Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen FORUM
Häuser der Regelversorgung findet man in Großstädten vornehmlich aber in kleineren Städten mit einer Einwohnerzahl zwischen 15 000 und 50 000. Dadurch haben diese Häuser überwiegend auch die Aufgabe, am- bulante Leistungen zur Versorgung der Bevölkerung zu erbringen, be- sonders solche mit medizinisch auf- wendigerer Technik in Diagnostik und Therapie.
Es ist festzustellen, daß die Abteilun- gen für Innere Medizin der Regelver- sorgung stationäre und oft auch am- bulante Aufgaben zu erfüllen haben.
I. Organisation dieser Krankenhäuser
Es ist bis heute üblich, daß der ein- zelnen Abteilung ein Chefarzt vor- steht. Bei einer Bettenzahl bis zu 100 Betten sind meistens noch ein Ober- arzt und etwa 5 bis 6 Assistenten angestellt. Bei der Vielzahl der Auf- gaben und bei dem Umfang des Fa- ches der Inneren Medizin muß eine permanente Überforderung des ver-
antwortlichen Chefarztes folgen.
Seine Pflichten gegenüber dem Pa- tienten auf den Stationen, die anfal- lende Verwaltungsarbeit, die die Führung einer solchen Abteilung er- fordert und dazu eine effektive Ver- sorgung der Ambulanz sind Forde- rungen, denen er sehr oft fachlich wie leistungsmäßig nicht voll ent- sprechen kann.
Wir sind der Auffassung, daß der Oberarzt in der bisherigen Form nicht die Entlastung des leitenden Arztes bringt, ist er doch bei allem Einsatz und aller beruflichen Erfah- rung durchweg in seinen Interessen schon so weit gerichtet, daß er mög- lichst bald eine selbständige Posi- tion in Praxis oder Krankenhaus er- reicht. Dadurch ist der Wechsel in diesen Stellungen außerordentlich groß.
Ein Blick in das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT bestätigt Woche für Woche in Form vieler Suchanzeigen nach Oberärzten in allen Fächern diese Tatsache. Durch den häufigen Wechsel fehlt die Kontinuität in der
Abteilungsleitung, und die vom je- weiligen Oberarzt aufgebauten und gepflegten Spezialleistungen für die Abteilung verwaisen.
II. Organisation der Abteilung für Innere Medizin —
Kreiskrankenhaus Biberach Als 1969 die Innere Abteilung durch den Ausbau des Kreiskrankenhau- ses Biberach und durch die Integra- tion der Abteilung Ochsenhausen von 65 auf 120 Betten vergrößert wurde, beschlossen die Gremien des Kreises Biberach auf Vorschlag des damaligen langjährigen Chef- arztes Heinkele und des Oberarztes Engels unter Zuwahl des dritten Kol- legen Schrewe die neue Form der Abteilungführung. Seit 1970 leiten wir die 120 Betten umfassende Inne- re Abteilung des Kreiskrankenhau- ses Biberach-Ochsenhausen durch ein lnternistenteam. Drei Fachärzte für Innere Medizin sind als leitende Ärzte an der Inneren Abteilung Bi- berach angestellt. Jeder dieser drei Ärzte betreut etwa 40 Betten und ist in diesem Bereich diagnostisch und therapeutisch voll verantwortlich;
trotzdem ist diese Abteilung eine Einheit geblieben. Dadurch unter- scheidet sich unsere Form der Ab- teilungsleitung von derienigen des Departementsystems, die unseres Erachtens nur für Krankenhäuser der Zentral- und Maximalversor- gung eine Fortentwicklung der Ab- teilungsleitung bedeutet.
Die gemeinsame Führung dieser Ab- teilung verpflichtet uns, mindestens einmal in der Woche eine gemeinsa- me Visite mit den Assistenten bei allen Patienten der Inneren Abtei- lung durchzuführen. Täglich treffen sich die Ärzte der Abteilung zu einer eingehenden Besprechung. Die Röntgenbesprechungen sind ge- meinsam (die Röntgenologie wird in unserem Hause fachbezogen durch- geführt, ein Röntgenologe ist nicht angestellt). Täglich finden Konsilien der drei leitenden Ärzte bei den Schwerkranken statt. Die Visite im Intensivbereich erfolgt täglich zur gleichen Zeit mit den leitenden Ärz- ten der anderen Abteilungen.
Sieben Jahre Biberacher Modell
Erfahrungen eines Facharztteams
bei der Leitung einer Abteilung für Innere Medizin
Josef Engels, Karl-Horst Schrewe und Heinrich Erdmann
Noch immer gibt es keine sichere Abgrenzung des Leistungsanspru- ches an ein Krankenhaus der Regelversorgung. Als Krankenhaus für die Regelversorgung bezeichnet man im allgemeinen Krankenhäuser mit einer Bettenzahl zwischen 300 und 500 Betten. Das Krankenhaus der Regelversorgung soll Abteilungen für Innere Medizin, Chirurgie, Geburtshilfe — Gynäkologie, Anästhesie, Urologie, Orthopädie, Hals- Nasen-Ohren- und Augenkrankheiten aufweisen, die zum Teil durch Belegärzte versorgt werden können. Im Kreiskrankenhaus Biberach, Riß, bestehen alle diese genannten Abteilungen, wobei nur die beiden letztgenannten durch Belegärzte versorgt werden. Das Krankenhaus Biberach hat 310 Betten, die Innere Abteilung 120 Betten (davon 21 Betten im 15 km entfernten Kreiskrankenhaus Ochsenhausen). Im folgenden werden die organisatorischen Besonderheiten dieses Hau- ses vorgestellt und diskutiert.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 37 vom 15. September 1977 2241
Spektrum der Woche Aufsätze Notizen
„Biberacher Modell"
In halbjährlichen Abständen wech- seln die sechs Assistenten der Inne- ren Abteilung auf den Stationen. Da dem einzelnen Team-Internisten alle internen Patienten von gemeinsa- men Visiten und täglichen Bespre-.
chungen her bekannt sind, bereitet die gegenseitige Vertretung in Ur- laubs- und Krankheitsfällen sowie bei Abwesenheit zur Fortbildung und am Wochenende keine Schwie- rigkeiten.
Jeder der drei Team-Internisten hat neben der primären Verantwortung für einen bestimmten Stationsbe- reich schwerpunktmäßige Aufgaben für die Gesamtabteilung wahrzuneh- men. Einer betreut besonders die Kardiologie, Lungenfunktion und Röntgenologie, der andere mehr die Gastroenterologie, der dritte mehr das Labor, die Infektionsabteilung, die Hämatologie und die Nuklearme- dizin. Jeder bildet sich schwer- punktmäßig in diesem Bereich fort.
Es ist selbstverständlich, daß alle Noteingriffe in der Endoskopie, Kar- diologie und in der Dialyse sowie die interne Röntgendiagnostik von allen Team-Mitgliedern beherrscht wer- den.
Einer der Team-Internisten ist admi- nistrativer Leiter der Inneren Abtei- lung und vertritt diese nach außen und gegenüber der Verwaltung.
Diese Administration wechselt unter den Team-Ärzten alle zwei Jahre.
Alle drei Team-Internisten führen gleichzeitig ambulante Sprechstun- den durch. Der Patient hat also die Wahl zwischen drei Internisten an dieser Abteilung. Auch bei stationä- rer Aufnahme wird dem Wunsch des Patienten entsprochen, soweit dies möglich ist. Schwierigkeiten hat es in diesen 7 Jahren unserer gemein- samen Tätigkeit noch nie gegeben.
Es ist unsere Erfahrung, daß auch die Patienten diese Form der Abtei- lungsleitung wegen der jederzeit ge- gebenen qualifizierten Vertretung und Versorgung außerordentlich schätzen.
Es ist hervorzuheben, daß der Kon- takt zu den Assistenten durch den relativ kleinen stationären Bereich
der einzelnen Internisten sehr gut ist und wahrscheinlich besser als unter der herkömmlichen Abteilungslei- tung. Die notwendige Intensität der Weiterbildung des Assistenten wird durch die gemeinsamen Visiten, durch unsere häufige Anwesenheit auf der Station und durch die ge- meinsam durchgeführten Spezial- untersuchungen und therapeuti- schen Maßnahmen bei dieser Form der Abteilungsleitung gewährleistet.
Die Weiterbildung unserer Assisten- ten geschieht nach einem genau festgelegten Plan. Seit Bestehen des Teams haben wir nach Vorlage des Katalogs unseres Krankengutes und unserer technischen Möglichkeiten durch die Ärztekammer die Berech- tigung zur vollen Facharztweiterbil- dung für Innere Medizin erhalten.
Die drei Team-Internisten sind als Chefärzte vom Krankenhausträger, dem Landkreis Biberach, angestellt und erhalten für ihre Tätigkeit im dienstlichen Aufgabenbereich eine Vergütung nach BAT I. Außerdem haben wir für stationäre und ambu- lante Patienten das übliche Liquida- tionsrecht, außer in der allgemeinen Versorgungsstufe. Die Nebentätig- keit in der Überweisungspraxis ist vom Krankenhausträger zugestan- den worden. Die Kassenärztliche Vereinigung Süd-Württemberg hat uns als Gemeinschaftspraxis für Überweisungsfälle anerkannt.
Dem Krankenhausträger werden von den gesamten Liquidationseinnah- men 30 Prozent abgeführt. Monat- lich erhalten die Assistenten lei- stungsbezogene Pauschalbeträge.
Das nach allen Abgaben verbleiben- de Einkommen wird unter den drei Team-Internisten gedrittelt.
Aus unserer Sicht ergeben sich für die Leitung einer Krankenhausabtei- lung mittlerer Größe (80 bis 150 Bet- ten) hieraus diese Vorteile:
Die kleinen Bereiche, die jeder der leitenden Ärzte zu versorgen hat, er- möglichen eine intensivere Versor- gung des einzelnen Patienten. Die Team-Ärzte können sich jederzeit bei Problemfällen konsultieren. Es ist ein Gespräch unter gleichberech-
tigten Partnern, was nach aller menschlichen Erfahrung eine ganz wesentliche Bereicherung bedeutet.
Der enge Kontakt der drei Team-In- ternisten bringt einen ständigen Austausch an Erfahrungen und Kenntnissen; die Team-Internisten können sich bei technisch schwieri- gen diagnostischen und therapeuti- schen Eingriffen unterstützen. Das Arbeitsprogramm der Klinik konnte ausgeweitet werden. Durch die auf- gezeigten Möglichkeiten erleichtert man sich gegenseitig die Verantwor- tung in der Leitung einer Kranken- hausabteilung.
Die Bedeutung dieser Erfahrung in einem Fachgebiet vom Umfang der Inneren Medizin kann nicht hoch ge- nug eingeschätzt werden.
Diese Form der Abteilungsleitung gibt die bessere Möglichkeit zu re- gelmäßiger Fortbildung, ist doch die qualifizierte Vertretung immer gesi- chert. Dies gilt auch für die Wochen- enden und für die Vertretung in Ur- laubs- und Krankheitsfällen.
Durch die Team-Lösung konnte die 24 Betten umfassende Innere Abtei- lung am Kreiskrankenhaus Ochsen- hausen, welche durch das altersbe- dingte Ausscheiden des bisherigen leitenden Internisten 1969 verwaiste, erhalten werden. Die Abteilung wurde zu diesem Zeitpunkt voll in die Innere Abteilung am Kreiskran- kenhaus in Biberach integriert und bildet mit dieser eine Einheit. Einer der Teaminternisten betreut sie ein- schließlich der dort vorhandenen Ambulanz; alle zwei Jahre wechselt diese Aufgabe unter den Team-In- ternisten. Die Assistentenstelle in dieser Abteilung wird im Turnus von sechs Monaten von Biberach be- setzt. Für das 85 Betten umfassende Krankenhaus der Grundversorgung Ochsenhausen wird hiermit erreicht, daß durch den vollen Anschluß an ein größeres Haus das ärztliche Per- sonalproblem gelöst, die Diagnostik und Therapie dem Standard des größeren Krankenhauses angegli- chen wird (z. B.) durch Laborver- bund) und alle Vorteile der Team- Lösung auch dem kleinen Hause zu- gute kommen. Auf diese Weise ist
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beispielhaft auch kleineren Häusern eine sichere Existenzmöglichkeit und -berechtigung mit hohem medi- zinischen Standard gegeben.
...,. Für den Krankenhausträger ist die Einstellung von drei Chefärzten billi- ger als die von einem Chefarzt und zwei Oberärzten. Es fallen die Zula- gen für Oberärzte fort; alle Neben- beschäftigungen wie Unterricht, Verwaltungsarbeiten müssen leiten- de Ärzte laut Vertrag kostenlos durchführen. Gleichzeitig partizi- piert der Krankenhausträger an den Mehreinnahmen durch ein Team.
Somit bedeutet die Team-Lösung eine Kostenersparnis für den Kran- kenhausträger.
...,. Diese Form der Abteilungsleitung schafft mehr erstrebenswerte Stel- lungen am Krankenhaus ohne Ko- stenerhöhung aber mit wesentlich effektvollerer Leistung. Gleichzeitig ermöglicht ein Team die Kontinuität der Abteilungsleitung, wenn darauf geachtet wird, daß die Team-Mitglie- der nicht gleichaltrig sind.
...,. Diese Team-Lösung wirkt der Aufsplitterung der großen Fachge- biete in immer kleinere Spezialabtei- lungen entgegen, was sich sicher zum Nutzen der Patienten und der Kostenentwicklung in Krankenhäu- sern der Regelversorgung auswirkt.
Wichtige Voraussetzung guter Team-Arbeit ist neben fachlicher Qualifikation eine entsprechende menschliche Haltung seiner Mitglie- der. Jedes Team-Mitglied muß den festen Willen aufbringen, immer als Team wirken zu wollen. Prestige- denken, Neid (auch auf das Können des anderen Mitgliedes), Mißgunst, Mißtrauen, Schadenfreude u. a.
mehr haben keinen Platz und be- deuten das sichere Ende erfolgrei- cher Team-Arbeit.
Es ist nicht notwendig, daß unter den einzelnen Team-Mitgliedern ein freundschaftliches Verhältnis be- steht, wenn dies die Zusammenar- beit auch eher erleichtern kann.
Wichtiger ist, daß man sich respek- tiert, daß man jederzeit bereit ist, den anderen in seiner Eigenart zu
akzeptieren, daß man zuhören, daß man sich etwas sagen lassen, daß man die Meinung des anderen sich vortragen lassen kann und daß man immer beachtet, daß der einzelne in seinem Bereich letztlich verantwort- lich ist für Diagnostik und Therapie und somit die endgültige Entschei- dung trifft.
Die Zusammenarbeit im Team wird trotz unterschiedlicher Tempera- mentslage durch diese Grundbedin- gungen bestimmt, sie schließt im- mer wieder auftretende lebhafte Auseinandersetzungen um medizi- nische Sachtragen nicht aus. Un- sachliche, emotionale oder nur sub- jektiv begründbare medizinische Feststellungen lassen sich in einem Team meist nicht lange aufrechter- halten und erledigen sich von selbst.
Ist man bereit, dem anderen zuzuhö- ren, an der Meinung des anderen Mitgliedes die eigene Entscheidung nochmals zu überprüfen und viel- leicht zu revidieren, freut man sich auch am Erfolg des anderen, dann besitzt man einen wesentlichen Teil der menschlichen Voraussetzungen zu erfolgreicher Team-Arbeit. Daß diese Haltung durchweg nicht ange- boren ist und täglich neu erarbeitet, gelegentlich mühsam erarbeitet werden muß, ist eine der wichtigsten Erfahrungen. ln dieser Erfahrung liegt aber auch die besondere Berei- cherung einer solchen Team- Lösung.
Psychologische Probleme sind in ei- nem Team immer möglich. Die täg- liche enge Zusammenarbeit von drei Ärzten mit ausgeprägten und unter- schiedlichen Charakteren kann zu erheblichen psychischen Belastun- gen einzelner Mitglieder führen. Sie lassen sich durchweg abbauen durch die ständige Bereitschaft aller Mitglieder, ihre Probleme auszu- sprechen und sich damit bewußt zu machen. Wir glauben, daß wir in un- serem Team diese Voraussetzungen bisher stets gefunden haben. Der hohe Wert unserer gemeinsa- men Arbeitwird uns immer beson- ders bewußt, wenn bei Problemfäl- len der andere gefragt, der andere um seine Hilfe gebeten werden
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
"Biberacher Modell"
kann. Das gemeinsame Tragen der besonderen Verantwortung bei der Versorgung und Führung einer Krankenhausabteilung ist der große Gewinn, der sich aus der täglichen, immer wieder auch durch Selbst- überwindung geprägten Team-Ar- beit ergibt.
111. Das Leistungsprogramm der Abteilung für Innere Medizin Die Abteilung für Innere Medizin umfaßt 120 Betten. ln dieser Abtei- lung wurden 1975 1815 Patienten versorgt. Die durchschnittliche Be- legung der Betten betrug 89 Pro- zent, die durchschnittliche Verweil- dauer 18,2 Tage (durchschnittliche Verweildauer im Gesamthaus 13,4 Tage).
Die Innere Abteilung ist technisch sehr gut eingerichtet. Im EKG-Raum (moderner Siemens-Sechsfach- schreiber, ferner ein Einfachschrei- ber und ein batteriebetriebener Defi- brillator) findet auch die Lungen- funktion ( Dargatz Repo-Test) statt.
Mit dem ebenfalls vorhandenen Fahrradergometer werden genau abgestufte und monitorüberwachte Belastungen bis zu 200 Watt durch- geführt. Gut eingearbeitetes Perso- nal ist stets vorhanden, nicht zuletzt dadurch, daß an unserem Hause so- wohl eine Schule für Krankenpflege wie auch für Krankenpflegehilfe be- trieben wird. Diese Schulen werden von einem Team-Internisten geleitet.
Die Röntgenologie ist in drei Unter- suchungsräumen untergebracht und ermöglicht alle gängigen Unter- suchungsverfahren einschließlich Tomographie und Angiographie.
Angiogramme der abdominalen Aorta und der Extremitätengefäße werden regelmäßig durchgeführt, ebenso Nierengefäßdarstellungen und zerebrale Angiographien in Not- fällen.
Die Intensivpflegeeinheit ist einer in- terdisziplinären Abteilung unter ad- ministrativer Leitung des Anästhesi- sten angegliedert. Ihre technische Einrichtung entspricht voll dem heu- tigen Standard. Die Patienten wer-
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„Biberacher Modell"
den von Ärzten der jeweiligen Fach- disziplin weiter betreut. Die Abtei- lungsleiter sind für Diagnostik und Therapie ihrer Patienten auch im In- tensivbereich letztlich verantwort- lich. Die gesamte interne Notfallme- dizin einschließlich Behandlung der Vergiftungen sowie Legen temporä- rer Schrittmacher erfolgt in diesem Bereich.
In der Abteilung für Endoskopie werden alle entsprechenden endo- skopischen Untersuchungen und Eingriffe durchgeführt u. a. Bron- choskopien, Bronchographien (in Zusammenarbeit mit dem niederge- lassenen Pulmologen), ösophago- Gastro-Bu lboskopien, Laparosko- pien und Koloskopien. 1975 wurden 730 Ösophago-Gastro-Bulbosko- pien, 112 Laparoskopien und 70 Ko- loskopien durchgeführt.
Das Labor gehört zum internisti- schen Bereich. Sieben Mitarbeiter sind darin beschäftigt. Das Lei- stungsprogramm umfaßt die gesam- te klinische Chemie, die Hämatolo- gie und Hämostaseologie sowie große Teile der Serologie, aber keine Bakteriologie.
Seit dem 1. Oktober 1975 ist die Nu- klearmedizinische Abteilung einge- richtet. Zwei der leitenden Interni- sten haben eine spezielle Ausbil- dung. Es werden Hirn-, Schilddrü- sen-, Lungen-, Leber-, Milz-, Nieren- und Knochenszintigramme gefertigt wie auch alle wichtigen In-vitro-Te- ste einschließlich radioimmunologi- sche Untersuchungen und Funk- tionsteste. Die Einrichtung dieser Abteilung wird durch die Anschaf- fung eines automatischen Probe- wechslers in diesem Jahr komplet- tiert.
Ferner besteht eine Abteilung für chronische Hämodialyse im Rahmen der Inneren Abteilung, die 5 Plätze umfaßt. Zur Zeit werden 19 chro- nisch Nierenkranke, die alle aus un- serem Kreisgebiet stammen, ver- sorgt. Die wöchentliche Dialysefre- quenz liegt zwischen 40 und 50. Da die Abteilung völlig überlastet ist, wird in nächster Nähe des Kranken- hauses noch in diesem Jahr ein
neues Zentrum mit 6 Plätzen von einer Stiftung für Heimdialyse eröff- net. Die ärztliche Leitung liegt eben- falls bei uns.
Unsere ambulante Tätigkeit ist bei einem Einzugsgebiet mit ca. 60 000 Einwohnern nicht unbeträchtlich.
Wir sind als Gemeinschaftspraxis für Überweisungsfälle zur kassenärztli- chen Tätigkeit zugelassen und hel- fen, die kassenärztliche Versorgung in diesem ländlichen Bereich zu ge- währleisten.
Jeder der drei leitenden Ärzte konnte 1975 wenigstens eine Woche in einer anderen Klinik hospitieren und eine weitere Woche an Spezial- kongressen teilnehmen. Diese vom Krankenhausträger zugestandene Fortbildungsmöglichkeit nach eige- ner Wahl wird regelmäßig von allen genutzt.
Jedes Team-Mitglied ist verpflichtet, neben der Fortbildung im allgemei- nen internistischen Bereich seine Spezialgebiete besonders sorgfältig zu beobachten.
Aufgrund unserer .Kenntnisse stellen wir fest, daß das Leistungsangebot sicher über dem Durchschnitt ver- gleichbarer Abteilungen liegt. Wir sind der Überzeugung und sehen uns durch unsere eigene Erfahrung bestätigt, daß diese Verbreiterung des Leistungsprogrammes nur durch die Einrichtung der Team-Lö- sung in der Abteilungsleitung mög- lich war.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Josef Engels Dr. med. Karl-Horst Schrewe Dr. med. Heinrich Erdmann Leitende Ärzte des
Kreiskrankenhauses Biberach Abteilung für Innere Medizin Riedlinger Straße 84
7950 Biberach 1
TAGUNGSBERICHT
Verschiebungen auf der
Drogenszene
Arzneimittelmißbrauch nimmt auffallend zu
Der aktuellen Drogenszene, der Pro- blematik moderner Drogen und der Erfassung von Arzneimittelrisiken war ein großer Teil der XV. Interna- tionalen Fortbildungstagung für praktische und wissenschaftliche Pharmazie der Bundesapotheker- kammer in Meran gewidmet. Mehr als 1500 Apotheker besuchten die- sen Kongreß. In das volksgesund- heitliche und gesellschaftliche Ge- samtgeschehen stellte Professor Dr.
K. Wanke (Zentrum der Psychiatrie der Universität Frankfurt/Main) sein Referat. Unter dem Oberbegriff Droge sammelte er die mißbräuch- Iiche Benutzung von Alkohol, Rauschmitteln und Medikamenten.
Wanke charakterisierte die aktuelle bundesdeutsche Drogenszene fol- gendermaßen: Der Mißbrauch ille- galer Rauschdrogen ist auf einem bestimmten Niveau stehengeblie- ben, der Alkoholismus steigt sprunghaft an, der Arzneimittelmiß- brauch nimmt laufend zu. Die ge- genseitige Austauschbarkeit der Suchtmittel spiegelt sich nach An- sicht des Referenten im progredien- ten Anteil polytoxikomaner Verläufe innerhalb des Gesamtaufkommens der Abhängigen.
Nach seiner Kenntnis hat sich die Drogenszene in den vergangenen fünf Jahren gewandelt: Der Anteil der Probierer ist rückläufig. Eine Umfrage bei Hamburger Schülern der 8. bis 13. Klassen aller Schular- ten hat unter anderem ergeben, daß sich zwei Drittel aller Schüler heute für ein Haschischverbot ausspre- chen. 1971 waren es lediglich 50 Prozent. Die Kerngruppe derjenigen,
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