Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 43⏐⏐27. Oktober 2006 A2857
B R I E F E
STAMMZELLSPENDE
Prof. Sawicki hält die Kritik der Hämato-Onkolo- gen am IQWiG für nicht angemes- sen (DÄ 36/2006:
„Nachgefragt“
von Dr. med. Vera Zylka-Menhorn).
Maßlos enttäuscht
Der vom IQWiG im Juli publizierte Vorbericht zur „Stammzelltransplan- tation bei den Indikationen Akute lymphatische Leukämie (ALL) und Akute myeloische Leukämie (AML) bei Erwachsenen“ hat zu einer Welle heftiger Kritik aus den Fachkreisen geführt. Maßlos enttäuscht sahen wir im DÄ 36/2006, wie Herr Prof.
Sawicki in seinem Interview die bei der Anhörung im IQWiG am 29. August dann mühsam errungene Basis für eine konstruktive Zusam- menarbeit an der Lösung des Dilem- mas wieder existenziell gefährdet.
Wir haben im Juli innerhalb von nur drei Wochen den fast 300 Seiten und 1 000 Literaturzitate umfassenden Vorbericht in einem vom IQWiG eng vorgegebenen Korsett kommentiert . . .
Der Vorbericht ignoriert Quanten- sprünge des medizinischen Wissens, insbesondere die molekulargeneti- schen Methoden in der Risiko- einstufung akuter Leukämien und der Auswahl von nicht-verwandten Spendern. Damit bezieht sich der Vorbericht nicht auf die aktuelle klinische Realität.
Weder die einschlägigen deut- schen Studiengruppen noch das Deutsche Register für Stamm- zelltransplantationen wurden wegen unveröffentlichter Daten kontaktiert, obwohl dies zum Konzept gehört
publizierte) für die ALL. Allein das hätte eigentlich unmittelbar zu einer kritischen Überprüfung und Revision der Methodik führen müssen.
Insbesondere ist bekannt und vom IQWiG auch nicht bestritten, dass bei Hochrisikoformen der akuten Leukämien die Überlebenschancen mit Chemotherapie allein katastrophal sind, dass mit Transplantationen verwandter Spender substanzielle Heilungsraten, oft von 30 bis 50 Prozent, erzielt werden können hätte. Der Versuch des IQWiG, das
jetzt in eine Bringschuld umzu- wandeln, ist unseriös . . .
Für die wichtigste der vier unter- suchten Fragen, nämlich der Über- legenheit der Transplantation mit nicht-verwandten Spendern über die konventionelle Chemotherapie bei ALL/AML, verblieben nach dem Screening von über 5 000 Literatur- stellen keine einzige nach IQWiG- Kriterien verwertbare für die AML und gerade eine einzige (zweitrangig
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Das Leser-Forum
A2858 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 43⏐⏐27. Oktober 2006
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und dass inzwischen die Ergebnisse der Transplantation von nicht- verwandten Spendern gleichwertig, manchmal sogar besser sind.
Indirekte Vergleiche, die aus solchen vielfach belegten Einzelaussagen die der Chemotherapie überlegene Wirksamkeit der Transplantation mit nicht-verwandten Spendern ableiten können, werden vom IQWiG aber aus prinzipiellen Gründen abgelehnt . . .
Bei der Anhörung wurde auf Nach- frage bestätigt, dass sich das IQWiG bis dato mit den so kurzfristig eingeforderten schriftlichen Stellungnahmen inhaltlich noch nicht auseinandergesetzt hatte. Noch enttäuschender ist allerdings, dass schriftlich formulierte und mündlich vorgetragene Kritikpunkte, deren Berücksichtigung bei der Anhörung ausdrücklich zugesichert wurde, nun im Interview erneut ignoriert werden.
So wird beispielsweise wieder behauptet, dass mittels sogenannter biologischer Randomisation (Spender vorhanden oder nicht) ein Vergleich von nicht-verwandter Transplantation mit Chemotherapie möglich wäre.
Das wurde in der Anhörung mehr- fach diskutiert und von uns ent- kräftet, da seit rund zehn Jahren über 80 Prozent, derzeit fast 90 Prozent aller Patienten einen geeigneten verwandten oder nicht verwandten Spender finden und für den Rest auch haploidentische Transplanta- tionen (von Eltern, Kindern oder nicht-identischen Geschwistern) oder Transplantationen von Plazenta- restblut infrage kommen. Die geringe Zahl der Hochrisikopatienten, denen eine Transplantation mangels Spender gänzlich versagt bleibt, macht es unmöglich, in praktikabler Zeit eine ausreichende Kontroll- gruppe zu bekommen.
Zusätzlich wird im Interview unse- rem Vorgehen die Sachlichkeit abgesprochen und gleichzeitig die Qualität unserer Argumente pauschal infrage gestellt, ohne sich mit ihnen auseinanderzusetzen. Von der Qualität unserer Argumente wird sich die Öffentlichkeit selbst über- zeugen können, sobald das IQWiG endlich von seinem Recht Gebrauch macht, auch unsere Stellungnahmen zu veröffentlichen . . . Wenn dieses
Interview die Lernfähigkeit und Kooperationskultur des IQWiG widerspiegelt, wie ist es dann um seine Bereitschaft bestellt, sich ernsthaft und ergebnisoffen mit aktuellem klinischen Sachverstand beraten zu lassen? . . . Wenn das IQWiG noch ernsthaft an einer konstruktiven Kooperation interes- siert ist, sollte Prof. Sawicki baldmöglichst das Gespräch mit den für die Überarbeitung des Vorberichtes wichtigen Schlüsselpersonen suchen, um die erforderliche Vertrauensbasis herzustellen.
Für 25 Verfasser:
Dr. Dr. Carlheinz Müller,Geschäftsführer des Zentralen Knochenmarkspender-Registers für die Bundesrepublik Deutschland gGmbH, Helmholtzstraße 10, 89081 Ulm
Prof. Dr. Hubert Schrezenmeier, Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik, Universitätsklinik Ulm, Helmholtzstraße 10, 89081 Ulm
(Für 20 Transplantationszentren, mehrere deutsche und internationale Studiengruppen zur ALL und AML, die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation [DAG-KBT], die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie [DGHO], die Deutsche Leukämie- und Lymphom- Hilfe, das Deutsche Register für Stammzelltrans- plantation [DRST], die DKMS Deutsche Knochenmarkspenderdatei, die European Group for Blood and Marrow Transplantation [EBMT], das Kompetenznetzwerk „Akute und chronische Leukämien“ und das ZKRD – Zentrales Knochen- markspender-Register Deutschland)
INTENSIVMEDIZIN
Patientenwille und medizinische Indikation sind oft unklar (DÄ 33/2006:
„Zwischen den Stühlen“ von Dr. Kay Preuß).
Mutig
Mit Erleichterung und Interesse haben wir den Artikel von K. Preuß aufgenommen. Dieser ist ebenso kompetent wie mutig, und die redaktionelle Aufnahme war längst überfällig. Wir erlauben uns, den Ausführungen von Herrn Dr. Preuß ergänzend hinzuzufügen, dass es neben der interpersonellen Ebene und der aufgezeigten Zweidimen- sionalität weitere Aspekte einzu- beziehen gilt. Allein die sich absehbar weiter verknappenden
Ressourcen erzwingen, ökonomische Überlegungen in der Entscheidungs- findung zu berücksichtigen, ob und wie eine Behandlung erfolgen soll.
Die Komplexität im Umgang mit Grenzsituationen in der modernen (Intensiv-)Medizin verlangt nach mehrdimensionalen Lösungsansätzen unter Einbeziehung kompetenter Gesprächspartner aus Politik, Kirche, Medizin, Ethik, Philosophie, Recht und Ökonomie . . .
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Th. Junginger,Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
Ethikkonsil notwendig
Zu Recht betont Dr. Preuß, dass in schwierigen ethischen Entschei- dungssituationen die Kommuni- kation nicht abreißen sollte . . . Für die immer komplexer werdenden Situationen, wie sie der Autor in seinem Artikel mit den beiden Fallberichten eindrücklich verdeut- licht, hat sich in den vergangenen Jahren das Instrument der „Ethischen Fallbesprechung“ – auch unter
„Ethikkonsil“ bekannt – entwickelt.
Bei diesem strukturierten, zeitlich begrenzten Gespräch wird unter der Leitung einer (stations)externen Moderation im interdisziplinären Dialog unter den involvierten Mitarbeitern auf der Station eine ethische Analyse sowie Bewertung vorgenommen und eine Behand- lungsempfehlung erarbeitet.
Die Stationsmitarbeiter sind vorher für das Instrumentarium der „Köln- Nimweger-Leitfragen“ geschult worden. Für die Moderatoren werden eigens Seminare angeboten.
Als Begleitung dieser institutio- nalisierten Form ethischer Entscheidungsfindung bietet sich ein Ethik-Komitee an, das in immer mehr Krankenhäusern mittlerweile eingerichtet worden ist. Fachstellen (wie zum Beispiel die Ethik- beauftragten im Erzbistum Köln) bieten den einzelnen Kranken- häusern Hilfestellung bei der Implementierung dieser Gremien an.
Ulrich Fink,P. R. Diözesanbeauftragter für Ethik im Gesundheitswesen und Hospiz-Seelsorge im Erzbistum Köln, Marzellenstraße 32–34, 50668 Köln
