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ine Patientenverfügung ist eine schriftlich niedergelegte Erklärung eines einsichts- und urteilsfähigen gesunden Menschen, aus der bestimmte Willensäußerungen zu Lebenseinstel- lung, Art und Umfang diagnostischer und therapeutischer medizinischer Maß- nahmen am Ende des Lebens hervorge- hen. Das ist insbesondere der Fall, wenn ein Mensch nicht mehr selbst zur Einwil- ligung fähig ist (2, 29). Selbst wenn eine Patientenverfügung kein „letzter Wille“ist und ebenso wie ein Testament jeder- zeit widerrufen werden kann, wird mit dem Begriff „Verfügung“ ein persönli- cher Wille zum Ausdruck gebracht, dem der behandelnde Arzt verbindlich Folge leisten soll (29). Auch wenn dies bisher noch nicht eindeutig juristisch geklärt ist, sprechen sich auch die „Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenver- fügungen“ der Bundesärztekammer (13) für ihre „Verbindlichkeit“ aus.
Zur (vermeintlichen) Notwendigkeit und Formulierung von „Patientenverfü- gungen“ sind verschiedene Hintergrün- de und Entwicklungen in der modernen Medizin und medizinischen Ethik zu nennen (26, 33, 35, 44):
Die zunehmende Ablehnung eines me- taphysisch und religiös begründeten Men- schenbildes: Der Bürger in der modernen Gesellschaft sieht seine Lebensmöglich- keiten zunehmend an die Fortschritte der Natur-, Lebens- und Medizinwissenschaf- ten mit ihren Heilsversprechungen ge- knüpft. Diese unterhalten die Sehnsucht nach Unsterblichkeit und die Fiktion einer
„leidensfreien Gesellschaft“ (24), aller- dings um den Preis einer zunehmenden Verdinglichung (21). Der Einzelne muss sich den objektiven Zwängen als Preis der
so gewonnenen Willensfreiheit unterwer- fen, um sein Selbstbestimmungsrecht ge- genüber wohlmeinender fremdbestimm- ter Fürsorge und paternalistischer Abhän- gigkeit auszuüben. Nicht mehr der Arzt oder die am Heilberuf Beteiligten wissen, was das Beste für den Kranken ist, sondern der aufgeklärte Bürger selbst. Nicht mehr die Religion, die vertrauensvolle Rückbin-
dung auf die Beziehung zu Gott und zum anderen, das Angewiesensein auf die Für- sorge der Helfer, die Gemeinschaft der Nächsten, das „Gut Menschsein“ (8) ist maßgebend, sondern der autonome Wille.
Dieser Entwicklung ist die Rechtspre- chung immer mehr gefolgt und hat die Einwilligungsfähigkeit und die Entschei- dungsbefugnis des Patienten erweitert.
Die zunehmende Individualisierung der Lebensanschauungen und Werthal- tungen in westlichen Industriegesell- schaften: Gemäß den je eigenen Lebens- auffassungen ist das Streben nach auto- nomer Selbstverwirklichung zur zentra- len ethischen Leitvorstellung geworden.
Damit verbunden ist auf der philosophi- schen und rechtlichen Reflexionsebene die These, wonach die Autonomie über das eigene Leben den zentralen Inhalt der Menschenwürde ausmache. Demge- genüber geraten Werthaltungen, nach denen Autonomie und Würde des Men- schen erst durch die Fürsorge für den anderen konstituiert werden, in den Hin- tergrund (20, 24, 26, 45). Patientenverfü- gungen sollen die Forderung nach Selbst- bestimmung durchsetzen.
Zunehmende Verrechtlichung am Lebensende
Die neue internationale „Euthanasie“- Bewegung: Die internationale Sterbe- hilfebewegung, die sich bereits Ende des vorletzten Jahrhunderts formierte (5, 14), hat in den westlichen Staaten, ins- besondere nach dem Zweiten Weltkrieg in Form der „Living will“-Bewegung, das individuelle Autonomieprinzip quasi emanzipatorisch gegen das Machtpoten- zial der modernen Medizin gestellt. 1976 wurde in den USA der Begriff „right to die“ Bestandteil des allgemeinen Be- wusstseins und des öffentlichen Vokabu- lars. Demnach soll jede Person selbst über ihr Leben und über ihren Tod ent- scheiden. Patientenverfügungen sind als Recht und legales Dokument des Men- schen anzuerkennen (43). Nach der kali- fornischen „Natural Death Acta“ kann ein Bürger ein Dokument mit der Be- zeichnung „living will“ anfertigen, wobei die Ärzte angewiesen werden, im Fall ei- ner zum Tod führenden Erkrankung kei- ne lebensverlängernden Maßnahmen mehr vorzunehmen. Das Vorenthalten T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002 AA917
Patientenverfügungen
Kein „Sterben in Würde“
Eine Aufwertung der Ethik der Autonomie des Einzelnen bedeutet eine Dominanz des Stärkeren über die Ethik des Schwachen.
Andreas Zieger, Paolo Bavastro,
Hans Hermann Holfelder, Klaus Dörner
Foto: ddp
beziehungsweise die Nichtanwendung medizinischer Maßnahmen gilt demnach weder als Tötung, noch wirkt sie sich ver- sicherungsrechtlich als Selbstmord aus.
Seit 1976 haben in den USA 48 Staaten Gesetzgebungen erlassen, die Fragen des Behandlungsabbruchs in „hoffungslosen Fällen“ regeln. 30 Prozent der US-Ame- rikaner sollen bereits Patientenverfügun- gen unterschrieben haben (7). Ähnliche Entwicklungen gibt es in Großbritanni- en, Australien und den Niederlanden (5).
Die zunehmende Verrechtlichung am Lebensende: Die Ermittlung des „mut- maßlichen Willens“ spielt beim Vorliegen von „Nichteinwilligungsfähigkeit“ und
„Bewusstlosigkeit“ für den Behandlungs- vertrag zwischen Arzt und Patient eine große Rolle. Die mit der Ermittlung des
„mutmaßlichen Willens“ einhergehende Rechtsunsicherheit dürfte eine wesentli- che Quelle für Patientenverfügungen sein. Nach den „Grundsätzen der Bundes- ärztekammer zur ärztlichen Sterbebeglei- tung“ (12) hat der Arzt „den mutmaßli- chen Willen aus den Gesamtumständen zu ermitteln“. Zu dessen Aufklärung können Angehörige, Lebenspartner oder andere nahe stehende Personen beitragen, insbesondere wenn sich der Kranke in Zeiten, als er noch gesund war, mündlich oder schriftlich dazu geäußert hat. Es kommt darauf an, dass in einer je gegebe- nen Behandlungssituation stets der zu diesem Zeitpunkt gültige und konkrete individuelle Wille ermittelt wird. Ein me- chanisches Abarbeiten des in einer Pati- entenerklärung vor mehreren Monaten festgehaltenen Willens könnte Folgen ha- ben – in dem Sinne, dass der Arzt bei Vor- liegen einer Patientenverfügung sich
nicht mehr aufgefordert sieht, den indivi- duellen Patientenwillen in der jetzt gege- benen, konkreten Situation zu ermitteln.
Kostenkalkulatorische Vernunft: Mit- hilfe von Verfügungen sollen die Patien- ten die Verweigerung technischer Medi- zinleistungen vertraglich im Voraus fest- schreiben. Ihren Einsatz abzulehnen er- scheint als Akt der Befreiung des von der Medizin unmündig gehaltenen Patien- ten. In diesem Sinne scheinen Patienten- verfügungen einer „Bürgerbewegung“
gegen die Zwänge und Vereinnahmung durch eine fremdbestimmende Medizin am Lebensende zu gleichen. Die vorfor- mulierte, selbstbestimmte Wahl zwi- schen „Würde“ und „Maschine“ verein- facht die Realität in unzulässiger Weise.
Die Vernunft der Prognostik und der Ko- sten wird zur vorauseilenden Willenser- klärung autonomer Bürger stilisiert, selbst dann, wenn sie Gefahr laufen, die so gewonnene Freiheit mit dem Tod be- zahlen zu müssen.
Überforderungen für den Patienten
Eine Polarisierung der Auffassungen scheint besonders hinsichtlich der Frage
„aktive Sterbehilfe“ versus „Sterbebe- gleitung“ zu bestehen. Einer von der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben (15) in Auftrag gegebenen Um- frage des Forsa-Instituts (Berlin) im Ok- tober 2000 zufolge wird von bis zu 68 Pro- zent der Befragten die Gewährung von aktiver, direkter Sterbehilfe bei todkran- ken Patienten befürwortet, wenn diese mehrfach den Wunsch danach geäußert hatten. Nur 20 Prozent der Be- fragten lehnten eine aktive Sterbehilfe ab.
Die Studie offenbart ein
„bioethisches“ Menschenbild:
enttäuschte Sehnsucht nach Leidensfreiheit, Autonomie, ewige Schönheit. Wenn man Betroffene selbst befragt, wie zum Beispiel Menschen in Al- tenpflegeheimen, ergibt sich ein völlig anderes Bild: Bis zu 89 Prozent der Bewohner wünschen lebensverlän- gernde Maßnahmen (9).
Abgesehen davon, dass eine auf Äng- ste gebaute Entscheidung und Willenser- klärung keine humane Basis für eine rei-
fe „Verzichtserklärung“ sein kann, sind die in Mode gekommenen „Patienten- verfügungen“ zusätzlich durch Überfor- derungen gekennzeichnet, die das An- sinnen der Befürworter infrage stellen, weil schon die Betreuungsgerichte in Deutschland bei den zu erwartenden et- wa 100 000 Verfügungsgesuchen jährlich völlig überfordert wären (60).
Als erste Überforderung für den Pati- enten ist mit der Verfügung eine Vorab- erklärung zu einer unvorhersehbaren, abstrakten Lebenssituation (23), wie zum Beispiel „unerträgliches“ Leiden, gegeben. Leiden wird zuallererst durch körperliche Schmerzen erzeugt, denen aber seelische Schmerzen in nichts nach- stehen können. Beim heutigen Stand der Medizin und insbesondere der Anästhe- sie ist es möglich, 95 Prozent aller schwe- ren Schmerzzustände so zufriedenstel- lend zu behandeln, dass die Betroffenen keineswegs „dahindämmern“ müssen, sondern teilweise sogar wieder lebensak- tiv werden können, solange die Grund- krankheit ihnen Zeit dazu lässt (38).
Indessen ist aus Untersuchungen hin- länglich bekannt, dass nicht so sehr der Kranke, sondern vielmehr die Angehöri- gen leiden, wenn sie den Anblick des Kranken nicht ertragen können und als
„grauenhaft“ empfinden (2). „Leiden“
scheint nicht einfach in der wahrgenom- menen „unerträglichen“ Existenz, son- dern eher darin zu liegen, dass entweder der auf Hilfe angewiesene Kranke keine ausreichende solidarische und für ihn persönlich adäquate Schmerzbehandlung und Zuwendung erhält, oder aber An- gehörige hilflos sind, diese Zuwendung zu geben. Eine gedankenlose, gefühlvolle oder „reflexartige“ Gegenübertragung könnte dann in der unmittelbaren Ab- wehr des „Unerträglichen“ und „Grau- envollen“, etwa in Form einer Tötungs- handlung, liegen. Die Last des Mitleidens wäre in diesem Fall so groß, dass man sich sofort entlasten „muss“, auch wenn dies auf Kosten des Lebens des anderen ge- schieht. Dies ist umso leichter, je eher man das Leben seines Gegenübers nur noch als „lebensunwert“ oder „sinnlos“
wahrnehmen kann (65).
Eine zweite Überforderungsmöglich- keit liegt darin, dass die Betroffenen oft auch ohne jegliche Lebenserfahrung die Tragweite einer Befürwortung und Ab- lehnung bestimmter Maßnahmen am Le- T H E M E N D E R Z E I T
Es gibt zahlreiche Muster für Patientenver- fügungen, die auch im Internet abrufbar sind.
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bensende nicht übersehen können, ge- schweige denn die Umstände und harten medizinischen Fakten, die sich für den Arzt und das Behandlungsteam aus die- ser Vorausverfügung in einer konkreten Situation handlungsleitend ergeben kön- nen (2, 42). Das neue Autonomie-Ethos birgt die Gefahr, dass auch Patienten, die nicht wirklich verstanden haben, was sie mit einer Verfügung veranlassen, beim Wort genommen werden (11).
Zurückweisung des ärztlichen Fürsorgeangebotes
Indessen scheint die Befragung älterer Menschen auf eine einfachere Realität hinzuweisen, dass 89 Prozent der Befrag- ten sehr wohl menschliche und technische Hilfen wie zum Beispiel eine Reanimati- on wünschten, wenn sie medizinisch für notwendig erachtet wird (55). Das zeigt, wie problematisch und unzuverlässig
„Patientenverfügungen“ sein können, wenn sie handlungsleitend oder gar hand- lungsbestimmend für den Arzt werden.
Durch eine adäquate, situationsgerechte und individuelle Behandlung „leiden“
Patienten wahrscheinlich weniger als durch einen per Patientenverfügung er- zwungenen Verzicht oder Behandlungs- abbruch, der keineswegs „automatisch“
eine empathische ärztliche Sterbebeglei- tung in Gang setzt, sondern unter Um- ständen für alle Beteiligten zu einem noch größeren „Leid“ der entsolidarisier- ten Haltung und zurückgewiesenen Für- sorge führen kann.
Im Begriff der Menschenwürde sind individuelle Autonomie und zwi- schenmenschliche Beziehung zwei ein- ander zugeordnete Aspekte. Es ist die auf Gegenseitigkeit beruhende Achtung und Wertschätzung als gelebtes Aufein- anderangewiesensein, Elemente mensch- licher Beziehung also, die „Gut- Menschsein“ und „Würde“ erst realisie- ren (8). Viele „Patientenverfügungen“
vernachlässigen den Beziehungscha- rakter von Würde, ihren Bezug zum Zwi- schenmenschlichen, zum sozialen Zu- sammenhalt, zu den Zielen einer solida- rischen Gesellschaft. Sie vereinseitigen damit den Würdebegriff auf eine fast schon egozentrische Betonung der Auto- nomie des Individuums. Einem bioethi- schen Menschenbild, das der Individual-
ethik und dem „Glück“ des Einzelnen ge- genüber der Sozialethik und dem Solida- risch-aufeinander-Angewiesensein der Menschen einen höheren sittlichen Stel- lenwert einräumt, wird der Vorzug gege- ben. Selbst eine perfekt ausgefüllte Pati- entenverfügung garantiert aber nicht, dass die Krankheit angemessen oder würde- voll verläuft. Angesichts der Tatsache, dass sich Menschenwürde stets beim Schwächeren, nicht aber beim Stärkeren konkretisiert, bedeutet die Aufwertung der Ethik der Autonomie eine neue Vor- herrschaft des Stärkeren (das autonome Individuum) vor der Ethik des Schwäche- ren (die fürsorgliche und solidarische Be- gegnung zweier Menschen) (26).
Verbunden mit der einseitigen Auf- kündigung des Unverfügbarkeitsgebots über das menschliche Leben und Sterben ist die Zurückweisung des ärztlichen Für- sorgeangebotes als Garant für den Le- bensschutz und für ein „gutes Ster- benkönnen“ des ihm anvertrauten Pati- enten. In dem Maß, wie über den Arzt durch den Willen des Patienten rechtsver- bindlich verfügt wird, dessen Vorstellung von Therapieverzicht und Therapieab- bruch umzusetzen, wird die Arzt-Patient- Beziehung ausgehöhlt oder gar zerstört.
Im ärztlichen Fürsorgeangebot einer konkreten Begegnung zwischen Arzt und Patient wird die menschliche Würde und Achtsamkeit erst verwirklicht. Statt einer Lebenshaltung, die von Gelassenheit, Of- fenheit für neue Erfahrungen am Lebens- ende und Vertrauen in die Fürsorge ande- rer Menschen bestimmt wird, wird mithil-
fe von Patientenverfügungen die Verant- wortung für die Selbstsorge für das eigene Leben abgewehrt, abgespalten und die Last der konkreten Entscheidung an an- dere, fremde Menschen delegiert. Der verfügte Arzt wird zum Erfüllungsgehil- fen eines Patientenwillens, der von der konkreten Lebenssituation der Begeg- nung zweier Menschen abstrahiert.
Nicht der Schutz eines autonomen Menschenlebens steht im Vordergrund, sondern die Erfüllung eines individuel- len Patientenwillens. Erfüllt der Arzt diesen Willen nicht, macht er sich nach Lesart der Patientenverfügungen mögli- cherweise als „Helfer für das Leben“ ge- genüber dem autonomiebestrebten Pati- enten schuldig. Mithilfe von Patientenverfügungen ist dem Patienten die Fürsorge- pflicht des Arztes weggenom- men worden. So gesehen stel- len Patientenverfügungen ei- nen schweren Verstoß gegen das allgemeinmenschliche Selbst- und Fürsorgegebot dar und verletzen damit auch Autonomie und Würde des Menschen (26).
„Patientenverfügungen“
fördern kein „Sterbenkönnen in Würde“. „Patientenverfü- gungen“ stehen Sterbebegleitung und Palliativmedizin entgegen, weil durch sie das solidarische und authentische Ringen um und das Begleiten von Menschenle- ben im Sterben „lächerlich“ gemacht wird (23) und die Beziehungsdimensionen, durch welche Würde und Autonomie im Prozess der Begegnung erst hervorge- bracht und verwirklicht werden können, bereits im Ansatz „stillgelegt“ oder außer Kraft gesetzt werden (67).
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Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002 AA919
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 917–919 [Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser er- hältlich ist.
Die Langfassung des Aufsatzes im Internet: www.
aerzteblatt.de, Rubrik: DÄ plus/Zusatzinfo Anschrift für die Verfasser:
Privatdozent Dr. med. Andreas Zieger
Ltd. Oberarzt der Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn- geschädigte (Frührehabilitation)
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg Steinweg 1–17, 26122 Oldenburg
E-Mail: dr.andreas.zieger@evangelischeskrankenhaus.de Unter www.uslivingwillregistry.com kann man
seine Patientenverfügung registrieren lassen,
„damit für Ärzte und Familienmitglieder jeder- zeit die getroffene Entscheidung verfügbar ist“.
