www.ksa.ch Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse 25 5001 Aarau……….09/2019 GUGD 1 / 2
Institut für Radiologie
Fragebogen zur Mammographie / Mammasonographie / Mamma-MRI
Formular bitte ausgefüllt zur Untersuchung mitnehmen!
Name:... Vorname:...
Geb.Datum:...
Falls Sie eine Mammographie-Untersuchung haben, beachten Sie folgendes:
Bitte am Untersuchungstag keine Bodylotion, Deo oder Körperpuder benutzen, da diese Produkte die Untersuchung stören können!
1. Letzte Mammographie/ Mammasonographie: Wann:... Wo:...
(auswärtige Bilder bitte mitbringen!)
2. Beginn der letzten Menstruationsblutung (falls noch regelmässig):...
Idealer Zeitpunkt für die MRI - Untersuchung: 6. – 11. Tag des Zyklus.
3. Anzahl Geburten:... Wann:... Länge der Stillzeit:...
4. Sind Sie schwanger? Unsicher Ja Nein
5. Nehmen Sie Hormonpräparate? Ja Nein
- Wenn ja, seit wann?...
Welche Marke?...
Dosierung?...
6. Hatten Sie eine Brustentzündung? Ja Nein
- Wenn ja, welche Brust? rechts links
Wann?...
7. Wurde eine Brust operiert? Ja Nein
- Wenn ja, welche Brust? rechts links
Wann?...
Weshalb?...
8. Wurde eine Brust bestrahlt? Ja Nein
- Wenn ja, welche Brust rechts links
Wann?...
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9. Haben Sie oder Ihr Arzt seit der letzten Untersuchung eine Veränderung
an der Brust bemerkt? Ja Nein
- Wenn ja, an welcher Brust? rechts links
Was für eine Veränderung?...
Grösse?...
Seit wann?...
10. Haben Sie einen Flüssigkeitsaustritt aus der Brustdrüse bemerkt?
Ja Nein
- Wenn ja, aus welcher Brust? rechts links
Welche Farbe?...
Seit wann?...
11. Gibt es in Ihrer Familie Krebserkrankungen der Brust/ der Eierstöcke?
Ja Nein - Wenn ja, wer aus Ihrer Familie?...
In welchem Alter?...
Datum:... Unterschrift:...
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an: Tel. 062/838 52 01 oder Email: radiologie@ksa.ch
(durch das Radiologiepersonal auszufüllen)
Basismammographie Format: 18/24 24/30 axilla
Routinekontrolle Sekretion spontan: Ja Nein Bemerkungen:……….
Datum:... Unterschrift:...
