BLICK
ÜBER DIE GRENZEN:
Südafrika — seine gesund- heitspolitischen, sozialen und rassischen Probleme Eindrücke einer Reise auf Einladung
der Hans-Neuffer-Stiftung
FORUM:
Die Auswirkung der Aufhebung des
Liquidationsrechts und die Einführung
des Poolsystems
BRIEFE
AN DIE REDAKTION
DAS BLAUE PAPIER:
Mitwelt und Umwelt Abschnitte E 1 bis E 7 der
„Gesundheits- und sozial- politischen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft"
BEKANNTMACHUNGEN
PERSONALIA
FEUILLETON:
Tod auf der Flucht
Vor dreißig Jahren: Der Un- tergang des Lazarettschiffes
„General Steuben", von ei- nem überlebenden Schiffsarzt in Erinnerung gerufen
KUNSTMARKT
Wie lange kann sich die Südafrika- nische Republik halten? Was muß sie im Innern tun, um sich den Re- spekt der Außenwelt zu verschaf- fen? Wie ist es insbesondere um die gesundheitliche Betreuung der weißen und der nichtweißen Bevöl- kerung jenes riesigen Landes be- stellt? Diese und andere Fragen bewegten eine Gruppe deutscher Ärzte, die auf Einladung der Hans- Neuffer-Stiftung zum Frühlingsbe- ginn (nämlich im Oktober) das Land bereiste. Fast überflüssig, auf das überall augenfällige Gefälle hinzuweisen, das allerorts zwi- schen Weiß und Schwarz, aber auch zwischen Schwarz und Schwarz und innerhalb der indi- schen Bevölkerung, ja selbst unter den Weißen anzutreffen ist. Den- noch: um eben dieses Gefälle geht es.
Die Bevölkerung
Von den rund 22 Millionen Men- schen, die auf den 1,2 Millionen Quadratkilometern (15,3 Einwohner je Quadratkilometer) leben, sind (nach dem Stande der Volkszäh- lung von 1970) vier Millionen Wei- ße, zwei Millionen Mischlinge zwi- schen Weißen und Hottentotten (coloureds), 560 000 Asiaten (vor- wiegend Inder, daneben Malaien) und mehr als 15 Millionen Neger.
Die letzteren werden generell als
Bantus bezeichnet, obwohl sie sich auf so unterschiedliche Stämme verteilen wie Zulu (4 Millionen), Xhosa (3,9 Millionen), Tswana (1,7 Millionen), Sepedi (1,6 Millionen), Seshoeshoe (1,4 Millionen), Schan- gaau (0,7 Millionen), Swasi (0,5 Mil- lionen), Venda und andere.
Die Bantu-Völker sind vor einigen Jahrhunderten in drei Hauptströ-
men aus dem Gebiet der großen Seen in Zentralafrika südwärts ge- wandert, wobei sie bis zur nördli- chen und nordöstlichen Kap-Pro- vinz vorstießen. Eine Gebietsauftei- lung zwischen schwarzer und wei- ßer Bevölkerung ergab sich nach den Grenzkriegen des 18. und des 19. Jahrhunderts; sie wurde spä- ter gesetzlich verankert. Seitdem
Südafrika —
seine gesundheitspolitischen
sozialen und rassischen Probleme
Eindrücke einer Reise auf Einladung der Hans-Neuffer-Stiftung
Hanns Meenzen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 6. Februar 1975 351
Tabelle 1: Lebenserwartung für Neugeborene in Südafrika (Männer)
1920-22 1935-37 1970
* Schätzungen
Weiße Farbige Asiaten (Inder) 55,6
59,0 40,2 50,7
64,0 49,0 59,0
Bantu
39,6*
51,2*
spricht man von sogenannten Ban- tu-Heimatländern.
Die Bantus
In diesen „Homelands" versucht die Südafrikanische Republik (seit 1948 unter Führung der Nationalen Partei) die verschiedenen Bantu- Stämme zu Selbstverwaltung und Selbständigkeit zu führen, was an- gesichts des andersartigen Kultur- standards dieser Bevölkerung we- der so ganz selbstverständlich noch leicht ist. Nach offiziellen An- gaben lebten 1970 knapp die Hälfte der Bantus (sieben Millionen), in den Homelands, das heißt in Kraals, auf Matten neben offenen Feuerstellen mit Kleintier und Haus- tier in einem Raum. Die übrigen acht Millionen sind großenteils von den weißen Städten angesogen worden. Sie sind zu 55 Prozent urbanisiert was nicht heißt, daß sich an ihrem überkommenen Le- bensstandard allzuviel geändert hätte (obwohl der Weg von der Matte ins Bett schon weit ist), und sie hausen zu 45 Prozent in der ländlichen Umgebung der Städte.
Die Politik der Südafrikanischen Republik ist bestrebt, einer Slum- bildung in und an den Stadträndern entgegenzuwirken, teils durch Ein- schränkung von Aufenthalts- und Arbeitsgenehmigungen, teils durch Errichtung schwarzer Satelliten- städte wie Soweto bei Johannes- burg. Sie gibt es als Erfolg dieser Politik aus, daß sich zwischen 1960 und 1970 die Schwarzen in den Homelands um 70 Prozent vermehr- ten, die non-homelands nur um 18 Prozent.
Die Vorausschätzungen
Die Vermehrung als solche aber ist nicht zuletzt bestimmt durch die hygienischen und medizinischen Fortschritte, die (wie in allen Ent- wicklungsländern) der Bantu-Be- völkerung zugute gekommen sind
und sich insbesondere in rasch abnehmender Kindersterblichkeit ausdrücken. Nach offiziellen Schät- zungen wird bis Ende des Jahrhun- derts die Zahl der Bantus auf 33 Millionen angewachsen sein, wäh- rend man dann mit etwa 6,4 Millio- nen Weißen rechnet; deren Anteil wird also rasch geringer werden, vielleicht rascher, als offiziell zuge- geben, denn die Zahl der Bantus und ihr Geburtenüberschuß lassen sich nur schätzen.
nie soziale Sicherung
Unbeschadet des Ausmaßes der Urbanisierung der schwarzen Be- völkerung scheinen die Beziehun- gen und Verankerungen zu den Homelands, zum Stamm, zu Sippe und Familie ungebrochen und au- ßerordentlich stark. Das enthebt den südafrikanischen Staat vorerst der Notwendigkeit, für die schwarze Bevölkerung ein soziales Siche- rungssystem für den Fall der Invali- dität und des Alters nach europäi- schem Vorbild zu errichten. Von bescheidenen Ruhegeldern, Alters- heimen in den Homelands und In- validenbetreuungen abgesehen, ist die Familie oder besser die Sippe offenbar nach wie vor der Sorge- verband, und es erscheint zur Zeit auch schwer vorstellbar, wie staat- liche finanzielle Leistungen größe-
ren Ausmaßes hier ohne korrum- pierende und zersetzende Wirkun- gen eingeschleust werden könnten.
(Das durchschnittliche Pro-Kopf- Einkommen der weitgehend ver- selbständigten Zulus wird bei- spielsweise mit 116 Rand jährlich - etwa 400 DM - angegeben; wo- bei man wissen muß, daß ein urba- nisierter Zulu etwa diesen Betrag monatlich verdient, ein Homeland- Zulu dagegen praktisch ohne Bar- geld lebt und lediglich selbstge- nügsam bescheidene Landwirt- schaft betreibt.) Die Übergänge, die
„Nebenerwerbstätigkeiten", die Ar- beitsteilung innerhalb der Familie und zwischen Stadt und Land scheinen allerdings mannigfach.
Die Krankenhäuser als Zentrum
gesundheitlicher Betreuung
Große Bemühungen unternehmen die zentralen und provinziellen Regierungsstellen dagegen in der gesundheitlichen Betreuung der schwarzen Bevölkerung. Hauptlast dieser Betreuung tragen die 831 Krankenhäuser des Landes (davon 109 private) mit insgesamt 42 000 Betten für Weiße und 113 000 für Nichtweiße (also Schwarze, Col- oureds und Inder). Dazu kommen etwa 100 Missionskrankenhäuser mit weiteren rund 20 000 Betten.
Rechnet man die letzteren der nichtweißen Bevölkerung von ins- gesamt rund 18 Millionen zu, so kommen auf 1000 Nichtweiße 7,4 Betten (dabei 4,4 auf 1000 Bantus), auf 1000 Weiße 10,5 Betten (Bun- desrepublik 11,3). Für die Entwick- lung kennzeichnend mag die Zu- nahme der in den Bantu-home- lands bereitgehaltenen Betten sein, nämlich
1952 4 131 1967 19 000 1962 13 673 1972 27 756 Die deutsche Ärztegruppe hatte Gelegenheit, außerhalb der Home- lands zwei Bantu-Krankenhäuser zu besichtigen, nämlich dasjenige in der im Entstehen begriffenen Stadt Garankuwa bei Pretoria und das mit 2361 Betten wohl größte des afrikanischen Kontinents, das Baragwanath-Krankenhaus von So-
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weto bei Johannesburg. Es trägt den Namen des Farmers, auf des- sen Grund es erbaut wurde und dessen Sohn Orlando Schürfer und Entdecker der reichen Kupfervor- kommen im heutigen Sambia war.
Im Baragwanath-Hospital werden jährlich etwa 1,3 Millionen Patien- ten ambulant behandelt. Sie zahlen dafür eine Registrationsgebühr von weniger als 50 Cents (knapp 2 DM), was sie zu allen erforderlichen Un- tersuchungen und Behandlungen und auch zur medikamentösen Be- treuung berechtigt. Etwa 85 000 Bantus werden hier jährlich statio- när behandelt, wofür sie nach offi- ziellen Angaben etwa 1 Rand be- zahlen, nach Angaben der uns in- formierenden Ärzte 5 Rand. Dabei wurde der letztgenannte Betrag (von rund 20 DM) schon deswegen als gerechtfertigt bezeichnet, weil sie mindestens so viel auch ihrem einheimischen „witchdocter", dem Magier und Kräuterkundigen, zu entrichten gewohnt seien.
Für die Dimensionen dieses Hospi- tals kennzeichnend ist die Säug- lingsabteilung mit einer Entbin- dungsstation, auf der sich jährlich 20 000 Geburten vollziehen, also im Durchschnitt alle 30 Minuten eine.
20 Prozent dieser Entbindungen sind Anomalien, inklusive etwa 6 Prozent (bewußt zurückhaltend an- gewendeter) Kaiserschnitte. CTG- Herz-Wehenschreiber stehen hier ebenso zur Verfügung wie pH-Meß- werte. Etwa 45 Prozent der Entbin- dungen werden von den schwarzen Schwestern vollzogen. Die Liege- zeit, die früher nur zwischen fünf Minuten und einer Stunde währte, ist man heute bemüht, auf minde- stens 48 Stunden auszudehnen.
Die Betriebskosten des Hospitals, angeblich nur 5,5 Mill. Rand jähr- lich, werden von der Provinzialver- waltung des Transvaal übernom- men (die Südafrikanische Republik gliedert sich in die Provinzen Trans- vaal, Kapstadt, Oranjefreistaat und Natal). Insgesamt sind 320 Ärzte an diesem Hospital tätig, unter ihnen 27 schwarze Ärzte. Außerdem ge- hören diesem Krankenhaus etwa 1500 Bantu-Schwestern, 40 weiße Schwestern und weit über 1000
Bantu-Hilfskräfte an. Das Hospital ist Ausbildungskrankenhaus so- wohl für Ärzte als auch für Schwe- stern und soweit typisch für die modernen Bantu-Krankenhäuser.
Typisch aber auch der Numerus clausus für Ärzte-Ausbildung, der einen eigenen Numerus clausus für Schwarze einschließt.
Die zentrale Funktion eines sol- chen Krankenhauses ergibt sich einerseits aus der Organisation des Gesundheitsdienstes in diesem Lande und andererseits aus der Struktur der zu betreuenden Bevöl- kerung. Im Falle der Bantus bedeu- tet das zwangsläufig die Abstinenz freipraktizierender Ärzte.
Der Aufbau
des Gesundheitsdienstes
In Südafrika ist die Zentralregie- rung zuständig für vorbeugende
und erzieherische Gesundheitspoli- tik im weitesten Sinne. Dafür ste- hen dem Staatssekretär für das Gesundheitswesen diverse Stäbe zur Verfügung, etwa für Familien- betreuung und -planung, Infek- tionskrankheiten, allgemeinen Ge- sundheitsdienst, zahnärztlichen Dienst, Psychotherapie, Schwe- sternausbildung (Abteilung I) oder in der Abteilung II die Laboratori- en, in der Abteilung III die strategi- sche Planung (bei Epidemien usw.), in der Abteilung IV die Kon- trolle von Luft, Wasser und Indu- strie, die Überwachung von Kon- sumgütern und Pharmazie. Demge- mäß unterstehen der Zentralre- gierung vier Lepra-Krankenhäuser (mit 1729 Betten), zwanzig Nerven- kliniken mit 20 209 Betten, neun Tuberkulose-Krankenhäuser mit 4238 Betten und 104 Bantu-Home- lands-Krankenhäuser mit 27 947
Betten. i>
Tabelle 2: Vital Statistics
Geburts- Sterblich- Wachstums- Kindersterb- rate keitsrate rate lichkeitsrate pro 1000
Weiße
1910 32,5 10,8 21,7 88,5
1920 29,0 11,1 17,9 90,1
1930 26,4 9,7 16,7 66,8
1940 25,2 9,4 15,8 50,1
1950 25,1 8,7 16,4 35,7
1960 24,8 8,7 16,1 29,6
1970 23,5 9,1 14,4 20,9
Farbige
1940 45,9 22,7 23,2 157,0
1950 46,9 20,3 26,6 134,3
1960 46,6 15,6 31,0 128,6
1970 36,2 14,8 21,4 121,9
Asiaten (Inder)
1940 38,6 13,8 24,8 89,9
1950 37,9 11,5 26,4 68,5
1960 29,7 7,6 22,1 59,6
1970 32,7 6,8 25,9 35,6
Bantu (Schätzungen)
1970 43 14 29 100-110
Quelle: South Africa 1974, official yearbook of the Republic of South Africa, Johannesburg 1974
DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 6. Februar 1975 353
Tabelle 3: Durchschnittliche Gebühren Ärztliche Untersuchung
(durch Vertragsärzte der Krankenkassen)
Krankenkassen- Privat- mitglieder patienten Praktischer Arzt in
seiner Praxis Praktischer Arzt im Haus des Patienten Spezialist in seiner Praxis
Spezialist im Haus des Patienten
R 3,00 R 3,50
R 4,50 R 6,00
R 7,50 R 9,00
R 13,00 R 20,00
Hospital- oder Gebührendifferenzen 1. Untersuchung Hausbesuch Praktiker
Augenarzt Hautarzt Gynäkologe Internist
R 3,00 R 7,50 R 7,50 R 10,50 R 13,00
R 4,50 R 11,00 R 11,00 R 15,50 R 18,00 Auf lokaler Ebene stehen neben
diesen zentralstaatlich verwalteten Sonderkrankenhäusern noch Di- striktärzte zur Verfügung, die zu- gleich auch im Dienst und unter Aufsicht der Provinzverwaltungen stehen. Diese Distriktärzte verei- nen offenbar die Funktionen von Amtsärzten und Vertrauensärzten, sind aber auch dazu da, in staat- lichem Auftrag die allgemeine ku- rative Behandlung der minderbe- mittelten Bevölkerung vorzuneh- men.
Dazu gesellen sich sodann als Hauptträger der gesundheitlichen Betreuung die Provinzkrankenhäu- ser, die teils subventionierten, teils völlig privatwirtschaftlich arbeiten- den privaten Krankenhäuser und (ebenfalls außerhalb der staatli- chen Regie) die etwa 6000 freiprak- tizierenden Ärzte.
Insgesamt sind in Südafrika 11 709 Ärzte und 1703 Zahnärzte regi- striert. Rechnerisch sind das 5,4 Ärzte auf 10 000 Einwohner (Bun- desrepublik 15,4). Praktisch ist die Arztdichte regional und ethnolo- gisch außerordentlich unterschied- lich.
Ärztliche Einsatzbereitschaft Nehmen wir als Beispiel das
„Mbongolwane" Missions-Hospital im Zululand. Hier betreut ein jun- ger holländischer Arzt, zusammen mit einigen deutschen und einer großen Zahl gutausgebildeter Bantu- Schwestern, rund 14 000 in umlie- genden und abgelegenen Kraals lebende Einwohner. Dazu stehen ihm stationär 200 Betten zur Verfü- gung und ambulant zwei Kraftwa- gen, die aber bei aufgeweichten Wegen den Dienst versagen, und den Arzt veranlassen, mit dem Fahrrad oder zu Fuß seine Besu- che in den Kraals zu machen. Ein ärztlicher Einsatz, der Bewunde- rung verdient.
Oder nehmen wir das Swasiland.
Eine selbständige Republik, nahe- zu umschlossen vom Territorium der Südafrikanischen Republik.
Hier sind 50 bis 60 Ärzte für 500 000 Einwohner (1 : 10 000) tätig;
unter ihnen 10 Swazi-Ärzte. Ebenso wie in den südafrikanischen Pro- vinzen sind auch hier den Kranken- häusern Außenstationen, soge- nannte Outclinics, angegliedert, auf denen Schwestern (Hebam-
men) die ambulante Betreuung übernehmen, und die regelmäßig ärztlich überprüft werden. Im Ra- dius von 80 Kilometer soll sich je- weils eine Klinik finden, kein Pa- tient soll (eines Tages) mehr als 10 Kilometer weit gehen müssen, um medizinische Betreuung zu erhal- ten. Dabei gilt es, Kinder gegen Un- terernährung, Gastroenteritis, Tu- berkulose und Bronchitis zu be- handeln, Erwachsene bezeichnen- derweise gegen Leberzirrhose, Tu- berkulose, aber auch gegen Blut- hochdruck, Diabetes und sogar ge- gen Infarkte. Hier wie in Südafri- ka ist die Unterernährung der Kin- der weniger eine Mangelerschei- nung als eine Folge des Fehlver- haltens: Weißbrot und Cola sind die Hauptnahrungsmittel.
Oder als weiteres Beispiel das Khan-Hospital in Durban. 1969 er- baut, aber für die von hier aus zu betreuenden 250 000 Inder der Umgebung bereits zu klein. 28 Full- time-Ärzte und 26 Teilzeit-Ärzte praktizieren hier an 350 Allgemein- betten und 84 Betten auf der Säug- lingsstation. Dabei sind sieben Ärzte allein damit beschäftigt, täg- lich 1000 ambulante Behandlungen vorzunehmen. Diese ambulanten Patienten kommen gegen 6 Uhr morgens, während das Ambulato- rium erst um 8 Uhr seine Pforten öffnet; sie können damit rechnen, gegen Mittag oder später abgefer- tigt zu sein... Auch hier Diabetes, Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Infarkte, Gastroenteritis bei Kin- dern. Unter den Indern wird -der Al- kohol ebenfalls zum Problem: Die Fälle von Zirrhosen nehmen zu.
Dagegen stehen im Verwoerd- Krankenhaus von Pretoria 500 Ärz- te (einschließlich Belegärzte) zur Betreuung von 1200 Betten für Wei- ße und 500 Betten für Nichtweiße zur Verfügung. Auch hat man es
„nur" mit 600 bis 700 Fällen ambu- lanter Behandlung zu tun, gleich- wohl war auch hier die Poliklinik abschreckendes Beispiel einer stark auf Krankenhäuser verlager- ten ambulanten Behandlung. Auffal- lend in allen Krankenhäusern die straffe Hierarchie, die sich jedoch auf organisatorische Fragen be-
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schränkt. Für Leistungen an seinen Patienten ist der qualifizierte Arzt selbst verantwortlich, aber zur Konsultation verpflichtet.
Schwarze als Ärzte und als Hilfspersonal
Doch zurück zu den Bantus: Es war nicht zu erfahren, wieviel schwarze Ärzte es in Südafrika gibt. Die Schätzungen schwanken zwischen 300 und 400. Auch wider- sprachen sich die Auskünfte über die Kosten, die ein Schwarzer für ein Medizinstudium aufzubringen hat. Selbst wenn es kostenlos er- möglicht werden sollte, ist es für die Massen der schwarzen Bevöl- kerung unerreichbar, weil es an den schulischen Voraussetzungen und an dem sozialen Milieu fehlt.
Zwar ist die Zahl der Bantu-Volks- schüler von 869 000 im Jahr 1954 auf mittlerweile angeblich 3 250 000 angewachsen, doch wird es noch einige Jahre dauern, bis der Volks- schulbesuch zur Pflicht gemacht werden kann.
Für ein Medizinstudium kommt er- schwerend hinzu, daß die Schwar- zen zwar eine natürliche Sprachbe- gabung zeigen, aber angeblich größte Schwierigkeiten mit Mathe- matik und Naturwissenschaften ha- ben. Kennzeichnend in diesem Zu- sammenhang, daß die Sprache der Zulu keine Zahlen kennt. Die An- forderungen an das Medizinstudium werden jedoch bewußt hoch gehal- ten, ebenso wie man es ablehnt, etwa „Ärzte zweiten Grades" oder Feldscher heranzubilden.
Dagegen ist man bestrebt, parame- dizinische Funktionen und Berufe zu schaffen, sowohl für den Kran- kenhausbedarf als auch für den großen Bedarf der Outclinics, also des Kranzes von Hebammen- und Ambulanzstationen, der vom Kran- kenhaus aus betreut wird. In der offiziellen (auch Weiße) erfassen- den Statistik erscheinen unter pa- ramedizinischen Berufen
401 Therapisten, 530 Psychotherapisten,
1103 medizinische Technologisten,
324 Gesundheitsinspektoren, 802 Diagnostikradiologen, 163 Therapieradiologen.
Daneben werden Schwarze insbe- sondere ausgebildet zu medizi- nisch-technischen Assistenten (As- sistentinnen) und zu Schwestern.
Als hemmende Begleiterscheinung stellt sich hier (wie auch beim Me- dizinstudium) der hartnäckige Aber- glaube der Schwarzen und der psychologisch starke Einfluß der eingeborenen witchdocters im Busch heraus. Danach werden Krankheiten von den Vorfahren als Strafen verhängt, und selbst mit al- len technischen Voraussetzungen ausgerüsteten schwarzen Laboran- ten ist nicht auszureden, daß unbe- schadet der naturwissenschaftlich nachweisbaren Krankheitserreger der Grund für den Befall der Be- troffenen mit diesen Erregern bei den Vorfahren zu suchen ist.
Wie stark diese Vorstellungen ver- wurzelt sind, zeigt sich daran, daß 98 Prozent des für Blutbanken ge- spendeten Blutes von Weißen kommt, obwohl es zu 60 Prozent von der schwarzen Bevölkerung verbraucht wird. Die Weigerung fast aller Schwarzen, Blut zu spen- den, ist Ausdruck ihrer Sorge, daß der Empfänger Kraft über den Spender gewinnen, ihn verzaubern könne.
Zum Aberglauben und zur Sippen- gebundenheit gesellt sich die Poly- gamie. Es liegt nicht in der Macht und der Zuständigkeit des weißen Mannes, diese Sitte des Frauen- kaufes zu ändern. Wie aber sollen Löhne für die Kinder reichen, wenn sie mit drei, vier oder gar noch mehr Frauen entsprechend zahl- reich gezeugt werden? Der Durch- schnittsverdienst eines urbanisier- ten Bantu liegt bei 80 bis 100 Rand im Monat. Das sind maximal etwa 370 DM. Das Lohneinkommen liegt aber weit unter den Durchschnitts- löhnen der Weißen, auch bei glei- cher Qualifikation und Leistung.
Zwar gehört es zur offiziellen Poli- tik der Südafrikanischen Republik, diese Differenzen (zumindest bei
gleicher Leistung) abzubauen, doch ist die Realisierung nicht nur eine Frage des guten Willens, son- dern auch der ökonomischen Lei- stungsfähigkeit. Etwa 96 Prozent des Steueraufkommens stammt von der weißen Bevölkerung. Sie wäre sicherlich überfordert, würde man von heute auf morgen eine Umverteilung der Konsumkraft zu- gunsten der schwarzen (und farbi- gen) Bevölkerung vornehmen. Eine Finanzierung aus den Außenhan- delsüberschüssen aber müßte der bereits bei 15 Prozent liegen- den jährlichen Preissteigerungsrate weiteren Auftrieb geben. Gleich- wohl sorgen Streiks (der Minenar- beiter) und freiwillige Anpassungen einzelner Arbeitgeber, daß auch die Kaufkraft der Bantus rasch steigt und sich Differenzen nivellie- ren; eine Entwicklung, die den an- haltenden wirtschaftlichen Boom Südafrikas mittragen hilft.
Wenn die Bantus (und die übrigen Nichtweißen) dennoch eine außen- politische Hypothek für die Südafri- kanische Republik darstellen, dann weniger wegen ihres im Vergleich zu anderen afrikanischen Staaten sogar beachtlichen Lebensstan- dards, sondern wegen der offiziel- len Politik der Apartheid. Diese Po- litik der Rassentrennung beginnt bei den Bänken in den Parks, den Toiletten und den Eingängen zu Bahnhöfen und anderen öffentli- chen Gebäuden mit' der Beschrif- tung „Whites" — „Non-whites" und reicht bis zum Bemühen um territo- riale Apartheid. Die erstere, die so- genannte Petty-Apartheid, ist im ra- schen Schwinden begriffen, an der letzteren nämlich an der Entwick- lung selbständiger Bantu-Staaten nach dem Muster von Swasiland, Lesotho und Botswana wird man unter allen Umständen festhalten, sofern die Außenwelt und die an den nördlichen Staatsgrenzen sich arrondierenden afrikanischen Fein- de der Republik ihr die Zeit dazu lassen.
Die Ärzte in Südafrika
Von den erwähnten rund 11 000 fast ausschließlich weißen Ärzten
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stehen etwa 5000 in Regierungs- diensten, vornehmlich an den Krankenhäusern, während etwa 6000 frei praktizieren. Ihre Klientel bilden die etwa vier Millionen Wei- ßen, das heißt, rechnerisch kom- men auf einen freipraktizierenden Arzt etwa 660 Einwohner. Selbst wenn man noch etliche Inder und wohlhabende Neger der Klientel zuschlägt, so zeugt dies von ei- ner außerordentlichen Arztdichte.
Dennoch beklagen sich die frei- praktizierenden Ärzte nicht über die umfangreiche ambulante Tätig- keit der Krankenhäuser, erfaßt die- se doch fast ausschließlich die mehr oder weniger mittellose (nichtweiße) Bevölkerung. Ge- sprächsweise werden die Umsätze eines freipraktizierenden Arztes mit 40 000 Rand jährlich angegeben, was etwa 150 000 DM wären. Auch hier rechnet man mit etwa einem Drittel Unkosten, aber mit weniger Steuern. Der Durchschnittsverdie- ner zahlt in Südafrika nur 6 Prozent direkte Steuern (in der Bundesre- publik etwa 13 Prozent). Zwar steigt die Steuerlast auch hier mit dem Einkommen, ohne jedoch schon europäische Proportionen zu erreichen. Angestellte Ärzte ver- dienen nach offiziellen Angaben bis zu 15 000 Rand im Jahr, das sind annähernd 60 000 DM.
Die Ärzte liquidieren entweder frei oder rechnen nach einer Gebühren- ordnung ab, die unterschiedliche Sätze je nach Fachrichtung vor- sieht; die Sätze sollen zum 1. Janu- ar 1975 um einen Anteil erhöht werden, der zwischen 2 und 42 Prozent liegt. Ihre stationär be- handlungsbedürftigen Patienten be- treuen sie in einer Art belegärzt- licher Tätigkeit etwa im Sinne des amerikanischen Systems. Sie ar- beiten meist in mehreren Kranken- häusern, viele von ihnen gehen dort auch einer Teilzeitbeschäfti- gung nach. Auffällig ist eine Kon- zentration vieler Praxen in Arzthäu- sern, die bis zu 170 Einzelpraxen aufnehmen, ohne daß meist mehr als Sprechzimmer gemeinsam be- nutzt würden. Echte Praxis-Sozie- täten kommen vor, sind aber nicht die Regel.
Die Krankenversicherung
Die (weißen) Patienten sind gro- ßenteils von Institutionen erfaßt, die man als eine Mischform von sozialer Krankenkasse und privater Krankenversicherung bezeichnen möchte, nämlich den sogenann- ten medical-aid-Gesellschaften und den medical-benefit-Gesellschaf- ten. Beide haben behördlich ge- nehmigte Vereinbarungen mit den Ärzten getroffen, wonach entweder bei völlig freier Arztwahl nach ge- bundenen Tarifen behandelt wird (medical-aid) oder bei begrenztem Wahlrecht gegen eine Jahrespau- schale. Die Mitglieder beider Ge- sellschaften rekrutieren sich aus Betriebsgemeinschaften, die ge- schlossen zu bestimmten ausge- handelten Beitragsbedingungen den Gesellschaften beitreten. Ge- genwärtig gibt es etwa 250 leicht voneinander differierende Beitrags- gruppierungen, aus denen zu erse- hen ist, daß es sich um Umlagen handelt, die mit der Zahl der Fami- lienmitglieder und dem Einkommen steigen, aber nicht als fixer Pro- zentsatz dem Einkommen folgen.
So hat beispielsweise die Commer- cial & Industrial Medical Aid Socie- ty ein Tarifschema entwickelt (Ta- belle 4).
Geleistet wird nach diesem Tarif unbegrenzt für Krankenhausaufent- halt, Operationen und Nebenko- sten; ambulant und für Zahnbe- handlung sowie für Medikamente werden 80 Prozent der Kosten bis zu Höchstbeträgen von 80 Rand jährlich bei Alleinstehenden und 160 Rand jährlich bei einem Ange- hörigen sowie 200 Rand bei zwei oder mehr Angehörigen bezahlt.
Billiger sind die Medical-benefit- Tarife mit pauschaler Arzthonorie- rung. Sie sind meist von Großun- ternehmen vereinbart.
Die freipraktizierenden Ärzte kön- nen die Medical-aid- und Medical- benefit-Tarife akzeptieren und er- halten dann von diesen Gesell- schaften ihr Honorar; sie können aber auch den Abschluß solcher Verträge verweigern bzw. aus den Verträgen austreten. Das war Ende 1973 bei 1114 Medizinern der Fall und (infolge des gestiegenen Gold- preises) bei fast einem Drittel (416) der Zahnärzte. Erfaßt wurden von dieser Art der Krankenversiche- rung Ende 1972 2,76 Millionen Wei- ße (etwa 70 Prozent der weißen Be- völkerung), aber nur 181 000 Nicht- weiße. Anders als die solcherart versicherten Weißen haben die Minderbemittelten — vorwiegend also die nichtweiße Bevölkerung — keine freie Arztwahl, weder am Krankenhaus noch außerhalb des Krankenhauses.
Sonstige soziale Leistungen In seinen offiziellen Publikationen, so auch im Jahre 1974 erstmals seit 1960 wiedererschienenen Jahr- buch, rühmt sich die Südafrikani- sphe Republik, kein Wohlfahrtstaat zu sein, sondern auf die Bereit- schaft und Fähigkeit der Staatsbür- ger zu vertrauen, sich selbst zu helfen und aus eigener Kraft vorzu- sorgen. Entsprechend bescheiden sind die gleichwohl (für Weiße) ausgeworfenen Alters- und Vetera- nenrenten. Sie betragen ab 65 Jah- ren (Frauen ab 60) 47 Rand pro Mo- nat. Dazu kommen fünf weitere Rand bei einjährigem Verzicht ab Tabelle 4: Tarifschema der Commercial & Industrial Medical Aid Society
Bis zu einem A B C D E F
Monatseinkommen über
von Rand 45 100 210 250 335 335
alleinstehend 4,20 6,10 9,10 11,40 13,60 15,80 + 1 Angehöriger 6,00 9,90 14,10 16,50 18,80 21,40 + 2 Angehörigen 9,80 13,80 17,80 20,70 22,50 25,20 + 3 u. mehr Angehörig.11,60 18,40 19,10 21,80 23,50 26,00
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 6. Februar 1975 357
Es ist kaum denkbar und aus den zahlreichen Veröffentlichungen er- sichtlich, daß das Liquidations- recht nur für eine Arztgruppe auf- gehoben und der übrigen Ärzte- schaft belassen wird. Die außer- halb des Liquidationsrechtes ste- hende Arztgruppe würde ihren Be- ruf nach der Richtung ausüben, in der das Liquidationsrecht erhalten geblieben ist, oder, mit anderen Worten, die Krankenhäuser würden sich schnell von qualifizierten Ärz- ten entblößt sehen, da diese es vorziehen müßten, in die freie Pra- xis abzuwandern.
Konsequenzen der Verstaatlichung Die Auswirkungen der Verstaatli- chung des Gesundheitswesens sind uns u. a. aus Schweden und England bekannt. Die Bilanz ist für den Steuerzahler, für den Patienten und für den Arzt negativ.
1. Der Steuerzahler wird in Milliar- denhöhe aus folgenden Gründen belastet:
a) Zusatzbezahlung der Chefärzte, b) Zusatzbezahlung der Oberärzte und Fachärzte,
c) Bezahlung des Gehaltes der verstaatlichten Praktiker,
d) Bezahlung der Praxiseinrich- tung und anfallenden Sachkosten der Praktiker,
e) Bezahlung der in einer Praxis tätigen Personen, wie Schwester, Pfleger, medizinisch-technische As- sistentin u. a.,
f) Bezahlung des Gehaltes und der Einrichtung sowie des Personals von Zahnärzten, die ebenfalls der Verstaatlichung unterworfen wür- den,
g) Bezahlung des Krankentrans- portwesens,
h) Bezahlung der durch die Ver- staatlichung bedingten Arbeitslo- sen (Auflösen der Versicherungen und deren Vertreter),
i) Ausgleich des Verlustes der Ein- nahmen durch die selbstzahlenden Patienten,
j) Ausgleich des Verlustes der Ab- gaben der Ärzte an die kommuna- len Behörden durch Einnahmen von Selbstzahlern,
k) Ausgleich des Steuerverlustes, der sich durch den Rückschlag auf die gesamte Wirtschaft ergeben Anspruchsberechtigung und für je-
des weitere Jahr Rentenverzicht zusätzlich zwei Rand. Maximal kön- nen durch solche Verzichte elf Rand (bei Männern praktisch vom vollendeten 69. Lebensjahr an) hin- zu erworben werden. 85jährige er- halten außerdem noch zehn Rand, ebenso Kriegsveteranen.
Im einzelnen wurden 1972/73 ge- zahlt
116 094 Renten mit 57 149 132 Rand;
16 444 Kriegsveteranenrenten mit 9 916 873 Rand;
896 Blindenrenten mit 412 960 Rand;
23 884 Invalidenrenten mit 11 258 000 Rand.
Alleinstehende oder verheiratete Mütter in bescheidenen finanziel- len Verhältnissen erhalten eben- falls monatlich 47 Rand sowie für das erste bis dritte Kind weitere zwölf Rand je Kind und ab viertem Kind 10,50 Rand je Kind, für jedes Schulkind zusätzlich sechs Rand.
In 1972/73 wurden insgesamt 12 688 584 Rand an 15 945 Familien bezahlt.
Resümee: Wer versucht, nach ei- nem kaum dreiwöchigen Aufenthalt die Bilanz seiner Eindrücke zu zie- hen, der steht vor der Schwierig- keit viele Widersprüche nicht deu- ten, eine offenbar rasche politische Entwicklung nicht übersehen und große Teile dieses riesigen Landes allenfalls aus der Luft kennenge- lernt zu haben. Nur so viel er- scheint sicher: negative Kommen- tare über dieses Land, die sich we- sentlich an der Apartheid hochran- ken, scheinen übereilt und vorein- genommen. Gemessen an dem, was ein Deutscher an Entwick- lungshilfe leistet, haben wir kein Recht, die Weißen Südafrikas an- zuklagen. Man sollte diesem Land Zeit lassen, mit sich und seinen ras- sischen Problemen fertig zu wer- den.
Anschrift des Verfassers:
Dr. phil. Hanns Meenzen 401 Hilden
Am Jägersteig 21
Die Auswirkung der Aufhebung des Liquidationsrechts und
die Einführung des Poolsystems
Walter Hartenbach
Die Verstaatlichung unseres Gesundheitswesens würde den Steuer- zahler teuer zu stehen kommen. Patienten und Ärzte wären gleich- viel durch die negativen Auswirkungen eines verstaatlichten Sy- stems betroffen. Der Autor des folgenden Beitrages, Chefarzt der Städtischen Chirurgischen Klinik Wiesbaden, warnt vor den Folgen einer Verstaatlichung, indem er seine Betrachtungen in den Zusam- menhang mit der Aufhebung des Liquidationsrechtes leitender Krankenhausärzte und die Einführung eines Honorarpoolsystems stellt.
358 Heft 6 vom 6. Februar 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
