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B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung – nachstehend Bundesvertragspartner ge- nannt – vereinbaren für das Jahr 2007 folgende Vorgaben für den Abschluss von regionalen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Absatz 1 SGB V:
1. Vertragsstände auf der KV-Ebene, Ausgangsbasis für 2007 (1) Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V liegen in der Vertragsverantwortung der regionalen Vertragspartner und sind auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen inhaltlich fortzuentwickeln. KV-bezogene Ausgabenvolumina werden für das Jahr 2007 von den Bundesvertragspartnern nicht festgesetzt.
(2) Die Bundesvertragspartner hatten sich mit den Rahmenvor- gaben für das Jahr 2006 darauf verständigt, Abweichungen ge- genüber den für das Jahr 2006 zugrunde gelegten Annahmen in den Verhandlungen über die Rahmenvorgaben des Folgejahres zu berücksichtigen. Die Neubewertung der Anpassung des Ausga- benvolumens auf der Bundesebene für das Jahr 2006 haben die Bundesvertragspartner in Anbetracht der finanziellen Auswirkun- gen des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG) mit plus 3,0 Prozent festge- stellt (Anlage 1). Die sich aus der Neubewertung der Anpassungs- faktoren ergebende Differenz ist bei der Festlegung der regionalen Ausgabenvolumina für das Jahr 2007 zugrunde zu legen.
2. Anpassungsfaktoren nach § 84 Absatz 2 SGB V für das Jahr 2007 (1) Die Bundesvertragspartner bewerten für das Jahr 2007 die Anpassungsfaktoren nach § 84 Absatz 2 Nummern 1. bis 5. und 7.
SGB V bundesweit mit insgesamt plus 6,1 Prozent. Die Bewer- tungen zu den einzelnen Faktoren sind in Anlage 2 zusammenge- stellt. Die Anpassungsfaktoren sind auf die für das Jahr 2006 re- gional festgelegten Ausgabenvolumina anzuwenden.
(2) Die Anpassungsfaktoren nach § 84 Absatz 2 Nummern 6.
und 8. SGB V sind entsprechend eigener Zielvereinbarungen von den regionalen Vertragspartnern selbst zu bestimmen.
3. Durchschnittliche Verordnungskosten nach § 84 Abs. 7a SGB V (1) Die Bundesvertragspartner legen Gruppen von Arzneimit- teln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete, Leitsubstanzen (kursiv angegeben) für die Arzneimittelgruppen sowie ein Verfah- ren zur Ermittlung von regionalen Zielwerten fest. Mit diesem Verfahren bestimmen sie Mindestquoten für den Verordnungsan- teil der Leitsubstanz in den festgelegten Arzneimittelgruppen so- wie Höchstwerte für die durchschnittlichen Verordnungskosten der Arzneimittelgruppen. Als verordnungsstarke Anwendungsge-
biete nach Maßgabe dieser Vereinbarung werden folgende Arz- neimittelgruppen bestimmt:
1. Statine (Simvastatin)
2. Protonenpumpen-Inhibitoren (Omeprazol) 3. Selektive Betablocker (Bisoprolol) 4. Alpha-Rezeptorenblocker (Tamsulosin)
5. Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (Citalopram) 6. Bisphosphonate (Alendronsäure)
7. Triptane (Sumatriptan)
Die Besonderheiten unterschiedlicher Anwendungsgebiete bei der Auswahl der Arzneimittelgruppen sind berücksichtigt.
(2) Die Zielwerte nach Absatz 1 für die bestimmten Arzneimit- telgruppen sind von den regionalen Vertragspartnern nach dem in Anlage 3 vereinbarten Verfahren festzulegen. Die sich nach dem Verfahren ergebenden Zielwerte sind Mindestgrößen für die regio- nale Arzneimittelvereinbarung. Soweit in einer Kassenärztlichen Vereinigung diese (Mindest-)Zielwerte schon erreicht oder über- schritten sind, gelten ihre erreichten Zielwerte als Mindestgröße.
Die Zielwerte nach Satz 2 und 3 gelten für das Jahr 2007 und sind so bemessen, dass dem Vertragsarzt die Möglichkeit gegeben ist, bei wirtschaftlicher Verordnungsweise eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung seiner Patienten zu gewährleisten.
4. Fortschreibung der Rahmenvorgaben
Die mit diesen Rahmenvorgaben getroffenen Bewertungen gemäß
§ 84 Absatz 7 SGB V beruhen auf den zum Zeitpunkt der Vereinba- rung verfügbaren Rahmendaten für die Arzneimittelversorgung. Die Bundesvertragspartner verständigen sich darauf, Abweichungen ge- genüber den für das Jahr 2007 zugrunde gelegten Annahmen in den Verhandlungen für die Rahmenvorgaben des Folgejahres, wenn möglich nach den Erkenntnissen aus der KV-bezogenen GKV-Arz- neimittel-Schnellinformation (GAmSi-KV), zu berücksichtigen.
Siegburg, den 19. September 2006
Kassenärztliche Bundesvereinigung, AOK-Bundesverband, BKK Bundesverband, IKK-Bundesverband, Bundesverband der land- wirtschaftlichen Krankenkassen, See-Krankenkasse, Knappschaft, Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., AEV-Arbeiter- Ersatzkassen-Verband e.V.
Anpassung nach § 84 (2) SGB V für 2006 Anlage 1 Neubewertung der Bundesvertragspartner vom 12. September 2006 K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Rahmenvorgaben
nach § 84 Absatz 7 SGB V und Vereinbarung nach § 84 Abs. 7a SGB V – Arzneimittel – für das Jahr 2007
vom 19. September 2006
Ausgabenbasis, Anpassungsfaktoren Fest- Neube- Hinweise legung wertung
2005(Mio. Euro) 22 700 22 700
1. Zahl und Altersstruktur +0,2 % +1,0 %
2. Preisentwicklung +0,2 % –2,5 %
– Anpassung Apothekenabschlag nach
§ 130 (1a) SGB V – Festbeträge
– Preise im Nicht-Festbetragsmarkt – weitere Preiseffekte
(aus AVWG: Zuzahlungsfreistellungen nach § 31 (3) SGB V, Preismoratorium nach
§ 130a (3a) SGB V, Herstellerabschlag Generika nach § 130a (3b) SGB V sowie Effekte aus Zuzahlungsbefreiung nach
§ 62 SGB V)
3. gesetzliche Leistungspflicht 0,0 % 0,0 %
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Durchschnittliche Verordnungskosten nach § 84 Abs. 7a SGB VAnlage 3
1. Verordnung nach Leitsubstanzen
Nach Abschnitt 3 der Rahmenvorgaben haben die Bundesver- tragspartner Leitsubstanzen zu sieben Arzneimittelgruppen fest- gelegt, bei denen preisgünstige Generika angeboten werden.
Damit verbunden ist die Zielsetzung, möglichst den Anteil der Arzneimittel der Leitsubstanz zu erhöhen und gleichzeitig die Durchschnittskosten durch die Verordnung preisgünsti- ger Produkte zu senken. Vor diesem Hintergrund werden mit dem nachstehenden Verfahren für jede Arzneimittelgruppe Ziel- werte jeweils auf Ebene der Kassenärztlichen Vereinigung er- mittelt
– für den Verordnungsanteil der Leitsubstanz (Mindestquote nach Anzahl der defined daily dose – DDD)
– für die durchschnittlichen Kosten der gesamten Arzneimittel- gruppe (Höchstwert nach Kosten je DDD).
Vorrangige Bedeutung hat der Zielwert für den Verordnungs- anteil der Leitsubstanz. Mit dem Zielwert für die Durchschnitts- kosten sollen die regionalen Vertragspartner sicherstellen, dass bei der Verlagerung zur Leitsubstanz nicht durch unwirtschaftli- che Arzneimittel substituiert wird.
Durch die Orientierung an realen Versorgungsstrukturen sind die festgelegten Werte so bemessen, dass dem Vertragsarzt die Möglichkeit gegeben ist, bei wirtschaftlicher Verordnungsweise eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung seiner Patienten zu gewährleisten. Die Vertragsärzte sind aufgerufen, durch Verla- gerung der Verordnungen hin zur Leitsubstanz und zugleich zu preisgünstigen Arzneimitteln bei gleichbleibender Versorgungs- qualität noch vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu er- schließen.
2. Ausgangsbewertung der durchschnittlichen Verordnungs- kosten auf KV-Ebene
Die Bundesvertragspartner haben KV-bezogen für die bestimm- ten Arzneimittelgruppen und Leitsubstanzen jeweils das DDD- Volumen und den Umsatz nach Apothekenverkaufspreis erhoben.
Grundlage sind die Daten der GKV-Arzneimittel-Schnellinfor- mation nach § 84 Abs. 5 Satz 5 SGB V (GAmSi) für das erste Halbjahr 2006 mit dem Preis- und Produktstand 1. 09. 2006. Aus den Angaben sind der Verordnungsanteil der Leitsubstanz und durchschnittlichen Kosten je DDD ermittelt und KV-bezogen ausgewiesen (Anlage 3.1). Ein Berechnungsbeispiel findet sich in Abbildung 1.
3. Mindestwerte für die Festlegung regionaler Zielwerte Die in Anlage 3.1 ausgewiesenen KV-individuellen Werte zeigen die Bandbreite der Versorgungsstrukturen. Die Bundesvertrags- partner fordern die regionalen Vertragspartner auf, für KV-Berei- che mit unzureichenden Werten für das Jahr 2007 Zielwerte fest- zulegen, die jeweils dem drittbesten Rang für den Verordnungsan- teil der Leitsubstanz sowie für die durchschnittlichen Kosten der Arzneimittelgruppe mindestens um ein Drittel angenähert sind.
Zu den KV-bezogenen Angaben nach Anlage 3.1 sind jeweils der drittbeste Rang für den Anteil der Leitsubstanz und die Durch- schnittskosten der Arzneimittelgruppe durch Fettdruck gekenn- zeichnet, die sich danach ergebenden (Mindest-)Zielwerte sind KV-bezogen zu ermitteln. Ein Berechnungsbeispiel ist in Abbil- dung 2 dargestellt.
4. Richtlinien Bundesausschuss +0,5 % +0,6 % Änderungen zur OTC-Ausnahmeliste
5. Einsatz innovativer Arzneimittel +3,5 % +3,5 %
6. Zielvereinbarungen, indikationsbezogen - - - - - - Empfehlung Bundesebene 7. Verlagerung zwischen +0,4 % +0,4 %
Leistungsbereichen
8. Wirtschaftlichkeitsreserven, - - - - - - Empfehlung
Zielvereinbarungen Bundesebene
Anpassung von 2005 nach 2006 +4,8 % +3,0 % Ausgabenvolumen 2006 und
Ausgabenbasis 2007 (Mio. Euro) 23 790 23 381
Anlage 1 Fortsetzung
Anpassung nach § 84 (2) SGB V für 2007 Anlage 2
Abbildung 1
Abbildung 2
*Bewertung erfolgt 2007 auf der Grundlage der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesaus- schusses
Ausgabenbasis, Anpassungsfaktoren Fest- Hinweise legung
2006(Mio. Euro) 23 381
1. Zahl und Altersstruktur +1,1 % der Versicherten
2. Preisentwicklung +1,2 %
– Anhebung der MWSt. auf 19 % – Festbeträge, Preismoratorium – Preise im Nicht-Festbetragsmarkt,
Preismoratorium – weitere Preiseffekte
(Zuzahlungsfreistellungen nach § 31 (3) SGB V, Preissenkungen, Herstellerabschlag Generika nach § 130a (3b) SGB V sowie Effekte aus Zuzahlungsbefreiung nach § 62 SGB V)
3. gesetzliche Leistungspflicht 0,0 % 4. Richtlinien Bundesausschuss 0,0 %*
5. Einsatz innovativer Arzneimittel +3,4 %
6. Zielvereinbarungen, indikationsbezogen - - - (vergl. Abschnitt 2 Abs. 2) 7. Verlagerung zwischen
Leistungsbereichen +0,4 %
8. Wirtschaftlichkeitsreserven, - - - (vergl. Abschnitt 2 Abs. 2) Zielvereinbarungen
Anpassung von 2006 nach 2007 +6,1 % Ausgabenvolumen 2007 (Mio. Euro) 24807
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Die sich nach dem Verfahren ergebenden Zielwerte sind Min- destgrößen für die Festlegung durch die regionalen Vertragspart- ner. Soweit in einer Kassenärztlichen Vereinigung diese (Min- dest-)Zielwerte bereits erreicht oder überschritten sind, gelten die er- reichten Zielwerte als Mindestgröße. Beide Werte stehen in einem Regelungszusammenhang: Eine Verlagerung der Verordnungen hin zu preisgünstigen Arzneimitteln der Leitsubstanz zieht sin- kende Durchschnittskosten der Arzneimittelgruppe nach sich.
Dieser Effekt ist bei der Ermittlung der Unter- und Überschrei- tungen auf Arztebene zu berücksichtigen. Die regionalen Ver- tragspartner können über beide Zielwerte die Verordnungsstruk- tur individuell beeinflussen. Eine musterhafte Fortführung der Konstellationen aus den vorangegangenen Beispielen ist in Abbil- dung 3 wiedergegeben:
4. Ergebnisfeststellung für den einzelnen Vertragsarzt Die Einhaltung der regional festgelegten Zielwerte für die be- stimmten Arzneimittelgruppen hat der Prüfungsausschuss nach
§ 106 Abs. 4 SGB V nach Ablauf eines Quartals auf der Grundla- ge der arztbezogenen Schnellinformation nach § 84 Abs. 5 SGB V festzustellen. Die Ergebnisfeststellung folgt der gleichen Metho- dik wie in Nr. 2. beschrieben. Ein Beispiel zur Veranschaulichung ist nachstehend abgebildet:
5. Ermittlung von arztbezogenen Unter- oder Überschrei- tungsbeträgen
Aufgrund der vereinbarten Methodik können sich für den Ver- tragsarzt vier Konstellationen ergeben:
Werden beide Zielwerte oder der Zielwert für die Durch- schnittskosten eingehalten, besteht keine Ausgleichsverpflich- tung des Vertragsarztes (Fallkonstellation a und b). Das nachste- hende Verfahren kann ebenso für die Ermittlung von Unterschrei- tungsbeträgen angewendet werden.
Wird der Zielwert für die Durchschnittskosten vom Vertrags- arzt nicht erreicht (Fallkonstellation c), ist das Ausmaß der Über- schreitung mit einer Simultanrechnung zu bestimmen, bei der zum einen die Verordnungsmenge des Vertragsarztes (nach DDD) im Beobachtungszeitraum und zum anderen der verfehlte Ziel- wert angewendet werden.
Werden beide Zielwerte nicht erreicht (Fallkonstellation d), ist die Berechnung mit dem Zielwert für den Anteil zu beginnen.
Wird bei der Simultanrechnung festgestellt, dass bei einem Ver- ordnungsanteil zum Zielwert die Durchschnittskosten bereits eingehalten worden wären, ist der sich daraus ergebende Um- satz mit dem tatsächlichen Umsatz des Vertragsarztes zu ver- gleichen. Eine Simultanrechnung auf den Zielwert Durch- schnittskosten ist in diesem Fall hinfällig. Wären hingegen die festgelegten Durchschnittskosten trotz dieser Annahme über- schritten worden, ist eine Umsatzberechnung auf der Basis der ärztlichen Verordnungen zu festgelegten Durchschnittskosten vorzunehmen und mit dem tatsächlichen Umsatz des Vertrags- arztes zu vergleichen.
Der sich je nach Konstellation ergebende Umsatz ist dem tatsächlichen Umsatz des Vertragsarztes gegenüber zu stellen.
Die Differenz bildet den Unter- oder Überschreitungsbetrag ab.
Eine Überschreitung ist nach den gesetzlichen Vorgaben nach
§ 84 Abs. 7a Satz 6 SGB V arztbezogen auszugleichen. Eine Un- terschreitung fällt unter die Bonusregelung auf KV-Ebene nach
§ 84 Abs. 7a Satz 7 und 8 SGB V.
Die Berechnungsschritte sind nach dem angegebenen Muster- beispiel in Abbildung 5 nachvollzogen.
6. Datengrundlagen für die Durchführung
Für die Beobachtung der eigenen Verordnungstätigkeit der Ver- tragsärzte und für die Aufgaben der Prüfungsausschüsse stellen die Spitzenverbände der Krankenkassen folgende Datengrundlagen je Vertragsarztnummer und je Arzneimittelgruppe auf Basis der GKV-Arzneimittel-Schnellinformation (GAmSi) zur Verfügung:
– monatlich:
Anteil der Leitsubstanz (nach DDD),
Durchschnittskosten der Arzneimittelgruppe (Bruttokosten/
DDD) – quartalsweise:
Brutto-Verordnungskosten für die Leitsubstanz sowie für die Arzneimittelgruppe,
DDD-Volumina für die Leitsubstanz sowie für die Arznei- mittelgruppe.
Abbildung 3
Abbildung 4
Abbildung 5
Zielwert für ... und für ... ... Anteil Leitsubstanz erfüllt ... Anteil Leitsubstanz nichterfüllt ... Durchschnittskosten kein Ausgleich (a) kein Ausgleich (b)
Arzneimittelgruppe erfüllt
... Durchschnittskosten Vergleichsrechnung mit Vergleichsrechnung mit Zielwert für Arzneimittelgruppe Zielwert für Durchschnitts- Anteil Leitsubstanz (d);
nichterfüllt kosten (c):
IST-Umsatz – Zielumsatz – wäre damit Zielwert für Durch- (nach Durchschnittskosten) schnittskosten eingehalten:
IST-Umsatz – Zielumsatz (nach Anteil) – wäre damit Zielwert für Durch-
schnittskosten dennoch nicht eingehalten:
IST-Umsatz – Zielumsatz (nach Durch- schnittskosten)
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Gegenstand der Anlage 3.1 sind auch Anhänge. Die Anhänge zu Anlage 3.1 betreffen die individuellen Werte der Kassenärztlichen Vereinigungen, die diesen gegenüber zugestellt wurden.
Anlage 3.1
Da der zeitliche Ablauf der Umsetzung des Vertragsarztände- rungsgesetzes offen ist, wird die Befristung des Teils I der Ver- tragsänderungen vom 29. Juni 2005 (Praxisgebühr: pragmati- sche Regelungen zur Durchführung des Vollstreckungsverfah- rens hinsichtlich nicht geleisteter Zuzahlung) um zunächst ein halbes Jahr bis zum 30. Juni 2007 verlängert. Dies gilt auch für die Fristsetzung hinsichtlich der Regelungen zur Kennzeich-
nungspflicht und der Protokollnotiz zur Umsetzung des Be- schlusses des Bundesschiedsamtes vom 8. 12. 2003. Die einzel- nen vertraglichen Regelungen treten mit Wirkung zum 1. Januar 2007 in Kraft.
Das Ratifizierungsverfahren ist eingeleitet. Die Bekanntgabe erfolgt somit unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeich-
nung durch alle Vertragspartner. )
Verlängerung von bundesmantelvertraglichen Regelungen, die bis zum 31. 12. 2006 befristet sind
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Berlin, – einerseits – und der AOK-Bundesverband, K. d. ö. R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskran- kenkassen, K. d. ö. R., Essen, der IKK-Bundesverband, K. d. ö. R., Bergisch Glad- bach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K. d. ö. R., Kassel, die See-Krankenkasse, K. d. ö. R, Hamburg, die Knappschaft, K. d. ö. R., Bochum, – andererseits – vereinbaren, den
Bundesmantelvertrag-Ärzte
– Stand: 1. Oktober 2006 – wwiiee ffoollggtt zzuu äännddeerrnn::
1. §§ 37 Abs. 3 und 44 Abs. 6
Die Fristsetzung für die Regelungen zu den §§ 37 Abs. 3 und 44 Abs. 6 in Nr. 3 der Vereinbarung vom 22. Februar 2005 wird bis zum 30. Juni 2007 verlängert.
2. Protokollnotiz zu den §§ 37 Abs. 3 und 44 Abs. 6
In der Protokollnotiz zu den §§ 37 Abs. 3 und 44 Abs. 6 werden
die Worte „bis zum 31. Dezember 2006“ ersetzt durch die Worte
„bis zum 30. Juni 2007“.
3. Diese Änderungen treten am 1. Januar 2007 in Kraft.
Berlin/Bonn/Essen/Bergisch Gladbach/Kassel/Hamburg/Bochum,
den 13. Dezember 2006 )
