DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Pseudo-Krupp
mit den Gebieten der Rocky Mountains verglichen werden. Der Prüfbericht des US-Repräsentan- tenhauses schließt daher, daß zwar in der Umgebung von Hüt- tenanlagen, deren Belastung mit geschätzten 92 jtg S0 2/m 3 im Fall von Salt Lake Basin fast doppelt und in den Rocky Mountains mit geschätzten 177 [.ig S0 2/m 3 sogar fast viermal so hoch liegt wie im Ruhrgebiet, eine erhöhte Erkran- kungshäufigkeit auftreten mag, daß aber zahlreiche Inkonsisten- zen bestehen, die wohl auch mit dem beschränkten Vermögen der Mutter zusammenhängen, sich präzise an die dreijährige Krank- heitsgeschichte ihrer Kinder zu er- innern.
In dem von Wichmann ebenfalls zitierten Kriteriendokument der WHO über Schwefeloxide und Schwebstäube, an dessen Erar- beitung der Verfasser dieser Stel- lungnahme mit achtzehn anderen international berufenen Experten beteiligt war, wird in einem beson- deren Kapitel ebenfalls kritisch zur CHESS-Studie Stellung genom- men. Diese Kritik betrifft auch in ausdrücklicher Weise die von Wichmann erwähnten Kinderstu- dien. Die Arbeitsgruppe kommt daher zu dem Schluß (Seite 83): „lt was the opinion of the WHO Task Group that these data could not be used for the estimation of an expo- sure-effect relationship".
Leider ist im Umweltschutz eine überschnelle wissenschaftliche Schlußweise Mode geworden. Nur für wenige besteht jedoch die Möglichkeit, ein gründliches Quel- lenstudium zu betreiben, so daß der Normalleser auf Gedeih und Verderben den publizierten Mei-
nungen einiger „Experten" ausge- liefert ist. Um so wichtiger scheint es daher zu sein, ab und zu den Dingen auf den Grund zu gehen, was mit dieser Stellungnahme ex- emplarisch beabsichtigt war.
Dr. Bernhard Prinz
Landesanstalt für Immissionsschutz des Landes Nordrhein-Westfalen Wallneyer Straße 6, 4300 Essen 1
Schlußwort
In seiner Stellungnahme setzt sich Herr Prinz kritisch mit den von mir zitierten amerikanischen CHESS- Studien auseinander, welche an- geben, daß das Krupp-Syndrom (auch nach Berücksichtigung des Einflusses von Alter, Geschlecht und Sozialstatus) in stärker bela- steten Gebieten 1,5- bis 3mal so häufig wie in weniger belasteten Gebieten aufgetreten ist. Er greift dabei die Diskussion auf, die in den USA Mitte der 70er Jahre hin- sichtlich der Frage geführt wurde, ob sich aus diesen Studien Grenz- werte für SO 2 und partikelförmige Substanzen ableiten lassen. Unab- hängige Gutachtergremien kamen zu dem Ergebnis, daß dies wegen der unzureichenden Qualität der Immissionsdaten nicht möglich sei, waren ansonsten aber der Auf- fassung, daß die CHESS-Studien keine systematischen Verzerrun- gen enthalten und daß die epide- miologischen Daten die gesund- heitlichen Risiken von Luftschad- stoffen deutlich machen. Ich habe mich mit den damals vorgetrage- nen Argumenten detailliert in ei- ner Übersichtsarbeit (Staub-Rein- haltung der Luft 45 [1985]
580-586) auseinandergesetzt, auf die ich verweisen darf.
Nun zu den Argumenten von Herrn Prinz im einzelnen:
Zu 1: Seine Kritik an den in den CHESS-Studien verwandten Im- missionsdaten, die sicher nicht den bei uns üblichen Qualitätsan- forderungen entsprechen, ist be- rechtigt und wird von mir geteilt.
Der Vollständigkeit halber sollte man aber erwähnen, daß die Rangfolge der einzelnen Untersu- chungsgebiete hinsichtlich der Belastung durch Luftschadstoffe, wie sie in den CHESS-Studien an- gegeben wurde, in späteren Meß- programmen bestätigt wurde. Ge- nerell neigt Herr Prinz zu einer Überbewertung meßtechnischer Aspekte. So kritisiert er ausführ- lich, daß im (höchstbelasteten) Gebiet von Mag na/Salt Lake Basin im Vergleichsjahr die Emission
wegen Streik über acht Wochen im Sommer nahezu Null war, was bei der Auswertung nicht berück- sichtigt worden sei. Dieser Kritik- punkt ist formal berechtigt, für das Krupp-Syndrom aber irrelevant, denn (1) tritt dieses unabhängig von allen Luftschadstoffen aus meteorologischen und virologi- schen Gründen im Sommer nur selten auf, (2) wurden die Erkran- kungshäufigkeiten über einen Zeitraum von vier Jahren erfaßt, so daß der Wegfall der Belastung für acht Wochen nicht als bedeutend angesehen werden kann und (3) geht das Argument in Hinblick auf die Fragestellung in die umge- kehrte Richtung, weil der Einfluß, der den Luftschadstoffen angela- stet wird, hierdurch allenfalls un- ter- nicht aber überschätzt worden wäre.
Zu 2: Zu den epidemiologischen Daten bemerkt Herr Prinz, daß die Validität der Elternangaben wegen möglicher Erinnerungsschwächen kritisch zu bewerten sei. Auch dies ist prinzipiell richtig, es ist aber zu fragen, ob das hierdurch erhöhte statistische Rauschen nicht eher zu einer Verwischung von Unter- schieden führt; wieso es zu einem selektiven Vortäuschen von Bela- stungseffekten führen sollte, ist unklar. Um den „Recall Bias" zu verringern, wurden im übrigen die Elternangaben anhand von Ärzte- diagnosen validiert, und dabei ist es unerheblich, ob diese Aufgabe zum Teil vom medizinischen Hilfs- personal ausgeführt wurde (zumal Schwestern in der Regel deutlich sorgfältiger dokumentieren als Ärzte). Ferner wurde in den Stu- dien die Ähnlichkeit der demogra- phischen Zusammensetzung der Untersuchungsgebiete ausführ- lich untersucht, um potentielle Fehlinterpretationen zu vermei- den.
Zu 3: Die fehlende Angabe einer statistischen Prüfgröße mag be- dauerlich sein, sollte aber wohl nicht überbewertet werden. Wich- tiger ist der Hinweis, daß ein Teil der Daten gewisse Inkonsistenzen aufweist — dennoch bleiben die
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 23 vom 4. Juni 1986 (59) 1701
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Basisaussagen dieser Studien, an welchen immerhin ca. 22 000 Kin- der beteiligt waren, erhalten. Zum Zitat der WHO-Arbeitsgruppe schließlich, das Herr Prinz anführt, ist zu bemerken, daß die Zusam- menfassung meiner Arbeit im Deutschen Ärzteblatt: „Aussagen über ... Dosis-Wirkungs-Bezie- hungen lassen sich hieraus (aus den CHESS-Studien) jedoch nicht ableiten" eine fast wörtliche Über- setzung dieses Zitates ist. Es ist somit nicht erkennbar, an welcher Stelle meine Bewertung der Stu- dien im Widerspruch zur Auffas- sung der WHO-Arbeitsgruppe ste- hen soll.
Der letzte Absatz der Stellungnah- me setzt sich mit dem Unterschied zwischen falschen und richtigen Experten auseinander (und Herr Prinz macht ohne falsche Beschei- denheit klar, wer hier der „richti- ge" Fachmann ist). Da nun einmal unglückseligerweise der „Normal- leser auf Gedeih oder Verderben den publizierten Meinungen eini- ger ,Experten' ausgeliefert ist" (Zi- tat Prinz), hat zum Beispiel die Bundesärztekammer die Einrich- tung eines wissenschaftlichen Beirates geschaffen, welcher durch (hoffentlich „richtige") Ex- perten Stellungnahmen zu aktuel- len medizinischen Themen erar- beiten läßt. Dessen Stellungnah- me zum „Zusammenhang zwi- schen stenosierender Laryngitis und Luftverschmutzung" führt zu den CHESS-Studien aus: „Mehre- re in den USA durchgeführte epi- demiologische Querschnittsstu- dien weisen ... auf einen statisti- schen Zusammenhang zwischen Erkrankungshäufigkeit und Luft- verunreinigung hin. Die Erkran- kungsrate in den stärker belaste- ten Gebieten ist 1,5- bis 3mal so hoch wie in Orten mit niedriger Belastung".
Insgesamt irritiert an der Stellung- nahme von Herrn Prinz, daß er (ne- ben der berechtigten und unstritti- gen Kritik der Immissionsdaten) Studien als epidemiologisch unzu- reichend einstuft, bei denen (1) die Fallzahl ungewöhnlich groß ist, (2)
die Responsrate mit 80 bis 95 Pro- zent sehr hoch ist und (3) die dia- gnostischen Angaben ärztlich vali- diert sind. Die bisher in der Bun- desrepublik durchgeführten Un- tersuchungen zum Pseudokrupp erfüllen jedenfalls diese Standards nicht. Vielleicht geht es bei der Kritik aber auch gar nicht primär um die Methoden, sondern um die Ergebnisse der CHESS-Studien:
Diese stehen im deutlichen Wider-
Eiswürfel schützen nicht vor Infektionen
Bei Auslandsreisen denkt man im allgemeinen nicht daran, daß Eis- würfel aus kontaminiertem Wasser hergestellt worden sein könnten.
Die Autoren untersuchten die Überlebenszeit von Shigella flex- neri, Shigella sonnei, Salmonella typhi und enterotoxinbildenden Coli, also den Erregern, die für Reisedurchfälle am häufigsten in Frage kommen, in Eiswürfeln und nach Anfertigung eines Drinks aus Mineralwasser, Cola, Club-Soda, 40prozentigem Scotch und 43pro- zentigem Tequila. Die Zahl der Er- reger nahm zwar durch den Ge- friervorgang und den Kontakt mit hochprozentigem Alkohol ab, ein negativer bakteriologischer Be- fund war jedoch in keinem Fall, selbst nach 24stündigem Einfrie- ren bei —20° und Auftauen in Te- quila zu erzielen. Auch nach ein- wöchigem Einfrieren der entero- pathogenen Keime konnten noch 10 Prozent der Erreger wiederge- wonnen werden. Bei Auslandsrei- sen sollten deshalb auch eisge- kühlte alkoholische Getränke mit Vorsicht genossen werden, wenn die Herkunft der Eiswürfel dubiös erscheint.
Dickens, D. L.; Dupont, H. L.; Johnson, P. C.:
Survival ob Bacterial Enteropathogens in the ice of popular drinks. JAMA 253: 3141-3143, 1985.
Program in Infectious Diseases and Clinical Microbiology, University of Texas Medical School, Houston, TX 77225
spruch zur jüngst veröffentlichten und kontrovers diskutierten Pseu- dokrupp-Studie aus Essen (Autor:
Prinz).
Privatdozent Dr. med.
Dr. rer. nat. H.-Erich Wichmann Medizinisches Institut
für Umwelthygiene an der Universität Düsseldorf Auf'm Hennekamp 50 4000 Düsseldorf 1
Kardiopulmonales Risiko der Gastroskopie
Das Risiko der modernen Fiberen- doskopie wird heute für minimal erachtet; vielerorts wird bei der ambulanten Gastroskopie auf eine Prämedikation ganz verzichtet.
Kardiopulmonale Risiken sind auch weniger durch die Instru- mentation als durch eine Prämedi- kation, etwa mit Diazepam, gege- ben. Elektrokardiographische Ver- änderungen waren bei Verwen- dung eines dünnkalibrigen (8,5 mm Durchmesser) Endoskops si- gnifikant seltener als beim Einsatz eines 11,5-mm-Instruments. Eine Abnahme der Sauerstoffsättigung im Blut um zwei bis fünf Prozent konnte häufig registriert werden.
Bei 16 Patienten ließ sich jedoch unter einer Diazepamsedierung ein Abfall des p0 2 um über 7 Pro- zent nachweisen. Bei diesen Pa- tienten waren EKG-Veränderun- gen besonders häufig; sie boten auch anamnestisch Hinweise auf kardiopulmonale Erkrankungen.
Bei älteren Patienten mit entspre- chenden Vorerkrankungen sollte deshalb nach Möglichkeit mit ei- nem möglichst dünnkalibrigen In- strument und ohne Sedierung un- tersucht werden.
Lieberman, D. A., Wuerker, C. K., Katon, R. M.:
Cardiopulmonary risk of esophago-gastrodu- odenoscopy. Role of endoscope diameter and system ic sedation. Gastroenterology 88:
468-473,1985.
Division of Gastroenterology, VA Medical Cen- ter and Oregon Health Science University, Portland, Oregon 97207.
FÜR SIE GELESEN
1702 (60) Heft 23 vom 4. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
