Archiv "Traumaversorgung in Deutschland" (02.07.2010)

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ORIGINALARBEIT

Traumaversorgung in Deutschland

Erhebliche Letalitätsunterschiede zwischen den Zentren Peter Hilbert, Rolf Lefering, Ralph Stuttmann

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Letalität nach schwerem Trauma ist in Deutschland in den letzten Jahren weiter zurückgegan- gen. Es ist jedoch nicht bekannt, ob alle Zentren, die an der Traumaversorgung beteiligt sind, ähnlich gute Ergeb- nisse erzielen. Die Autoren versuchten daher, anhand der Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie herauszufinden, ob die beteiligten Kliniken vergleichbare Ergebnisse bei der Traumaversorgung erzielen.

Methode: Mit Hilfe des Prognosescore RISC und der beobachteten Letalität in den einzelnen Zentren lässt sich die standardisierte Mortalitätsrate (Letalitätsrate) berechnen.

Darauf basierend wurden die Kliniken hinsichtlich ihrer Er- gebnisse für den Zeitraum 2004 bis 2007 verglichen. In die Analyse wurden nur Kliniken eingeschlossen, die in dieser Zeit mindestens 100 Patienten primär versorgt hatten. Die Daten der zehn erfolgreichsten Zentren, der zehn im Mit- telfeld und der zehn weniger erfolgreichen wurden jeweils zusammengefasst und die Gruppendaten analysiert.

Ergebnisse: Es zeigte sich, dass trotz vergleichbarer Prog- nose die Letalität in den Top-zehn-Kliniken mit 8,7 % nur circa halb so hoch war wie in den zehn weniger erfolgreichen.

Schlussfolgerung: In Deutschland hängt das Schicksal des Traumapatienten in einem gewissen Maße offenbar davon ab, in welchem Zentrum er therapiert wird. Da es sich um eine retrospektive Registerauswertung handelt, müssen die Daten immer vor diesem Hintergrund bewertet werden.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 463–9 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0463

N

ach Angaben des Statistischen Bundesamtes er- eigneten sich in Deutschland im Jahr 2007 insgesamt 335 845 Unfälle mit Personenschäden. Bei diesen 335 845 Unfällen wurden 4 949 Menschen ge- tötet und 75 433 schwer verletzt. Diese Menschen be- nötigen nach ihrem Unfall eine entsprechende medizi- nische Versorgung. Dazu stehen in Deutschland leis- tungsfähige Krankenhäuser der verschiedenen Versor- gungsstufen zur Verfügung, jedoch sollten Schwerver- letzte in entsprechenden Zentren der Maximal- oder Schwerpunktversorgung behandelt werden. Mittler- weile konnte gezeigt werden, dass die Traumaletalität in Deutschland weiter rückläufig ist (1). Trotz dieser Rückläufigkeit und der Leistungsfähigkeit der versor- genden Kliniken ist bislang nicht geklärt, wie homo- gen die Versorgung, gemessen an der Sterblichkeit, ist.

Mit dem Traumaregister (TR) der Deutschen Ge- sellschaft für Unfallchirurgie (DGU) besteht die Mög- lichkeit, Ergebnisse der Kliniken, die sich am TR beteiligen, zu vergleichen und sie damit als Grundlage zur Qualitätskontrolle zu benutzen (2). Die Autoren interessierte daher die Frage, ob die Resultate der einzelnen Zentren ähnlich sind oder ob eventuell weiterhin Unterschiede zwischen den einzelnen Zentren der Traumaversorgung bestehen, wie in einer früheren Ar- beit von Ruchholtz (2) gezeigt werden konnte. Um diese eventuellen Unterschiede herauszuarbeiten, sollten die Ergebnisse der vermeintlich „zehn besten“, der „zehn mittleren“ und der „zehn am wenigsten erfolgreichen“ Zentren miteinander verglichen werden.

Methode

Anhand der im TR erfassten Daten kann mit Hilfe der Revised Injury Severity Classification (RISC) die zu erwartende Letalität für die versorgten Patienten des gesamten Registers und der einzelnen Zentren ermittelt werden (1, 3). In den RISC-Score gehen dazu folgende Parameter ein (Kasten) (5):

●

^Alter

●

Gesamtverletzungsschwere

●

Grad der Kopfverletzung

●

Beckentrauma mit relevantem Blutverlust

●

präklinische Reanimation

●

Gerinnung

●

Anzahl indirekter Blutungszeichen.

Seit 2004 wird der RISC-Score zum interklini- schen Qualitätsvergleich im Rahmen des TR verwendet.

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, BG-Kliniken Berg- mannstrost, Halle: Dr. med. Hilbert, PD Dr. med. Stuttmann

IFOM – Institut für Forschung in der Operativen Medizin, Universität Witten/

Herdecke, Köln: PD Dr. rer. medic. Lefering

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Zur Beantwortung der genannten Fragestellung wurden die Kliniken ausgewählt, die im 4-Jahres-Zeit- raum 2004 bis 2007 Patienten an das TR gemeldet hatten. Um eine Mindestanzahl von versorgten Patienten pro Zentrum sicherzustellen und die statistische Unsi- cherheit, die aus kleinen Fallzahlen resultiert, zu mini- mieren, wurden nur Kliniken in die Untersuchung eingeschlossen, die im genannten Zeitraum mehr als 100 primär versorgte Patienten ans TR gemeldet hatten. Als primärer Ergebnis-Parameter wurde die Krankenhaus-

letalität bestimmt, wobei ein direkter Vergleich der Le- talitätsrate aufgrund unterschiedlicher Verletzungs- schwere irreführend wäre. Daher wurde die Letalitäts- rate anhand der Prognosen der Patienten standardisiert.

Dabei dividiert man die beobachtete Letalität (in %) durch die erwartete Letalität (Prognose in %) und berechnet damit die standardisierte Mortalitätsrate (SMR,

„standardised mortality ratio“). Im Folgenden benutzen die Autoren in dieser Arbeit den Begriff standardisierte Letalitätsrate synonym für SMR. Eine SMR > 1 heißt, dass mehr Patienten sterben als erwartet, eine SMR < 1 dagegen bedeutet ein günstigeres Ergebnis mit weniger Verstorbenen als prognostiziert. Die Prognose leitet sich dabei aus dem RISC-Score ab, der anhand der Da- ten des TR entwickelt und validiert wurde.

Die Kliniken, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden anhand der standardisierten Letalitätsrate (SMR) geordnet und in drei Gruppen zu je zehn Klini- ken eingeteilt. Die zehn Kliniken mit der niedrigsten SMR bildeten die Gruppe TOP, die zehn Kliniken um den Median der SMRs bildeten die Gruppe MITTEL und die zehn Kliniken mit der höchsten SMR wurden der Gruppe LOW zugewiesen. Für jede Gruppe wurden die entsprechenden Daten (Alter, Geschlecht, Verlet- zungsschwere, Verletzungsmuster, RISC-Sore, Morta- lität und SMR) ausgewertet.

Um festzustellen, ob die eventuell zu beobachtenden Unterschiede zwischen den Kliniken signifikant sind, wurden folgende Tests eingesetzt: für Häufigkeiten be- ziehungsweise Prozentwerte der Chi²-Test und für Messwerte eine „einfaktorielle Varianzanalyse“ (ANO- VA). Das Signifikanzniveau wurde mit p < 0,05 festge- legt. Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 15.0 ausgewertet. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte mit den entsprechenden Standardabwei- chungen (SD) angegeben.

Die Auswertung erfolgte verblindet, das heißt, es war nicht bekannt, welche Kliniken sich im Einzelnen hinter den ausgewählten 30 Kliniken verbargen. Im Rahmen des TR erhält jede Klinik einen detaillierten Einblick in ihre eigenen Daten und Ergebnisse; die Da- ten der übrigen Kliniken werden jedoch nur kumulativ oder verblindet dargestellt. Wissenschaftliche Analy- sen werden im Gesamtregister nur anonymisiert vorge- nommen.

Ergebnisse

Von den 145 Kliniken, die bis Ende 2007 Patienten ans TR gemeldet haben, erfüllten 48 Kliniken die Einschlusskriterien. Anhand der berechneten SMR wurden je zehn Kliniken der Gruppe TOP (niedrigste SMR), zehn Kliniken der Gruppe MITTEL (mittlere SMR) und zehn der Gruppe LOW (höchste SMR zu- geteilt. Im Untersuchungszeitraum wurden von den 30 Kliniken insgesamt 7 725 Patienten primär versorgt (Tabelle 1). Von diesen 7 725 waren die Daten in 6 522 Fällen hinreichend vollständig, um eine Schätzung der Prognose mittels RISC-Score vorneh- men zu können. Auf den Daten dieser 6 522 Patien- ten beruhen die nachfolgenden Auswertungen.

KASTEN

Definition und Punkteverteilung des Prognosescores RISC

●

Alter:

–1,0 Punkte ab 55 Jahre;

–2,0 Punkte ab 65 Jahre;

–2,3 Punkte ab 75 Jahre

●

Gesamtverletzungsschwere („new ISS“ Injury Severty Score):

pro ISS-Punkt –0,03 Punkte

●

Grad der Kopfverletzung:

–0,5 für AIS-Schweregrad 4 (AIS, abbreviated injury scale“);

–1,8 für Schweregrad 5/6

●

Beckentrauma mit relevantem Blutverlust (AIS 5):

–1,0 Punkt

●

Bewusstlosigkeit am Unfallort:

Glasgow Coma Scale 3 bis 5 Punkte;

–0,9 Punkte

●

präklinische Reanimation:

–2,5 Punkte

●

Basenabweichung (BE, „base excess“):

–0,8 Punkte für BE < –9 mmol/L;

–2,7 Punkte für BE < –20 mmol/L

●

Gerinnung (partielle Thromboplastinzeit [PTT]):

–0,8 Punkte falls PTT 40 bis 49 s;

–1,0 Punkt falls 50 bis 79 s;

–1,2 Punkte ab 80 s

●

Anzahl indirekter Blutungszeichen:

systolischer Blutdruck < 90 mm Hg;

Hämoglobin < 9 mg/dL;

massive Bluttransfusion mit mehr als 9 Einheiten.

Bei einem Blutungszeichen verringert sich der Score um 0,4 Punkte

bei 2 Zeichen um 0,8 und bei allen 3 Zeichen um 1,6 Punkte.

Der so bestimmte Punktwert wird von 5 abgezogen und mit Hilfe der logistischen Funktion 1/1+exp(-x) in eine Überlebenswahrscheinlichkeit umgerechnet.

RISC, Revised Injury Severity Classification

(3)

Es zeigte sich, dass in den drei gebildeten Gruppen (TOP, MITTEL, LOW) signifikante Unterschiede in der Anzahl der behandelten Patienten und dem Ver- sorgungslevel der Kliniken bestand. So wurden von den 2 745 Patienten der TOP-Gruppe 92,9 % in Klini- ken der Maximalversorgung behandelt, wohingegen von den 1 691 Patienten der LOW-Gruppe 77,2 % in Kliniken der Maximalversorgung versorgt wurden.

Tabelle 2 zeigt die versorgten Patientenzahlen und das Versorgungslevel in den gebildeten Gruppen.

Hinsichtlich allgemeiner Daten, wie Alter, Ge- schlecht, Vorerkrankungen, Verletzungsschwere, Ver - letzungsmuster (stumpf, penetrierend, Verletzungs- verteilung) gab es zwischen den Gruppen zum Teil signifikante Unterschiede (Tabelle 3).

Bezüglich der beobachteten Letalität und der er- rechneten SMR wiesen die Gruppen definitionsge- mäß erhebliche Unterschiede auf. So ist die Letalität in der Gruppe LOW fast doppelt so hoch wie in der Gruppe TOP, obwohl die mittels RISC-Score ge- schätzte Prognose für alle drei Gruppen eine ähnli- che Prognose für die zu erwartende Letalität voraus- sagt (Tabelle 4, Grafik). Die Unterschiede in der beobachteten Letalität sind hoch signifikant, demge- genüber erbrachte die berechnete Letalitätsprognose in allen Gruppen keinen signifikanten Unterschied.

Weiterhin ist aus Tabelle 1 ersichtlich, dass die TOP-Kliniken mehr Patienten versorgen als die der anderen beiden Gruppen und dass sich die Letalität umgekehrt proportional zur Zahl der versorgten Pa- tienten verhält.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse einen signifikanten Unterschied in der Versorgungsqualität der einzelnen Zentren.

Diskussion

Auch wenn in Deutschland die Traumaletalität in den letzten Jahren weiterhin rückläufig ist und für die im Jahr 2007 im TR gemeldeten Patienten bei 12 % lag (4), zeigen die Resultate, dass es doch signifikante Unterschiede im Behandlungsergebnis der einzelnen Zentren gibt. Die Ursachen dieser Differenz in der Ergebnisqualität müssen in einer Folgeuntersuchung ermittelt werden; sie werden sicherlich vielschichtig sein. So können die Unterschiede in der Patienten- charakteristik ein möglicher Punkt für die Letalitäts- unterschiede sein, wobei statistisch signifikante Dif- ferenzen nicht zwangsläufig auch klinisch relevante Unterschiede sind (durchschnittliches Alter in der TOP-Gruppe: 41,26; in der LOW-Gruppe: 43,29;

p = 0,003). Weiterhin könnten Unterschiede in der Schockraumversorgung, der intensivmedizinischen Versorgung oder auch in der präklinischen Behand- lung Gründe für die beobachteten Ergebnisse sein.

Die Schockraumversorgung beispielsweise gestaltet sich in Deutschland in den einzelnen Zentren sehr heterogen. Es gibt Zentren, in denen eine frühe Komplettdiagnostik mittels Ganzkörper-CT favori- siert wird (5) und andere Zentren, in denen eine kon- ventionelle Stufendiagnostik betrieben wird (6).

Welches Konzept Vorteile bietet, ist nicht mit Sicher- heit geklärt und muss in künftigen Untersuchungen evaluiert werden. Durch den Ausschluss der 1 203 Datensätze, für die keine RISC berechnet werden konnte, kann eine Verfälschung der Ergebnisse nicht mit völliger Sicherheit ausgeschlossen werden. Je- doch zeigen die Resultate in Tabelle 1, dass die beobachtete Letalität unter Berücksichtigung dieser 1 203 Datensätze in der Gruppe TOP noch günstiger ausfallen, wohingegen sich in den zwei anderen Gruppen nahezu keine Unterschiede finden.

Unterschiedliche Ergebnisse bei der Traumaver- sorgung sind keine neue Erscheinung und konnten bereits in früheren Untersuchungen gezeigt werden (7, 8). Bereits in den 1980er-Jahren wurde erkannt, dass erhebliche regionale Unterschiede in der Trau- maversorgung bestehen (9). Mit der Vorstellung, dass die einzelnen Regionen durch systematische Er- fassung von Vor- und Nachteilen voneinander lernen könnten, führte man in den USA ein erstes Trauma- dokumentationssystem ein (10). Nach dem die Vor- teile solcher Dokumentationssysteme evident wurden, etablierte die DGU das Traumaregister für Deutschland. Mit Hilfe dieses Registers wurde ein Dokumentations- und Qualitätssicherungssystem ge- schaffen, das Untersuchungen wie die hier vorliegende erst möglich macht.

TABELLE 1

Patientengesamtkollektiv im 4-Jahres-Zeitraum 2004–2007

TOP, „10 besten“ Kliniken der Traumaversorgung;

MITTEL, „10 mittleren“ Kliniken der Traumaversorgung;

LOW, „10 am wenigsten erfolgreichen“ Kliniken der Traumaversorgung TOP

MITTEL LOW Gesamt

Gesamt (N) 3 492 (100 %) 2 285 (100 %) 1 948 (100 %) 7 725 (100 %)

Überlebende (n) 3 211 (92 %) 1 995 (87,3 %) 1 622 (83,3 %) 6 828 (88,4 %)

Verstorbene (n) 281 (8 %) 290 (12,7 %) 326 (16,7 %) 897 (11,6 %)

TABELLE 2

Patientenzahlen und Versorgungslevel

Unterschiede insgesamt: p < 0,001, Chi²= 240,3, fg = 2;

Unterschiede TOP vs. LOW: p < 0,001, Chi² = 223,1, fg = 1;

TOP, „10 besten“ Kliniken der Traumaversorgung;

MITTEL, „10 mittleren“ Kliniken der Traumaversorgung;

LOW, „10 am wenigsten erfolgreichen“ Kliniken der Traumaversorgung Maximalversorger /

Patienten (N) Schwerpunktversorger / Patienten (N) Gesamt

Gesamt 87,7 % / 5 711 12,3 % / 811 6 522

TOP 92,9 % / 2 549 7,1 % / 196 2 745

MITTEL 89 % / 1 856 11 % / 230 2 086

LOW 77,2 % / 1 306 28,8 % / 385 1 691

(4)

Nicht nur Unterschiede von Zentren innerhalb eines Landes konnten dargestellt werden, auch Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern sind nachweisbar. So zeigt die Helsinki Trauma Outcome Study (11), dass die Traumaversorgung in Helsinki (Finnland) effekti- ver hinsichtlich der Letalität ist als in England. Weiter- hin sind in früheren Untersuchungen Unterschiede in der Versorgungsqualität von Traumazentren und Nicht- Traumazentren offenkundig geworden. So lag die Le- talität in amerikanischen Traumazentren niedriger als in Nicht-Traumazentren (12). Biewener et al. (13) konnten auch für Deutschland einen Vorteil für die Pa- tientenversorgung in Traumazentren belegen.

Da in die vorliegende Untersuchung nur Kliniken eingegangen sind, die eine Mindestzahl von 25 Schwerverletzten pro Jahr behandeln und sich paral- lel am TR der DGU beteiligen, ist davon auszuge- hen, dass es sich bei den eingeschlossenen Kliniken um regionale und überregionale Traumazentren handelt. Dies wird durch die in Tabelle 2 gezeigten Ver- sorgungslevel der untersuchten Kliniken bestätigt, da es sich in dieser Untersuchung ausschließlich um Kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung dreht. Dabei bezieht sich die Einteilung nach dem Versorgungslevel auf die Versorgungsstufen, mit denen die Kliniken im DGU-Traumanetzwerk geführt TABELLE 3

Allgemeine Patientencharakteristik

*Unterschiede signifikant, Daten nicht gezeigt SD, Standardabweichung; TOP, „10 besten“ Kliniken der Traumaversorgung; MITTEL, „10 mittleren“ Kliniken der Traumaversorgung;

LOW, „10 am wenigsten erfolgreichen“ Kliniken der Traumaversorgung; AIS, Abbreviated Injury Scale; ISS, Injury Severity Score Alter in Jahren

(Mittelw., SD) Männer Vorerkrankungen Stumpfes Trauma AIS-Thorax ≥ 3 AIS- Abdomen ≥ 3 AIS-Extremitäten ≥ 3 AIS-Kopf ≥ 3 ISS (Mittelw., SD)

Gesamt 42,2 (20,6) 73 % 33 % 94 % 47 % 15 % 34 % 42 % 23,2 (14,8)

TOP 41,3 (20,7) 72%

33 % 94 % 47 % 15 % 32 % 41 % 23,1 (14,9)

MITTEL 42,7 (19,9) 74 % 30 %*

95 % 42 %*

15 % 36 %*

42 % 22,8 (15,2)

LOW 43,3 (14,1) 72 % 36 % 92 % 52 % 17 % 36 % 42 % 23,7 (14,1)

Unterschied insgesamt p = 0,003 F = 5,88; fg = 2 p = 0,32 Chi² = 0,3; fg = 2 p = 0,001 Chi² = 13,6; fg = 2 P < 0,001 Chi² = 19,2; fg = 2 P < 0,001 Chi² = 40,2; fg = 2 p = 0,08 Chi² = 4,9; fg = 2 p = 0,004 Chi² = 10,9; fg = 2 p = 0,52 Chi² = 1,3; fg = 2 p = 0,17 F = 1,75; fg = 2

Unterschied TOP versus LOW p = 0,002 t = –3,14; fg = 4 434 p = 0,22 Chi² = 0,2; fg = 1 p = 0,026 Chi² = 5,0; fg = 1 P < 0,001 Chi² = 14,4; fg = 1 P = 0,004 Chi² = 8,3; fg = 1 p = 0,08 Chi² = 3,1; fg = 1 p = 0,006 Chi² = 7,7; fg = 1 p = 0,50 Chi² = 0,5; fg = 1 p = 0,18 t = –1,33; fg = 4 434

TABELLE 4

Beobachtete und vorhergesagte Letalität

*Unterschiede signifikant, Daten nicht gezeigt TOP, „10 besten“ Kliniken der Traumaversorgung; MITTEL, „10 mittleren“ Kliniken der Traumaversorgung;

LOW, „10 am wenigsten erfolgreichen“ Kliniken der Traumaversorgung; RISC, Revised Injury Severity Classification;

im Krankenhaus verstorben (n; %)

Letalitätsprognose nach RISC (%)

standardisierte Letalitäts- rate (SMR) mit 95-%- Konfidenzintervall

Gesamt 784 12,0 % 15,4 0,78 0,73–0,83

TOP 238 8,7 % 14,9 0,58 0,51–0,66

MITTEL 265 12,7 %*

16,3 0,78 0,69–0,87

LOW 281 16,6 % 15,1 1,10 0,98–1,22

Unterschied insgesamt p < 0,001 Chi² = 63,8; fg = 2 p = 0,17 F = 1,75; fg = 2

Unterschied TOP versus LOW p < 0,001 Chi² = 64,0; fg = 1 p = 0,75 t = –0,33; fg = 4 434

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werden (www.dgu-traumanetzwerk.de). Der aufge- zeigte Letalitätsunterschied ist also nicht durch unterschiedliche Versorgungslevel der eingeschlossenen Kliniken hinsichtlich Grund- und Regelversor- ger versus Maximalversorger zu erklären. Es zeigt sich jedoch klar, dass in der TOP-Gruppe deutlich mehr Patienten von Kliniken der Maximalversor- gung behandelt wurden.

Weiterhin ist aber auch ersichtlich, dass Schwer- punktversorger ebenfalls gute Ergebnisse erzielen und dass Maximalversorger zu sein nicht automatisch gute Ergebnisse bedeutet. Mit dem Einschlusskriteri- um, dass im Beobachtungszeitraum mindestens 100 Schwerverletzte versorgt werden sollten, werden in der vorliegenden Arbeit die Kliniken der Grund- und Regelversorgung, wie bereits oben erwähnt, aus- nahmslos ausgeschlossen. Dies kann als Limitierung der Arbeit interpretiert werden, da hierdurch keine Aussage über die Versorgungsqualität dieser Ein - richtungen getroffen werden kann. Es war aber nicht Anliegen dieser Arbeit, die Ergebnisse aller an der Traumaversorgung beteiligten Einrichtungen zu vergleichen, sondern es sollte sich um „Traumazentren“

handeln, die ein Mindestmaß an Expertise bei der Versorgung von Schwerverletzten aufweisen.

Neben dem höheren Anteil Patienten, denen Maxi- malversorgung zuteil wird, zeigt sich darüber hinaus, dass die Zahl der behandelten Patienten innerhalb der drei Gruppen jeweils deutlich abnimmt. So wurden von der TOP-Gruppe 42 %, von der MITTEL-Gruppe 32 % und von der LOW-Gruppe 26 % der eingeschlossenen Patienten betreut. Legt man die Gesamtheit des Studienkollektivs zugrunde, wurden im Untersu- chungszeitraum von einer Klinik der TOP-Gruppe jährlich durchschnittlich 87, in der MITTEL-Gruppe 57 und in der LOW-Gruppe 49 Schwer- und Schwerst- verletzte primär versorgt. Dies lässt den bekannten Schluss zu, dass die Versorgungsqualität mit der An- zahl der behandelten Patienten steigt. So forderten Haas et al. (14) eine Mindestzahl von 300 bis 400 po- lytraumatisierten Patienten pro Traumazentrum, um eine gute Behandlungsqualität gewährleisten zu kön- nen. Das ist eine Patientenzahl, die selbst von den TOP-Kliniken dieser Untersuchung nicht oder kaum erreicht wird. Im Jahresbericht des TR 2008 gibt es eine Klinik, die mehr als 300 Patienten versorgt hat, und weitere fünf Kliniken, die über 200 Patienten betreut haben (4). Tatsächlich werden in deutschen Level- 1-Traumazentren aber nur 100 bis 200 Schwer- und Schwerstverletzte behandelt (15). Vor dem Hinter- grund der vorliegenden Ergebnisse ist die oben ge- nannte Forderung 300 bis 400 Schwerverletzte pro Traumazentrum zu versorgen eher als zu hoch anzuse- hen. Ein wie von Haas gefordertes Patientenaufkom- men würde wahrscheinlich die Intensivkapazität der meisten deutschen Traumazentren überschreiten.

Um ein Ranking der Kliniken, die Daten in das TR melden, zu erreichen, verwendeten die Autoren die standardisierte Letalitätsrate (SMR), die sich – wie bereits beschrieben – aus einem Prognose-Score und

der beobachteten Letalität berechnet. Der verwendete Prognose-Score RISC (Revised Injury Severity Clas- sification) wird seit 2004 im TR zur Prognoseab- schätzung verwendet (1). Dieser Score wurde an dem Patientenkollektiv des TR validiert und sagt die Prog- nose besser voraus als der bis 2003 verwendete TRISS (Trauma Injury Severity Score). Der TRISS, der auf Daten der amerikanisch-kanadischen Major Trauma Outcome Study beruht, unterschätzt mittler- weile die Prognose der Patienten stark. Das heißt, dass deutlich mehr Patienten überleben, als der TRISS vorhersagt. Daher gibt es schon seit längerem Bemühungen, die Prognosegenauigkeit des TRISS zu verbessern (16–18). Der am TR validierte RISC prognostiziert die Letalität deutlich überlegener, auch wenn sich in den letzten Jahren ebenfalls ein leichter Trend zur Prognoseunterschätzung zeigt, der an den Daten des TR gemessen seit 2005 signifikant ist (1).

So liegt die Letalität in den hier untersuchten Klini- ken der TOP- und MITTEL-Gruppe deutlich unter der laut RISC vorhergesagten Letalität.

Die hier vorgestellten Daten stammen aus einer Registerdatenbank, so dass sich zwangsläufig Limita- tionen ergeben. Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung. Die Studie ist explorativ und nicht konfirmatorisch, daher sind alle entsprechenden Er- gebnisse mit der notwendigen Vorsicht zu interpre-

GRAFIK 1

Vergleich der standardisierten Letalitätsrate (SMR) der drei Gruppen. Eine SMR von 1 bedeutet, die Letalität entspricht der durch den RISC-Score vorhergesagten Letalität. Eine SMR < 1 zeigt an, dass mehr Patienten überleben als prognostiziert, eine SMR > 1 entsprechend ein ungünstigeres Ergebnis, mit mehr Verstorbenen als prognostiziert. (TOP, „10 besten“ Kliniken der Traumaversor- gung,; MITTEL, „10 mittleren“ Kliniken der Traumaversorgung; LOW,

„10 am wenigsten“ erfolgreichen Kliniken der Traumaversorgung)

(6)

tieren. Aus diesem Grund warnen die Autoren davor, zu sorglos mit p-Werten umzugehen. P-Werte haben in dieser Form der retrospektiven Analyse nicht die gleiche Interpretation und Aussagekraft wie in pro- spektiv geplanten Studien zur Hypothesentestung.

Hinzu kommt, dass durch große Fallzahlen im Re- gister viel leichter Signifikanzen entstehen, die dann den Blick auf die klinische Relevanz des Unter- schieds verstellen. Die Daten des TR lassen keinen Rückschluss auf eventuelle strukturelle Unterschiede (zum Beispiel Computertomographie im Schock- raum oder außerhalb) der untersuchten Kliniken zu.

Eventuelle regionale Differenzen in der Qualität der Traumaversorgung wurden nicht berücksichtigt. Ei- ne implizite Betrachtung der Ergebnisse bezüglich der unterschiedlichen Versorgungsstufen der am TR beteiligten Kliniken erfolgte nicht, jedoch wurde be- wusst, wie bereits erwähnt, auf den Einschluss der Kliniken der Grund- und Regelversorgung verzich- tet.

Fazit

Mit den erhobenen Daten ist ein Qualitätsunter- schied in der Versorgung von Traumapatienten innerhalb der Kliniken zu sehen, die Patienten in das TR der DGU melden. So liegt die Letalität in der Gruppe LOW fast doppelt so hoch wie in den Zentren der TOP-Gruppe, obwohl die berechnete Letalitätsprog- nose für die behandelten Patienten ähnlich war. Man kann also behaupten, dass das Schicksal eines Trau- mapatienten in Deutschland unter anderem nicht nur von seiner Verletzungsschwere, sondern auch davon abhängt, in welcher Klinik er behandelt wird. Hier gilt es in weiteren Untersuchungen zu zeigen, wo die Unterschiede in der Versorgung liegen, und eventuell bestehende Mängel zu beseitigen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 18. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 12. 10 2009

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KERNAUSSAGEN

●

Es besteht ein deutlicher Unterschied bezüglich der Letalität innerhalb der Klinken, die am Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) beteiligt sind.

●

Die Letalität in den Top-Kliniken ist mit 8,7 % nur circa halb so hoch wie in Kli- niken mit weniger erfolgreichen Ergebnissen (16,6 %), wobei dieser Unter- schied nicht unbedingt durch unterschiedliche Versorgungsniveaus zu erklären ist, da Häuser der Grund- und Regelversorgung nicht berücksichtigt wurden.

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Es zeigt sich eine Assoziation von Behandlungsqualität und Zahl der versorgten Patienten. So betreuten die Top-Zentren pro Jahr durchschnittlich 1,8-mal so viel Schwerverletzte wie die weniger erfolgreichen Zentren.

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Die meisten Traumazentren haben eine standardisierte Mortalitätsrate (SMR) von < 1; sie liegen damit in ihrer Letalitätsrate unter der vom Prognose-Score RISC (Revised Injury Severity Classification) vorhergesagten Mortalität, was das hohe Niveau der Traumaversorgung in Deutschland unterstreicht.

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Trotz des insgesamt hohen Niveaus in der Traumaversorgung sind weiterhin Qualitätsverbesserungen notwendig, um die Ergebnisse aller Kliniken Rich- tung Top-Zentren zu verbessern.

(7)

15. Kuhne CA, Ruchholtz S, Buschmann C, Sturm J, Lackner CK, Wentzensen A, Bouillon B, Waydhas C, Weber C: Polytraumaver- sorgung in Deutschland [Trauma centers in Germany. Status report]. Unfallchirurg 2006; 109: 357–66.

16. Moore L, Lavoie A, Turgeon AF, Abdous B, Sage NL, Emond M, Liberman M, Bergeron E: The trauma risk adjustment model:

a new model for evaluating trauma care. Ann Surg 2009; 249:

1040–6.

17. Moore L, Lavoie A, LeSage N, Abdous B, Bergeron E, Liberman M, Emond M: Statistical validation of the Revised Trauma Score.

J Trauma 2006; 60: 305–11.

18. Osler TM, Rogers FB, Badger GJ, Healey M, Vane DW, Shackford SR: A simple mathematical modification of TRISS markedly im- proves calibration. J Trauma 2002; 53: 630–4.

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Peter Hilbert

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- u. Notfallmedizin BG-Kliniken Bergmannstrost

Merseburgerstraße 165 06112 Halle/Saale

E-Mail: Peter.Hilbert@bergmannstrost.com

SUMMARY

Trauma Care in Germany: Major Differences in Case Fatality Rates Between Centers

Background: Recent years have seen a further decline in the nationwide case fatality rate after major trauma in Germany, but it has not been clear until now whether all centers providing trauma care achieve com- parable results. We have attempted to answer this question using data from the trauma registry of the German Society for Trauma Surgery (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU).

Methods: The standardized mortality rate of each participating center was calculated on the basis of the RISC prognostic score (Revis - ed Injury Severity Classification) and the observed case fatality rate of the center. Results were compared across centers for the years 2004 to 2007; only the centers that provided the primary treatment of at least 100 patients during this period were included in the anal ysis. Data from the ten highest-scoring centers, the ten lowest- scoring centers, and the ten centers in the middle of the group were compared, and differences between them were analyzed.

Results: The case fatality rate in the top ten centers was 8.7%. The corresponding rate in the bottom ten centers was approximately twice as high, even though the injuries treated there were of com- parable severity.

Conclusion: It is evident that the fate of a trauma patient in Germany depends partly on the center in which he or she is treated. These data were drawn from a retrospective evaluation of a case registry and should be assessed in awareness of this fact.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 463–9 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0463

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