DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 30 vom 26. Juli 1979
Spektrum der Woche Aufsätze •Notizen
Mammographie
in der kassenärztlichen Praxis
Zu den Empfehlungen der Deutschen Krebshilfe
Friedrich Wilhelm Schwartz
Es ist . . . klarzustellen, daß die Mammographie heute als Regellei- stung in der gesetzlichen Kranken- versicherung nur dann erbracht und abgerechnet werden kann, wenn ein Verdachtsbefund auf- grund der ärztlichen Inspektion oder Palpation besteht (mit oder ohne vorausgegangene Selbstun- tersuchung der Brust durch die Frau) oder wenn ein definiertes Brustkrebsrisiko vorliegt.
Durch Meldungen in der Tagespresse und in ärztlichen Zeitschriften ist die Ärzteschaft auf Empfehlungen aufmerksam gemacht worden, die die Deutsche Krebshilfe e. V., Bonn, zur Durchführung der Mam- mographie im Rahmen der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen ausge- arbeitet hat. Diese Empfehlungen sind nicht mit dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen, der für die Ausgestaltung der Krebs- früherkennungsrichtlinien in der Bundesrepublik Deutschland verant- wortlich ist, abgestimmt worden. Diese Empfehlungen der Krebshilfe haben deshalb für den Kassenarzt keine Verbindlichkeit. Inwieweit sie ein nutzbringender und wichtiger Diskussionsbeitrag sind, soll im folgenden kurz beleuchtet werden.
Zunächst muß die Frage gestellt werden, warum die Deutsche Krebs- hilfe die bestehenden Empfehlun- gen der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV) zur Durchfüh- rung einer Mammographie nicht be- rücksichtigt hat, obwohl diese seit Mai 1975 vorliegen und jeder deut- sche Kassenarzt ein entsprechendes Merkblatt hat (s. Merkblatt 7 auf Sei- te 1963). Darüber ist auch im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT Heft 19/1976, Seiten 1291 bis 1293, berichtet worden.
Diese Empfehlungen der KBV sind seinerzeit in Absprache mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen entwickelt und als Ergänzung zu den Krebsfrüherken- nungsrichtlinien (Stand 26. April 1976) verabschiedet worden.
Schon diese Empfehlungen von 1975 wiesen auf die Notwendigkeit
der monatlichen Selbstkontrolle der Brust durch die Frauen hin. Die Mammographie selbst wurde nicht als Routinemaßnahme, sondern zur Abklärung von Verdachtsbefunden oder bei Frauen mit bestimmten Ri- siken empfohlen. Dabei war der Risi- kokatalog eher noch weiter als der- jenige der Deutschen Krebshilfe:
Auch Brustkrebserkrankungen in der Familie wurden als solches ak- zeptiert.
Beweiskräftige Studien
Inzwischen liegen verschiedene Stu- dien vor (McMahon 1973; Moskowitz 1975; Shapiro 1971), die gute Belege dafür liefern, daß in der Altersgrup- pe der Frauen von 50 bis 59 Jahren zusätzlich zur jährlichen klinischen Untersuchung die routinemäßige Mammographie die Sterblichkeit an Brustkrebs in dieser Altersgruppe zu
1961
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Mammographie in der kassenärztlichen Praxis
Deutsche Krebshilfe:
Empfehlungen zur Mammographie
Die gesetzlich eingeführte Krebsvorsorgeuntersuchung bei der Frau ab dem 30. Lebensjahr schließt die ärztliche Untersuchung der Brust ein. Hierbei muß die Frau auf die Bedeutung der monatlichen Selbstuntersuchung hingewiesen werden. Durch die Einführung der Mammographie ist es möglich geworden, frühere Stadien des Brustkrebses zu entdecken, als sie der Tastuntersuchung zugänglich sind. Nach Prüfung der derzeitigen wissenschaftlichen Erkennt- nisse, die sich auf statistische Untersuchungen, das Schrifttum und persönli- che Erfahrungen stützen, gibt die Kommission hinsichtlich des Einsatzes der Mammographie die nachfolgenden Empfehlungen.
1. Bei Frauen mit verdächtigen Veränderungen (Knoten, Einziehung der Haut oder der Brustwarze, Absonderungen aus der Brustwarze, umschriebene Schmerzen) muß umgehend eine Abklärung durch Mammographie oder durch weitere entsprechende Maßnahmen (einschließlich der Probeexstirpation) erfolgen. Hierbei ist die Strahlenbelastung angesichts des Risikos einer zu späten Diagnose und Behandlung unerheblich.
2. Bei Frauen ohne verdächtige Veränderungen kann unter Berücksichti- gung der Empfehlungen der Internationalen Strahlenschutzkommission von 1977 die Mammographie bei den Vorsorgeuntersuchungen ab dem 40. Lebens- jahr durchgeführt werden. Das Untersuchungsintervall muß auf Grund der erhobenen Befunde festgelegt werden. Das übliche Intervall soll etwa 2 Jahre betragen. Ab dem 50. Lebensjahr können einjährige Intervalle eingehalten werden, falls dies ärztlicherseits für erforderlich gehalten wird.
3. Bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko ist die Mammographie auch in jüngeren Altersgruppen bzw. mit kürzeren Intervallen angezeigt. Ein erhöhtes Brustkrebsrisiko ist anzunehmen bei Frauen:
..". die wegen einer Krebserkrankung der anderen Brust behandelt worden sind,
..". die auf Grund eines mammagraphischen oder feingeweblichen Untersu- chungsergebnisses ein erhöhtes Krebsrisiko erwarten lassen.
Weitere Risikofaktoren, insbesondere Brustkrebserkrankungen in der näch- sten Blutsverwandtschaft, werden noch diskutiert, weil sie noch nicht ausrei- chend gesichert sind.
4. Eine Basismammographie kann als einmalige Untersuchung etwa ab dem 30. Lebensjahr vorgenommen werden. Sie kann bei späteren Untersuchungen als Vergleich dienen. Das Basismammagramm könnte außerdem später eine Bedeutung bei der radiologischen Aufdeckung von Risikofaktoren erlangen.
5. Der untersuchende Arzt muß über ausreichende Erfahrungen in der Durch- führung und der Auswertung der Mammographie verfügen. Außerdem sind Qualitätskontrollen zur Überprüfung der apparatetechnischen Bedingungen und der Erkennbarkeil der krankhaften Befunde erforderlich. Die mittlere Gewebedosis in der untersuchten Brust soll nicht mehr als 1-2 rad betragen*).
·) Die Kommission hat keine Bedenken gegen Reihenuntersuchungen an wiss.enschaft- lich ausgerichteten Zentren, die auf diesem Sektor besonders ausgew1esen smd, wenn die unter Punkt 5 angegebenen Dosen unterschritten werden.
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vermindern vermag. Es ist eine noch strittige Frage, ob die Altersgrenze für eine solche Routinemaßnahme auf das 40. Lebensjahr herabgesetzt werden kann und gleichzeitig eine Altersgrenze nach oben entfallen sollte(!), wie dies in den Empfehlun- gen der Deutschen Krebshilfe zum Ausdruck kommt.
Eine von der kanadischen Regie- rung eingesetzte Kommission mit in- ternationaler Besetzung, deren Be- richt demnächst erscheinen wird, hat sich für eine enge Altersgrenze von 50 bis 59 Jahren ausgespro-
chen. Diese Frage bedarf offensicht-
lich noch der sorgfältigen Diskus- sion, wobei die Daten epidemiolo- gisch belegter Studien den Aus- schlag geben sollten, nachdem die vergangenen Jahre gezeigt haben, daß der lediglich klinische Eindruck bei der Entscheidung von Kosten- Nutzen-Fragen in bevölkerungswei- ten Früherkennungsprogrammen zu Überschätzungen der Nutzenseite führen kann.
Qualitätskontrolle notwendig Vielfach wird auch nicht beachtet, daß der Einsatz von Screening-Me- thoden bei subjektiv vollkommen gesunden und unverdächtigen Per- sonen ein weit größeres Maß an Qualitätsanforderungen hinsichtlich der eingesetzten Untersuchungsme- thoden, der sie durchführenden Ärz- te und der darauf folgenden Früh- therapie abverlangt, als dies im Be- reich der kurativen Versorgung für nötig gehalten wird. Dieser Aspekt wird erfreulicherweise in den Emp- fehlungen der Deutschen Krebshilfe angesprochen, wobei nicht nur aus- reichende Erfahrungen der Ärzte bei der Durchführung der Mammogra- phie verlangt werden, sondern zu- sätzlich Qualitätskontrollen zur Prü- fung der apparatetechnischen Be- dingungen und der Erkennbarkeil der Befunde.
Die Forderungen können durchaus erweitert werden um den Aspekt, auch die Histologie der entdeckten Fälle einer Qualitätskontrolle zu un- terwerfen, weil unter Praxisbedin-
gungen auch bei diesem ·untersu- chungsschritt Unsicherheiten auf- treten können.
Ein solches Programm zur Quali- tätskontrolle in diesem Bereich gibt es bislang aber nicht, und es ist bis- her auch leider nicht möglich, hier auf ausländische Erfahrungen für landesweite Programme zurückzu- greifen. Die Empfehlungen der Krebshilfe zur Qualitätskontrolle können insofern also bislang nur ei- nen Wunsch zum Ausdruck bringen.
Es kann aber durchaus sein, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen, wenn er die Frage der routinemäßigen Einführung der Mammographie berät, die Einfüh- rung von der Verwirklichung ei- ner solchen Maßnahme abhängig macht.
Abrechenbarkeit der Mammographie
An diesem Punkte ist also nicht ganz klar, an wen die Empfehlungen der Krebshilfe sich überhaupt richten: An den einzelnen Arzt, der in seiner Praxis Früherkennungsmaßnahmen durchführt, an die Ärzteschaft oder an das mit der Fortentwicklung der Richtlinien beauftragte Gremium des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. ln letzterem Falle wäre ein Memorandum an die richtige Adresse der geeignetere Weg als öffentliche Empfehlungen. Diese müssen auch deswegen Ver- wirrung stiften, weil sie sich auf die gesetzlich eingeführten Krebsfrüh- erkennungsmaßnahmen beziehen und offenbar stillschweigend die Abrechenbarkeit von routinemäßig durchgeführten Mammographien voraussetzen. Tatsächlich lassen sich diese aber vor einer ausdrückli- chen Änderung der im Wege der Rechtsverordnung des Bundesar- beitsministeriums verkündeten
Krebsfrüherkennungsrichtlinien über die Krankenkassen nicht ab- rechnen. Auch hier wäre eine Ab- stimmung der Krebshilfe mit den zu- ständigen Stellen sinnvoll gewesen.
..,.. Es ist also klarzustellen, daß die Mammographie heute als Regellei-
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Kassenärztliche Bundesvereinigung Körperschaft des öffentlichen Rechts
Merkblatt Nr. 7 {Mai 1975)
Indikationen zur Durchführung einer Mammographie
Beim Mamma-Karzinom bedeutet die frühzeitige Erkennung beste Heilungs- chancen. Alle Frauen sollten zu einer monatlichen Selbstkontrolle der Brüste angehalten werden.
Die einmal im Jahr vorzunehmende Krebsfrüherkennungsuntersuchung durch den Arzt besteht in der Inspektion und Palpation der Brüste bei voll entblößtem Oberkörper. Hierdurch können allerdings lediglich Veränderungen erfaßt wer- den, die deutlich sind: Einziehungen, Hautveränderungen, für die tastende Hand faßbare Gewebsverdichtungen.
Patientinnen mit solchen Erscheinungsformen sollten sofort der klinischen Behandlung zugeführt werden.
Ist ein Tumor noch sehr klein und nicht palpabel, kann ein Mamma-Karzinom häufig mit der Mammographie diagnostiziert werden, deren routinemäßige Durchführung bei allen Frauen zur Zeit im Rahmen der Krebsfrüherkennungs- maßnahmen nicht möglich ist. Eine Mammographie sollte jedoch dann in Erwägung gezogen werden, wenn bestimmte Risikofaktoren bei einer Frau vorhanden sind. Zu diesen gehören:
1. Palpatorisch unklarer Befund mit und ohne Schmerzhaftigkeit oder voraus- gegangene mammagraphisch verdächtige Befunde bei Voruntersuchungen 2. Zustand nach Brustoperationen mit histologisch nachgewiesener Risiko- Mastopathie
3. Mamma-Karzinom in der Eigenanamnese 4. Mamma-Karzinom in der Familienanamnese
stung in der gesetzlichen Kranken- versicherung nur dann erbracht und abgerechnet werden kann, wennein Verdachtsbefund aufgrund der ärzt- lichen Inspektion oder Palpation be- steht (mit oder ohne vorausgegan- gene Selbstuntersuchung der Brust durch die Frau) oder wenn ein defi- niertes Brustkrebsrisiko vorliegt.
Diese Risiken sind im Merkblatt Nr. 7 der Kassenärztlichen Bundesver- einigung angesprochen, wobei die- ser Katalog ausdrücklich nicht ab- schließend formuliert wurde.
Es ist zu erwarten, daß der Bundes- ausschuß der Ärzte und Kranken- kassen das Problem der Mammo- graphie in Kürze beraten wird. Bis dahin sollten die Empfehlungen der Deutschen Krebshilfe als das gewer-
tet werden, was sie sind: ein Memo- randum. Darin besteht der Nutzen.
Literatur
Health And Welfare Canada I Health Services and Promotion Branch: Report of the Cana- dian Task Force on Periodic Health Examina-
tion. Ottawa 1979 (Manuskr.); MacMahon. B.,
P. Cole, J. Brown: Etiology of human Breast Cancer. A Review, in: J. Nat. Cancer lnst. 50 (1973), S. 21-42; Moskowitz. M .• et al.: Breast Cancer Screening. Preliminary Report of 207 Biopsies performed in 4.128 volunteer Scree- nees, in: Cancer 36 (1975) 5, S. 2245--2250;
Shapiro, S .• P. Strax, L. Vene!: Periodic Breast Screening in reducing Mortality from Breast.
in: JAMA, 215 (1971), S. 1777-1785
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41 (Lindenthal)
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