Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Der ärztliche Eingriff zu diagnosti- schen oder therapeutischen Zwek- ken — auch Heilbehandlung oder Heileingriff genannt — ist in unse- rem geltenden Strafrecht, vor al- lem nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu dieser Frage grundsätzlich und immer eine Kör- perverletzung, deren prinzipielle Rechtswidrigkeit nur unter be- stimmten Voraussetzungen aus- geschlossen wird. Rechtferti- gungsgründe sind die ausdrückli- che und rechtswirksame Einwilli- gung des Patienten sowie die mut- maßliche Einwilligung bei Gefahr im Verzug.
Diese juristische Interpretation des ärztlichen Eingriffs, die bis heute gültig ist, kann als ein typi- sches Beispiel für die Position des Arztes zwischen Ethik und Recht betrachtet werden. Es geht hier durchaus nicht nur oder primär um eine Prestigefrage für die Ärz- te. Es geht vielmehr um die rechtli- che und ethische Wertung ihres täglichen Handelns. Der in diesem Zusammenhang gebrauchte Ver- gleich mit dem sich als „Erpres- ser" betätigenden Rechtsanwalt ist kaum stichhaltig. Zumindest wurde die Erpressung als Tätig- keitsmerkmal für den Rechtsan- walt bisher weder von der Rechts- wissenschaft ex cathedra noch durch Richterspruch fixiert. Gera- de das ist aber mit der Körperver-
letzung als Tätigkeitsmerkmal des Arztes geschehen.
Die Tatsache, daß die in der Rechtswissenschaft überwiegen- de Meinung diese Position schon lange nicht mehr vertritt, ist wenig tröstlich. Die insoweit überwie- gende Meinung konnte sich eben in der Praxis bisher nicht durch- setzen. Schon vor Jahrzehnten hat einer der Väter unseres Arztrechts, Eberhard Schmidt, nachdrücklich und immer wieder darauf hinge- wiesen, daß man die Handlungs- weise des Messerstechers oder Raufbolds mit dem Tun des Arztes nicht auf eine Stufe stellen dürfe.
Auch für den heute ungern gefrag- ten „gesunden Menschenver- stand" ist nicht einsichtig, daß es bei einem Schnitt oder Stich ein- zig und allein auf das — sicher wer- tungsfreie — Faktum der Gewebs- trennung, auf die Verletzung der Körperintegrität ankommen soll.
Eine solche Betrachtungsweise, die unter der Herrschaft eines na-
turalistischen Handlungsbegriffes entwickelt wurde, schneidet eine bestimmte Strecke des objektiven Geschehensablaufs heraus, ohne Rücksicht auf Sinnzusammenhän- ge und Wertbeziehungen. Nach- dem aber die rein kausale Hand- lungslehre des vorigen Jahrhun- derts durch die Entwicklung eines finalen und sozialen Handlungs- Magnetfeld- und Chirotherapie
mit einer Funktionseinheit ange- sehen werden. Aus diesen Grün- den sei es gleichgültig, ob ein oder mehrere Eingriffe an ver- schiedenen Wirbelsäulensegmen- ten in einer Sitzung durchgeführt werden.
Chirotherapie an der Wirbelsäule
Der Ausschuß hat die neue Stel- lungnahme H-UH 0166 unter den Begriff „Gezielte Chirotherapie an der Wirbelsäule und an den Gelen- ken" gestellt; sie hat folgenden Wortlaut: „Nach Auffassung des Ausschusses sind für die gezielte Chirotherapie an der Wirbelsäule und an den Gelenken die Voraus- setzungen nach § 368 e RVO als erfüllt anzusehen. Die gezielte Chirotherapie an der Wirbelsäule und an den Gelenken dient der Überwindung der von den Gelen- ken ausgehenden Bewegungsstö- rung und der Beseitigung der re- flektorischen primären oder se- kundären Fehlsteuerung der seg- mentären Muskulatur.
Die Eigenart der Behandlungsme- thode läßt im allgemeinen eine mehr als dreimalige Anwendung an der Wirbelsäule oder an einem oder mehreren Gelenken an einer Extremität im Krankheitsfalle nicht angezeigt erscheinen. Wird dabei ein ausreichender Behandlungsef- fekt dieser Methode nicht erzielt, so bedarf jede weitere Behand- lung der ausführlichen medizini- schen Begründung der Segment- höhe, der Blockierungsrichtung, der muskulären reflektorischen Fi- xierung und zu vegetativen und neurologischen Begleiterschei- nungen.
Die Stellungnahme des Ausschus- ses zum manuellen Wirbelsäulen- redressement (Register-Nr. H-UH 0114) wird aufgehoben."
Nach § 23 Abs. 2 des Bundesman- telvertrages/Ärzte sind die Stel- lungnahmen des Ausschusses für Untersuchungs- und Heilmetho- den von den Ärzten und von den Krankenkassen zu beachten.K/KBV
THEMEN DER ZEIT
Der Arzt im Spannungsfeld von Medizin, Ethik und Recht
Helmut E. Ehrhardt
Fortsetzung aus Heft 18/1982 und Schluß
Kunstgerechtes und fehlerhaftes Verhalten des Arztes
70 Heft 19 vom 14. Mai 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Medizin, Ethik, Recht
begriffs in der Jurisprudenz über- wunden wurde, muß eine Defini- tion der Körperverletzung neben dem objektiv-mechanischen Ge- schehensablauf genauso den Zweck, die Sinnbezogenheit einer solchen Handlung berücksichti- gen. Eine rechtlich relevante Kör- perverletzung liegt erst dann vor, wenn die rein äußerliche Verlet- zung der Körperintegrität zugleich eine Körperinteressenverletzung bedeutet. Der ärztlich indizierte und sachgerecht durchgeführte Eingriff zu Heilzwecken kann dem- nach von seiner Zielsetzung her niemals eine Mißhandlung sein.
Diese Erkenntnis ist nicht neu, und nicht erst auf dem Juristentag 1962 in Hannover wurde der un- fruchtbare Streit in dieser Sache als überflüssig bezeichnet. Bisher hat das leider zu keinen prakti- schen Konsequenzen geführt. Wir Ärzte müssen aber daran interes- siert sein, weil es hier nicht nur um Glasperlenspiele auf einer juristi- schen Astralebene geht. Gerade in der gegenwärtigen Phase einer überspitzt und maßlos geworde- nen Medizinkritik ist es keines- wegs gleichgültig, ob der Arzt „im Prinzip" in der gleichen strafrecht- lichen Kategorie rangiert wie der bauchaufschlitzende Verbrecher.
Die Lösung des Problems ist be- reits durch die Bemühungen um eine Strafrechtsreform in den zwanziger Jahren (StGB-Entwurf 1927) vorgezeichnet. Mit der Schaffung eines eigenen Straftat- bestands — der „eigenmächtigen Heilbehandlung"— wäre eine klare Abgrenzung von der Körperverlet- zung möglich. Aber auch die nur partielle Trennung der Tatbestän- de nach dem Vorschlag des StGB- Entwurfs 1962 konnte sich nicht durchsetzen.
Behandlungsfehler
Der ärztliche Kunstfehler ist kein Gesetzesbegriff; wir finden ihn weder im Bürgerlichen Gesetz- buch (BGB) noch im Strafgesetz- buch (StGB), in der Literatur wird
er unterschiedlich und mehrdeu- tig verwendet. Nach der Recht- sprechung ist der „Kunstfehler"
ein Verstoß gegen die allgemein anerkannten Grundsätze der ärzt- lichen Wissenschaft (BGHZ 8, 138). Da es um Wissenschaft, um Kunstfertigkeit und nicht um Kunst geht, bevorzugen manche Autoren den wohl treffenderen Be- griff Behandlungsfehler. Das än- dert aber nichts an der Tatsache, daß es in so manchen Bereichen ärztlichen Handelns generell ak- zeptierte Regeln nicht oder noch
nicht gibt. Das im zivilrechtlichen Sinne schuldhaft-fahrlässige Ver- halten eines Arztes kann dann zwar nicht als Kunst- oder Be-
handlungsfehler klassifiziert wer- den, aber als Verletzung der Sorg- faltspflicht oder Aufsichtspflicht kann es Haftungsgrund sein. Die- ser Vorwurf hat z. B. in der Psych- iatrie von jeher die größere Rolle gespielt.
Ärztliche Eingriffe bedürfen grundsätzlich der Einwilligung des Patienten. Der Arzt darf sich nicht einfach über das Selbstbe- stimmungsrecht hinwegsetzen. Ei- ne rechtswirksame Einwilligung hat zur Voraussetzung, daß der Einwilligende entschlußfrei ist, daß er über die erforderliche Ur- teilskraft verfügt, um die Bedeu- tung und Tragweite seiner Einwil- ligung zu überschauen. Das Krite- rium ist also die Willensfähigkeit, die weder identisch ist mit der zi- vilrechtlichen Geschäftsfähigkeit noch mit der strafrechtlichen Schuldfähigkeit.
Die Einsicht als Voraussetzung der Einwilligung kann sich der Kranke nur mittels einer entspre- chenden Aufklärung durch den Arzt verschaffen (Selbstbestim- mungsaufklärung = informed consent). Gesetz und Rechtspre- chung betonen entschieden das Selbstbestimmungsrecht des Pa- tienten, aus dem die Aufklärungs- pflicht des Arztes abgeleitet wird.
Zivilrechtlich gesehen folgt die Aufklärungspflicht aus dem Ver- tragsverhältnis zwischen Arzt und Patient, und eine Verletzung die-
ser Pflicht begründet Schadener- satzanspruch aus dem Vertrag.
Bei fehlender Einwilligung oder Einwilligung nach unzureichender Aufklärung kann auch ein Scha- denersatzanspruch auf unerlaubte
Handlung gestützt werden.
Dieser juristische Rahmen stammt aus der zweiten Hälfte des vorigen Jahrhunderts, was noch kein Ar- gument gegen seine praktische Brauchbarkeit und Funktionsfä- higkeit ist. Eine bemerkenswerte Stellungnahme zum Thema Auf- klärung von Patienten finden wir bereits am Ende des zweiten Ban- des der „Gedanken und Erinne- rungen" von Bismarck. Es ging um den an Kehlkopfkrebs leiden- den Thronfolger, den nachmali- gen Kaisers Friedrich. Die behan- delnden Ärzte wollten eine Exstir- pation des Kehlkopfes durchfüh- ren, ohne den Patienten entspre- chend zu informieren, also auch ohne seine Einwilligung. Bismarck erhob Einspruch und unterrichte- te den Kaiser, der als Familien- oberhaupt den Eingriff ohne Ein- willigung seines Sohnes verbot.
Wenige Jahre später hatte sich das Reichsgericht mit diesen Fra- gen zu befassen, und in seiner weiteren Spruchpraxis wurde die Konzeption entwickelt, die in ihren Grundzügen bis heute gültig ist.
Das Reichsgericht hat aber in der Zeit seines Bestehens bis 1945 ei- ne nur bescheidene Zahl von Ur- teilen — die Zahlenangaben sind unterschiedlich — in Sachen Auf- klärung und Kunstfehler gefällt.
Jetzt erleben wir bald wöchentlich obergerichtliche oder höchstrich- terliche Entscheidungen zu die- sem Thema. Diese Hektik unserer Rechtsprechung hat bisher nur zu Unsicherheit und Verwirrung ge- führt, eine klare Linie ist nicht er- kennbar. Das wird übrigens auch von nicht wenigen Juristen so ge- sehen.
Risikoaufklärung
Die größeren Schwierigkeiten er- geben sich heute für den Arzt aus Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 19 vom 14. Mai 1982 71
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Medizin, Ethik, Recht
der diffusen Rechtsprechung hin- sichtlich der Risikoaufklärung mit ihren juristisch niemals erschöp- fend faßbaren Abgrenzungspro- blemen. Auf der einen Seite wird eine „Spontanaufklärung" durch den Arzt in großen Zügen, nicht die detaillierte Vermittlung medizi- nischer Fachkenntnisse verlangt, auf der anderen Seite sieht man in der Entscheidung, ob über ein be- stimmtes Risiko aufzuklären ist, eine Rechtsfrage, über die als sol- che das Gericht zu urteilen hat.
Dabei bleibt außer Betracht, ob in einem solchen speziellen Fall be- reits ein Gerichtsurteil, das von ei- nem richtigen Sachverhalt aus- geht und überzeugend ist, vor- liegt.
Die Differenzierung zwischen all- gemeinen und spezifischen oder typischen Risiken hilft hier auch nicht viel weiter. Kann man heute wirklich das „allgemeine Narkose- risiko" (BGH in NJW 1976, 365) als klassisches Beispiel für allgemein bekannte Eingriffsgefahren be- trachten? Wird hier nicht doch die Mündigkeit des mündigen Staats- bürgers unter der herrschenden Emanzipationsideologie etwas überschätzt? Im übrigen ist es bis- her nicht gelungen, den Begriff des „typischen" Risikos in einer einigermaßen wirklichkeitsge- rechten Form zu definieren. Je- denfalls kann man bei einer Risi- kofrequenz von 1:2000 nach allge- meinem Sprachverständnis kaum noch von einem „typischen" Risi- ko sprechen.
Prozesse gegen Ärzte
Der Vorwurf mangelhafter Aufklä- rung konfrontiert den Arzt mit der Möglichkeit einer doppelten recht- lichen Sanktion. Er kann in einem Strafverfahren wegen fahrlässiger
— vielleicht sogar vorsätzlicher — Körperverletzung belangt werden.
Das Gericht hat dem Arzt sein Ver- schulden nachzuweisen, im Zwei- fel erfolgt Freispruch. Die Kosten eines solchen Verfahrens können beachtlich sein, und es gibt keine Versicherung gegen Strafe. Dar-
über hinaus und davon unabhän- gig droht dem Arzt ein Schadener- satzprozeß wegen unerlaubter Handlung und gegebenenfalls we- gen Verletzung seiner Vertrags- pflichten.
Im Haftpflichtprozeß ist die Regel, daß der tatsächlich oder vermeint- lich Geschädigte (Patient) als Klä- ger das schadenstiftende Verhal- ten (Kunstfehler) des Beklagten (Arzt) zu beweisen hat. Abgesehen von den einfachen Fällen fehler- haften Verhaltens, wie etwa das Zurücklassen eines Instruments in der wieder verschlossenen Wund- höhle, bei denen der Prima-facie- Beweis ausreicht, kann die foren- sische Feststellung eines Kunst- fehlers sehr schwierig sein. Gera- de der Laie kann schwer beurtei- len, ob das unbefriedigende Be- handlungsergebnis — der Schaden
— „in der Natur der Sache" liegen- de Folge der Krankheit und/oder des Eingriffs ist, oder aber auf ei- nem Fehler bzw. mangelnder Sorgfalt des Arztes beruht. Das hat in jünster Zeit bei Arzthaftpflicht- prozessen dazu geführt, gleich zu Beginn oder aber im zweiten Akt mangelhafte Aufklärung durch den Arzt und insoweit unverbindli- che Einwilligung des Patienten zu behaupten. Dafür ist der Arzt be- weispflichtig, die Beweislast ist al- so umgekehrt, die Aufklärungs- pflichtverletzung wird zum Auf- fangtatbestand.
In diesem Zusammenhang tauchte während des Juristentags 1978 in Wiesbaden erneut die sogenannte
„Krähen-Theorie" auf. Der Nach- weis eines Kunstfehlers sei oft deswegen so schwierig, weil der sachverständige Gutachter den beschuldigten Kollegen decke, weil also eine Krähe der anderen kein Auge aushacke. In diesem Sinne wurde mit einem Beschluß des Juristentages der Ärzteschaft nahegelegt, standesrechtlich klar- zustellen, daß für den Arzt bei je- der Befassung mit negativen Fol- gen ärztlicher Behandlung aus- nahmslos Objektivität vor Kolle- gialität gehe. Nach meiner jahr- zehntelangen Erfahrung als Gut-
achter ist das eine Selbstverständ- lichkeit und ich bezweifele, ob es einer weiteren standesrechtlichen Klarstellung bedarf. Natürlich hat es immer wieder einmal Verstöße gegen diese Grundregel gegeben, und das wird sich auch durch den Erlaß noch so detaillierter Vor- schriften kaum ändern.
Die Erfahrung hat aber auch ge- zeigt, daß die „Krähen-Theorie" in diesem Bereich keineswegs allge- meine Gültigkeit beanspruchen kann. Gelegentlich wird auch ein Gutachter ausgesucht, von dem der Auftraggeber weiß, daß es ihm eine Genugtuung sein wird, wenn er einem bestimmten Kollegen
„eins auswischen" kann. Im übri- gen ist es in Arzthaftpflichtprozes- sen viel häufiger, daß der Gutach- ter zwar überragend sachverstän- dig ist, aber mit der verzwickten juristischen Fragestellung nicht klarkommt. Das passiert auch bei Psychiatern, obwohl sie in der Re- gel über mehr Gerichtserfahrung verfügen als die Vertreter anderer klinischen Disziplinen.
Urteile
Ein bekanntes Beispiel ist das so- genannte erste Elektroschockur- teil des BGH aus dem Jahre 1954.
Hier wurde aufgrund eines Gut- achtens ein Komplikationsrisiko der Behandlung unterstellt, was auch nach dem damaligen Stand der Erkenntnisse nicht gegeben war. — Ein anderes Beispiel ist das vielzitierte Strahlenurteil des BGH, das einige Jahre später datiert.
Der Gynäkologe Prof. Römer hat wiederholt und überzeugend dar- gelegt, daß man in diesem Fall durch drei Instanzen von der fal- schen sachlichen Voraussetzung ausgegangen ist, die Patientin hät- te die Wahl zwischen Operation und Bestrahlung gehabt.
Die allergische Reaktion der Ärzte auf solche Fälle ist verständlich und begründet, weil für sie nun einmal die Sachfragen vor den Rechtsfragen rangieren. Es muß 74 Heft 19 vom 14. Mai 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe NB
Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen Medizin, Ethik, Recht
auch bezweifelt werden, daß man aus einem falschen Sachverhalt eine richtige rechtliche Konse- quenz ziehen kann.
Vor der gleichen Problematik ste- hen wir bei dem sogenannten Sui- zid-Urteil des OLG Frankfurt/Main vom 5. 5. 1975, bestätigt durch Be- schluß des BGH vom 6. 12. 1977, das zusammen mit einem Urteil des Bayerischen Obersten Lan- desgerichts vom 28. 4. 1980 über einen vergleichbaren Sachverhalt zur Zeit lebhaft diskutiert wird. Ein analoges Verfahren dieser Art läuft gegenwärtig noch beim OLG Düsseldorf. In allen Fällen geht es um die Aufsichts- oder Sorgfalts- pflicht im Krankenhaus gegenüber depressiven und suizidgefährde- ten Patienten.
Im Fall des Frankfurter Urteils hat eine depressive Patientin, die in medikamentöser Behandlung stand, einen Ausgang zu einem weiteren Suizidversuch benutzt.
Sie warf sich vor einen Zug und wurde dabei schwer verletzt. Auch in diesem Fall bezieht sich die Kri- tik weniger auf die rechtliche Be- urteilung, die als solche kaum an- greifbar sein dürfte, sondern auf die diesem Urteil zugrundeliegen- de Meinung des vom Gericht be- stellten Sachverständigen. Aus seinen Ausführungen über die Suizidgefährdung bei Depressio- nen zieht das Gericht den Schluß:
Wenn dem so sei, dann müsse eben der Patient, vor allem, wenn er schon einen oder mehrere Sui- zidversuche gemacht hat, über ei- ne entsprechend lange Zeit unter ständiger Aufsicht streng ge- schlossen verwahrt werden. Das widerspricht der herrschenden Meinung in der klinischen Psych- iatrie, wie sie in einer Stellungnah- me der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Nervenheilkunde (Nervenarzt 51 [1980] 573), zutref- fend dargelegt wurde.
Hier handelt es sich um ein ganz typisches Beispiel für den Konflikt des Arztes zwischen seinen thera- peutischen und ethischen Über- zeugungen auf der einen und
rechtlich gebotenen Anforderun- gen auf der anderen Seite.
Lösungsversuche
Wie wir aus dieser schwierigen und für viele Ärzte sehr belasten- den Situation herauskommen kön- nen, ist einstweilen nicht so recht erkennbar. Der sich seiner ethi- schen Verantwortung bewußte Arzt kann sich in Sachen Aufklä- rung nicht einfach auf eine schwankende, weil thematisch überforderte Rechtsprechung ver- lassen. Andererseits steht er unter der Drohung von Prozessen mit unberechenbarem Ausgang, die er natürlich vermeiden will.
Die zivilrechtliche Konzeption der Schadenshaftung beruht auf dem Verschuldensprinzip. Ein Patient kann nur dann einen Ersatz für Behandlungsschäden und gege- benenfalls Schmerzensgeld be- kommen, wenn ein Verschulden des Arztes und/oder des Kranken- hauspersonals nachgewiesen wird. Auch die Verurteilung des Arztes in einem Schadenersatz- prozeß ist immer ein „Schuld- spruch", den viele Ärzte mehr scheuen als die finanziellen Kon- sequenzen, die ohnehin meist durch eine Versicherung abge- deckt sind. Es ist naheliegend, an eine Erweiterung des derzeitigen Haftungstatbestandes (Verschul- denshaftung) in Richtung einer Gefährdungshaftung des Arztes zu denken, wie sie etwa bei der Kfz-Versicherung allgemein be- kannt ist.
Eine haftungsrechtliche Lösung dieser Art wäre nur durch Gesetz möglich, und sie wäre in mehrfa- cher Hinsicht fragwürdig, weil wirklichkeitsfremd. Angesichts der unüberwindlichen Abgren- zungsschwierigkeiten von fehler- bedingten gegenüber krankheits- bzw. behandlungsimmanenten Folgen ärztlicher Eingriffe würden die so herausgeforderten Ansprü- che von Patienten sehr bald jeden nur denkbaren Rahmen für Versi- cherungsleistungen sprengen.
Aber auch eine versicherungs- rechtliche Lösung, ohne Gesetz- geber, durch Einrichtung einer Pa- tienten- oder Behandlungsscha- dens-Versicherung mit Ärzten und Krankenhäusern als Versiche- rungsnehmer (VersR 81,310) dürf- te an den gleichen Schwierigkei- ten scheitern, zumal die Verschul- denshaftung nicht entfallen wür- de, also der Weg zum Schadener- satzprozeß offenbliebe.
Eine andere Möglichkeit zur Be- wältigung der aktuellen Probleme wird in der Präzisierung und For- malisierung der Aufklärung des Patienten gesehen. Eine „Total- aufklärung" mit niemals komplet- ten und der regelmäßigen Ergän- zung bedürftigen Risikokatalogen erscheint auch vielen Juristen fragwürdig und aus der Sicht des Patienten nicht gerade wün- schenswert; für die meisten Pa- tienten wäre sie unzumutbar. In dem von Weißauer (Bayer. Ärztebl.
35 [1980] 455) entwickelten Sy- stem der Stufenaufklärung erhält der Patient als erste Stufe ein Merkblatt mit allen Informationen über den geplanten Eingriff in ei- ner für ihn verständlichen Spra- che. Das Merkblatt dient der Vor- bereitung auf das individuelle Auf- klärungsgespräch als zweite Stu- fe, in dem der Patient alle ihn dar- über hinaus interessierenden Fra- gen hinsichtlich seiner Krankheit und der speziellen Behandlungsri- siken stellen kann. Natürlich kann er auch auf jede oder jede weitere Aufklärung verzichten. Der Vor- gang wird dokumentarisch festge- halten, und in der abschließenden Einwilligungserklärung kann sich der Patient für oder gegen den Eingriff entscheiden.
Unter rechtlichen Gesichtspunk- ten ist diese Form der Aufklärung wohl auch noch nicht perfekt, aber in Anbetracht der gegebenen Bedingungen vielleicht am weite- sten perfektioniert. Trotzdem fehlt es nicht an kritischen Stimmen aus beiden Lagern. Der Arzt wird sich aus seiner täglichen Erfah- rung heraus fragen, wie viele sei- ner Patienten eigentlich eine sol- Ausgabe A/B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 19 vom 14. Mai 1982 75
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Medizin, Ethik, Recht
ehe Aufklärung wünschen? Diese Variante von Aufklärung ist auch nicht in allen Bereichen ärztlicher Tätigkeit und bei allen Patienten in gleicher ·Weise verwendbar, so z. B. in der Psychiatrie in ihrem weiteren Verständnis.
Aufklärung
durch Dienstanweisung
Die Deutsche Krankenhausgesell- schaft hat eine "Dienstanwei-
sung" des Krankenhausträgers für
die in seinem Bereich tätigen Ärz- te über das Verhalten in bezug auf Aufklärung und Einwilligung des Patienten vorgeschlagen. Eine in vielen Punkten übereinstimmende Version ist bereits an den Kliniken der Universität Göttingen und der Medizinischen Hochschule Han- nover in Gebrauch. ln diesen Re- gelungen ist das Bemühen um ei- ne möglichst erschöpfende Dar- stellung unverkennbar. Es fragt sich aber, ob und wieweit eine sol- che Ausarbeitung für den Kliniker - und in abgwandelter Form dann wohl auch für den niedergelasse- nen Arzt - in seiner täglichen Ar- beit von Nutzen sein kann?
Eine solche Anweisung ist natür- lich für alle Ärzte bestimmt, ohne Rücksicht auf Lebensalter und Er- fahrung. Nur die wenigsten Ärzte werden das Interesse und die Zeit aufbringen, sich mit einer so schwierigen juristischen Materie auseinanderzusetzen. Die meisten werden nach dem "kleinsten Nen-. ner" und im Zweifel nach dem "si- cheren Weg" im konkreten Einzel- fall suchen. Für den verantwor- tungsbewußten Arzt wird es dann immer schwieriger, weil ihm mehr Steine als Brot geboten werden.
Die vielleicht ungewollte aber kaum vermeidbare Reduzierung der Probleme von Aufklärung und Einwilligung, wie überhaupt des Arzt-Patient-Verhältnisses, auf haftungsrechtliche Aspekte steht in einem unlösbaren Widerspruch mit seiner Überzeugung vom Auf- trag des Arztes. Er wird auch im- mer mehr Lücken in einer solchen
"Dienstanweisung" endecken, die ihn dann doch zu eigenen Ent- scheidungen zwingen. Aus der Rechtsprechung kommen außer- dem ständig neue und teils wider- sprüchliche Formulierungen, so daß man eine solche Anweisung von vornherein als Lose-Blatt- Sammlung anlegen müßte. Insge- samt muß ernsthaft bezweifelt werden, daß das Thema Aufklä- rung und Einwilligung überhaupt dienstanweisungsfähig ist.
Gutachter-
oder Schlichtungsstellen
Positiver zu beurteilen sind offen- bar die Gutachter- oder Schlich- tungsstelfen, die seit 1975 bei al- len Ärztekammern eingerichtet wurden. Sie verfolgen das Ziel, ei- ne außergerichtliche Einigung bei Streitigkeiten zwischen Patient und Arzt über den Erfolg einer ärztlichen Behandlung zu errei- chen. Voraussetzung für ein Be- gutachtungs- oder Schlichtungs- verfahren ist das Einverständnis der Beteiligten und ein noch nicht eingeleiteter Rechtsstreit in glei- cher Sache. Wenn eine Partei mit dem Ergebnis der Schlichtung nicht zufrieden ist, kann sie den Rechtsweg beschreiten.
..,. Nach den bisher vorliegenden Berichten hat sich dieses Verfah- ren insgesamt bewährt und man kann den Kollegen nur empfehlen, sich gegebenenfalls an die für sie zuständige Stelle zu wenden.·
lnstitutionalisierung der Medizin-Ethik?
Mit Fragen des Arztrechts be- schäftigt sich in jüngster Zeit eine wachsende Zahl von Juristen, not- gedrungen engagieren sich auch immer mehr Ärzte in diesem Be- reich. Der Jurist bleibt aber in der Regel seiner "Mutterwissen- schaft''- dem Zivilrecht oder dem Strafrecht - verbunden, und die Neigung zur Superspezialisierung scheint relativ gering zu sein.
Wahrscheinlich kann man auch in-
Arbeitsgruppen, wie an der Uni- versität Göttingen, die Probleme auf interdisziplinärer Basis mit mehr Aussicht auf Erfolg diskutie- ren und erforschen. ln der Medizin sind es Psychiater und Rechtsme- diziner, die vom Fach her in stär- kerem Maße mit forensischen Fra- gen konfrontiert werden. Die oh- nehin geringe Zahl der forensisch versierten Kollegen geht aber in Psychiatrie aus verschiedenen Gründen zurück und sie wird bei den Rechtsmedizinern kaum nen- nenswert zunehmen.
Brauchen wir in dieser Situation eigene Lehrstühle oder Professu- ren und Institute für Medizin- Ethik? Das Problemfeld ist fakul- tätsübergreifend und kaum ab- grenzbar. Abgesehen von den Me- dizinern und Juristen, sind hier Theologen, Philosophen, Psycho- logen, Soziologen und nicht zu- letzt Politiker angesprochen. Da- mit stellt sich ganz von selbst die Frage, welche Voraussetzungen
ein ;,Lehrstuhlinhaber" und Insti-
tutsdirektor für dieses Fach inner- halb der medizinischen Fakultät erfüllen müßte. Gerade einen Kli- niker wird man kaum dazu bewe- gen können, sich hauptamtlich mit der Ethik zu befassen, zumal er in der Regel das theoretische Basis- wissen sich erst aneignen müßte.
Ohne langjährige persönliche Er- fahrungen im Umgang mit Patien- ten wird aber ein Medizin-Ethiker den in der Praxis oder am Kran- kenbett tätigen Arzt kaum über- zeugen können. Das eigene Erle- ben des Arzt-Patient-Verhältnisses ist eine unverzichtbare Vorausset- zung für realistische und praktika- ble Aussagen in Sachen ärztlicher Ethik.
Nach den trüben Erfahrungen, die wir mit der überstürzten lnstitutio- nalisierung der Medizinischen Psychologie und Soziologie, der Psychosomatik und Psychothera- pie im Zuge der sogenannten Hochschulreform gemacht haben, sollte man mit der Schaffung eines Professors für Medizin-Ethik sehr zurückhaltend sein. Nur zu viele aus Randgebieten der Medizin 78 Heft 19 vom 14. Mai 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
Spektrum der Woche Aufsätze Notizen
THEMEN DER ZEIT
Bernd Beier und Wolfgang Lange
Der 85. Deutsche Ärztetag 1982 in Münster hat sich als berufsethi- schen Schwerpunkt das Thema gesetzt: Ärztliche Schweigepflicht
— ein Recht des Patienten. Diese Frage hat insoweit neue Bedeu- tung erlangt, als mit der Einfüh- rung der Datenschutzbestimmun- gen im Sozialgesetzbuch (Sozial- gesetzbuch, 10. Buch, §§ 65 ff.
zum 1. 1. 81) und den seit 1977 geltenden Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes neue gesetzliche Vorschriften geschaf- fen wurden.
Klassische Vorschriften für die ärztliche Schweigepflicht waren und sind § 203 Strafgesetzbuch bzw. die hierzu gültigen Regelun- gen der Berufsordnungen (verglei- che §§ 2 und 11 der Musterberufs- ordnung für die deutschen Ärzte).
Hinzu trat 1975 die Bestimmung des § 35 Abs. 1 im Sozialgesetz- buch, mit der das „Sozialgeheim- nis" begründet wurde. Diese Vor- schrift lehnt sich in ihrem Tenor, vor allem in der Interpretation des Begriffes „Geheimnis" eng an die Bestimmungen des § 203 Strafge- setzbuch an (1). Unter „Geheim- nis" wurde alles verstanden, was zur Privatsphäre des einzelnen ge- hörte und nur einem beschränkten Personenkreis bekannt ist, und an dessen Geheimhaltung der Betrof- fene von seinem Blickwinkel aus ein sachlich begründetes, schutz- würdiges Interesse hat oder bei Kenntnis der Umstände haben würde (2). § 203 Strafgesetzbuch regelt ja bekanntlich das Verhält- nis Arzt/Patient bezüglich der In- formationen, die der Patient dem Arzt überläßt. Diese Informationen sind allein für den Arzt zur Diagno- sestellung bestimmt. Die Schwei-
gepflicht des Arztes besteht grundsätzlich gegenüber jedem Dritten. Tathandlung ist das unbe- fugte Offenbaren von Geheimnis- sen, insbesondere ein zum per- sönlichen Lebensbereich des be- troffenen Patienten gehörendes Ereignis, welches der Vertrauens- person, also hier dem Arzt, anver- traut wurde (3).
§ 35 Sozialgesetzbuch wurde Op- fer des Reformeifers des Bundes- tages, so daß aus einer Vorschrift des Sozialgesetzbuches nunmehr deren 17 geschaffen wurden (4).
Nach Inkrafttreten der Bestim- mungen zum Schutz der Sozialda- ten 1981 im 2. Kapitel des 10. Bu- ches ergeben sich folgende we- sentliche Leitlinien:
Das Sozialgeheimnis wird einge- schränkt durch die Möglichkeit der Einwilligung. Diese Einwilli- gung muß schriftlich zum Einzel- fall erteilt werden. An sie werden ferner die Anforderungen gestellt, daß, wenn sie zusammen mit an- deren Erklärungen abgegeben wird, der Patient auf die Einwilli- gung besonders hinzuweisen ist und sie sich auf „konkret erkenn- bare Datenflüsse" bezieht. Pau- schalermächtigungen oder gene- relle Datenschutzermächtigungs- klauseln, wie sie zum Beispiel in den Krankenhausaufnahmeverträ- gen enthalten waren, fallen damit als unzulässig heraus.
Weiterhin dürfen im Rahmen der Amtshilfe zwischen den Soziallei- stungsträgern nunmehr Vor- und Familienname, Geburtsdatum und -ort sowie die Anschrift und der derzeitige Arbeitgeber offenbart werden mit der Einschränkung, daß dies nur zulässig ist, wenn die Medizin, Ethik, Recht
und vor allem aus anderen Fach- bereichen, in denen sie nicht so recht zum Zuge gekommen sind, würden sich berufen fühlen und bei entsprechenden Beziehungen auch berufen werden.
Damit ist nicht gesagt, daß man sich gegenüber Ärzten und Medi- zinstudenten über ethische wie über rechtliche Fragen weitge- hend ausschweigen soll, wie es bisher meist geschehen ist. Wir haben hier einen echten Nachhol- bedarf. Bei seinen Medizinstuden- ten sollte gerade der erfahrene Kli- niker nicht versäumen, die ethi- schen Probleme — wie sie sich et- wa bei der Aufklärung eines Karzi- nom-Patienten oder bei der Be- treuung Sterbender förmlich auf- drängen — zu diskutieren.
Wichtiger dürfte noch sein, daß ethische wie rechtliche Fragen in der Fortbildung der Ärzte stärkere Berücksichtigung finden. Einmal haben die jetzt tätigen Ärzte wäh- rend ihrer Aus- und Weiterbildung nur wenig oder gar nichts darüber gehört, zum anderen ist es oft erst die eigene Erfahrung, die den Arzt für diese Probleme sensibilisiert.
Es sollte selbstverständlich sein, daß gerade in der Fortbildung nicht nur Mediziner zu Wort kom- men. Hier ist der geeignete Platz, um mit Vertretern der verschiede- nen Fachbereiche die Probleme gemeinsam zu erörtern. Das gilt auch für die Forschung, für die im interdisziplinären Verbund besse- re Arbeitsbedingungen zu schaf- fen sind als sie der — leicht isolier- te — Vertreter eines Außenseiterfa- ches in einer medizinischen Fakul- tät zu bieten vermag.
(Nach einem Referat zur Eröffnung des XXVII. Internationalen Fortbildungskon- gresses der Bundesärztekammer in Bad- gastein, zugleich Abschiedsvorlesung anläßlich der Emeritierung als o. Profes- sor und Direktor des Instituts für Gericht- liche und Sozial-Psychiatrie der Philipps- Universität Marburg)
Anschrift des Verfassers:
Prof. Helmut E. Ehrhardt Dr. med. Dr. phil. Dr. jur. h. c.
Ortenbergstraße 8 3550 Marburg
Medizinischer Datenschutz
Offenbarungsakte einer Persönlichkeit
1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B 80 Heft 19 vom 14. Mai
