DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DAS EDITORIAL
Sexualität im Alter
Dieter Platt
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n einer Zeit, in der der Sexualunterricht und die Verteilung von Kondomen gegen AIDS in Schulen eine Selbstverständlich- keit ist, kann Sexualität im Alter nicht mehr als Tabu-Thema betrachtet werden.Mit der zunehmenden Zahl älterer Menschen, der Änderung der Familienstruktur, dem part- nerschaftlichen Zusammenleben älterer Men- schen beiderlei Geschlechts in Eigenheimen oder in Altenheimen kommen vielfältige Fragen und Probleme auf, die von verschiedenen Fach- richtungen der Gerontologie angegangen wer- den müssen. In Laien-, aber auch in Ärztekrei- sen gilt — in Übereinstimmung mit dem Defizit- Modell des Alters — noch häufig die Vorstellung, daß mit zunehmendem Alter morphologische und physiologische Veränderungen der Genital- organe die Abnahme des Sexuallebens unter- streichen.
Männliche Sexualität
Frühere Beobachtungen, daß die Testoste- ron-Spiegel mit zunehmendem Alter abnehmen, sind in erster Linie durch die Auswahl der unter- suchten Probanden zu erklären, die zum Teil nicht gesund waren (Übergewicht, Alkoholi- ker . . .). Neuere Längsschnittuntersuchungen (Baltimore Longitudinal Study an Aging) sowie Querschnittsuntersuchungen (E. Nieschlag) fan- den keinen signifikanten Unterschied im Ge- samt-Testosteron-Spiegel mit zunehmendem Al- ter. Bei diesen Untersuchungen wurde jedoch ein wichtiger Faktor vergessen, nämlich der Zir- kadian-Rhythmus. Vergleicht man die Testoste- ron-Spiegel im Verlauf von 24 Stunden zwischen jungen und alten Probanden (1), so zeigt sich, daß bei älteren Menschen der morgendliche An- stieg des Testosteron-Spiegels fehlt, das heißt, der mittlere Testosteron-Spiegel über die 24-Stunden-Periode ist bei älteren Probanden niedriger als bei jüngeren Menschen.
Mit zunehmendem Alter steigt das sexual- hormonbindende Globulin (SHBG) an. Somit ist die Bestimmung des freien Testosteron-Spiegels von Bedeutung. Untersuchungen zum Dihydro- testosteron-Spiegel im Alter zeigen sowohl un-
veränderte Konzentrationen als auch einen An- stieg oder eine Abnahme Auch die Angaben über die Testosteron-Antwort nach HCG-Stimu- lation sind widersprüchlich. Eine alternsabhängi- ge Abnahme der Testosteron-Spiegel nach HCG-Stimulierung bei gleichbleibendem Ver- hältnis der stimulierten Spiegel zu den Basiswer- ten wird als eine Verminderung der Leydig-Zell- zahlen erklärt. Diese Annahme wird unterstützt durch morphologische Untersuchungen, in de- nen mit zunehmendem Alter eine verminderte Leydig-Zellzahl (bis zu 44 Prozent bei älteren Männern) festgestellt wurde. Auch degenerative Veränderungen sowie eine herdförmige Abnah- me der Spermatogenese und eine Verdickung der Basalmembran, die zwischen dem 40. und 50.
Lebensjahr beginnen, nehmen mit dem Alter zu.
LH- und FSH-Spiegel steigen im höheren Alter an, wobei jedoch die Werte einen großen Schwankungsbereich aufweisen.
Der Anstieg von FSH korreliert mit der Ab- nahme der täglichen Spermaproduktion, wäh- rend der Anstieg von LH keine Korrelation mit dem zirkulierenden Testosteron oder den freien Testosteron-Spiegeln aufweist. Alternsabhängi- ge Untersuchungen zur hypothalamischen hypo- physären Achse ergeben eine signifikante Ver- minderung in der LH- und FSH-Antwort nach GnRH (Gonadotropin releasing hormon). Die Spermatogenese nimmt bei älteren Männern ab und ist nach Untersuchungen von Neaves et al.
im Alter 50 Prozent niedriger.
Weibliche Sexualität
Biologische Alternsveränderungen werden bei der Frau zwischen dem fünften und sechsten Lebensjahrzehnt in Form der Menopause beson- ders deutlich. Es gibt wohl kaum einen anderen biologischen Einschnitt während des Altern- sprozesses, der so deutlich durch Aufhören der Mensis charakterisiert ist und dadurch von kör- perlichen und psychosomatischen Symptomen begleitet wird. Das Aussetzen der Menstruati- onszyklen bei älteren Frauen ist Folge der feh- lenden Follikelbildung im Ovar. Obwohl es zahl- reiche Theorien für die Abnahme der Follikelbil- A-1438 (42) Dt. Ärztebl. 87, Heft 18, 3. Mai 1990
dung gibt (Autoimmungeschehen, veränderte Sensitivität gegenüber Gonadotropinen, Rezep- torabnahme für Peptid- und Steroidhormone), kann eine endgültige Erklärung nicht gegeben werden. Die mit dem Alter zunehmende Ver- minderung der ovariellen . Funktion wird von ei- ner Abnahme der Blut-Ostrogenspiegel beglei- tet. Hierdurch werden viele klinische Symptome von Frauen, die in der Postmenophase sind, er- klärt. So führen verminderte Östrogenspiegel zu einem Anstieg zirkulierender Gonadotropine, Haut- und Uterusatrophien, Trockenheit der Vaginalschleimhaut und zunehmender Demine- ralisation der Knochen. Die Gonadotropinspie- gel steigen schon einige Jahre, bevor die Ovula- tion aufhört, an. Noch etwa zwei Jahre nach der Menopause bilden die Ovarien geringe Mengen an Östradiol, während in den interstitiellen Zel- len und den Hiluszellen des Ovars noch längere Zeit Androgene (Androstendion und Testoste- ron) gebildet werden (2).
Einfluß auf das Sexualverhalten
Morphologische, hormonelle und funktio- nelle alternsbedingte Veränderungen bei Mann und Frau können zwar das Sexualverhalten im Alter ändern, führen aber keinesfalls zu einer Beendigung des Sexuallebens älterer Menschen.
In diesem Zusammenhang sollte einmal festge- halten werden, daß der Begriff Alter sehr unter- schiedlich interpretiert wird.
In Alfred Kinseys Büchern über „Das sexuel- le Verhalten des Mannes" und „Das sexuelle Verhalten der Frau" findet man die meisten Da- ten über sexuelles Verhalten, die jemals veröf- fentlicht wurden. Kinsey und seine Mitarbeiter stützten sich auf Interviews von etwa 12 000 Per- sonen. Das Alter der meisten Probanden lag zwi- schen 16 und 55 Jahren. In den beiden Bänden von mehr als 1000 Seiten Umfang ist auf vier Sei- ten von älteren Frauen, auf drei Seiten von älte- ren Männern die Rede, wobei Kinsey unter älter meist Probanden zwischen 50 und 60 Jahren (!) verstand. Nach seinen Untersuchungen waren 25 Prozent der über 70jährigen impotent. Auch in dem Hite-Report (1976) wurde das Untersu- chungsmaterial von etwa 1000 Frauen zusam- mengestellt. Unter diesen Frauen waren 18 Frauen über 60, davon nur sieben über 65 Jahre.
Somit sind diese Ergebnisse allein schon von der Zahl der Befragten kritisch zu betrachten.
Im Gegensatz dazu liefern die Untersuchungen
des Starr-Weiner-Report (1982) Ergebnisse von über 1000 Probanden mit einem Alter über 60 Jahre. Die Daten zeigen eindeutig, daß ältere Leute an Sex nicht nur interessiert sind, sondern
auch häufig daran denken und sich danach seh- nen: 97 Prozent der 60- bis 69jährigen, 97 Pro- zent der 70- bis 79jährigen und 93 Prozent der 80- bis 91jährigen. Dies bedeutet, daß fast alle befragten älteren Menschen Sexualität als einen wesentlichen Teil ihres Daseins ansehen. Inter- essant ist auch die Angabe, daß 75 Prozent der im Starr-Weiner-Report befragten älteren Men- schen aussagten, „Sexualität sei für sie im Ver- gleich zu jüngeren Jahren gleich geblieben oder sogar besser geworden". Vor dem Hintergrund der geschilderten biologischen Veränderungen soll auch der folgende Befund des Berichtes er- wähnt werden: „Zehn Prozent der befragten über 60jährigen haben weniger als einmal pro Monat Geschlechtsverkehr, zwölf Prozent dage- gen dreimal pro Woche oder häufiger." Im Alter kommt es zu Veränderungen der sexuellen Er- fahrungen, wobei eine Abnahme der Erregung bei Mann und Frau das Vorspiel mehr in den Vordergrund treten läßt.
Sozio-psychologische Aspekte
Sowohl das Klimakterium der Frau als auch eine entsprechende Phase im Leben des Mannes stellen einschneidende Lebensereignisse dar.
Während bei der Frau die Fortpflanzungsfähig- keit — im Gegensatz zum Mann — endet, machen beide Geschlechter eine Phase durch, in der Merkfähigkeit, Konzentration, Erinnerungsver- mögen und körperliche Aktivitäten abnehmen.
Es treten Veränderungen im Familienkreis auf, Kinder verlassen das Haus, Eltern sterben, zu- dem treten öfters Krankheiten auf — Vorausset- zungen für die Abnahme der Lebensqualität.
Dazu kommt, daß ältere Menschen nur ungern über sexuelle Gefühle sprechen, sich schämen, selbst vor dem über viele Jahre betreuenden Hausarzt. Auch besteht immer noch in unserer Gesellschaft das Vorurteil, ältere Menschen, vor allem Großeltern, würden keinerlei sexuelle Ge- fühle mehr kennen. In diesem Zusammenhang ist ein Ausspruch von Alex Comfort von Bedeu- tung: „Ältere Menschen wurden noch nie über ihre sexuellen Aktivitäten befragt, weil jeder an- nahm, sie hätten keine — und jeder nahm an, sie hätten keine, weil man sie nie befragt hat."
Therapeutische Maßnahmen
Atrophische Veränderungen (Kraurosis der Vulva, Atrophie der Schleimhaut der Vagina), die ein starkes Hindernis für den Geschlechts- verkehr sein können, sind durch eine systemische oder lokale Östrogentherapie fast immer zu be-
Dt. Ärztebl. 87, Heft 18, 3. Mai 1990 (45) A-1439
seitigen (2). Bei Mann und Frau sind Androgene diejenigen Hormone, die die Libido über zere- brale Zentren fördern. Androgene werden bei der Frau im Ovar und in der Nebennierenrinde gebildet. Kleine Dosen von Androgenen (10 mg Proviron oder 40 mg Andriol) täglich, oder ein Depotpräparat (50 mg Proviron/14 Tage) füh- rend während einer zweimonatlichen Behand- lung meist nicht zur Virilisierung der Frau, för- dern Libido, Potenz und Orgasmusfähigkeit bei Frauen und Männern. Für Männer ist die 4- bis 5fache therapeutische Dosis zur Therapie ei- nes Libidomangels erforderlich (2). Unter den Aphrodisiaca ist Yohimbin wohl das bekannt- este. Yohimbin, ein Alkaloid, hat einen sympa- thikolytischen Effekt und wirkt dadurch gefäßer- weiternd, vor allem auf die Genitalsphäre.
Die Sexualforschung in der Gerontologie hat noch viel aufzuarbeiten. Vor allem fehlen reprä- sentative Befragungen.
Literatur
1. Bremner, W. J.; Bitiello, M. V. and Prinz, P. N.: Loss of circa- dian rhythmicity in blood testosterone levels with aging in nor- mal men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 56 (1983) 1278 2. Lauritzen, C. Sexualität im Alter, in: Handbuch der Gerontologie,
Hersgb.: D. Platt, Fischer-Verlag, Stuttgart, New York (1987) 3. Nieschlag, E.; Lammers, U.; Freischem, C. W.; Langer, K. and
Wicking, S. E. J.: Reproductive functions in young fathers and grandfathers. J. Clin. Endorin. Metab., 55 (1982) 676 4. Starr-Weiner-Report, Scherz-Verlag, 1982
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Dieter Platt
Lehrstuhl Innere Medizin — Gerontologie der Universität Erlangen-Nürnberg Heimerichstraße 58 • 8500 Nürnberg
Passivrauchen im Flugzeug
Passivrauchen im Flugzeug, Urin-Cotinin-Spiegel und Eigenbe- richte über Symptome wurden in ei- ner Studie über neun Personen (fünf Passagiere, vier Besatzungsmitglie- der) auf vier kommerziellen Routi- ne-Flügen von jeweils vier Stunden Dauer bewertet.
Urinproben wurden während 72 Stunden nach jedem Flug genom- men. Die Werte für das Passivrau- chen während der Flüge, gemessen anhand von persönlichen Expositi- ons-Monitoren, waren unterschied- lich. Einige Nichtraucher-Bereiche erreichten Werte, die mit denen in Raucher-Zonen vergleichbar waren.
Dies galt vor allem für die Randbe- reiche der Nichtraucherzonen. Be- satzungsmitglieder im Einsatz in den Nichtraucher-Bereichen waren vor der Rauchexposition nicht geschützt.
Der Typ der Flugzeug-Ventilation war ein wichtiger Faktor bei der Be- stimmung der Werte für das Passiv- rauchen im Flugzeug. Der im Flug- zeug auftretende Tabakrauchwert verursachte meßbare Cotinin-Werte (ein Hauptmetabolit des Nikotins) im Urin der Passagiere und Besat- zungsmitglieder.
Passagiere mit den höchsten Werten für Passivrauchen im Moni- tor zeigten ebenfalls die höchsten Cotinin-Werte im Urin. Veränderun-
gen bei Augen- und Nasensympto- men zwischen Anfang und Ende der Flüge standen in signifikanter Rela- tion zum Passivrauchen während des Fluges und der folgenden Cotinin- Ausscheidung im Urin. Hinzu kam, daß das Wahrnehmen von Belästi- gung und Tabakrauch im Flugzeug ebenfalls im Zusammenhang stand mit den Werten für Passivrauchen im Flugzeug und der Urin-Ausschei- dung des Nikotinmetaboliten. Lng
Mattson, M. E. et al.: Passive Smoking an Commercial Airline Flights, JAMA 261 (1989) 867-872
Dr. Margaret E. Mattson, National Insti- tutes of Health, National Cancer Institute, Division of Cancer Prevention and Con- trol, 9000 Rockville Pike, Executive Plaza North, Room 330, Bethesda, MD 20892, USA.
Steroid-induzierte Osteonekrose
Bei der Osteonekrose handelt es sich um eine ernste Komplikation der Steroid-Therapie mit Untergang aller zellulären Knochenelemente.
Die Autoren stellen eine Reihe von Patienten mit chronisch entzündli- chen Darmerkrankungen vor, bei de- nen es unter einer Steroidtherapie zu einer Osteonekrose kam. Insge- samt entwickelten sieben von 161 Pa- tienten (4,3 Prozent), die wegen Col- itis ulcerosa oder Morbus Crohn
FÜR SIE REFERIERT
über zehn Jahre mit Corticosteroi- den behandelt wurden, eine Osteo- nekrose. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Darmerkrankung lag bei 20 Jahren, bei Entwicklung der Osteonekrose bei 28 Jahren. Die Pa- tienten hatten Steroide für durchsch- nittlich 42 Wochen bei einer mittle- ren Dosis von 26 mg/Tag erhalten.
Die durchschnittliche kumulative Prednisondosis lag bei 7 g. Zur Osteonekrose kam es innerhalb von sieben Monaten nach der letzten Gabe der Steroide. Klinisch standen Gelenkbeschwerden in Hüft- und Kniegelenk im Vordergrund, die als Arthralgie nach Steroidentzug oder als Arthropathie im Rahmen der Grundkrankheit fehlgedeutet wur- den. Bei sechs der sieben Patienten waren multiple Gelenke betroffen, in vier Fällen war eine chirurgische In- tervention notwendig. Die Autoren empfehlen, bei allen Patienten, die unter einer Cortisontherapie Kno- chenschmerzen entwickeln, ein Kno- chenszintigramm oder ein NMR durchzuführen.
Vakil, N., M. Sparberg: Steroid-Related Osteonecrosis in Inflammatory Bowel Dis- ease. Gastroenterology 96: 62-67,1989.
University of Texas Health Sciences Cen- ter, Houston, Texas, and Northwestern University School of Medicine, Chicago, Il- linois, USA
A-1440 (46) Dt. Ärztebl. 87, Heft 18, 3. Mai 1990
