Die Option auf Kostenerstat- tung statt Sachleistung in der Gesetzlichen Krankenversi- cherung (GKV) ist bislang auf den Kreis der freiwillig in der GKV Versicherten begrenzt.
Im Rahmen des GKV-Moder- nisierungsgesetzes wird die Wahlmöglichkeit auf Kosten- erstattung auf den Kreis al- ler GKV-Versicherten ausge- dehnt. Dies war schon einmal der Fall, zwischen 1997 und 1999, und wurde seinerzeit von Teilen der Ärzteschaft als Chance gewertet, mehr und mehr Patienten vom „Aus- stieg“ aus dem GKV-System und zur Übernahme von grö- ßerer Eigenverantwortung zu überzeugen.
Derzeit liegt der Anteil der Kostenerstattung am Vo- lumen der vertragsärztlichen Vergütung bei nicht mehr als einem Prozent, obwohl es sich bei dem Personenkreis
der freiwillig in der GKV Versicherten (4,57 Millio- nen) um eine Klientel han- delt, die sich aufgrund ih- rer Einkommensverhältnisse auch privat versichern könn- te. Da die Gesetzliche Kran- kenversicherung auch künf- tig die ärztlichen Leistungen nicht auf Basis der GOÄ er- stattet, sondern nur im Um- fang der GKV-Leistungs- pflicht auf der Basis des Ein- heitlichen Bewertungsmaß- stabs (EBM), wird der GKV- Versicherte, der Kostener- stattung gewählt hat, wegen der Diskrepanz zwischen der vergleichsweise niedrigeren EBM-Vergütung und den GOÄ-Honoraren fast immer von einer über seine Versi- cherungsbeiträge hinausge- henden Zuzahlung ausgehen müssen. Dies schmälert die Attraktivität insoweit, als GKV-Versicherter eine pri-
vatärztliche Behandlung zu wählen, enorm. Die Möglich- keiten von Selbstbehalt und Beitragsrückgewähr – nach dem Vorbild der Techniker Krankenkasse –, die das Ko- stenerstattungsverfahren in der GKV attraktiver machen könnten, bleiben unter den neuen Rahmenbedingungen auf den Kreis der freiwillig in der GKV Versicherten be- schränkt.
Wählt der GKV-Versi- cherte die Kostenerstattung statt die Sachleistung, so wird er sich künftig für ein Jahr festlegen müssen. Der Ein- druck, den der GKV-Versi- cherte von der Privatbehand- lung und der Privatabrech- nung mitnimmt, wird maß- geblich von der Qualität der privatärztlichen Behandlung und vor allem auch von der Art der Liquidation geprägt werden. An diesem Punkt
aber offenbart sich ein Di- lemma: Zwar wird der GKV- Versicherte umso eher be- reit sein, die Kostenerstat- tung zu wählen, je moderater die GOÄ-Liquidation aus- fällt beziehungsweise umso weniger er zuzahlen muss.
Wird die Kostenerstattungs- option jedoch von zu vielen GKV-Versicherten gewählt, ist mit einer Anrechnung der auf Basis der Kostenerstat- tung vergüteten ärztlichen Leistungen auf die ver- tragsärztliche Gesamtvergü- tung zu rechnen. Dies bedeu- tet: Was der Vertragsarzt auf der einen Seite auf Basis der GOÄ zusätzlich einnimmt, wird er aufseiten seiner ver- tragsärztlichen Einnahmen wieder abgeben müssen. Es bleibt deshalb fraglich, ob sich unter diesen Rahmen- bedingungen trotz der opti- mistisch stimmenden Ein- führung eines Wahltarifs
„Kostenerstattung für alle“
tatsächlich finanzielle Venti- le für die Vertragsärzteschaft ergeben können.
Dr. med. Regina Klakow-Franck V A R I A
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A2900 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 4431. Oktober 2003
Kostenerstattung für GKV-Versicherte
Chancen und Grenzen für die GOÄ
GOÄ-Ratgeber
