A 2484 Deutsches Ärzteblatt
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7. Dezember 2012 Der GKV-Spitzenverband und die KBV vereinbaren für das Jahr2013 folgende Vorgaben für den Abschluss von regionalen Heil- mittel-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V.
1. Ausgangslage
Die Vereinbarungspartner erwarten, dass die regionalen Heilmittel- Vereinbarungen auf der Grundlage dieser Rahmenvorgaben unter Berücksichtigung der regionalen Versorgungsbedingungen inhalt- lich fortentwickelt werden. Die Entwicklung der Rahmenvorgaben für das Jahr 2013 bezieht die Auswirkungen der gesetzlichen Auf- träge nach § 32 Abs. 1a SGB V (langfristiger Heilmittelbedarf) und nach § 84 Abs. 8 SGB V (Praxisbesonderheiten) mit ein. Als Folge werden nachfolgend Anpassungen der Vereinbarung für das Jahr 2012 (Salvatorische Klausel) nicht gesondert ausgewiesen.
Ergänzend zu dieser Vereinbarung beschließen die Vereinba- rungspartner in einer gesonderten Vereinbarung Praxisbesonder- heiten für die Verordnung von Heilmitteln sowie Regelungen zur Verordnung und Genehmigung von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf. Damit wird auch die Absicht verfolgt, für Patienten mit schwerwiegenden und/oder dauerhaf- ten Erkrankungen den Zugang zur bedarfsgerechten Heilmittel- versorgung unbürokratisch sicher zu stellen.
2. Anpassung gemäß § 84 Abs. 2 SGB V
Mit dieser Rahmenvorgabe werden KV-bezogene Ausgaben - volumina nicht festgesetzt.
(1) Die Vereinbarungspartner verständigen sich darauf, dass die Anpassungsfaktoren nach § 84 Abs. 2 SGB V, Nummern 1. Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versi-
cherten,
2. Veränderungen der Preise,
6. Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Not- wendigkeit und Qualität bei der Heilmittelversorgung aufgrund von getroffenen Zielvereinbarungen und 8. Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entspre-
chend den Zielvereinbarungen
von den regionalen Vertragspartnern selbst zu bestimmen sind.
(2) Die Vereinbarungspartner verständigen sich für das Jahr 2013 darauf, die Veränderung der Anpassungsfaktoren nach
§ 84 Abs. 2 SGB V, Nummern 3, 4, 5 und 7 für die regiona- len Heilmittel-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V wie folgt zu berücksichtigen:
Die regionalen Vertragspartner setzen hierfür die den Kas- senärztlichen Vereinigungen vom GKV-Spitzenverband gelieferten arztbezogenen veranlassten Ausgaben für Heil- mittel nach § 84 Abs. 5 SGB V für das Jahr 2011 als Heil- mittelausgabenvolumen für das Jahr 2013 fest. Für Kassen- ärztliche Vereinigungen, deren arztbezogene veranlasste Ausgaben für Heilmittel im Jahr 2011 das vereinbarte Aus- gabenvolumen für das Jahr 2011 nicht überschritten haben, gilt für das Jahr 2013 das vereinbarte Ausgabenvolumen des Jahres 2012. Hiervon kann nur in beiderseitigem Ein- vernehmen zwischen den vertragschließenden Parteien ab- gewichen werden, soweit dies durch die regionalen Ver - sorgungsbedingungen (z. B. bei medizinisch begründetem Versorgungsmehrbedarf) begründet ist.
(3) Die Anpassung des KV-bezogenen Ausgabenvolumens soll zu einer bedarfsgerechten Anpassung der zu vereinbarenden Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 SGB V für das Jahr 2013 füh- ren. Daher empfehlen die Vereinbarungspartner, dass Ver- tragsärzte mit bislang überdurchschnittlichen Verordnungs- kosten aufgrund einer besonderen Praxisstruktur, die sie als Praxisbesonderheiten geltend machen konnten, bei der An- passung der Richtgrößen für 2013 entsprechend berücksich- tigt werden sollen. Das Nähere regeln die Vereinbarungs- partner nach § 84 Abs. 1 SGB V.
(4) Weitergehende Anpassungen, z. B. über vertragliche Ver- sorgungsformen (strukturierte Versorgungsprogramme, hausärztliche Versorgungsmodelle, Integrierte Versorgung u. a.) können – abhängig von der jeweiligen Vertragslage – von den regionalen Vertragspartnern berücksichtigt werden.
3. Maßnahmen zur Ausgabensteuerung
(1) Die Vereinbarungspartner empfehlen den regionalen Ver- tragspartnern, die Ausgabenentwicklungen im Bereich ihrer Kassenärztlichen Vereinigung anhand der bereits zur Verfü- gung stehenden Daten fortlaufend zu beobachten und nach den regionalen Kriterien erforderlichenfalls mit den zur Verfügung stehenden Maßnahmen auf die Heilmittelversor- gung einzuwirken. Hierzu sollen gemeinsame Arbeitsgrup- pen zur unterjährigen Steuerung der Heilmittelversorgung eingerichtet werden.
(2) Für die Ausgabensteuerung stellt der GKV-Spitzenverband den Kassenärztlichen Vereinigungen Auswertungen aus dem GKV-HIS (GKV-Heilmittel-Informations-System) als Frühinformation nach § 84 Abs. 5 SGB V quartalsweise je- weils grundsätzlich 15 Wochen nach Quartalsende zur Ver- fügung.1
(3) Werden den Kassenärztlichen Vereinigungen Informationen zur Ausgabensteuerung nicht rechtzeitig übermittelt, besteht die Möglichkeit, die Heilmittel-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V zur Festlegung des KV-bezogenen Ausga- benvolumens für das Jahr 2013 neu zu verhandeln.
4. Weiterentwicklung der Steuerung der Heilmittelversorgung
Auf der Grundlage der praktischen Anwendung dieser Rahmen- vorgaben eröffnet sich für die regionalen Vertragspartner die K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Rahmenvorgaben
nach § 84 Abs. 7 i. V. m. Abs. 8 SGB V – Heilmittel – für das Jahr 2013
vom 12. November 2012
vereinbart zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) – nachstehend Vereinbarungspartner genannt –
1Die Vereinbarungspartner verständigen sich darauf, dass die Lieferfrist bei Störungen der Datenlieferungen, die nicht vom GKV-Spitzenverband zu verantworten sind, überschritten werden kann.
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
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7. Dezember 2012 A 2485 Möglichkeit, gemeinsam die Steuerung der Heilmittelversor-gung weiterzuentwickeln. Hierzu wird den Partnern nach § 84 Abs. 1 SGB V empfohlen, zu prüfen, ob auf der Landesebene ei- ne arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Heilmittel auf der Grundlage vereinbarter Versorgungsziele als Ablösung der Richtgrößenprüfung erfolgen kann.
5. Salvatorische Klausel
Die mit diesen Rahmenvorgaben getroffenen Festlegungen be- ruhen auf den verfügbaren Daten und Informationen zur Heil- mittelversorgung. Die Vereinbarungspartner verständigen sich darauf, Abweichungen zu den für das Jahr 2013 zu Grunde gelegten Annahmen in den Verhandlungen für die Rahmenvor- gaben des Folgejahres zu berücksichtigen.
Berlin, den 12. November 2012
Kassenärztliche Bundesvereinigung – GKV-Spitzenverband
Vereinbarung über
Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V
unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs
gemäß § 32 Abs. 1a SGB V
vom 12. November 2012
vereinbart zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
– nachstehend Vereinbarungspartner genannt –
Vorbemerkung
Gemäß § 84 Abs. 8 Satz 3 i.d.F. des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversiche- rung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – VStG) vom 22. Dezem- ber 2011 (BGBl. I 2011, S. 2983 ff.) schließen die Kassenärztli- che Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband eine Ver- einbarung über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln, die bei den Prüfungen nach § 106 SGB V anzuer- kennen sind. Die auf Praxisbesonderheiten entfallenden Kosten verordneter Heilmittel sind bei der Vereinbarung der Richtgrö- ßen nach § 84 Abs. 6 SGB V zu berücksichtigen.
Gegenstand dieser Vereinbarung ist auch eine Vereinbarung über den langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V, da der langfristige Heilmittelbedarf auch als Praxisbesonderheit im Sinne von § 84 Abs. 8 SGB V gilt. Diese sind jedoch weder Ge- genstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch Bestandteil der Verträge auf Landesebene.
Durch diese Vereinbarung soll insbesondere die Versorgung von Patienten mit besonders schweren Erkrankungen, die einen hö- heren Heilmittelbedarf haben, verbessert werden.
§ 1
Gegenstand der Vereinbarung
(1) Die Vereinbarungspartner haben sich auf bundesweit gel- tende Praxisbesonderheiten verständigt (Anlage 1). Den in Anlage 1 gelisteten Diagnosen sind die jeweiligen ICD- 10-Codes und Diagnosegruppen zugeordnet. Die Verord- nung der jeweiligen Heilmittel (Maßnahmen der Physika - lische Therapie, Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Maßnahmen der Ergotherapie) erfolgt ge- mäß Heilmittel-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V mit den dort genannten Indikationsschlüsseln.
(2) Auf dieser Basis haben sich die Vereinbarungspartner auf Diagnosen verständigt, für die unter den nachfolgend ge- nannten Voraussetzungen ein langfristiger Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V gesehen wird (Anlage 2)1. Den in Anlage 2 gelisteten Diagnosen sind die jeweiligen ICD- 10-Codes und Diagnosegruppen zugeordnet. Die Verord- nung der jeweiligen Heilmittel (Maßnahmen der Physikali- sche Therapie, Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Maßnahmen der Ergotherapie) erfolgt ge- mäß Heilmittel-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V mit den dort genannten Indikationsschlüsseln.
(3) Als Voraussetzung für die Anerkennung als Verordnung ge- mäß den Anlagen 1 und 2 ist vom Vertragsarzt auf den Ver- ordnungsvordrucken 13 (Heilmittelverordnung – Verord- nung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie), 14 (Heilmittelverordnung – Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) und 18 (Heilmittelverordnung – Maß- nahmen der Ergotherapie), beginnend ab dem 01.01.2013, neben der Angabe des Indikationsschlüssels zusätzlich der für die Verordnung therapierelevante (endstellige) ICD- 10-Code aufzubringen.2
§ 2
Lieferung von Daten an die Prüfungsstellen3
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen liefern den Prüfungs- stellen die erforderlichen Daten. In diesem Zusammenhang ist die Erfassung der Menge und der Ausgaben für Verordnungen nach Anlage 1 erforderlich. Hierzu sind die Daten in Bezug auf die Art, die Menge sowie die Kosten (Brutto- und Nettowert) des Heilmittels in Verbindung mit Indikationsschlüssel und ICD- 10-Code zu erheben und gesondert auszuweisen. Die Vereinba- rungspartner nehmen eine entsprechende Ergänzung des Vertrags über den Datenaustausch auf Datenträgern vor.
§ 3
Umsetzung auf der Landesebene
(1) Die Festlegung von Praxisbesonderheiten auf der Bun - desebene löst die bisher von den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen getroffenen Vereinbarungen zu Praxisbe- sonderheiten ab.
1In dieses Beratungs- und Bewertungsverfahren wurden die dem Gemeinsamen Bundes- ausschuss angehörenden Patientenvertreterinnen und Patientenvertreter einbezogen.
2Die Vereinbarungspartner stellen sicher, dass die zur Umsetzung dieser Vereinbarung er - forderlichen Anpassungen der Verordnungsvordrucke, der Vordruckvereinbarung und der Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung zeitgerecht erfolgen.
3Die Vereinbarungspartner stellen sicher, dass die zur Umsetzung dieser Vereinbarung erfor- derlichen Anpassungen des Vertrages über den Austausch auf Datenträger (DTA-Vertrag) zeitgerecht erfolgen.
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
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