Spektrum der Woche Aufsätze •Notizen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 42 vom 21. Oktober 1983
Was ist das eigentlich:
EG-Richtlinie
Allgemeinmedizin?
Seit längerer Zeit spukt ein "Ent- wurf eines Vorschlages für eine Richtlinie des Rates der Europä- ischen Gemeinschaft über die Weiterbildung zum Arzt für Allge- meinmedizin" (Aktenzeichen III/D/
129/1/81-DE) durch die berufspoli- tischen Diskussionen. Möglicher- weise wird noch in diesem Jahr in Brüssel über den endgültigen Text eines solchen Vorschlages entschieden werden, der aller- dings erst in späteren Jahren stu- fenweise wirksam werden würde.
Was in dem vorläufigen Entwurf steht und was seine Realisierung in dieser Form bewirken würde, schildert ein Mitglied der juri- stischen Redaktion des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES.
Rainer Ness
Die EG-Richtlinien Allgemeinme- dizin sollen, sofern es bei der Ent- wurfsfassung bleibt, in drei Stufen vollzogen werden:
a) Ab 1. Januar 1985 soll in allen EG-Mitgliedstaaten die Weiterbil- dung zum Arzt für Allgemeinmedi- zin mit einer Mindestweiterbil- dungszeit von zwei Jahren einge- führt werden; ab 1. Januar 1987 sollen ausgestellte Diplome ge- genseitig anerkannt werden.
b) Ab 1. Januar 1990 soll jeder Mitgliedstaat die Berufsausübung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung davon ab- hängig machen, daß der Arzt ent- weder im Besitz eines Diploms als Allgemeinarzt oder Facharzt ist bzw. sich noch in der Weiterbil- dung befindet.
c) Spätestens am 1. Januar 1995 soll der Rat nach Überprüfung der Lage auf Vorschlag der Kommis- sion beschließen, ob nicht der Zu- gang zur ärzlichen Berufsausü- bung generell vom Besitz eines Diploms als Allgemeinarzt oder Facharzt abhängig gemacht wer- den soll.
1. Gegen die Stufen a) und c) be- stehen keine verfassungsrecht- lichen Bedenken. Die Stufe a) könnte auch dann verwirklicht werden, wenn in der Bundesrepu- blik eine Weiterbildungszeit von vier Jahren für die Allgemeinme-
dizin beibehalten wird, da die EG- Richtlinien insoweit nur Mindest- anforderungen stellen.
Weiterbildungsdiplome anderer EG-Länder müßten allerdings auch dann anerkannt werden, wenn ihnen eine Weiterbildungs- zeit von weniger als vier Jahren zugrunde liegt. Die Stufe c) hätte bei Realisierung zur Folge, daß der Bund die bisher dem Weiter- bildungsrecht überlassene Spe- zialisierung des Arztes im Rah- men der Ausbildung regeln muß und dementsprechend die Kom- petenz der Länder indirekt be- schnitten wird. Der Beruf des Arz- tes wäre dann bundesrechtlich in Teilberufe gegliedert, die aller- dings, soweit es die Regelung der Berufsausübung betrifft, nach Landesrecht wieder in einem ver- kammerten System zusammenge- faßt werden können (vergleiche die Rechtslage in Österreich).
2. Verfassungsrechtliche Beden- ken bestehen jedoch gegen die Stufe b), und zwar in mehrerer Hinsicht:
2.1 Bei dieser Regelung bleibt das Recht aus der Approbation, den Arztberuf selbständig und ei- genverantwortlich ausüben zu dürfen, voll erhalten. Die Ein- schränkung dieses Rechts, bezo- gen auf die Kassenzulassung, be- deutet einen Eingriff in das Recht der freien Berufsausübung, der Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 42 vom 21. Oktober 1983 75
Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen
EG-Richtlinie Allgemeinmedizin
angesichts der existenziellen Be- deutung der Kassenzulassung für den Arzt je nach Ausgestaltung einem Eingriff in das Recht der freien Berufswahl gleichkom- men kann (Bundesverfassungsge- richtsentscheidung vom 23. März 1960).
2.2 Diese Regelung führt zu einer Differenzierung zwischen dem Recht auf Niederlassung in freier Praxis und dem Recht auf Zulas- sung als Kassenarzt. Dabei be- schränkt sich die Regelung nicht darauf, für jeden Kassenarzt eine Vorbereitungszeit oder Eignungs- zeit als Zulassungsvoraussetzung festzulegen; sie fordert vielmehr vom Kassenarzt die Ableistung ei- ner Weiterbildung, die für den ap- probierten Arzt freiwillig ist und nur unter diesem Gesichtspunkt als Landesrecht darstellbar ist (Entscheidung des Bundesverfas- sungsgerichts vom 9. Mai 1972).
2.3 Diese Regelung müßte dazu führen, daß der Bund als Gesetz- geber die Qualifikation des Kas- senarztes von Voraussetzungen abhängig machen muß, auf deren inhaltliche Gestaltung er keinen Einfluß hat, da sie als Weiterbil- dungsrecht in die Gesetzge- bungskompetenz der Länder fal- len.
3. Den unter 2. aufgezeigten ver- fassungsrechtlichen Bedenken kommt ein jeweils unterschied- liches Gewicht zu. Zum Teil könn- ten sie ausgeräumt werden, zum Teil erscheinen sie jedoch kaum überbrückbar. Im einzelnen ist aus meiner Sicht folgendes fest- zustellen:
3.1 Auch wenn staatliche Eingrif- fe in das Recht auf Kassenzulas- sung einer Einschränkung der Be- rufswahl gleichkommen können, weil der Arzt ohne Kassenzulas- sung eine Niederlassung faktisch nicht realisieren kann, so bleiben solche staatlichen Eingriffe dann zulässig, wenn sie durch beson- ders wichtige Interessen der All- gemeinheit gefordert werden, die anders nicht geschützt werden können.
Im deutschen Kassenarztrecht ist traditionell eine Vorbereitungszeit als Zulassungsvoraussetzung ver- ankert, die in ihrer Dauer zwi- schen zwei und drei Jahren schwankte und ausschließlich auf- grund der EG-Ärzterichtlinien auf sechs Monate reduziert werden mußte. Diese Vorbereitungszeit dient dem Erwerb praktischer Be- rufserfahrung und dem Erwerb der erforderlichen theoretischen Grundlagen für eine kassenärzt- liche Tätigkeit. Beides ist aus Gründen des Gemeinwohles, ins- besondere unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und des Sachleistungsprinzips der ge- setzlichen Krankenversicherung erforderlich.
Da es sich um eine subjektive Zu- lassungsvoraussetzung handelt, die jeder Arzt in seiner Person er- füllen kann, wird das Recht aus der Approbation nicht im Über- maß eingeschränkt.
Etwas anderes kann sich aber dann ergeben, wenn die Dauer der Vorbereitungszeit, verbunden mit der Zahl approbierter Ärzte, die eine Kassenzulassung an- streben, angesichts der begrenz- ten Krankenhausstellen und Assi- stenzarztstellen in der Kassen- praxis faktisch zu einer objektiven Zulassungssperre für viele Ärzte führt.
Schon aus diesem Grunde dürfte für die Bundesrepublik eine vier- jährige Weiterbildung als Zulas- sungsvoraussetzung nicht durch- setzbar sein. Schon die Wieder- einführung einer 18monatigen Vorbereitungszeit hat unter die- sem Gesichtspunkt zu verfas- sungsrechtlichen Bedenken eini- ger Bundesressorts geführt. Alle angestellten Berechnungen lau- fen darauf hinaus, daß die vorge- sehenen EG-Mindestzeiten von zwei Jahren für die Bundesrepu- blik gegenwärtig nicht über- schreitbar sind.
3.2 Eine zweijährige Vorberei- tungszeit oder Eignungszeit für jeden Kassenarzt rechtfertigt sich
aus den vorstehend genannten Gründen.
Die Identifikation der Eignung des Kassenarztes mit einer abge- schlossenen Weiterbildung als Allgemeinarzt oder Facharzt stellt jedoch den Wert der Approbation als solche infrage. Entweder ist der approbierte Arzt berechtigt, den Arztberuf eigenverantwort- lich und selbständig auszuüben;
dann muß dies, vorbehaltlich des Nachweises einer ausreichenden Berufserfahrung bzw. ausreichen- der theoretischer Kenntnisse über die Grundlagen kassenärztlicher Tätigkeit, auch für die kassenärzt-
licher Versorgung gelten, oder der approbierte Arzt ist nicht zur eigenverantwortlichen und selb- ständigen Berufsausübung befä- higt, dann muß diese Befähigung durch eine Reform des Ausbil- dungsrechts hergestellt werden.
In diesem Zusammenhang ist auf die „Dentisten-Entscheidung" des BVerfG vom 25. 2. 1969 hinzu- weisen, wonach keine anzuerken- nenden Gründe dafür bestehen, den Zugang zum Beruf und zu sei- ner Ausübung im Rahmen der ge- setzlichen Krankenversicherung von einer unterschiedlichen fach-
lichen Qualifikation abhängig zu machen.
Wenn das Bundesverfassungsge- richt in seiner Entscheidung zur Aufhebung der Verhältniszahl bei einem damals bestehenden So- zialversichertenanteil von 80% der Bevölkerung darauf hinweist, daß das Recht auf Zulassung für den approbierten Arzt von existenz- notwendiger Bedeutung ist, dann muß dem approbierten Arzt als solchem die Möglichkeit gegeben werden, die Zulassung als Kas- senarzt zu erhalten.
Dieses Recht darf nicht davon ab- hängig gemacht werden, daß der Arzt eine nach seinem Berufs- recht freiwillige Weiterbildung ab- solviert. Durch den faktischen Zwang, als Voraussetzung für eine berufliche Existenz im Kranken- haus und in der freien Praxis eine 76 Heft 42 vom 21. Oktober 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen EG-Richtlinie Allgemeinmedizin
Weiterbildung abzuschließen, würde die Freiwilligkeit der Wei- terbildung beseitigt und die Wei- terbildung zu einem „Akt der Be- rufszulassung". Das der Facharzt- entscheidung des Bundesverfas- sungsgerichts zugrunde gelegte traditionelle Berufsbild des Arztes wäre verlassen.
3.3 Nach der bestehenden Kom- petenzverteilung zwischen Bund und Ländern hat der Bund im Rah- men des Sozialversicherungs- rechts nur die Möglichkeit, die Qualifikationsanforderungen an eine Kassenzulassung festzule- ge-1. Er hat nicht die Kompetenz, das Weiterbildungsrecht inhalt- lich zu gestalten.
Macht der Bund daher die Qualifi- kation als Kassenarzt entspre- chend dem Entwurf der EG-Richt- linie Allgemeinmedizin von einer abgeschlossenen Weiterbildung abhängig, so überläßt er die in- haltliche Ausgestaltung dieser Qualifikation dem Landesgesetz- geber. Dies wäre allenfalls vertret- bar, wenn die Landesgesetzgeber ihrerseits aufgrund einer EG-Ärz- terichtlinie Allgemeinmedizin ge- zwungen wäre, die Weiterbildung zum Allgemeinarzt inhaltlich iden- tisch festzulegen.
Die EG-Ärzterichtlinien enthalten jedoch Mindestnormen, die auf nationaler Ebene angehoben wer- den können. Es besteht daher kei- ne Rechtsgewähr dafür, daß diese Richtlinien inhaltsgleich in allen Bundesländern umgesetzt wer- den. Der Bundesgesetzgeber könnte daher allenfalls abwarten, wie die Länder auf eine EG-Ärzte- richtlinie für Allgemeinmedizin reagieren und sodann im Wege der statischen Verweisung bei vorgegebener faktischer Identität des Weiterbildungsrechts dieses als inhaltliche Bestimmung der Qualifikation des Kassenarztes übernehmen. Eine dynamische Verweisung wäre auf der Grundla- ge der Entscheidung des Bundes- verfassungsgerichts vom 1. März 1978 unzulässig. Auch eine nach dieser Entscheidung an sich zu-
lässige statische Verweisung auf Landesrecht setzt aber voraus, daß der Bund in der Lage ist, eine Rechtsnorm gleichen Inhalts als Bundesgesetz zu erlassen. Genau hier setzen aber die verfassungs- rechtlichen Bedenken an.
4. Welche Konsequenzen hätte die Verabschiedung des Entwurfs einer Richtlinie Allgemeinmedizin für die Bundesrepublik Deutsch- land in Anbetracht der aufgezeig- ten verfassungsrechtlichen Be- denken gegen Artikel 4 dieser Richtlinie?
Nach Artikel 189 des EG-Vertra- ges sind nur die vom Rat und der Kommission erlassenen Verord- nungen in all ihren Teilen verbind- lich und gelten unmittelbar in je- dem Mitgliedstaat. Richtlinien des Rates und der Kommission sind für jeden Mitgliedstaat nur hin- sichtlich des zu erreichenden Zie- les verbindlich. Die Wahl der Form und der Mittel ist jedoch den in- nerstaatlichen Stellen überlassen.
Die Bundesrepublik Deutschland wäre daher in der Lage, zwar das Ziel des Artikels 4 zu realisieren, hierfür jedoch einen verfassungs- konformen bzw. mit nicht so star- ken verfassungsrechtlichen Be- denken behafteten Weg zu wäh- len.
Ein solcher Weg könnte darin be- stehen, die nach den Richtlinien vorgesehene dritte Stufe vorzu- ziehen und im Rahmen des Aus- bildungsrechts eine Zusatzausbil- dung zum Allgemeinarzt bzw.
zum Arzt mit einer anderen Ge- bietsbezeichnung zu schaffen.
Damit wäre im Ergebnis sicherge- stellt, daß Zugang zur gesetzli- chen Krankenversicherung nur ein Allgemeinarzt oder ein Arzt mit einer anderen Gebietsbe- zeichnung hat; das Ziel des Arti- kels 4 wäre daher voll realisiert.
Allerdings müßte bei dieser Rege- lung das Recht auf Freizügigkeit der Niederlassung im EG-Bereich für solche Ärzte aus anderen EG-
Mitgliedstaaten garantiert blei- ben, die lediglich den Ausbil- dungsabschluß nach ihrem natio- nalen Recht ohne vergleichbare Zusatzausbildung nachweisen.
Das mit Artikel 4 des Entwurfs ei- ner EG-Ärzterichtlinie für Allge- meinmedizin angestrebte Ziel lie- ße sich alternativ auch dadurch erreichen, daß im Rahmen des Ausbildungsrechts für jeden Arzt eine den Mindestanforderungen dieser Richtlinie entsprechende Zusatzausbildung vorgeschrieben wird und damit die Bezeichnung Allgemeinarzt faktisch als Endpro- dukt der Ausbildung zum Arzt an- fällt.
Die Kompetenz der Länder zur Regelung des Weiterbildungs- rechts würde dadurch im Grund- satz nicht tangiert, jedoch müßte das Weiterbildungsrecht inhalt- lich an eine solche Zusatzausbil- dung angepaßt werden.
Schließlich könnte der Bund die Zielsetzung des Artikels 4 da- durch zu erreichen versuchen, daß er eine zweijährige Vorberei- tungs- oder Eignungszeit als Zu- lassungsvoraussetzung einführt und diese inhaltlich den Mindest- anforderungen des Artikels 2 der Richtlinie anpaßt. (Zwei Jahre As- sistenzarzttätigkeit an einem nach Landesrecht zur Weiterbildung zugelassenen Krankenhaus bzw.
für mindestens sechs Monate bei einem ermächtigten Allgemein- arzt; beantragt der Arzt seine Kas- senzulassung für ein anderes me- dizinisches Gebiet, so kann die sechsmonatige Tätigkeit auch als Assistenzarzt oder Vertreter eines Arztes mit entsprechender Ge- bietsbezeichnung absolviert wer- den.) Es wäre dann Aufgabe der Länder, aus dieser Regelung und aus den EG-Richtlinien die Konse- quenzen hinsichtlich der Weiter- bildung zum Allgemeinarzt zu zie- hen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Rainer Ness Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 42 vom 21. Oktober 1983 81
