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ehr als 80 Prozent der Deut- schen befürworten grund- sätzlich die Organspende. Dennoch haben auch elf Jahre nach Inkraft- treten des Transplantationsgesetzes (TPG) nur zwölf Prozent einen Or- ganspendeausweis ausgefüllt. Zwar sei das Gesetz kein „Organbeschaf- fungsgesetz“ sagte der Ehren- präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. med. Karsten Vilmar, bei einem Symposium der BÄK Mitte November in Berlin, dennoch müssten neue Wege erwo- gen werden, um den Mangel an Spenderorganen zu beheben. Ein Novellierungsbedarf ergibt sich möglicherweise auch durch die ge- plante EU-Richtlinie über Qualität und Sicherheit von Organspende und -transplantation. Die Bundes- ärztekammer vermutet, dass durch diese Richtlinie weitreichende Ein- griffe in die Struktur der Transplan- tationsmedizin der einzelnen Mit- gliedstaaten vorgenommen werden (dazu DÄ, Heft 16/2008).Trotz aller Probleme hat sich das deutsche Transplantationsgesetz aber nach Ansicht des Vorsitzenden der Ständigen Kommission Organ- transplantation der BÄK, Prof. Dr.
jur. Hans Lilie, bewährt. Dazu zäh- le an erster Stelle die Rechtssicher- heit, die mit der Regelung geschaf- fen worden sei. Ein wichtiger Aspekt sei zudem die Chancen- gleichheit, ein Organ zu erhalten, sowie die organisatorische Tren- nung von Organspende und -ver- mittlung. Auch die Entscheidung für das Hirntodkriterium als Vorausset- zung für Transplantationen sei zu begrüßen. Außerdem seien in dem Gesetz klar die Freiwilligkeit und Unentgeltlichkeit der Spende und ein Verbot des Organhandels geregelt.
Dennoch sieht auch Lilie Novel- lierungsbedarf, insbesondere was
den Bereich der Lebendspenden an- geht. Prof. Dr. med. Uwe Heemann, München, bezeichnet vor allem die fehlende versicherungsrechtliche Absicherung von Lebendspendern als „skandalös“. „Die Lebendspen- de wird im Grundsatz wie eine Schönheitsoperation angesehen, und die Beweislast liegt im Fall von Komplikationen beim Spender. Im Falle eines Arbeitsausfalls von mehr als sechs Wochen muss der Spender seine Krankenkassenbeiträge selbst aufbringen. Selbst die Nachsorge wird nicht vergütet.“
Prof. Dr. med. Paolo Fornara, Halle-Wittenberg, kritisierte auch die gesetzlich verankerte Subsi- diarität der Lebendspende. Mehr als zehn Jahre nach Einführung des Transplantationsgesetzes müsse man berücksichtigen, dass zum einen die Fünfjahresfunktionsraten nach Lebendnierentransplantationen um circa 15 Prozent höher liegen als
nach Transplantationen postmortal entnommener Nieren. Außerdem sei inzwischen nachgewiesen, dass das Überleben von Empfängern von Le- bendspendernieren signifikant län- ger sei als das von Empfängern postmortaler Nieren. Diese Daten seien zum Zeitpunkt der Verab- schiedung des Transplantionsgeset- zes noch nicht vorhanden gewesen.
Freiwilligkeit der Organspende
Fornara spricht sich auch für eine Ausweitung des Spenderkreises aus.
Seit der Verabschiedung des Trans- plantationsgesetzes habe große Un- sicherheit bei der Cross-over-Spen- de bestanden. Erst die Entscheidung des Bundessozialgerichts im De- zember 2003, wonach die Cross- over-Spende grundsätzlich zulässig sei, habe zu mehr Rechtssicherheit geführt. Fornara schlägt eine Spen- derpoollösung vor. Dieser Vorschlag wird von der FDP-Bundestagsfrakti- on geteilt. Fraktionssprecher Micha- el Kauch teilte anlässlich der Tagung mit, dass die Liberalen vor allem die Überkreuzspende bei blutgruppen- unverträglichen Paaren und altruisti- sche Spenden in einem Organpool ermöglichen wollen. Das deutsche Transplantationsgesetz setze der Le- bendspende heute enge Grenzen – anders als in anderen Ländern. So bedürfe es einer verwandtschaftli- chen Beziehung oder eines besonde- ren Näheverhältnisses zwischen Or- ganspender und -empfänger. „Ein Arzt, der eine Transplantation des- sen ungeachtet vornimmt, macht sich strafbar. Dabei wird kein Unter- schied zwischen dem zu Recht straf- bewehrten Organhandel und einer uneigennützigen Hilfeleistung des Spenders gemacht“, betonte Kauch.
„Die Begrenzung des Spenderkrei- ses und die Strafbewehrung sollten
ORGANSPENDE UND -TRANSPLANTATION
Für eine Ausweitung der Lebendspenden
Besteht ein Novellierungsbedarf des deutschen Transplantationsrechts, und ist es richtig, dass die Bundesärztekammer mit der Erstellung von Richtlinien beauftragt wurde? Über diese und andere Fragen diskutierten Experten in Berlin.
Das Überleben von Empfängern von Le- bendspendernieren ist signifikant länger als das von Empfän- gern postmortaler Nieren.
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ganz schnell aufgehoben werden“, forderte auch Prof. Dr. jur. Ulrich Schroth, München. Wichtig sei je- doch, dass die Lebendspende auf freiwilliger Basis beruhe. Es müsse ein einheitliches Prozedere und standardisierte Kriterien geben, nach denen Lebendspendekommis- sionen die Freiwilligkeit der Organ- spende prüften und Organhandel ausschlössen. Die persönliche An- hörung der Betroffenen müsse Stan- dard werden.
Während man sich, was den No- vellierungsbedarf im Bereich der Lebendspenden angeht, weitgehend einig war, wurde über die Richtlini- enkompetenz der BÄK kontrovers diskutiert. Nach § 16 des Transplan- tationsgesetzes stellt die Bundesärz- tekammer zu Fragen der Aufnahme von Patienten in die Warteliste, der Allokation von Organen und zur Hirntoddiagnostik in Richtlinien den Stand der Erkenntnisse der me- dizinischen Wissenschaft fest. Aber ist die BÄK dazu überhaupt verfas- sungsrechtlich legitimiert? Es sei ein kardinaler Geburtsfehler des Gesetzes, die Bundesärztekammer mit der Erstellung dieser Richtlinien beauftragt zu haben, meinten Prof.
Dr. jur. Wolfram Höfling und Dr. jur.
Steffen Augsberg, beide Köln. Den Fehler sollte man schnellstmöglich beheben. Anders als es das Gesetz suggeriere, handele es sich bei den Richtlinien keineswegs um rein na- turwissenschaftlich-deskriptive Fest- stellungen. Vielmehr würden auch soziale Wertungen vorgenommen, die sich auf die Zuteilung von Chancen für Leben und Gesundheit auswirkten – und damit auf ele- mentare Grundrechte. Beispiele für soziale Wertungen seien die zu er- wartende Compliance bei der Auf- nahme der Patienten in die Warte- liste oder die Wartezeit bei der Ver- gabe von Nieren. Diese Kriterien könnten zwar sinnvoll, aber nicht zwingend und schon gar nicht rein naturwissenschaftlich begrün- det werden.
Bei der BÄK handele es sich um eine privatrechtliche Organisation.
Sie sei von ihrem Rechtsstatus her nicht legitimiert, hoheitlich und au- tonom Aufgaben wahrzunehmen in einem so grundrechtssensiblen Be-
reich wie der Transplantationsmedi- zin. Das Transplantationsgesetz nennt als Kriterien für die Zuteilung von Organen lediglich Erfolgsaus- sicht und Dringlichkeit, ohne diese beiden, in der Praxis oft gegenläufi- gen Kriterien zueinander ins Ver- hältnis zu bringen.
„Das Gesetz strukturiert zu wenig die Normen vor, die die privatrecht- liche Organisation setzt. Das läuft auf einen pauschalen Regelungsver- zicht des Staates zugunsten eines privaten Vereins hinaus“, betonte Höfling. Allenfalls könne eine staat- lichprivate Zusammenarbeit unter strengen Voraussetzungen zulässig sein: Wenn der Gesetzgeber selbst die entscheidenden Grundaussagen mache und außerdem konkret vor- gebe, wie ein Richtlinien erstellendes Gremium organisiert, zusammenge- setzt und beaufsichtigt werden solle.
Gegenwärtig müssten die Richtlini- en der BÄK nicht einmal von einer demokratisch legitimierten Instanz genehmigt werden.
Ganz anderer Ansicht ist Lilie:
„Zur Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer gibt es eine Parallele, die juristisch offenbar an- ders gesehen wird, nämlich den Gemeinsamen Bundesausschuss. In Zusammensetzung und Struktur un- terscheiden sich die entsprechenden Gremien des Gemeinsamen Bun- desausschusses nicht wesentlich von denen der Bundesärztekam- mer.“ Zum einen habe der Gesetzge- ber den Rahmen für die Richtlinien ausreichend vorgegeben. Zum an- deren traue er die Richtlinienkom-
petenz zur Organtransplantation keiner anderen Institution als der BÄK zu. Auch Neutralität, Objekti- vität und Partizipation von Betroffe- nen seien gewährleistet. Probleme sieht Lilie weniger in den Richtlini- en selbst als in den beschränkten Möglichkeiten, deren Einhaltung wirksam zu überwachen.
Ausführungsgesetze zum Transplantationsgesetz
Wenn das Potenzial postmortaler Organspender in den Kliniken tatsächlich realisiert würde, ließe sich der Bedarf an Organen vermut- lich decken, haben Studien der Deut- schen Stiftung Organtransplantation ergeben. Ende letzten Jahres hat die BÄK Richtlinien zur ärztlichen Beurteilung gestorbener Patienten als potenzielle Organspender verab- schiedet (DÄ, Heft 49/2007). Für die einzelnen Bundesländer führe ein entscheidender Weg, das Ziel zu er- reichen, über Ausführungsgesetze zum Transplantationsgesetz, die es noch nicht überall gebe, sagte Dr.jur. Sebastian Rosenberg, Berlin. Es sei sinnvoll, in den Kliniken Trans- plantationsbeauftragte vorzusehen.
Die Zusammenarbeit zwischen dem zuständigen Personal an den Kran- kenhäusern müsse dann durch klare Regelungen der Verantwortlichkei- ten gestärkt werden. Die Ärzte wür- den allerdings die zeitaufwendigen Zusatzaufgaben des Personals gern auch finanziert sehen. „Allein mit der Zusammenstellung der Daten für die Bundesgeschäftsstelle Qualitäts- sicherung ist ein Facharzt mehrere
Eine frisch implan- tierte Niere in der Jenaer Klinik für Uro- logie der Friedrich- Schiller-Universität.
Ärzte, Politiker und Juristen sprachen sich in Berlin gegen die gesetzlich veran- kerte Subsidiarität der Lebendspenden aus.
Foto:dpa
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Tage lang beschäftigt“, erläuterte Prof. Dr. med. Ernst-H. Scheuer- mann, Frankfurt/M.
Der Aufwand dürfte sich künftig noch erhöhen. Denn die Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssi- cherung (BQS) sollen nicht nur den Transplantationszentren eine Rück- meldung über die Qualität ihrer Transplantationsprogramme geben, sondern auch Anhaltspunkte für die Erfolgsaussicht vor der Transplan- tation liefern. Dazu ist es notwen- dig, die Funktion der Transplantate und Komplikationen bei den Emp- fängern über einen langen Zeitraum, möglichst zehn bis 15 Jahre lang, zu erfassen. Derzeit werden die Ver- laufsdaten nur bis zu drei Jahren nach Transplantation erhoben, er- läuterte der Ärztliche Projektleiter bei der BQS, Dr. med. Sven Bun- gard, Düsseldorf. Es sei geplant, den Erfassungszeitraum auf fünf und dann möglicherweise noch auf mehr Jahre auszuweiten – mit einer Opti- mierung der Risikoadjustierung.
Dies gelte auch für die Transplanta- tion nach einer Lebendorganspende, inklusive der Nachsorge der Emp- fänger. „Auf diese Weise könnte ein lückenloses Lebendorganspende- register entstehen, das wir dringend benötigen“, sagte Heemann gegen- über dem Deutschen Ärzteblatt.
Kritik an der geplanten EU-Richt- linie übte Prof. Dr. med. Dr. phil.
Eckhard Nagel, Augsburg. Seiner Ansicht nach würde eine EU-weite Regelung einen enormen administra- tiven Aufwand bedeuten. Falls mit einer Vereinheitlichung auch eine Festlegung von Regelungen unter- halb deutscher Standards verbunden sei, werde dies das Misstrauen der Bevölkerung gegenüber dem Thema Organspende verstärken. Außerdem würde es den Errungenschaften einer transparenten, in ihren Abläufen de- tailliert geregelten Transplantations- medizin nachhaltig schaden. Sinn- vollerweise, darin war man sich ei- nig, sollte das Transplantationsgesetz so rechtzeitig novelliert werden, dass es mit der zu erwartenden EU-Richt- linie nicht kollidiert und der Hand- lungsspielraum des Gesetzgebers nicht eingeschränkt wird. n Gisela Klinkhammer, Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
KINDERSCHUTZ
Fehleranalyse benennt häufige Schwachstellen
Nie trägt nur einer die Schuld: Die Modellprojekte des Aktionsprogramms „Frühe Hilfen“ liefern erste Erkenntnisse.
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twa 80 bis 120 Kinder unter sechs Jahren werden jährlich in Deutschland von ihren Eltern getötet. Besonders gefährdet sind Kinder im ersten Lebensjahr. „Das ist nur die Spitze des Eisbergs“, sag- te Bundesfamilienministerin Ursula von der Leyen bei der Vorstellung der ersten Erkenntnisse des Ak- tionsprogramms „Frühe Hilfen“ des Bundesfamilienministeriums. Rund zehn Prozent aller Kinder würden von ihren Eltern vernachlässigt oder körperlich misshandelt.Ärztinnen und Ärzte sind oft die erste Anlaufstelle
Den Schlüssel für einen verbesser- ten Kinderschutz sieht die Ministe- rin im Gesundheitswesen. Familien in schwierigen Lebenslagen seien bereit, sich zu öffnen und Hilfen anzunehmen, wenn Ärztinnen und Ärzte sowie Hebammen sie nicht nur auf medizinische Fragen rund um die Geburt ansprechen würden, sondern auch auf persönliche Pro- bleme. Dabei spielten Alkohol, Dro- gen, Armut oder Gewalterfahrungen eine große Rolle. „Wir müssen gleich die erste Chance nutzen. In die Geburtsklinik oder zur Heb- amme kommen alle Eltern – die glücklichen und die unglücklicheren.Das ist die richtige Stelle, um Müt- ter und Väter abzuholen, die ihren Alltag in sozialer Isolation bewälti- gen müssen, früher selbst vernach- lässigt oder misshandelt wurden oder psychisch krank sind“, betonte von der Leyen.
Zwei Jahre nach dem Start des Programms laufen inzwischen in al- len Bundesländern Modellprojekte für den frühzeitigen Kinderschutz.
Ihre Leitidee ist eine enge und ver-
lässliche Vernetzung von Gesund- heitswesen, Kinder- und Jugend- hilfe, Schwangerschaftsberatung, Frauenhäusern, Polizei und Gerich- ten. Um die Strukturen weiter zu verbessern, erarbeitete Prof. Dr.
med. Jörg Fegert, Ärztlicher Direk- tor der Kinder- und Jugendpsychia- trie der Universität Ulm, im Auftrag des Ministeriums die Expertise
„Aus problematischen Kinder- schutzverläufen lernen“. Dazu wer- tete er die in Deutschland bekannt gewordenen Fälle von schweren Kindesmisshandlungen und -ver- nachlässigungen aus und verglich sie mit Erfahrungen aus dem Aus- land. In den seltensten Fällen seien die Ursachen der Katastrophen am Versagen einer einzigen Person oder eines Amts festzumachen, erklärte Fegert. Zu den Hauptfehlern gehö- re stattdessen, dass Bearbeiterinnen und Bearbeiter sich teilweise nur auf Akten verließen und sich keinen persönlichen Eindruck vom Kind und von der Familie verschafften und Fälle nicht im Team besprochen würden. Ärztinnen und Ärzte fühl- ten sich leider zum Teil oft zu Un- recht zum Schweigen verpflichtet.
Weiterhin blieben häufig wesentli- che Risiken aus der Vorgeschichte der Eltern unbekannt oder un- berücksichtigt.
Das Bundesfamilienministerium will die Erkenntnisse aus der Exper- tise nun konkret umsetzen. „Wir ha- ben die Chance, die Arbeitsabläufe auf Schwachstellen hin zu prüfen und Risiken systematisch auszuräu- men“, sagte von der Leyen. Für das Aktionsprogramm stellt der Bund bis zum Jahr 2010 insgesamt elf Millionen Euro zur Verfügung. n Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann
