Kosten des Gesundheitssystems steigen stärker als in den Nachbarländern

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6 Die Volkswirtschaft 3 / 2017

sind sie prozentual viel stärker gewachsen als die Bevölkerung: Pro versicherte Person beträgt der durchschnittliche jährliche Anstieg der Netto- leistungen 4,0 Prozent. Inflationsbereinigt sind es noch 3,5 Prozent. Nach fünf Jahren mit einem relativ kleinen Wachstum haben die Kosten 2015 mit 3,9 Prozent wieder stärker zugenommen. Un- ter Berücksichtigung der negativen Inflation er- gibt sich sogar ein reales Wachstum von 5,1 Pro- zent.¹

Stark gestiegen sind die Kosten im Bereich

«Spital ambulant»: Zwischen 2009 und 2015 wuchsen sie pro Kopf um insgesamt 36 Prozent.

Während ein starker Anstieg der Konsultatio- nen in den Spitalambulatorien (+33% seit 2009) zu verzeichnen ist, blieben die Bruttoleistungen pro Konsultation stabil. Das Kostenwachstum ist somit vor allem auf eine Mengenausweitung zu- rückzuführen. Dabei ist aber zu beachten, dass eine erwünschte Verlagerung vom stationären in den kostengünstigeren ambulanten Bereich er- folgte.

Auch im Bereich «Arzt ambulant» ist das Pro- Kopf-Wachstum zwischen 2009 und 2015 mit 20 Prozent hoch. Hier stechen insbesondere die steigenden Bruttoleistungen pro Konsultation

D

ie Schweiz hat eines der teuersten Gesund- heitssysteme der Welt. Landläufig werden dafür überzogene Ansprüche der Versicherten, ein überbordender medizinischer Aktivismus oder eine hohe Anzahl Spitalbetten verantwortlich gemacht. Im Vergleich mit den Nachbarlän- dern bestätigen sich diese Annahmen jedoch nicht. Doch zunächst sollen Leistungen und Kos- ten des Schweizer Gesundheitssystems näher be- trachtet werden.

Das Wachstum der Nettoleistungen – also der bezahlten Leistungen der Versicherer – ist beein- druckend: Zwischen 1996 und 2015 stiegen sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von rund 11 auf 26 Milliarden Franken. Damit

Statt den Hausarzt zu fragen, konsultieren Schweizer Patienten vermehrt einen Spezialis- ten. Dies ist einer der Gründe, weshalb die Kosten des Gesundheitssystems stärker steigen als in den Nachbarländern. Pascal Strupler

Abstract Das Mengen- und Kostenwachstum im Gesundheitswesen hält an. Wäh- rend die Kosten bei den Medikamenten dank Gegenmassnahmen zwischen 2009 und 2015 stabil blieben, stiegen sie in den Bereichen «Spital ambulant», «Arzt am- bulant» und «Spital stationär» stark an. Ein Vergleich mit den Nachbarländern zeigt: Der Kostenanstieg ist nicht, wie oftmals behauptet, auf eine höhere Ärz- te- oder Spitalbettendichte zurückzuführen. Vielmehr wachsen die Ausgaben für teure Spezialisten und Spitäler überproportional. Hinzu kommen Preiseffekte.

Gesundheitspolitische Anreize, wie sie beispielsweise Deutschland und die Nie- derlande setzen, könnten diese Mengenausweitung auch in der Schweiz dämpfen.

Gleichzeitig gilt es, die Tarifstrukturen zu verbessern und die Hausärzte zu stär- ken.

Prioritäten des Bundes und Abrechnungssysteme

Gesundheit 2020

Die Herausforderungen im Gesundheitswesen geht der Bundesrat mit der Strategie Gesundheit 2020 an.

Mit dem vor vier Jahren verabschiedeten Massnah- menpaket will er die Lebensqualität sichern, die Chan- cengleichheit stärken, die Versorgungsqualität stei- gern und die Transparenz erhöhen. Ein Schwerpunkt ist die Reduktion ineffizienter medizinischer Leistun- gen, um das zu starke Mengenwachstum zu bremsen und die Kostensteigerung in den Griff zu bekommen.

Dieses Jahr steht unter anderem die Zunahme chroni- scher Krankheiten im Fokus: An der dritten nationalen

Konferenz «Gesundheit 2020» vom Januar suchten die wichtigsten Akteure gemeinsam nach Möglichkeiten, wie die Prävention verbessert werden kann.

Swiss DRG

In Spitälern und Geburtshäusern werden die stationä- ren Leistungen im akutsomatischen Bereich seit 2012 über leistungsbezogene Pauschalen vergütet. In diesem sogenannten Fallgruppen-System ( Diagnosis-Related Groups, DRG) sind die Behandlungsfälle zu möglichst homogenen Fallgruppen zusammengefasst – beispiels- weise Blinddarmoperationen von Kindern. Die Fallgrup-

pen sind schweizweit identisch. Versicherer und Spitä- ler legen den Basispreis gemeinsam fest.

Tarmed

Bei ambulanten ärztlichen Leistungen in Praxen und Spitälern gilt seit 2004 der Tarif Médical (Tarmed).

Die Preise bestimmen Ärzte, Spitäler und Versiche- rer gemeinsam. Der Bundesrat hat die Kompetenz, die Struktur des Ärztetarifs anzupassen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können. Die aktuelle Tarifstruktur ist noch bis Ende Jahr gültig.

1 Eigene Berechnun- gen, gestützt auf den Datenpool Sasis. Die Datenqualität des Da- tenpools ist ab 2009 verlässlich.

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(+24%) ins Auge. Die Anzahl der Konsultationen pro Kopf ist hingegen im zeitlichen Verlauf relativ stabil (+3%). Aus den Abrechnungsdaten ist aber eine vermehrte Konsultation von Spezialis- ten ersichtlich. Gleichzeitig zeigt sich, dass die Bruttoleistungen pro Beleg bei den Spezialisten stärker angestiegen sind als bei den Allgemein- medizinern. Trotz eines vermeintlich kosten- neutralen Eingriffs in die Tarifstruktur, der die Allgemeinmediziner auf Kosten der Spezialisten besser entschädigen sollte, steigen die Kosten für Spezialisten somit weiter an. Die Preissenkung ist offenbar schnell durch eine Mengenauswei- tung kompensiert worden.

Im Bereich «Spital stationär» sind die Kosten pro Kopf seit 2009 um 15 Prozent gewachsen. Die Bruttoleistungen pro Beleg stiegen im gleichen Zeitraum um 7 Prozent. Infolge der demografi- schen Alterung nahm die Zahl der über 70-jäh- rigen Patienten zu. Die Anzahl Notfälle hat über- durchschnittlich zugenommen, und es fand, wie oben erwähnt, eine Verlagerung in den ambulanten Bereich statt. Die Einführung des Fallpau- schalensystems «Swiss DRG» (siehe Kasten) im Jahr 2012 hat die Situation – entgegen den Erwar- tungen – nicht beruhigt. So waren die Bruttoleis- tungen pro Kopf, die Anzahl Belege pro Kopf und die Bruttoleistungen pro Beleg im Bereich «Spital

stationär» im Jahr 2014 deutlich höher als vor der Einführung von Swiss DRG.

Einzig im Bereich «Medikamente» blieben die Kosten stabil: Die Arzneimittelkosten (Arzt und Apotheke) pro Kopf veränderten sich zwischen 2009 und 2015 kaum. Während die Zahl der Me- dikamentenbelege pro Kopf um gut 24 Prozent wuchs, sanken die Bruttoleistungen pro Beleg um rund 13 Prozent. Bei den Arzneimittelpreisen wurden in den vergangenen Jahren wirksame Massnahmen ergriffen. Insbesondere die Über- prüfung der über die obligatorische Kranken- pflegeversicherung vergüteten Arzneimittel zwischen 2012 und 2014 führte zu Einsparungen von jährlich 600 Millionen Franken. Weiterhin kos- tentreibend ist vor allem die Substitution güns- tiger alter Produkte mit neuen teuren Produkten.

Ärztedichte und andere Indikatoren vergleichbar

Abgesehen von den Kosten des Schweizer Ge- sundheitssystems und den Beiträgen, welche die Versicherten aus der eigenen Tasche bezahlten, sind die meisten Schlüsselindikatoren im Vergleich mit Deutschland, Frankreich, Italien und Österreich unauffällig oder tief (siehe Ta- belle): So ist die Ärztedichte beispielsweise ver- Gesundheitskennzahlen in der Schweiz und in den Nachbarländern

Werte 2014 oder 2015 Werte 2007

Deutschland- Frank- reich-Italien-Öster- reich (Durchschnitt)

Schweiz Abweichung

(in %) Schweiz Abweichung

(in %)

Gesundheitsausgaben (in Dollar, kaufkraftbereinigt) 4397 6787 +54 4567 +35

Gesundheitsausgaben (in laufenden Dollar) 4802 9674 +101 6126 +11

Private Zahlungen

(«Out-of-pocket», in Dollar, kaufkraftbereinigt) 636 1815 +185 1403 +173

Ausgaben Medikamente (in Dollar, kaufkraftbereinigt) 638 730 +15 471 –15

Ärztedichte (pro 1000 Einwohner) 4,1 4,0 –1 3,8 +1

Psychiaterdichte 0,2 0,5 +150 0,4 +110

Pflegendedichte 9,2 17,6 +90 14,7 +67

Akutpflegebetten (2013) 4,8 3,8 –20 4,5 –12

MRI-Untersuchungen 77,1 65,7 –15 – –

Ärtzliche Konsulationen (pro Einwohner, 2013) 7,7 3,9 –49 4,0 –45

Hospitalisierungen (pro 100 000 Einwohner) 19 573 15 026 –23 13 904 –28

Aufenthaltsdauer Akutpflege (in Tagen, 2013) 6,7 5,9 –12 7,8 +12

OECD HEALTH STATISTICS (2016) / DIE VOLKSWIRTSCHAFT

Kosten in laufenden US-Dollar (bzw. kaufkraftbereinigt), Weltbank vom 17. November 2016.

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gleichbar. Bei der Zahl der Akut-Spitalbetten, bei der Spitalaufenthaltsdauer und bei der An- zahl Hospitalisierungen liegt die Schweiz deutlich unter den Nachbarländern. Die Schwei- zer Patienten gehen zudem nur halb so oft zum Arzt. Die einzigen auffälligen Werte betreffen die Pflegenden- (90% höher) und die Psychia- terdichte (150% höher).

Ein Vergleich der Werte 2014 mit jenen von 2007 zeigt, dass Angebot (Ärztedichte und Bet- ten) und Output (Hospitalisierungen und ambu- lante Konsultationen) ähnlich gewachsen sind wie in den Nachbarländern. Trotzdem sind die Kosten in der Schweiz deutlich stärker gestiegen.

Kaufkraftadjustiert haben auch die Ausgaben für Medikamente deutlich zugenommen.

Die Schlussfolgerung ist naheliegend: Zum einen sind Preiseffekte für die Kostensche- re verantwortlich. Zum anderen kommt es zu Verschiebungen im Leistungsmix zwischen niedrigpreisigen zu hochpreisigen Leistungen.

Mit anderen Worten: In der Schweiz gibt es ver- hältnismässig zu viele und zu teure Leistungen von Spezialisten und von Spitälern; hingegen gibt es weniger Hausarztleistungen. Hier wirkt eine ungebremste Dynamik, die nicht nur mit Wohlstandsunterschieden erklärt werden kann, sondern auch mit Fehlanreizen bei den zugrun- de liegenden Tarifstrukturen und Abrechnungs- systemen.

Globalbudgets als Ausweg

Im akutsomatischen Bereich steuern die Kan- tone die Zulassung der Spitäler zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung mittels Spi- talplanung und -listen. Die Spitalplanungspflicht bezweckt, die Kosten einzudämmen respektive Überkapazitäten zu vermeiden. Dement- sprechend stehen die Kantone in der Pflicht, be- darfsorientiert zu planen. Die Kantone sind auch gehalten, ihre Planungen untereinander zu koor- dinieren. Das gilt insbesondere für den Bereich der hoch spezialisierten Medizin.

Einen Lösungsansatz bei der Spitalfinanzie- rung bieten Globalbudgets wie in den Kantonen Genf, Waadt und Tessin. In diesen drei Kanto- nen nahm das Leistungsvolumen zwischen 2001 und 2014 nur halb so stark zu wie in den Kanto- nen ohne Globalbudget. Im ambulanten Bereich

bietet die Zulassungseinschränkung von Ärzten eine Möglichkeit zur Mengensteuerung. Auch dieses Instrument liegt in den Händen der Kan- tone.

Die Tarifpartner sind gehalten, ihre Tarife wirtschaftlich auszugestalten. Sie haben in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit vorzusehen. Diese ver- traglichen Regelungen und die Wirtschaftlich- keitskontrollen der Krankenversicherer weisen noch einiges Verbesserungspotenzial auf. So prü- fen die Versicherer vermutlich nicht alle Rech- nungen systematisch – was es schwierig macht, die Mengenausweitungen bei gewissen Tarifpo- sitionen zu verfolgen.

Von Erfahrungen aus Deutschland und aus den Niederlanden lernen

Um die Kosten im stationären Bereich zu begrenzen, wenden die meisten europäischen Länder Instrumente zur Budgetsteuerung an. Ebenfalls weit verbreitet ist die Verwendung von Instru- menten zur Mengensteuerung. Von besonderem Interesse sind wegen der Ähnlichkeiten der Ta- rifstruktur respektive des wettbewerblichen Sys- temaufbaus Deutschland und die Niederlande.

In Deutschland soll ein sogenannter Mehr- leistungsabschlag einen Anreiz setzen, dass in den Spitälern keine unbegründete Ausweitung der Leistungsmenge erfolgt. Dieser Abschlag von 25 Prozent gilt für Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalender- jahr das vereinbarte Budget übersteigen. Anfang Jahr wurde er von einem Fixkostendegressions- abschlag abgelöst, der deutlich höher ausfällt:

Für 2017 und 2018 beträgt die Höhe des neuen Abschlags 35 Prozent.² Gemäss OECD nahmen die Kosten für das ganze Gesundheitswesen in Deutschland 2015 pro Kopf um 2,3 Prozent zu, im Spitalbereich um 2,2 Prozent.³ Im Mittel über die letzten fünf Jahre betragen die Kostensteigerun- gen pro Kopf 2,0 Prozent und im Spitalbereich 2,4 Prozent.

In den Niederlanden werden die Behandlungs- pauschalen für stationäre Spitalbehandlungen in zwei Segmente unterteilt: Das erste Segment be- inhaltet komplexe Behandlungsfälle mit hoher Fallschwere, deren Tarife durch den Staat festgelegt werden. Die Spitäler erhalten dafür jedes

2 Beschlussempfehlung und Bericht des Aus- schusses für Gesund- heit vom 9. November 2016, Seite 43.

3 Alle internationa- len Kostenvergleiche:

OECD Health Statistics.

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Jahr ein fixes Budget, das bei Mehrleistung nicht nachträglich erhöht wird. Das zweite Segment umfasst einfache und standardisierbare Behand- lungen, deren Tarife zwischen Spitälern und Ver- sicherern frei ausgehandelt werden. Wenn ein Spital im zweiten Segment eine bestimmte Leis- tungsmenge überschreitet, kann es mit den Ver- sicherern einen reduzierten Tarif vereinbaren.⁴ Zusätzlich sind Vereinbarungen zwischen der Regierung und den Leistungserbringerverbän- den abgeschlossen worden, um den Ausgabenzu- wachs zu begrenzen.⁵

Gemäss OECD stiegen die Kosten für das ganze Gesundheitswesen in den Niederlanden 2015 pro Kopf nur um 0,3 Prozent; im Spitalbereich sanken sie sogar um 0,8 Prozent. Im Mittel über die letzten fünf Jahre blieben die Kosten konstant (respektive stiegen um 1,9 Prozent pro Jahr), wo- bei die Zahlen wegen geänderter Berechnungs- methodik nicht direkt vergleichbar sind.

Eine vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in Auftrag gegebene Studie zur Angebotssteuerung im ambulanten Bereich hat die Systeme und Re- gulierungen in 22 OECD-Ländern untersucht.⁶ Bei einer Vielzahl dieser Staaten gibt es eine Lö- sung für die langfristige Steuerung der ärztli- chen Versorgung im ambulanten Bereich. Insbe- sondere haben Deutschland, Frankreich, Italien und Österreich bereits Systeme eingeführt, um die Anzahl Ärzte, welche zulasten der Kranken- versicherung tätig sein dürfen, oder das durch diese Ärzte abrechenbare Leistungsvolumen zu beschränken. In Deutschland werden für alle abrechnenden Ärzte individuelle Globalbudgets festgelegt, die bei Mehrleistung nicht nachträg- lich erhöht werden – was ebenfalls kostensen- kend wirkt.

Auch in dieser OECD-Studie heben sich die Niederlande ab, wo die Kosten in den letzten fünf Jahren im Durchschnitt sogar rückläufig waren.

Allerdings sind die Zahlen wegen veränderter Be- rechnungsgrundlage mit Vorsicht zu geniessen.

In den Niederlanden werden die Hausärzte wei- testgehend mit Patienten- und Behandlungspau- schalen entschädigt. Leistungen von Spezialis- ten dürfen wiederum nur nach Zuweisung durch einen Hausarzt erbracht werden (sogenanntes

Gatekeeping) und werden nach Einzelleistung abgerechnet. Es bestehen zudem nationale Ver- einbarungen über das maximal zulässige Ausga- benwachstum.

Mögliche Lösungsansätze

Während also im Ausland bereits Instrumen- te zur Eindämmung unerwünschter Mengen- ausweitungen eingesetzt werden, gibt es in der Schweiz für vergleichbare Massnahmen bisher keinen politischen Konsens. Zudem sind die An- reize in den Tarifstrukturen mengentreibend. So werden beispielsweise die technischen Leistun- gen im Tarifsystem Tarmed überfinanziert. Da es im Versorgungssystem kein Gatekeeping gibt, findet dort ebenfalls eine Mengenausweitung statt.

Es braucht deshalb mehr Anreize zur Men- gendämpfung. Gleichzeitig müssen die Fehlan- reize in den Tarifstrukturen eingeschränkt und die Grundversorgung verstärkt werden. Ohne eine solche Neuorientierung wird die demografi- sche Alterung der Bevölkerung nicht zu bewälti- gen sein, sollen die Grundprinzipien der sozialen Krankenversicherung nicht infrage gestellt werden. Wenn die Prämien zu stark ansteigen, dann verlieren das Versicherungssystem und insbesondere das Obligatorium an Akzeptanz.

Literatur

Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., Wiley, M. (2013). Diagnosis-Rela- ted Groups in Europe, European Observatory on Health Systems and Policies Series, Mc Graw Hill.

OECD Health Statistics (2016), Oecd.org, Oktober.

Rütsche, B., Poledna, T., Gigaud, P., Flühler, N. (2013). Studie: Ange- botssteuerung im ambulanten Bereich, Luzern, zuhanden BAG.

Schut, E., Sorbe, S., Høj, J. (2013). Health Care Reform and Long-Term Care in the Netherlands, OECD, Economic Department Working Pa- per No. 100.

Pascal Strupler

Direktor Bundesamt für Gesundheit (BAG), Bern

4 Busse et al. (2013), 439 ff.

5 Schut et al. (2013), 21 ff.

6 Rütsche et al. (2013).