DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT DISKUSSIO
Vorschlag zum Verhalten
und Handeln nach Kontamination mit HIV-haltiger Flüssigkeit
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Lutz Gürtler und Mitarbeitern in Heft 19/1989
1 Zustimmung
Für den publizierten Beitrag ge- bührt Ihnen Dank und Anerken- nung. Gerade im Rettungsdienst, der durch die besonderen Umstände ärztlicher Tätigkeit in hohem Maße als kontaminationsgefährlicher Be- reich anzusehen ist, wurden Verhal- tensmaßregeln nach Verletzungen mit potentiell HIV-kontaminierten Materialien vermißt. Auch wenn in der Publikation korrekterweise dar- auf hingewiesen wird, daß die vorge- stellten Maßnahmen hinsichtlich ih- rer Schutzwirkung nicht bewiesen sind, bieten sie dennoch einen theo- retischen Ansatz, um eine Infek- tionsmanifestation zu vermeiden.
In Fortentwicklung der theoreti- schen Überlegungen wäre es für mich von Interesse zu erfahren, ob das durch Gürtler et al. vorgeschla- gene Interventionsschema sinnvol- lerweise durch eine Therapie mit Im- munglobulinen und T-Lymphozyten- stimmulierenden Pharmaka, wie Ty- mostimmulin (Tp-1 Serono®) er- gänzt werden sollte, auch wenn für diese Medikation gleichfalls der Wirknachweis derzeit nicht erbracht werden kann.
Dr. med. Peter Knuth Arzt für Anästhesiologie Grenzstraße 98
4154 Tönisvorst
IM 2 Risikoberechnung
Der Beitrag von Professor Gürt- ler enthält eine mißverständliche Aussage zum Risiko der HIV-Infek- tion durch Nadelstichverletzungen, das mit 1:200 angegeben wird. Es fehlt ein Hinweis darauf, ob es sich bei den Verletzungen um eine Kon-tamination mit dem Blut HIV-infi- zierter Patienten handelt oder um die Kontamination mit Blut bei un- bekanntem HIV-Status. Nur im er- sten Fall entspricht das Infektionsri- siko von 1:200 den Zahlen der CDC Cooperative Needlestick Surveillan- ce Group, Atlanta, die bei 860 doku- mentierten Verletzungen von Kran- kenhauspersonal an HIV-kontami- nierten Injektionsnadeln insgesamt vier Serokonversionen nachweisen konnte (NEnglJMed, 1988, 319:
1118-1123).
Für die Berechnung des Risikos einer HIV-Übertragung durch eine Nadelstichverletzung bei einem nicht selektionierten Patientenkollektiv muß die für HIV-positive Patienten bestimmte Risikoquote mit der Prä- valenz HIV-positiver Patienten in-
3 Zuverlässige Beweissicherung
Mit Interesse habe ich die Ver- haltensvorschläge „nach Kontamina- tion mit HIV-haltiger Flüssigkeit"
gelesen. Aus meiner Tätigkeit als Betriebsarzt weiß ich, daß hierzu bei zahlreichen Beschäftigten im Ge- sundheitswesen ein hohes Bedürfnis nach Information und Verhaltens- hinweisen besteht. Besonders pro- blematisch erscheint mir die Situa- tion, wo der Haut- oder Schleim- hautkontakt unsicher war oder auch wo die Möglichkeit des Kontaktes mit dem HIV-Virus aufgrund eines nicht HIV-untersuchten Patienten unklar ist. Dennoch sollte gerade hier eine gezielte Einzelfallprüfung und Beratung — unter Einschluß der/
des Betriebsärztin/arztes — erfolgen, um irrationalen Ängsten bis hin zur sogenannten „AIDS-Phobie" vorzu-
nerhalb des eigenen Patientenkol- lektivs multipliziert werden. Bei ei- nem Anteil von einem Prozent HIV- positiver Patienten am eigenen Pa- tientenkollektiv beträgt beispielswei- se das Risiko einer HIV-Übertra- gung durch eine kontaminierte In- jektionsnadel 1:200 mal 1:100 =
1:20 000, wenn der betreffende Pa- tient hinsichtlich seines HIV-Status unbekannt ist und keiner Risiko- gruppe zugeordnet werden kann.
Diese Zahl gilt es im Hinterkopf zu haben, wenn eine Postexpositions- prophylaxe mit Azidothymidin erwo- gen wird.
Flottillenarzt
Dr. med. Hartwig Quirll Oberer Eselsberg 40 7900 Ulm/Donau
beugen. Auch HIV-Testungen sind für einen solchen Fall sinnvoll. Bei einer entsprechend exponierten Tä- tigkeit, beispielsweise in einer Not- fallambulanz, ist meiner Meinung nach dagegen das Schema der Auto- ren nicht praktikabel. An einem sol- chen Arbeitsplatz muß ja mit wieder- holten entsprechenden Blut- oder Flüssigkeitskontakten gerechnet werden. Mir scheint daher eine Vor- untersuchung und dann eine Kon- trolluntersuchung 3 bis 6 Monate nach einem Zwischenfall sinnvoller.
Wichtig ist auch eine bessere Aufklärung zur Dokumentation für den Fall eines Berufskrankheitsver- fahrens. Hierzu sind folgende Punk- te zu erfüllen: Es muß eine versiche- rungsrechtliche Tätigkeit vorliegen, eine schädigende Einwirkung (Infek- tionserreger) muß vorhanden sein, und es muß drittens der Zusammen- hang zwischen der Erkrankung und Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990 (65) A-853 Dt.
der beruflichen Tätigkeit wahr- scheinlich sein. Die bloße Möglich- keit eines Zusammenhanges reicht zur Anerkennung als Berufskrank- heit nicht aus. Hierzu sollten prakti- kable Wege innerhalb der Kranken- hausorganisation, Arztpraxis ect. ge- sucht werden, die den Beschäftigten eine klare und sichere Dokumenta- tion erleichtern. Ein D-Arzt-Bericht ist wohl kaum für alle Fälle möglich.
Gerade in Zweifelsfällen kommt es jedoch aus den genannten Gründen auf eine zuverlässige Beweissiche- rung an.
Einen gezielten Hinweis auf die- sen Sachverhalt habe ich in der zi- tierten Stellungnahme vermißt.
Dr. med. Martin Pollak Betriebsmedizin
Hagenring 19 3403 Friedland Schlußwort
Zu 1: Die vom Kollegen Knuth angeregte zu erweiternde Strategie durch Immunglobulin-Gabe ist abzu- lehnen, wenn es sich um ein HIV- Hyperimmunglobulin handeln sollte (Prince, A.M. et al.: Proc. Natl.
Acad. Sci. 85, 6944-6948; Takeda, A.
et al.: Science 242, 580-583). Der Nutzen von anderem Immunglobulin ist derzeit nicht ersichtlich. Die Ga- be von Immunstimulantien ist sehr kritisch zu sehen. Auf der einen Sei- te würde durch die Stimulation der Immunzellen die Abwehrbereit- schaft gegen das aufkommende HIV verstärkt, auf der anderen Seite aber ist die Infizierbarkeit von stimulier- ten Lymphozyten für HIV größer als die von nicht stimulierten Lympho- zyten. Uns fehlen Kenntnisse, um die Applikationen beider Substanzen derzeit empfehlen zu können.
Zu 2: Der von uns vorgestellte Vorschlag zum Vermindern des Risi- kos eines HIV-Erwerbes nach akzi- denteller Inokulation ist nach dem Abwägen der potentiellen Vorteile und der sicherlich verursachten Nachteile einer AZT-Therapie ent- standen: Bewußt sind die Hygiene- maßnahmen und die Desinfektion an den Anfang gestellt worden.
Der Beitrag des Kollegen Quirll weist nochmals darauf hin, daß die
von uns als statistisches Risiko ange- gebene Zahl von 1:200 nur für den Fall gilt, daß der Unfall mit Material von einem HIV-infizierten Patienten stattfindet. Die statistische Breite dieser Zahl reicht leider im Einzel- fall bis 1:1. Wegen der derzeit niede- ren Prävalenz HIV-Infizierter im Krankengut und wegen der zu erwar- tenden Nebenwirkungen des AZT schlagen wir die Gabe von AZT (5 Kapseln ä 250 mg täglich für 14 Ta- ge) nur vor, wenn sicher ist, daß das Material von einem HIV-Infizierten stammt — und nicht bei jeder vor- kommenden Nadelstichverletzung.
Zu 3: Der Vorschlag von Kollege Pollak, erst nach drei Monaten nach Unfallereignis zu testen, kann hinge- nommen werden. Die monatliche Testung hat zwei Vorteile: 1. Es kann auch serologisch die Frühinfek- tion eindeutig im Immunoblot doku- mentiert werden (Berufsgenossen- schaft). 2. Nach zwei Monaten po-
Familiäre
Adenomatosis coli häufig mit
Papillenadenom
Erst in den letzten Jahren hat man die Beobachtung gemacht, daß bei der familiären Adenomatosis coli gar nicht selten auch Adenome im Antrum, Duodenum, Jejunum und Ileum zu finden sind. Das Krank- heitsbild ist somit keineswegs auf den Dickdarm begrenzt, auch wenn nach wie vor als Therapie der Wahl die Proktokolektomie gilt. Verlaufs- beobachtungen haben jedoch ge- zeigt, daß diese Patienten heutzuta- ge häufiger an einem Karzinom des oberen Verdauungstraktes sterben als an einem Kolonkarzinom auf dem Boden der Adenomatosis coli.
Die Autoren aus Salt Lake City gingen der Frage nach, wie häufig adenomatöse Veränderungen im Be- reich der Vaterschen Papille bei asymptomatischen Patienten mit fa- miliärer Adenomatosis coli zu finden sind. Bei neun von 18 Patienten lie- ßen sich adenomatöse Strukturen im
tentieller Exposition und negativem Testbefund ist die Restwahrschein- lichkeit, noch zu serokonvertieren, geringer als am Tag des Unfallerei- gnisses (Reduktion der psychologi- schen Belastung).
Als Ärzte haben wir auch die Aufgabe, uns um Infizierte zu küm- mern. HIV ist nur einer der vielen möglichen Infektionserreger. Wir haben ferner die Aufgabe, uns um die Gesundheit und Gesunderhal- tung unserer Mitarbeiter zu küm- mern — bei der HIV-Exposition gilt es, im Einzelfall sehr kritisch und schnell zu prüfen, ob zusätzlich AZT gegeben werden soll — so lange, bis wir entweder einen Impfstoff zur Verfügung haben oder eine bessere Substanz.
Prof. Dr. med. Lutz Gürtler Max von Pettenkofer-Institut Pettenkoferstraße 9 a
8000 München 2
Papillenbereich nachweisen, die hin- sichtlich Größe von Mikroadenomen bei normal imponierender Papille bis zu 3 cm großen Polypen reichten. Ei- ne schwere Zellatypie oder eine ma- ligne Entartung waren in keinem Fall nachweisbar, doch ist bekannt, daß sich bis zu 12 Prozent aller Pa- tienten mit Adenomatosis coli im Laufe der Jahre periampulläre Kar- zinome entwickeln. Die Autoren empfehlen aus diesem Grunde ge- zielt neben einer Ösophago-Gastro- Duodenoskopie auch ein Seitblickin- strument zur Inspektion und Biopsie der Vaterschen Papille einzusetzen.
Beim Nachweis adenomatöser Struk- turen im Papillenbereich sollte eine lokale Exzision erfolgen.
Alexander, J. R., J. M. Andrews, K. N. Bu- chi, R. G. Lee, J. M. Becker, R.W. Burt:
High Prevalence of Adenomatous Polyps of the Duodenal Papilla in Familial Ade- nomatous Polyposis. Dig. Dis. Sci. 34:
167-170, 1989.
Departments of Medicine, Surgery and Pathology, University of Utah, Salt Lake City, Utah 84132.
A-854 (66) Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990
