Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Heft 15 vom 9. April 1981
Volkskrankheit Bluthochdruck
Begründung eines Aufklärungs- und Fortbildungsprogramms
Alex Füller, Detlef Ganten, Ulrich Keil und Ulrich Laaser
Die Ergebnisse mehrerer, großangelegter Therapiestu- dien liefern die Grundlage für die Organisation nationa- ler Bekämpfungsprogramme.
Durch die niedergelassene Ärzteschaft könnten Erfas- sung und Behandlung der Hy- pertonie auf die Gesamtbevöl- kerung ausgeweitet werden.
Einen wesentlichen Teilaspekt stellt die Sicherung einer langfristigen Therapie und die ausreichende Berücksichti- gung nicht pharmakologi- scher Maßnahmen dar. Erste Schritte zu einer Verbesse- rung der Behandlungssitua- tion werden über regionale Hypertonieprogramme einge- leitet.
Zusammen mit fast 100 deutschen Mitarbeitern aller Fachdisziplinen und unter Berücksichtigung der Er- gebnisse des amerikanischen Re- port of the Hypertension Task Force wurde kürzlich das Weißbuch Hyper- tonie (1) 1 ) veröffentlicht, in dem der Wissensstand zur Bluthochdruck- krankheit zusammengefaßt ist und in dem weiter die sich daraus er- gebenden Konsequenzen, wissen- schaftlichen Forderungen und prak- tischen Empfehlungen dargestellt werden. Eines der wichtigsten Er- gebnisse dieser Arbeit ist die Er- kenntnis, daß es wissenschaftlich, organisatorisch und finanziell durchaus erreichbar wäre, dem Blut- hochdruck wirksamer als bisher zu begegnen und Krankheit und Sterb- lichkeit dadurch wesentlich zu sen- ken. Daher wird eine nationale, koordinierte Anstrengung empfoh- len, um ein „Bluthochdruck Aufklä- rungs- und Fortbildungs-Programm (BAF)" 2) einzurichten in ähnlicher Weise, wie es in den USA seit 1972 mit größtem Erfolg in Form des Na- tional High Blood Pressure Educa- tion Program arbeitet (7).
Die mit der Aufrechterhaltung einer einmal begonnenen Behandlung verbundenen Schwierigkeiten sind bekannt. Dies gilt nicht nur für die Hochdrucktherapie, sondern auch für viele andere langdauernde Be- handlungen wie zum Beispiel beim Diabetes mellitus oder in der Ulkus- therapie. Für die Problemstellung hat sich der Begriff der Therapie-
Compliance eingebürgert, dabei geht es, wie schon die eben genann- ten Beispiele zeigen, nicht nur um medikamentöse, sondern mehr noch um nichtmedikamentöse, also vor allem diätetische Compliance.
Auch in der Bundesrepublik Deutschland findet sich ein zuneh- mendes Interesse für diese Fragen, die gerade bei der Hypertonie große Bedeutung haben, etwa hinsichtlich der stärkeren Einbeziehung von me- dizinischem Assistenzpersonal oder für die örtliche Zusammenarbeit des niedergelassenen Arztes mit ande- ren sozialen Diensten. Auch die Ein- beziehung psychologisch fundierter Beratungstechniken, die größere Rolle der Gesundheitsberatung überhaupt — etwa nach dem Modell Mettmann (6) — zielen auf eine schnelle Verbesserung der Com- pliance ab. Die Frage ist: Lohnt sich der Forschungsaufwand, lohnt sich die Mühe für Arzt und Patient?
Für die Hypertonie lautet die Ant- wort eindeutig: Ja! Eine solide wis- senschaftliche Grundlage ist hier vorhanden 3).
Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.
2) Gefördert im Rahmen des Aktionspro- gramms der Bundesregierung „Forschung und Entwicklung im Dienste der Gesund- heit", Az. HKP 408
3) Laaser, U.; Füller, A.: Die Epidemiologie des Hochdruckrisikos, in der Bundesrepu- blik Deutschland bisher ohne Konsequen- zen. Dieser Übersichtsaufsatz wird in ei- nem der nächsten Hefte veröffentlicht.
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202
Durchschnittliches Risiko 105 8480
62 68 71
139 108
Weniger als 120 129-130 130-139 140-149 über 150 mmHg
Teilnehmer: 10 940 Männer und Frauen, 30 bis 69 Jahre alt Gruppen: Stepped care vs. Refered Care
90-94 95-99 100-104 90-104 mmHg
—20%
—26%
—45%
—20%
—13%
— 22% — 23% — 14%
Diastolischer Blutdruck
5-Jahres-Gesamt- Sterblichkeit
5-Jahres-Herz- Kreislauf- Sterblichkeit
5-Jahres-Apoplexie- Sterblichkeit
5 Jahres-Herzinfarkt- Sterblichkeit
5-Jahres-Sterblichkeit Nicht-Herz-Kreislauf- Kranke
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Hypertonie
Darstellung 1: Das Risiko, einen Herzinfarkt (schwarze Säulen) bzw. einen Schlagan- fall (leere Säulen) zu erleiden, steigt in Abhängigkeit vom systolischen Blutdruckni- veau. Die Zahlen auf den Säulen beziehen sich auf die Häufigkeit des Auftretens dieser Ereignisse in der 30 bis 62 Jahre alten männlichen Bevölkerung von Framing- ham (American Heart Association „Heart Facts" 1978)
Darstellung 2: Relativer Rückgang der Sterblichke . t über 5 Jahre im amerikanischen Hypertension Detection and Follow-up Program: Intensiv behandelte „Stepped- Care"-Gruppe im Vergleich zur allgemeinen ärztlichen Versorgung („Referred-Care"- Gruppe)
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Was ist bekannt?
Analog zu amerikanischen Untersu- chungen ging man bisher von ge- schätzt 6 Millionen Menschen mit erhöhtem Blutdruck in der Bundes- republik Deutschland aus; eigene Untersuchungen (5) sollen jetzt erst- mals bei Erwachsenen in München durchgeführt werden.
Bei weißen amerikanischen Män- nern zwischen 18 und 79 Jahren fin- den sich ziemlich genau 9,3 Prozent oberhalb von 159 mmHg systolisch und/oder 3,1 Prozent oberhalb von 104 mmHg diastolisch (1).
Ein bestätigter Grenzwert von 105 mmHg diastolisch war bisher ent- scheidend für die Behandlungsindi- kation.
Die Veterans Administration Coope- rative Study Group (2), hatte bei 523 Männern mit einem Durchschnittsal- ter von 49,2 Jahren gezeigt, daß oberhalb dieses Grenzwertes eine eindeutige Reduktion der Krank- heitsereignisse möglich war. Diese Ergebnisse entsprechen den Erwar- tungen, die sich aus den Langzeit- studien in den USA ergeben haben:
bei einem weißen Mann zwischen 30 und 62 Jahren mit systolischen Blut- druckwerten oberhalb 150 mmHg ist das Risiko für einen Herzinfarkt etwa zweimal, das Risiko für einen Schlaganfall etwa viermal höher als bei Blutdruckwerten unter 120 mmHg (Darstellung 1).
Gegen die Veterans Administration Studie hat es immer auch Einwände gegeben: vor allem den, daß es sich um ausgesuchte manifeste Hyperto- niker während eines stationären Aufenthaltes gehandelt habe. Gera- de im Bereich der milden Hypertonie (90 bis 104 mmHg diastolisch) schien ein Behandlungserfolg noch nicht gesichert. Für diesen Bereich liegen nun die Ergebnisse des Hy- pertension Detection and Follow-up Program (4) über 5 Jahre (1972 bis 1977) vor (Darstellung 2).
An diesem Großversuch nahmen 10 940 Männer und Frauen zwischen 30 und 69 Jahren teil. Systematische
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Hypertonie
medikamentöse Hochdrucktherapie der einen Gruppe wurde mit der üb- lichen Praxisbehandlung vergli- chen.
In der Gruppe mit diastolischen Blutdruckwerten zwischen 90 und 104 mmHg lag die 5-Jahres-Sterb- lichkeit in der systematisch behan- delten Gruppe um 20 Prozent niedri- ger. Bei weiterer Unterteilung ergab sich eine Reduktion von 22 Prozent der Werte zwischen 90 bis 94 mmHg, von 23 Prozent bei 95 bis 99 mmHg und von 14 Prozent bei 100 bis 104 mmHg.
Die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit lag bei diastolischen Blutdruckwerten zwischen 90 und 104 mmHg insge- samt um 26 Prozent niedriger (45 beziehungsweise 46 Prozent niedri- ger bei Hirngefäßerkrankungen und Herzinfarkten).
Auch die nicht durch kardiovaskulä- re Komplikationen bedingten Todes- fälle lagen in der systematisch be- handelten Gruppe um 13,4 Prozent niedriger.
Zusammenfassend ist folgendes be- kannt:
Bei der Hypertonie handelt es sich wohl um die häufigste der schwerwiegenden Volkskrankhei- ten.
O
Der Zusammenhang zwischen Hy- pertonie und Komplikationen des zerebralen und koronaren Gefäßsy- stems ist vielfach belegt.41)
Die Diagnostik ist sehr einfach, zuverlässig und ungefährlich.43 Diätetisch wie pharmakologisch stehen effektive Therapie-Schemata zur Verfügung.
(1) Aufrechterhaltung und Überwa- chung der Behandlung sind verhält- nismäßig einfach, insbesondere bei Nutzung der Selbstmessung des Blutdruckes.
Die Öffentlichkeit ist sensibilisiert und von der Notwendigkeit entspre- chender Maßnahmen überzeugt.
Was wurde im Ausland bereits getan?
Das „Hypertension Detection and Follow-up Program" stellt allein durch seine Größenordnung bereits so etwas wie eine nationale Anstren- gung dar. Insgesamt nahmen 14 Zentren an der Studie teil. Planung und Steuerung wurden vom „Natio- nal, Heart, Lung and Blood Institute"
wahrgenommen. Die oben diskutier- ten Schwierigkeiten bei der Auf- rechterhaltung von Langzeitbehand- lungen bestanden ursprünglich auch in den Vereinigten Staaten, verbunden mit großen Lücken in der diagnostischen Erfassung der Hy- pertonie. Durch das „Hypertension Detection and Follow-up Program"
und mehr noch durch das ebenfalls 1972 in Gang gesetzte „National High Blood Pressure Education Pro- gram" haben sich im Behandlungs- verhalten der amerikanischen Bevöl- kerung weitreichende Veränderun- gen vollzogen. Der Anteil unbehan- delter Hypertoniefälle sank von etwa 75 Prozent um 1960 auf 36 Prozent 1974 und 23 Prozent 1978. Der Anteil adäquat behandelter Hypertoniker mit langfristiger Kontrolle des Blut- druckniveaus stieg dementspre- chend von 12,5 Prozent über 51 Pro- zent auf 69 Prozent. Dies entspricht einer Erfolgsquote von über 90 Pro- zent für Diagnostik, Therapieeinlei- tung und Compliance.
Weitere Beispiele mit ähnlichen Er- gebnissen finden sich in Nordkare- lien/Finnland 4 ), in Australien (8), und England (3). Diese Probleme sollten daher nun auch innerhalb der Bun- desrepublik angegangen werden.
Wie kann man in der
Bundesrepublik Deutschland praktisch vorgehen?
Anfang Oktober 1979 wurden auf ei- nem WHO-Treffen in Kopenhagen verschiedene mittel- und langfristige Vorgehensweisen ausführlich disku- tiert. Danach bleibt festzuhalten, daß eine grundsätzliche Lösung des Hy- pertonieproblems nur durch primäre Prävention erreicht werden kann, in- dem also vor allem das Ernährungs-
und Bewegungsverhalten beeinflußt und gesundheitsfördernd verändert werden.
Die Entwicklung solcher Maßnah- men ist Aufgabe der auch in der Bundesrepublik Deutschland ge- planten bevölkerungsbezogenen In- terventionsstudien.
Mittelfristig kommt es jedoch darauf an, die Situation bei schon eingetre- tener Blutdruckerhöhung zu verbes- sern. Dies soll in vier sich überlap- penden Bereichen geschehen, dafür wurde vorerst eine Reihe von Ar- beitsgruppen') gebildet:
Entwicklung und intensivierte An- wendung von Methoden zur Verbes- serung der Patienten- und auch der ärztlichen Compliance.
0
Verbesserte und intensivierte An- wendung diätetischer Maßnahmen wie zum Beispiel Reduktion des Kochsalzkonsums.41)
Vermehrter Einsatz von medizini- schem Assistenzpersonal, um den niedergelassenen Arzt bei der Erfas- sung (zum Beispiel in Nordkarelien weitgehend durch Krankenschwe- stern) zu entlasten.Intensivierung der Gelegenheits- messung des Blutdrucks (Incidental Screening) in der Praxis und Aufbau von Blutdruckkontrollprogrammen.
Diese können in größeren Institutio- nen beginnen und dann auf ganze Kommunen ausgeweitet werden. In- formation, Motivation, Erinnerung und ein ausgearbeitetes Überwei- sungssystem sind die Elemente ei- nes solchen Programms (7).
Entwicklung und Anwendung der vorgeschlagenen Maßnahmen soll- ten nicht sofort in großem Maßstab versucht, sondern allmählich aufge- baut und ausgeweitet werden. >
4) Laaser, U.; Füller, A.: Die Epidemiologie des Hochdruckrisikos, in der Bundesrepu- blik Deutschland bisher ohne Konsequen- zen. Dieser Übersichtsaufsatz wird in ei- nem der nächsten Hefte veröffentlicht.
5) Informationen über das Deutsche Institut zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes (DIBHB), Postfach 10 14 09, 6900 Heidel- berg
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Es scheint dabei sinnvoller, mit Ver- besserungen im Bereich der Com- pliance zu beginnen, als umfangrei- che Suchprogramme ohne entspre- chendes Follow-up zu initiieren. Dies wird auch unterstützt durch Ko- sten-Nutzen-Berechnungen, wie sie während des amerikanischen Hoch- druckprogramms angestellt worden sind (8).
ln folgender Weise wird bei unse- rem ersten Hochdruck-Kontrollpro- gramm in München vorgegangen (dieses Programm beruht auf der Zusammenarbeit von medis-lnstitut, Deutschem Institut zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes, Münchens Ärzteschaft und Stadt München):
CD
Kontaktaufnahme mit den zustän- digen lokalen Gremien (Ärztever- bände, Kassenärztliche Vereinigun- gen, Krankenkassen, Stadtverwal-tung, Gesundheitsamt usw.).
@Erhebung der für eine spätere Er- folgskontrolle notwendigen Basis- daten. Diskussion der Ergebnisse dieser Untersuchungen mit den be- teiligten Institutionen, zum Beispiel im Rahmen eines Hypertoniepro- gramm-Gremiums und Vorstellung in der regionalen ärztlichen Fortbil-
dung, Konsensbildung über das wei-
tere Vorgehen, insbesondere hin- sichtlich der örtlichen Programmzie- le und Überweisungs- beziehungs- weise Überwachungskriterien (letz- tere eventuell allgemein standardi- sierbar).
@ Aufbau eines aktiven Follow-up- Systems zur Unterstützung der be- handelnden Ärzte und in Zusam- menarbeit mit den entsprechenden Institutionen.
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Durchführung eines zunächst li- mitierten, institutionellen Scree- nings (großer Münchner Betrieb) mit entsprechendem Follow-up. Sodann Ausweitung dieses Programmange- botes auf weitere Betriebe und Ein- beziehung schulärztlicher Untersu- chungen (auch betriebsärztlicher Untersuchungen sowie der Rönt- gen-Reihenuntersuchungen), Be- ginn von Ausbildungsmaßnahmen für medizinisches Assistenzpersonalund Einbeziehung der Wohlfahrts- verbände (Deutsches Rotes Kreuz, Malteser Hilfsverein).
®
Verstärkung der Öffentlichkeits- arbeit beziehungsweise Laienaufklä- rung unter Einbeziehung der we- sentlichen Medien, dies ist auch ei- ne der wesentlichen Aufgaben für die Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes.Welche Konsequenzen ergeben sich?
Dargestellt wurde, was über die Si- tuation der Hypertoniker bekannt ist, was bereits getan WUJde, um diese zu verbessern, und was in der Bun- desrepublik zusätzlich getan werden könnte und sollte.
Im Weißbuch Hypertonie (1) wird ein nationales Programm zur Bekämp- fung des hohen Blutdruckes vorge- schlagen. Ein solches Hochdruck- Aktionsprogramm steht in Überein- stimmung mit internationalen Aktivi- täten in verschiedenen westlichen und östlichen Ländern, mit der WHO und mit dem Aktionsprogramm der Bundesregierung .. Forschung und Entwicklung im Dienste der Gesund- heit".
Im Gegensatz zu anderen Volks- krankheiten wie zum Beispiel Krebs, Rheumatismus und Diabetes melli- tus ist der hohe Blutdruck durch die plethysmographische Messung ..,.. einfacher zu diagnostizieren ..,.. fast immer gut zu behandeln ..,.. und hinsichtlich des Behand- lungserfolges gut zu beurteilen.
Den eindrucksvollen Behandlungs- erfolgen, etwa des Hypertension De- tection and Follow-up Program (4), oder des Australian Therapeutic Trial in mild Hypertension (8), steht zum Beispiel eine Senkung der Sterblichkeit an Krebs um 0,3 Pro- zent im letzten Jahr in der Bundesre- publik Deutschland gegenüber trotz der hier erfolgten großen Anstren- gungen.
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Ein Bluthochdruck-Aufklärungs- und -Fortbildungsprogramm, wenn gut geplant, kann im Grunde nicht fehlschlagen. Wieviel wir aber errei- chen, hängt davon ab, daß wir ge- willt sind zu investieren. Von allen Risikofaktoren ist der hohe Blut- druck derjenige, dessen Dignität am gesichertsten und dessen Beeinflus- sung mit vorhandenen Mitteln und Organisationsstrukturen am ein- fachsten ist. Wir meinen, daß die Ärzteschaft sich zum Motor eines solchen Programmes machen sollte.
Literatur
(1) Deutsches Institut zur Bekämpfung des ho- hen Blutdruckes. Heidelberg (Hrsg.), Weiß- buch Hypertonie; Die Bluthochdruckkrank- heit, Wissensstand - Analysen - Konsequen- zen, F. K. Schallauer Verlag, Stuttgart/New York (1980)-(2) Freis, E. D., Veterans Admini- stration Cooperative Study, in: Paul, 0. (Hrsg.): Epidemiology and Control of Hypertension, s.
449, Thieme, Stuttgart (1975)- (3) Holland, W.
W.; Adler, M. W.: Trials of Therapy for Mild Hypertension in the United Kingdom, in: Paul,
0. (Hrsg.): Epidemiology and Contrel of Hyper-
tension, edited by Oglesby Paul, S. 435, Thie- me, Stuttgart (1975)-(4) Hypertension Detec- tion and Follow-up Program Cooperative Group. Five Year Findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program, JAMA 242 (1979) 2562- (5) Keil, U.: Münchner Blutdruck- studie, Arbeitspapier des medis-lnstitutes, München (1980)-(6) Kessler, A.; Wengle, Eva:
Bedarfsanalyse für ein Projekt zur Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen, Ergeb- nisse der Bevölkerungsbefragung 1978 im Kreis Mettmann. IFT-Therapieforschung GmbH, 1FT-Berichte, Bd. 14, München (1979)- (7) Malmon, A.: The Milwaukee High Blood Pressure Program, GSF-Bericht, München- Neuherberg, Januar (1981)- (8) Weinstein, M.
C.; Stason. W. B.: Hypertension: A Policy Per- spective, Harvard University Press, Cam- bridge, Mass., Lenden, England (1976)
Anschriften der Verfasser: Alex Füller, M. A.
Prof. Dr. Dr. med. Detlef Ganten Privatdozent Dr. med. Ulrich Laaser Abteilung Epidemiologie,
Statistik und Transferforschung, Deutsches Institut zur
Bekämpfung des hohen Blutdruckes Postfach 10 14 09
6900 Haideiberg
Dr. med. Ulrich Keil, Ph. D.
Abteilung Epidemiologie des medis-lnstituts Neuherberg 8000 München
