in Jahr nach Inkrafttreten des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes hat die Barmer Ersatzkasse am 28. Juli mit der Kassenärztlichen Ver- einigung Westfalen-Lippe (Dort- mund) einen Vertrag zur Durch- führung eines Modellvorhabens nach Maßgabe von § 63 SGB V zur Opti- mierung der Diabetesversorgung ab- geschlossen, der rückwirkend zum 1. Juli in Kraft trat (Laufzeit: bis 31. Dezember 1999, mit Option für weitere acht Jahre).
Wie die Vertragspartner vor der Presse in Bonn erläuterten, sollen die mit dem Vertragswerk verfolgte ganz- heitliche Versorgung der Patienten und die neuen Organisationsformen für die vernetzte Betreuung von an Diabetes Erkrankten durch ein geziel- tes Versorgungs- und Kostenmanage- ment fundiert werden. Für die auf freiwilliger Basis in den Modellver- such eingeschalteten niedergelassenen Vertragsärzte böten sich „beachtliche Vorteile“: Vernetzung in der ambulan- ten Versorgung unter Einschaltung des patientenführenden Hausarztes, aber auch unter Einschaltung von dia- betologischen Schwerpunktpraxen und, falls notwendig, des Krankenhau- ses oder der Reha-Klinik. Dem Diabe- tes-Modell Westfalen-Lippe/Barmer ist ein Honorarsystem mit Anreiz- und Steuerungselementen zugrunde gelegt worden. Dabei setzt sich die ver- tragsärztliche Honorierung aus ver- schiedenen, aufeinander abgestimm- ten Elementen zusammen: Einer EBM-Vergütung (wie bisher), auf die Patientenzahl bezogene getrennte Do- kumentations- und Konsiliarpauscha- len und ein Element aus „ergebnisori- entierten Honorarzahlungen“.
Die Dokumentationspauschale fällt beim Hausarzt an, die Konsiliar-
pauschale beim „Schwerpunktarzt“.
Je mehr Patientinnen und Patienten der Hausarzt für das Kooperations- modell gewinnen kann, desto höher wird auch der Anteil dieser „Kopf- pauschale“.
Dagegen sind die ergebnisorien- tierten Honorarelemente limitiert.
Die erfolgsorientierte Vergütung ist an die Einhaltung von Zielvorgaben geknüpft. Die „output-orientierte“
Vergütung steht den kooperierenden hausärztlichen und diabetologischen Schwerpunktpraxen zu. Dabei ist vor- gesehen, daß Hausärzte insgesamt ei- nen Bonus von 80 Prozent, die Schwerpunktärzte dagegen einen Bo- nus von 20 Prozent bei qualitätsorien- tierter Versorgung erzielen können.
Die Barmer stellt außerhalb der ärztlichen Gesamtvergütung zusätz- lich für die diagnostischen und ärztli- chen Leistungen für jeden Versicher- ten und pro Jahr rund 325 DM (Fall- wert) zur Verfügung. Dieses Geld fließt in einen fiktiven Topf.
Aus diesem Topf erhält der Hausarzt für die Betreuung eines Dia- betes-Patienten je Quartal eine Do- kumentationspauschale in Höhe von 50 DM, also maximal 200 DM pro Jahr. Muß der Hausarzt den Patienten an eine Schwerpunktpraxis überwei- sen, so rechnet diese eine Pauschale in Höhe von 140 DM ab. In das Modell ist eine qualitätsgesicherte struktu- rierte Schulung der Patienten einbe- zogen.
Für jede Schwerpunktpraxis und die mit ihr zusammenarbeitenden Hausärzte wird ein Quartalsbudget er- mittelt: Ein einheitlich kalkulierter Fallwert wird multipliziert mit der An- zahl der je Quartal gemeinsam betreu- ten Patienten. In die Berechnung eines solchen Fallwertes gehen die – außer- halb der budgetierten Gesamtvergü- tung gezahlten – Pauschalen für die Betreuung des Patienten (Hausarzt) und die Pauschalen für Beratung, Mitbehandlung und nichtärztliche Leistungen (Schwerpunktpraxis) ein.
Sollte das Gesamtbudget pro Jahr nach Ablauf eines Jahres unterschrit- ten werden, wird der nicht ausge- schöpfte Betrag als Bonus an die be- teiligten Praxen verteilt. Grundgedan- ke ist es, die gute Einstellung und die optimale Langzeitbetreuung der Pati- enten auch durch honorarbedingte Steuerungsansätze zu gewährleisten, wie der 1. Vorsitzende der KV Westfa- len-Lippe, Dr. med. Ulrich Oesing- mann, Allgemeinarzt aus Dortmund, gegenüber der Redaktion Deutsches Ärzteblatt betonte. Dr. Harald Clade
A-2006 (18) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 34–35, 24. August 1998
P O L I T I K AKTUELL
Modellprojekt
Diabetes-Vertrag setzt auf enge Kooperation
Barmer Ersatzkasse schließt Vertrag mit der KV Westfalen- Lippe, der eine ergebnisorientierte Vergütung vorsieht.
E
Volkskrankheit Diabetes
Diabetes mellitus zählt zu den kostenträchtigsten Krankheitsbildern. Dazu Prof. Dr. med. Eberhard Standl, stellvertretender Vorsitzender der Forschergruppe Diabetes, München:
> Mindestens 25 Milliarden DM werden in Deutschland für die Behandlung von Diabetikern ausgegeben, größtenteils für die Folgekrankheiten durch eine ungenügende Diabetes-Einstellung.
> Heute sind nahezu fünf Millionen Deutsche an Diabetes erkrankt. Nach Expertenschätzungen dürfte sich die Zahl an Erkrankten bis zum Jahr 2010 verdoppeln.
> Die durchschnittliche Lebenserwartung von Diabetikern ist um ein Drittel verkürzt gegenüber Gesun- den – gerechnet vom Zeitpunkt der Diagnosestellung. Die Lebenserwartung eines 50jährigen männ- lichen Diabetikers beträgt 68 Jahre, eines „gesunden“ 50jährigen Mannes 77 Jahre.
> Rund 40 Prozent der Frauen erleiden einen Herzinfarkt in Zusammenhang mit Diabetes, bei Männern liegt der vergleichbare Anteil bei 25 Prozent. Bei 70 Prozent der an Schlaganfällen Gestorbenen ist Diabetes als Grunderkrankung ausschlaggebend für die Todesursache.
> Bei rund 25 000 Diabetikern müssen pro Jahr Amputationen vorgenommen werden.
> Rund 4 000 Diabetiker werden jährlich zu neuen Blindengeldempfängern. Eine vielfach höhere Zahl von Diabetikern leidet unter schwerwiegenden und therapieintensiven Augenproblemen.
> Rund 14 000 Diabetiker bedürfen der Dialyse (Kosten: rund eine Milliarde DM jährlich).
