hat aufgrund von Komor- biditäten eine eingeschränkte Lebenserwartung, sollte ebenfalls eine biologische Prothese verwendet werden.

Unter 65 Jahren ist eine mechanische Klappe zumindest in Mitralposition zu bevorzugen. Lehnt der Patient eine Antikoagulation ab, ist nach ausführlicher Aufklärung die Implantation einer Bioprothese bei akzeptablem Ri- siko einer Reoperation vertretbar.

Bei chronischem Vorhofflimmern ist eine anhaltende Konversion nach Ablation unwahrscheinlich. Bei kür- zer bestehendem Vorhofflimmern kann durch einen biologischen Klappenersatz in Kombination mit ablativer Chirurgie eine anhaltende orale Antikoagulation ver- mieden werden. Fällt bei Patienten mit enger Aorten- wurzel die Entscheidung für eine Bioprothese, scheint unter Berücksichtigung der komplexeren Implantati- onstechnik eine gerüstlose Bioprothese auf längere Sicht vorteilhaft. Bei einer Endokarditis wird weiterhin eine Bioprothese und bei einer Prothesenendokarditis eine Bioprothese oder einer gerüstlose Bioprothese empfohlen, gegebenenfalls auch als Wurzelersatz.

KASTEN 2

Empfehlungen für die Prothesenwahl in Mitralposition (3)

K

Kllaassssee II ((eemmppffeehhlleennsswweerrtt))

>Bioprothesen für Patienten, die kein Phenprocoumon einnehmen oder bei denen klare Kontraindikationen dafür vorliegen (Level C)

K

Kllaassssee IIIIaa ((ssiinnnnvvoollll))

>Mechanische Prothesen für Patienten unter 65 Jahren mit lange bestehendem Vorhofflimmern (Level C)

>Bioprothesen für Patienten ab 65 Jahren (Level C)

>Bioprothesen für Patienten unter 65 Jahren im Sinusrhythmus, die sich aufgrund ihres Lebensstils und nach ausführlicher Diskussion der Risiken einer Antikoagulation sowie der Wahrscheinlichkeit eines erneuten Klappeneingriffs gegen eine mechanische Prothese entschieden haben (Level C)

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In den nächsten Jahren ist bei gerüsttragenden Bio- klappen durch die weitere Verbesserung von Konser- vierungs- und Herstellungstechniken mit einer noch längeren Haltbarkeit zu rechnen. Demnächst sollten die ersten Langzeitergebnisse der dritten Generation von biologischen Herzklappen und der gerüstlosen Klappen publiziert werden. Zudem sind Fortschritte und klinische Studienergebnisse auf dem Gebiet der perkutanen kathetertechnischen, der minimal invasiven Verfahren und der durch Tissue Engineering geschaffenen Klap- penprothesen zu erwarten.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 5. 4. 2007, revidierte Fassung angenommen: 20. 9. 2007

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Grischa Hoffmann Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 7

24105 Kiel

E-Mail: grischa.hoffmann@gmx.de

SUMMARY D

Duurraabbiilliittyy ooff BBiioopprroosstthheettiicc CCaarrddiiaacc VVaallvveess

Introduction: The choice of type of heart valve prosthesis is determined by the patient’s age since bioprostheses have a limited lifespan. This article reviews current recommendations and the literature on cardiac valve replacement. Methods: Selective literature research in Medline/

PubMed back to 1996 and review of current national and international recommendations from specialist societies. Results: The recommendations guiding the type of heart valve replacement have been revised in recent years. Of particular interest are the new generation of biological prostheses with extended durability, a growing use of stentless bioprostheses, a decrease in mortality of reoperation and an increase in life expectancy. Comorbidities such as chronic renal insufficiency or chronic atrial fibrillation are no longer contraindications to bioprosthesis.

The number of heart valve replacements during the last years rose despite a concomitant increase in valve repairs. Aortic valves are increas- ingly replaced by bioprostheses. Discussion: The choice of heart valve prosthesis should be tailored to each patient taking into account the patient’s age, life expectancy, comorbidities, and life style. Different decisi- ons may be made now than those based on earlier recommendations resulting in an individualized treatment, in patients over the age of 65 or 70.

Dtsch Arztebl 2008; 105(8): 143–8 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0143 Key words: cardiac valve replacement, biomaterial, cardiac surgery, comorbidity, guideline, indication

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