Aufsätze • Notizen
Heft 5 vom 31. Januar 1980
Ich bin Organspender für Transplantationen
Name
Geburtsdatum Anschrift
Unterschrift
BUNDESÄRZTEKAMMER
Name, Vorname Anschrift, Telefon
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Organentnahme außerhalb von Transplantationszentren
Fünf Jahre Nierenexplantation
in einer allgemeinchirurgischen Klinik
Peter Klaue*)
Bitte in den Personalausweis einlegen
Bitte benachrichtigen Sie folgende Personen:
Einen Organspender-Ausweis hat die Bundesärztekammer geschaffen (die Ab- bildung zeigt verkleinert die Vorder- und Rückseite). Der Ausweis kann direkt bei der Bundesärztekammer (Haedenkamp- straße 1, 5000 Köln 41) angefordert wer- den — kostenfrei
Mit Recht hat die Bundesärztekam- mer zu Beginn dieses Jahres auf die Bedeutung der Aktivierung von Ärz- ten und Krankenhäusern zur Zusam- menarbeit mit den bestehenden Transplantationszentren hingewie- sen (1)**). Nur so wird eine spürbare Verbesserung der Situation von der- zeit etwa 3000 Patienten in der Bun- desrepublik Deutschland erreicht werden können, die durchschnitt- lich zwei Jahre auf ein Nierentrans- plantat warten müssen. Es besteht kein Zweifel, daß der Mangel an Spenderorganen der entscheidende Engpaß ist. Der gegenwärtig im Zen- trum der Diskussionen stehende Re- gierungsentwurf eines Transplanta- tionsgesetzes stellt sicherlich nicht die entscheidende Lösung dar, die diesbezüglichen Erörterungen len- ken nur vom eigentlichen Problem ab. Ob Zustimmungs- oder Wider- spruchslösung, dadurch wird ledig- lich die schmerzliche Diskussion mit den Angehörigen des potentiellen Nierenspenders vereinfacht oder un- nötig gemacht. Eine entscheidende Zunahme von Spenderorganen wird durch keine gesetzliche Lösung zu erzielen sein, wenn die Bereitschaft unter den deutschen Ärzten, poten- tielle Organspender zu melden be- ziehungsweise Organe zu entneh- men, weiterhin so gering bleibt. Sie ist die eigentliche Ursache für die inadäquate Position, die die Bun- desrepublik Deutschland in der
Europäischen Gemeinschaft in be- zug auf Transplantations- und Explantationsfrequenz einnimmt.
Während zum Beispiel in Holland im Jahre 1977 17,2 Nieren pro 1 Million
Einwohner zur Transplantation ent- nommen wurden, waren es in der Bundesrepublik Deutschland ledig- lich 5,6 (2). 1976 hat die Bundesre- publik Deutschland Eurotransplant 158 Organe angeboten, von denen 37 unbrauchbar waren. Dagegen er- hielt sie von ihren Partnern 215 Nie- ren zur Verfügung gestellt (3). 1977 hat Holland insgesamt 234 Spender-
*) In Zusammenarbeit mit den Kollegen der Abteilung für klinisch-experimentelle Ne- phrologie der Medizinischen Universitäts- klinik Würzburg (Leiter: Prof. Dr. med.
Heidland).des Instituts für Anaesthesiolo- gie der Universität Würzburg (Direktor:
Prof. Dr. med. Weis), der Abteilung für Röntgendiagnostik der Chirurgischen Uni- versitätsklinik Würzburg (Leiter: Prof. Dr.
med. Viehweger) der Neurochirurgischen Universitätsklinik Würzburg (Direktor:
Prof. Dr. med. Bushe), der Neurologischen Universitätsklinik Würzburg (Direktor:
Prof. Dr. med. Mertens), der Urologischen Universitätsklinik Würzburg (Direktor:
Prof. Dr. med. Frohmüller), der Abteilung für Neuroradiologie der Universität Würz- burg (Leiter: Prof. Dr. med. Nadjmi), dem Institut für Rechtsmedizin der Universität Würzburg (Vorstand: Prof. Dr. med.
Schwerd), der Urologischen Abteilung des Chirurgischen Zentrums der Universität Heidelberg (Vorstand: Prof. Dr. med. Röhl), des Instituts für Immunologie und Serolo- gie der Universität Heidelberg (Direktor:
Prof. Dr. med. Rother), der Eurotransplant Foundation an der Universität Leiden (adm. Direktor Drs. Cohen)
•*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.
Nierentransplantationen
nieren bereitgestellt und von diesen lediglich 92 (39,3 Prozent) im eige- nen Land transplantiert. Dagegen wurden in der Bundesrepublik Deutschland von insgesamt 350 Spendernieren 211 (60,3 Prozent) im eigenen Lande verwendet. Der dies- bezügliche Kommentar im Jahresbe- richt 1977 von Eurotransplant: „lt should be kept in mind that an inter- national cooperation for the ex- change of organs an a mutual basis can only exist if there is a longterm equilibrium between the individual participating countries" (2).
Die Bundesärztekammer hat daher in ihrem Aufruf vor allem die Kran- kenhausärzte um aktive Mitarbeit zur Gewinnung geeigneter Organe
Tabelle 1: Bilanz der Nieren- explantationen in der Chirur- gischen Universitätsklinik Würzburg vom 1. 2. 1974 bis 1. 2. 1979
Angebotene Spender 55 Explantation verweigert 3 Vor Explantation verstorben 6 Explantierte Spender 46 Beide Nieren verschickt 39 Nur eine Niere verschickt 7 Verschickte Nieren 85 Transplantierte Nieren 78 Würzburger Empfänger 8
Tabelle 2: Gründe für Nicht- verschicken von explantier- ten Nieren
Gefäßläsion 2
U reterläsion 2
Gefäßanomalie 1
Schlechte Perfusion 2
Tabelle 3: Herkunft der 55 an- gebotenen Nierenspender
Neurochirurgische Klinik 31 Neurologische Klinik 9 Anästh. intensivstation 9 Med. Intensivstation 6
gebeten (1). Dieser Aufforderung sollen die eigenen Erfahrungen mit einem seit fünf Jahren bestehenden Explantationsprogramm Nachdruck verleihen.
Ausgehend von der bereits Anfang der siebziger Jahre erkennbaren Tatsache, daß die Besserung des empfindlichen Mangels an Spender- organen zunächst im Vordergrund stehe, wurde Anfang 1974 an der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg mit der Leichennierenex- plantation begonnen.
Organisation
Die Erfahrungen mit den ersten bei- den Organspendern machten zu- nächst folgende Schwierigkeiten sichtbar:
4)
Den entnommenen Nieren aus ei- ner Klinik, die kein eigenes Trans- plantationsprogramm besitzt und die nicht eng mit einem entspre- chenden Zentrum zusammenarbei- tet, begegnen die Empfängerklini- ken verständlicherweise zunächst mit einigem Mißtrauen.49
Die Organisation der Organspen- de, die Nierenentnahme und der Versand sind durch eine Klinik al- lein, ohne jede Vermehrung des Per- sonals, zusätzlich zur Routinearbeit nur mit Mühe möglich.Aus diesem Grunde erfolgte die Ne- phrektomie bei den nächsten vier Spendern in enger Zusammenarbeit mit dem Heidelberger Team, wel- ches die Perfusion und die Weiterlei- tung der Nieren in Kooperation mit Eurotransplant übernahm. Die Be- treuung des Spenders bis zum Ope- rationsbeginn und schließlich auch die Organisation und Durchführung der Perfusion und des Organver- sands wurden von der Nephrologi- schen Abteilung übernommen, so daß der Chirurgie lediglich die Nie- renangiographie sowie die Vorberei- tung und die Durchführung der Nie- renentnahme selbst oblag.
Durch die räumliche Trennung der einzelnen Kliniken in Würzburg war
die Entwicklung einer gewissen Routine zusätzlich erschwert: Wird zum Beispiel aus der Neurochirurgi- schen Klinik ein potentieller Organ- spender gemeldet, so begibt sich der zunächst verständigte Kollege aus der Nephrologie dorthin, um die Blutentnahme zur Blutgruppenbe- stimmung und HLA-Typisierung durchzuführen und die Laborunter- suchungen zu veranlassen, die die Unversehrtheit der Nieren bestäti- gen sollen (Harnstoff, Serumkreati- nin, Urinzucker, Urineiweiß, Sedi- ment). Das Blut wird mit Sanka nach Heidelberg zur Typisierung trans- portiert. In der Neuroradiologischen Abteilung erfolgt die Feststellung des Hirntodes durch Angiographie mit Darstellung beider Karotiden und beider Vertebralarterien. Erst danach wird das Gespräch mit den Angehörigen zur Einholung der Ein- willigung zur Organentnahme durch den behandelnden Arzt oder den Ne- phrologen geführt. Danach wird der Spender unter Begleitung eines Kol- legen aus der Anästhesiologie mit dem Notarztwagen in die Chir- urgische Klinik verlegt. Dort folgt schließlich noch die Nierenangio- graphie zum Ausschluß von trauma- tischen Läsionen beziehungsweise Gefäßanomalien. Erst jetzt gelangt der Spender in den Operationssaal.
Lediglich in drei Fällen erlaubten die sich rapide verschlechternden Kreis- laufverhältnisse den Transport in die Chirurgie nicht mehr, so daß bereits in der Neurochirurgischen Klinik ex- plantiert werden mußte.
In der eigenen Klinik kam es bisher in keinem Fall zu Engpässen durch Kollision mit dem Routineopera- tionsprogramm beziehungsweise der notfallmäßigen Versorgung Un- fallverletzter.
Technik
Im Laufe der Jahre hat sich folgende Operationstechnik am besten be- währt:
Nach einem Mittelschnitt vom Pro- cessus xyphoideus bis zur Symphy- se werden Rahmen und Rochard- Haken eingesetzt. Nach Durchtren-
266 Heft 5 vom 31. Januar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
BRD (2) 1977
Hannover (4) 1972-1977
Würzburg 1974-1979 Angebotene Spender
Nicht explantiert Nur eine Niere Transplantierte Nieren
277 79 43 350 (63%)
115 17 10 Keine Angaben
55 9 7 78 (70%) Tabelle 4: Vergleich der Effektivität des Würzburger Explantations- programms mit dem des Transplantationszentrums von Hannover in einem entsprechenden Zeitraum und der diesbezüglichen Jahres- bilanz der gesamten Bundesrepublik Deutschland
Tabelle 5: Relationen zwischen Explantations- und Transplanta- tionsfrequenz
Eigene Explantationen
Transplantationen Würzburger Patienten
in Heidelberg Jahr
1968-1973 1974 1975 1976 1977 1978
0 4 13 10 36 21
6 4 13 15 16 4
Nierentransplantationen
nung des Ösophagus zwischen zwei Klemmen, des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica supe- rior, der Pfortader, des Choledo- chus, des Ductus pancreaticus und der Arteria mesenterica inferior zwi- schen Ligaturen wird das gesamte Eingeweidepaket inklusive Milz nach rechts unten aus der Bauch- höhle herauspräpariert. Damit liegt das Retroperitoneum mit den beiden Nieren und den Gefäßen frei. Nach Einführen eines Katheters in die in- frarenale Aorta zur Perfusion mit eis- gekühlter Eu ro-Collins-Lösung (Fre- senius) in situ wird die suprarenale Aorta ligiert. 30 Minuten zuvor wird die übliche Medikation für den Or- ganspender mit 100 mg Phenoxy- benzamin, 100 mg Megaphen, 100 mg Lasix, 100 ml 20%igem Mannit und 10 000 IE Heparin gegeben. Vor- her hat der Spender bereits 1 g Solu- Decortin und 6 g Endoxan i. v. erhal- ten. Die warme lschämiezeit entfällt mit dieser Technik völlig. Der Anäs- thesist kann bereits zu diesem Zeit- punkt die Beatmung und Volumen- substitution einstellen. Es folgt die En-bloc-Entnahme beider Nieren.
Das Organpaket wird anschließend in der Mitte von Aorta und Vena cava getrennt, so daß beidseits eine groß- zügige Manschette bleibt, in die auch Polgefäße unversehrt einmün- den. Schließlich erfolgt die Verpak- kung in sterilen Plastikbeuteln und mit Eis gefüllten isolierten Contai- nern. So geht je eine Niere mit einer Milzhälfte, einigen Lymphknoten und einer Kopie der entsprechenden Hälfte des Nierenangiogramms auf den Transport.
Rechtliche Situation
Der Todeszeitpunkt wird unmittelbar nach der Diagnose des irreversiblen Hirntodes durch die Angiographie festgesetzt. Totenschein und Antrag auf Sektion werden vom behandeln- den Arzt ausgestellt und mitgege- ben. Im Fälle eines unnatürlichen Todes wird die Leiche aus der Chir- urgischen Klinik unmittelbar in das Rechtsmedizinische Institut trans- portiert, bei natürlichem Tod in das Pathologische Institut.
Die rechtliche Situation ist derzeit noch ungewiß, da die meisten Or- ganspender eines unnatürlichen To- des sterben und die Leiche vor Or- ganentnahme vom diensthabenden Staatsanwalt freigegeben werden müßte. Diese Entscheidung kann der Jurist jedoch in der erforderli- chen Stundenfrist in den seltensten Fällen treffen, so daß meist ohne sei- ne ausdrückliche Genehmigung ex- plantiert werden muß. In Überein- stimmung mit der Rechtsmedizin und der Würzburger Staatsanwalt- schaft könnte die Explantation aber als ein Teil der Gerichtsmedizini- schen Sektion gewertet werden. Für die Klärung der Todesursache wich- tige Befunde, die eventuell hierbei erhoben werden, müßten vom Chir- urgen protokolliert werden, damit sie bei Bedarf Gegenstand eines ent- sprechenden Zusatzgutachtens sein könnten. Opfer von Kapitalverbre- chen müssen vorerst als Organspen- der abgelehnt werden. In diesen Fäl- len könnte jedoch die Hinzuziehung eines Gerichtsmediziners zur Ex-
plantation die diesbezüglichen juri- stischen Bedenken zerstreuen.
Die Einwilligung der Angehörigen wird ohne Ausnahme eingeholt.
Wird zum Beispiel, wie in einem un- serer Fälle, die Zustimmung vom Ehemann gegeben, vom Vater je- doch verweigert, so unterbleibt die Explantation.
Ergebnisse
In der Zeit von Februar 1974 bis Fe- bruar 1979 wurden insgesamt 92 Nieren explantiert, von denen 85 ver- schickt wurden. Von diesen 85 Nie- ren wurden 78 transplantiert.
Acht dieser Organe erhielten Patien- ten aus dem Würzburger Dialysepro- gramm in Heidelberg transplantiert (Tabelle 1).
Insgesamt wurden sieben Nieren nicht verschickt (viermal auf Grund von iatrogenen Verletzungen der
2— 9 10-19 20-50
>50 8
5 4 4 Nierentransplantationen
Tabelle 6: Ergebnisse mit 74 Nieren aus Würzburg laut Auskunft von Eurotransplant im April 1978
Gemeldete Spendernieren 74 Nicht verschickte Nieren 4 Nicht transplantierte Nieren 7 Transplantierte Nieren 63 Sofortige Diurese 25 Verzögerte Diurese 16 Keine Information 22
Tabelle 7: Gründe für die Nichttransplantation von sie- ben der 74 Nationen
Arterienläsion 1
Zu kurze Vene 1
Zu kurzer Ureter 1 Schlechte Perfusion 2 Positiver Cross-match 1
Mismatch 1
Tabelle 8: Ergebnisse mit 58 transplantierten Nieren laut Auskunft der Empfängerzen- tren im Sommer 1978
Transplantierte Nieren 58 Noch funktionierende
Nieren 32
Transplantat entfernt
(Empfänger lebt) 15 Empfänger verstorben
(mit funktionierendem Transplantat 2) 11
21 Zentren 1975 (5) Zentren 0— 1
2— 9 10-20
>20
228 21
Spenderorgane bei der Entnahme, vor allem in der Anfangszeit (Tabel- le 2).
Die 55 Nierenspender stammten vor allem aus der Neurochirurgischen Klinik. Weitere Spender wurden von der Neurologie, der Intensivstation des Instituts für Anästhesiologie und der Intensivstation der Medizini- schen Klinik angeboten (Tabelle 3).
Nur in drei Fällen wurde die Explan- tation verweigert. Sechsmal verstar- ben die angebotenen Organspen- der, bevor die Nephrektomie durch- geführt werden konnten, und sie- benmal konnte nur eine der beiden Nieren versandt werden. Diese Rela- tionen halten sich durchaus im Rah- men der diesbezüglichen Erfahrun- gen in Transplantationszentren (Ta-
belle 4).
Den positiven Einfluß der eigenen Aktivitäten auf dem Gebiet der Or- ganspende auf die Transplanta- tionsfrequenz im Patientengut der Würzburger Nephrologischen Abtei- lung zeigt die Tabelle 5. Während im Zeitraum von 1968 bis 1973 lediglich sechs Patienten transplantiert wur- den, waren es allein im Jahre 1977 16. Natürlich spiegeln diese Zahlen auch den Anstieg der Aktivität des Heidelberger Zentrums wider.
Im April 1978 konnten wir von Euro- transplant Auskunft über insgesamt 74 angebotene Nieren erhalten. Da- von waren vier nicht verschickt und sieben nicht transplantiert worden.
25 der 63 transplantierten Nieren
18 Zentren 1977 (2) Transplantate/Jahr Zentren
7 5 3 3
384 18
hatten eine sofortige Diurese ge- zeigt (Tabelle 6). Die Gründe für die Nichttransplantation von sieben Nie- ren sind in Tabelle 7 aufgeführt. Ne- ben drei iatrogenen Läsionen bei der Organentnahme handelte es sich zweimal um eine schlechte Per- fusion im Empfängerzentrum und zweimal um mangelnde HLA-Kom- patibilität aller potentieller Empfän- ger. In einem weiteren Fall mußten aus dem gleichen Grunde zwei Nie- ren nach fast vierundzwanzigstündi- ger Suche nach geeigneten Empfän- gern schließlich nach Teheran geflo- gen werden. Weitere 32 Nieren gin- gen in die europäischen Nachbar- länder. Die größte Anzahl für eine einzelne Klinik gelangte in das ko- operierende Transplantationszen- trum in Heidelberg (Darstellung 1).
In einer Fragebogenaktion konnten aus den Empfängerkliniken über insgesamt 58 von uns versandte und dort transplantierte Nieren Informa- tionen erhalten werden. Danach zeigten im Sommer 1978 noch 32 Nieren eine uneingeschränkte Funk- ton. Bei 15 noch lebenden Empfän- gern hatten die Transplantate wegen Abstoßungsreaktionen wieder ent- fernt werden müssen. Diese Patien- ten waren entweder wieder im Dialy- seprogramm oder hatten bereits zweite oder dritte Transplantate er- halten. 11 Empfänger waren verstor- ben, davon zwei mit noch funktio- nierenden Nieren (Tabelle 8).
Schlußbemerkungen
Während in der Bundesrepublik Deutschland nur zirka fünf Prozent aller dialysepflichtigen Patienten transplantiert werden, liegt der europäische Durchschnitt bei 20 Prozent und in Ländern wie Norwe- gen gar über 70 Prozent (5). Haupt- ursache sind neben der teilweise mangelnden Bereitschaft von Dialy- se-Ärzten, ihre Patienten zur Trans- plantation anzumelden, die ungenü- gende Beschaffung geeigneter Spendernieren. Keine befriedigende Lösung stellen Versuche dar, mit mehr oder weniger personellem und organisatorischem Aufwand neue Transplantationsabteilungen zu eröffnen, die schließlich doch nur mangelnde Aktivitäten zeigen: 1975 Transplantate/Jahr
Tabelle 9: Transplantationsfrequenz von 21 deutschen Zentren 1975 und von 18 Zentren 1977
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Darstellung 1: Anzahl und Bestimmungsorte der von Würzburg aus verschick- ten Spendernieren
und 1977 haben über ein Drittel der deutschen Zentren unter zehn Nie- rentransplantationen pro Jahr durchgeführt, und über zwei Drittel blieben unter 20 Nierentransplanta- tionen (Tabelle 9).
Schon drei bis fünf Prozent der Un- falltoten eines Jahres könnten den Bedarf von etwa 1000 Spendernie- ren pro Jahr decken (5). Aus diesem Grunde ist es unerläßlich, daß gera- de auch in Kliniken, die selbst keine Transplantationen durchführen, Spendernieren in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Zentren zur Verfügung gestellt werden. Solange in der Bundesrepublik nur bei etwa
0,9 Prozent der Unfalltoten eine Or- ganentnahme durchgeführt wird, im Gegensatz zum Beispiel zu 6,8 Pro- zent in Holland, werden Wir auch weiterhin deutlich hinter unseren europäischen Partnern zurückblei- ben. Daß auch 1978 keine Verbesse- rung, sondern eher eine weitere Ver- schlechterung der Situation einge- treten ist, zeigen die jüngsten Daten von Eurotransplant vom Januar 1979 (Eurotransplant Newsletter 19). Da- nach zeigt sich für die Bundesrepu- blik Deutschland ein Rückgang der Zahl gemeldeter Organspender im letzten Jahr, während sie in Öster- reich und Belgien gleichblieb und in Holland sogar weiter anstieg.
Sollten bisher finanzielle Erwägun- gen eine eventuelle Mitarbeit verhin- dert haben, so sei auf die Regelung zwischen Eurotransplant und dem Kuratorium für Heimdialyse vom 13.
Oktober 1978 hingewiesen. Danach übernimmt Eurotransplant in Zu- kunft die Kosten für jede Explanta- tion.
Die zur Zeit stattfindende Diskussion über das Transplantationsgesetz sollte nicht vom wahren Problem der mangelnden Kooperation von Kran- kenhausärzten und Krankenhausträ- gern ablenken. Daß diese Gesetzes- initiative, die praktisch nur die mit der Zustimmung zur Organentnah- me verbundenen Probleme lösen würde, keine wesentliche Vermeh- rung von Spenderorganen bringen kann, zeigt die mit den Erfahrungen in Hannover vergleichbare geringe Verweigerungsrate in Würzburg.
Berichte über Explantationspro- gramme sind vorerst leider noch sel- ten (6). Deshalb sollen die eigenen Erfahrungen der letzten fünf Jahre zeigen, welchen Beitrag auch Klini- ken ohne Transplantationsabteilung leisten können.
Abschließend sei den Mitarbeitern aller eingangs aufgeführten Klini- ken, Abteilungen und Institute sowie allen beteiligten Kollegen aus der ei- genen Klinik für die vorzügliche Kooperation gedankt.
Literatur
(1) N. N.: Organtransplantation: Die Koopera- tion verbessern, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 76 (1979) 187 — (2) N. N.: Eurotransplant Founda- tion, Annual Report (1977) — (3) N. N.: Euro- transplant Foundation, Annual Report (1976)
—(4) Coburg, A. J.; Pichlmayr, R.: Ergebnisse und Probleme der Nierentransplantation, Med.
Klin. 73 (1978) 1534 — (5) Dreikorn, K.; Ritz, E.;
Röhl, L.; Lenhard, V.; Gurland, H. J.: Der der- zeitige Stand der Nierentransplantation in der Bundesrepublik Deutschland, Dtsch. med.
Wschr. 101 (1976) 1498 — (6) Simon S.; Geisler, H.; Hauenschild, E.: Erfahrungen mit der Nie- renexplantation außerhalb von Transplanta- tionszentren, Chir. Praxis 24 (1978) 665
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. Peter Klaue Chirurgische Universitätsklinik und -Poliklinik
Bayerische
Julius-Maximilians-Universität Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg
