ie unverändert große Zahl an kardiovaskulären Er- krankungen macht eine wirk- same Sekundärprävention heute not- wendiger denn je. Für einige der be- deutsamen Risikofaktoren liegen ge- sicherte Ergebnisse zur Wirkung der Sekundärprävention vor. Einstellen des Rauchens, Senkung der Blutfett- werte und eine optimale Einstellung einer arteriellen Hypertonie senken Morbidität und Mortalität nach kar- diovaskulären Ereignissen (4, 8, 9, 12, 15, 24, 27, 29–32).
Bewegungsmangel gilt inzwi- schen als gesicherter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen (2, 4, 9, 34). Nach allen vorliegenden Be- funden stellt eine regelmäßige kör- perliche Bewegung bis hin zum Trai- ning eine wirksame Maßnahme zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen dar (2, 4, 9, 34).
Demgegenüber wird im Rahmen der Sekundärprävention dem Bewe- gungsmangel sehr viel weniger Be- deutung beigemessen als anderen Ri- sikofaktoren. Dem stehen aber zahl- reiche neuere Ergebnisse gegenüber, die die positive Wirkung eines regel- mäßigen Trainings oder einer dosier- ten körperlichen Bewegung im Rah- men der Sekundärprävention aufzei- gen (30). Diesen Nachweis statistisch einwandfrei zu sichern, ist für die Se- kundärprävention schwieriger als für die Primärprävention, wo ein solcher
positiver Effekt als gesichert gilt (2, 4, 9, 34, 41). Interventionsstudien in der Sekundärprävention hingegen umfas- sen in der Regel mehrere Risikofakto- ren. Sie beinhalten aber immer kör- perliches Training, allerdings mit ge- ringerem Umfang als in der Primär- prävention. Hierdurch sind Effekte in der Sekundärprävention geringer aus- geprägt als in der Primärprävention.
Definitionen
Unter Sekundärprävention ver- steht man in diesem Zusammenhang alle Maßnahmen, die geeignet sind, nach einer Erkrankung die körperli- che, geistige und seelische Gesundheit wiederherzustellen oder aber das Fortschreiten der chronischen Er- krankung aufzuhalten oder zu ver- langsamen. Sport im Rahmen dieser A-1531 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 24, 12. Juni 1998 (47)
S
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Vorbeugung durch
körperliche Bewegung
Herbert Löllgen
1Hans Hermann Dickhuth
2Peter Dirschedl
3Stichwörter: Körperliche Bewegung, kardiale Rehabilitation, Regression der Koronarerkrankung, Lebensstil, Training
Mehrere Metaanalysen haben ergeben, daß körperliches Training ein wirksames Prinzip in der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt und anderen akuten koronaren Syn- dromen ist. Die positiven Auswirkungen des Trainings las- sen sich in vielfältigen metabolischen, hämodynamischen und autonomen Funktionssteigerungen nachweisen. Patien- ten sollten in allen Phasen der stationären oder ambulanten Rehabilitation und in Herzgruppen mit Möglichkeiten, Nut-
zen und Trainingsumfang vertraut ge- macht werden. Das Training ist auch
bei älteren Patienten wirksam, Risiken und Nebenwirkun- gen stehen in einem vertretbaren Verhältnis zum Nutzen.
Auch körperliche Bewegung mit geringer Intensität wie schnelles Gehen, regelmäßiges Treppensteigen, Gymnastik und (überwachtes) Krafttraining haben positive Auswir- kungen, die die Selbständigkeit der Patienten länger erhal- ten. Die Empfehlung zu körperlicher Aktivität und die Zu- weisung zu Herzgruppen nach einem kardiovaskulären Er- eignis ist heute Standard.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: Physical activity, cardiac
rehabilitation, regression of coronary artery disease, life style, training
Physical inactivity is a risk factor for coronary artery disease.
A number of clinical trials have shown that regular physi- cal activity increases functional capacity and decreases progression of coronary artery disease. Physical activity improves parameters of cardiopulmonar function, pe- ripheral muscular adaptation, and plasma lipoprotein con- centration significantly. Furthermore, training leads to sev- eral adaptive mechanisms of hemostasis, neurohumoral activity and cardiac autonomic function as confirmed by
metaanalyses demonstrating a reduced general and cardiac mortality in all training groups. Re-
cently, clinical trials demonstrated improvements in the an- giographic appearances of coronary artery disease for all patients undergoing regular and intense training pro- gramme after acute myocardial infarction. The risks of physical activity are rather low. Benefits are worth the costs and by far outweigh complications of injuries or even cardiac fatalities. We conclude that today physical activity is and should be an essential part of comprehensive cardiac rehabilitation for patients with coronary artery disease and especially after myocardial infarction.
SUMMARY
D
1Medizinische Klinik I, Kardiologie/Pneu- mologie (Direktor: Prof. Dr. med. H. Löllgen), Klinikum Remscheid GmbH
2Medizinische Klinik und Poliklinik, Abtei- lung Sportmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. H.
H. Dickhuth), Universitätsklinikum Tübingen
3 Medizinischer Dienst der Krankenkassen Baden-Württemberg
Sekundärprävention umfaßt dem- nach den Rehabilitationssport.
Körperliche Bewegung beinhal- tet alle Sportarten von Breitensport und Freizeitsport bis hin zum Lei- stungs- und Spitzensport (13). Im all- gemeinen versteht man unter körper- licher Bewegung alle Betätigungen,
die zu einem Übungs- oder Trainings- effekt führen. Training ist eine syste- matische Wiederholung gezielter überschwelliger Beanspruchungen zur Leistungssteigerung mit funktio- nellen und morphologischen Anpas- sungserscheinungen. Übung wird als systematische Wiederholung gezielter
Bewegungsabläufe zur Leistungsstei- gerung durch Verbesserung der Koor- dination definiert (13).
Breitensport ist Sport, der mit Freude an der jeweiligen Sportart be- trieben wird. Dieser Sport kann ver- bunden sein mit Unterhaltung, Zu- sammensein in einer Gemeinschaft oder mit Naturerleben. Es wird kein systematisches Trainingsprogramm zur Leistungssteigerung eingehalten.
Eine gute persönliche Leistung wird zwar angestrebt, jedoch ohne Ver- gleich zu Wettkampfleistungen. Frei- zeitsport ist unregelmäßig betriebe- ner Breitensport, wobei die Sportar- ten häufig wechseln (13).
Der Begriff Gesundheitssport ist heute ein wenig umstritten, einige Autoren schlagen die Formulierung gesundheitsorientierte Sportangebo- te vor. Für den täglichen Gebrauch
wird jedoch der Begriff Gesundheits- sport weithin benutzt. Hierunter ver- steht man Sport zur Förderung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit oder zur Verbesserung der Leistungs- fähigkeit bei reduzierter oder krank- heitsbedingter Minderung der Lei- stungsfähigkeit. Nach einem aktuel-
len Vorschlag (43) versteht man unter Gesundheitssport eine aktive, regel- mäßige und systematische körperli- che Belastung mit dem Ziel, die Ge- sundheit sowohl somatisch als auch psychosozial zu verbessern, zu erhal- ten oder wiederherzustellen. Gesund- heitsorientierte Sportangebote um- fassen Sport zur Primärprävention, zur Rehabilitation und den Behinder- tensport. Letzterer bezeichnet die sportspezifischen Tätigkeiten von Menschen mit Behinderungen unter- schiedlicher Art (43, 44).
Stellenwert der
körperlichen Bewegung
Regelmäßige körperliche Akti- vität ist eine wirksame Maßnahme zur Primärprävention kardiovaskulä- Auswirkungen eines regelmäßigen
körperlichen Trainings 1. Verbesserung der autonomen
kardialen Funktion:
verminderte Sympathikus- aktivität
gesteigerte parasympathische Aktivität (unter anderem Herzfrequenzvariabilität, Baroreflexantwort, Senkung der Ruheherzfrequenz) 2. Muskelstoffwechsel:
Glykogenspeicher
Abbau energiereicher
Phosphate* ¯
Gehalt an Succinat-
Dehydrogenase
Gehalt an NAD
Zahl und Funktion der
Mitochondrien
3. Metabolische Veränderungen:
Insulinsekretion
Glukosetoleranz
Insulinsensitivität
Plasmaglukose ¯
4. Hämostasesystem:
Thrombozytenzahl –
Thrombozytenaggregation ¯
Fibrinogen ¯
Fibrinolyseaktivität ¯ 5. Hämodynamik:
V02max
Herzminutenvolumen* ¯
Herzfrequenz ¯
Schlagvolumen
Blutdruck ¯
Laktatspiegel ¯
6. Ventilation:
Atemäquivalent ¯
Totraumventilation ¯ Anaerob-aerobe Schwelle Kraft der Atemmuskulatur 7. Lipidstoffwechsel:
Cholesterin ¯
Triglyzeride ¯
HDL
LDL ¯
* auf gleicher Belastungsstufe
Alle Studien 1,50 1,00 0,50 0 1,50 1,00 0,50 0 1,50 1,00 0,50 0 1,50 1,00 0,50 0 Gepoolte Odds-Ratios (95 % KI)
Nichttödliche Reinfarkte Kardiovaskuläre
Todesursachen TodesursachenAlle
früh spät früh spät früh spät
alle alle alle
12 – 52 >36
<12 <12 12 – 52 >36 <12 12 – 52 >36 Wochen Monate
Wochen Wochen Wochen Monate Wochen Wochen Monate
Beginn des Trainings
Schwerpunkt der Rehabili- tation
Dauer
*1 *2 *1 *2 *1 *2
Grafik 1
Metaanalyse randomisierter Studien der Rehabilitation nach Herzinfarkt (31) (n = 4 347). Darstellung unter- teilt nach frühem (früh) oder spätem (spät) Beginn der Rehabilitation; Schwerpunkt der Rehabilitation: *1Ab- bau der Risikofaktoren, anschließend körperliches Training; *2körperliches Training, anschließend Abbau der Risikofaktoren; sowie nach Dauer der Rehabilitation in Wochen.
rer Erkrankungen. Demgegenüber war der Stellenwert der körperlichen Aktivität im Rahmen der Sekundär- prävention umstritten. Der Abbau anderer Risikofaktoren stand und steht im Vordergrund. Da körperli- che Inaktivität einen unabhängigen Risikofaktor darstellt und andere Ri-
sikofaktoren ungünstig beeinflußt (2, 4, 9, 41), ist regelmäßige körperliche Aktivität inzwischen wichtiger Teil- faktor der Sekundärprävention. Ent- sprechend beinhalten neuere Studien
zur Rehabilitation ausnahmslos kör- perliches Training als Teil der Inter- ventionsmaßnahmen.
Grundsätzlich lassen sich die Auswirkungen von regelmäßiger kör- perlicher Aktivität auf den Menschen durch Trainingsstudien sowie durch Quer- und Längsschnittuntersuchun-
gen nachweisen (5a). Dabei ist aus verständlichen Gründen eine Rando- misierung nicht immer, eine doppelt blinde Studienanlage überhaupt nicht möglich.
Trainingsstudien
Diese Art von Studien stellen den Ausgangspunkt aller Untersuchungen zur Frage der Auswirkungen körperli- chen Trainings dar. Zahlreiche Unter- sucher konnten in vielen Jahrzehnten zeigen, daß eine große Zahl von biolo- gischen Funktionen durch ein Training günstig beeinflußt werden. Aus der Verbesserung dieser Funktionen wur- de auf eine allgemein günstige Wir- kung auf Morbidität und Mortalität geschlossen. In tierexperimentellen und humanphysiologischen Studien läßt sich zeigen, daß Training zu sym- pathisch-parasympathischen, metabo- lischen, peripher-muskulären, pulmo- nalen und kardiovaskulären Anpas- sungserscheinungen führt (Textkasten Auswirkung körperlichen Trainings).
Nach den aktuellen trainingsphy- siologischen Erkenntnissen treten die primären Anpassungserscheinungen in der arbeitenden Muskulatur auf (1).
Strukturelle und metabolische Verän- derungen laufen auf der zellulären Ebene ab. Durch muskelbioptische Untersuchungen kann gezeigt werden, daß die Muskelfaserzusammenset- zung sich ändert: IIb-Fasern wandeln sich vermehrt zu IIa-Fasern um, wo- durch die Ausdauerfähigkeit verbes- sert wird. Zahl und Umfang der Kapil- laren und der Mitochondrien sowie der Muskelfaserquerschnittes nehmen zu. Der Muskelstoffwechsel (SDH, NAD, energiereiche Phosphate, Gly- kogengehalt) wird so verbessert, daß länger dauernde Leistungen besser bewältigt werden können (1). Diese peripher-muskulären Veränderungen stimulieren auch die Abnahme der sympathischen und die Zunahme der parasympathischen Aktivitäten im Sinne einer verbesserten autonomen Funktion. Im weiteren Trainingsver- lauf bessern sich pulmonale und kar- diale Parameter (Textkasten Auswir- kung körperlichen Trainings). Neuere Untersuchungen zeigen, daß Training die Koronarperfusion über eine ver- besserte Endothelfunktion mit Ab- nahme des koronaren Widerstandes steigert (18). Daneben führt Training zu günstigen Auswirkungen auf hä- mostatische, fibrinolytische, metaboli- sche sowie autonome kardiale Funk- tionen (Textkasten Auswirkung kör- perlichen Trainings)(6, 20, 41, 45).
A-1534 (50) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 24, 12. Juni 1998 Turin-
Studie Studien nur mit Training Ontario Ex.
Heart Study
Alton-Hants- Trial
National Exercise against Heart Disease Project Göteborg- Studie Stoke-On- Trend Studie
W.H.O. Brüssel W.H.O. Bukarest W.H.O. Budapest W.H.O. Rom W.H.O. Helsinki W.H.O. Turku W.H.O. Kaunas W.H.O. Balatonfured W.H.O. Prag W.H.O. Warschau W.H.O. Tel Aviv W.H.O. Erfurt W.H.O. Dessau Niederland-Studie Studien mit Training und weiteren Risikofaktoren
0,2 0,6 1,0 1,4 1,8 2,2 2,6 3,0 3,4 3,8 4,2 4,6 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 3,6 4,0 4,4 4,8
Studie
Verbesserung Verschlechterung
Grafik 2
Metaanalyse randomisierter Studien zur Rehabilitation nach Herzinfarkt unterteilt in Studien nur mit körperli- cher Aktivität (oberer Teil) und solche mit körperlicher Aktivität und Beeinflussung weiterer Risikofaktoren (unterer Teil der Abbildung) (30). Die senkrecht durchgezogene Linie entspricht einem „Null-Effekt“, rechts davon gelegene Striche (Medianwerte) weisen auf eine Verschlechterung hin (Anstieg der Mortalität), links ge- legene Striche zeigen die Verringerung der Mortalität an. Die Summe der Studien ergibt eine Minderung der Mortalität um rund 20 Prozent (modifiziert nach [44]).
Längsschnittstudien
Für die Anerkennung der Re- habilitation als wirksame Interventi- on sind Langzeitstudien notwendig, die eine Veränderung von Morbidi- tät und Mortalität sowie Steigerung der Lebensqualität des Herzkranken
nachweisen. Hierzu liegen zahlreiche Quer- und Längsschnittstudien vor (15, 23, 29–32, 41). Überzeugende und signifikante Belege konnten aber erst durch Metaanalysen er- bracht werden. Nach einer ersten Analyse von May (23) wurden zwei weitere Metaanalysen vorgelegt, die positive Ergebnisse für die Rehabili- tation und auch für das körperliche Training brachten (30, 31).
Metaanalysen
Die Ergebnisse aus zehn Studien (31) sind in der Grafik 1 dargestellt.
Nach einer mittleren Beobachtungs- dauer von 42 Monaten weisen die Pa- tienten mit einer Rehabilitation eine Verminderung der Mortalität um 24 Prozent auf, die kardiovaskulären To-
desfälle gingen um 25 Prozent zurück.
Die Häufigkeit nichttödlicher Rein- farkte blieb gleich. Ein relativ früher Einschluß nach dem akuten Ereignis in das Rehabilitationsprogramm ver- besserte die Ergebnisse, die Art der Rehabilitation (zusätzliches körperli- ches Training) und die Dauer der Re-
habilitation beeinflußten die Ergeb- nisse günstig.
In einer weiteren Analyse von 22 Studien, die alle ein körperliches Trai- ning beinhalten, konnten O’Connor et al. diese Ergebnisse bestätigen (30).
Sie untersuchten getrennt den Effekt des körperlichen Trainings im Rah- men der Rehabilitation. Bei alleini- gem körperlichen Training konnte die Gesamtmortalität nach ein, zwei be- ziehungsweise drei Jahren um jeweils sieben Prozent, 23 Prozent bezie- hungsweise 19 Prozent gesenkt wer- den, die kardiovaskuläre Mortalität nahm in diesem Zeitraum um zwei Prozent, 19 Prozent beziehungsweise 15 Prozent ab. Der tödliche Herzin- farkt verminderte sich in diesen Studi- en um 30 Prozent, 23 Prozent bezie- hungsweise 27 Prozent, jedoch fand sich keine Änderung für den plötzli-
chen Herztod und den nichttödlichen Reinfarkt. Allerdings war die Zahl der Studien nur mit körperlichem Training relativ klein. Die Ergebnis- se für Training und Rehabilitation (Risikofaktorenminderung) ergaben gleich gerichtete Ergebnisse mit etwas höheren Prozentzahlen (Grafik 2),
wobei wiederum der nichttödliche Reinfarkt unverändert blieb.
Einwände gegen die dargestell- ten Metaanalysen sind vielfältig wie generell gegen Metaanalysen selber.
In beiden Analysen war die Randomi- sierung nicht einheitlich (ein bis drei Jahre nach dem Infarkt), die Daten insgesamt waren heterogen, die Inter- ventionen gemischt, es gab „Ausstei- ger“ und „Einsteiger“ in die Program- me. Weiterhin ist auch anzunehmen, daß positiv motivierte Patienten eher mitmachten, weniger motivierte sich seltener beteiligten. Die Letzteren aber hätten das Ergebnis möglicher- weise deutlicher beeinflußt. Offen blieb bis dahin (1989) auch die Stärke der Assoziation im Sinne einer Dosis- Wirkung-Beziehung, die Frage der Konsistenz und schließlich die der
Plausibilität. !
Tabelle 1
Koronarangiographische Befunde vor und nach Rehabilitation mit körperlichem Training
Anteil der Patienten
Autor, Jahr Anzahl der Trainings- Regression Stationär Progression
Patienten umfang Intervention Kontrolle Intervention Kontrolle Intervention Kontrolle
1. Schuler, 18 180 Min./ n = 7 n = 1 n = 6 n = 11 n = 5 n = 5
1992 Woche
2. Schuler, 113 > 120 Min./ 32 % 17 % 45 % 35 % 23 % 48 %
1992 Woche
3. Hambrecht 62 > 1400 Kcal/ 27,6 % 6 % 62 % 48,5 % 10,3 % 45,4 %
1993 Woche
> 2200 Kcal/
Woche
4. Haskell, 300 > 7–11 MET 14 % 12,5 % – – 29,3 % 41,4 %
1994 > 8–12 MET
5. Niebauer, 113 > 2200Kcal/ 30 %* 4 %* 50 %* 54 %* 20 %* 48 %*
1996 Woche 32 %** 17 %** 45 %** 35 %** 23 %** 48 %**
Intervention: Gruppe mit Rehabilitation und Training; Kontrolle: Kontrollgruppe mit „gewöhnlicher“ Behandlung und Betreuung. Regressi- on: Abnahme der Koronarstenosen, stationär: keine Änderung, Progression: Zunahme der Koronarstenosen. Studie 1: Absolutwerte der Patientenzahlen; Studien 2–5: Prozentwerte der Patienten. Studie 4: Anteil der Prozentwerte der Koronarsegmente in Prozent der Patienten, Studie 5: Angabe der Gefäßdurchmesser in Prozent* beziehungsweise als minimaler Durchmesser in Prozent **; MET: Metabolisches Äqui- valent: Vielfaches der Sauerstoffaufnahme in Ruhe
Neuere Untersuchungen
Untersuchungen der Jahre 1990 bis 1996 haben entscheidende neue In- formationen erbracht. Bewegung in die Rehabilitationsforschung brachte die Studie von Ornish et al. (33). Diese Autoren erbrachten den Nachweis,
daß durch Umstellung des Lebensstils, also durch eine umfassende Rehabili- tation mit einem umfangreichen Trai- ningsprogramm, aber ohne medika- mentösen Lipidsenker, eine Regressi- on der Koronararterienerkrankung möglich ist. Die kleine Teilnehmerzahl dieser Studie (n = 28) begrenzte den Aussagewert. Alle weiteren neueren Studien weisen einen gemischten An- satz auf: Die Intervention umfaßte die Reduzierung von Risikofaktoren und den Einsatz von regelmäßigem kör- perlichen Training. In keinem Projekt
wurde auf das körperliche Training verzichtet. Alle neueren Untersu- chungen beinhalten koronarangiogra- phische Kontrollen. Bei allen nahm in den Interventionsgruppen (Training) die körperliche Leistungsfähigkeit zu.
Alle Probanden erhielten ferner eine Diät zur Lipidsenkung, jedoch keine spezifischen Medikamente. Eine Be- einflussung der Risikofaktoren wurde gleichzeitig, meist mit Erfolg, versucht (10, 11, 28, 33, 39).
Schuler et al. berichteten in zwei Studien über kleine Gruppen von Pa- tienten (n = 18), bei denen die Reha- bilitation in 39 Prozent beziehungs- weise 32 Prozent zu einer Regression der Koronararterienerkrankung führ- te (38, 39) (Tabelle 1). Alle weiteren koronarangiographisch kontrollierten Rehabilitationsstudien zeigen bei den Patienten mit normaler Therapie („usual care“) signifikant schlechtere Ergebnisse, also meist eine deutliche
Progression der koronaren Herz- krankheit. Faßt man die Befunde von vier aktuellen Studien zusammen (10, 11, 33, 39), dann nehmen die Koronar- stenosen in den Interventionsgruppen (Training plus Diät) um 1,17 Prozent ab, während sie in den Kontrollgrup- pen um 3,5 Prozent zunehmen. Diese Änderungen finden sich auch bei Be- trachtung der Absolutwerte (minima- le Gefäßdurchmesser). Tabelle 1zeigt den Anteil der Patienten aus dem Ge- samtkollektiv mit Regression oder Progression der Koronarstenosen be-
ziehungsweise gleichbleibendem Be- fund. Es zeigt sich, daß in den Inter- ventionsgruppen mehr Patienten mit Regression und weniger mit Progres- sion sind.
Diesen Befunden entsprechen Beobachtungen von Ciampricotti (5), wonach Patienten mit akutem Koro- narsyndrom (instabile Angina pecto- ris, Infarkt, überlebter Herzstillstand) eine geringere Ausprägung der Ge- fäßstenosen hatten, wenn sie ausdau- ertrainiert waren (5). Für die Rehabi- litation ist weiter bedeutsam, daß die beschriebenen Befunde bei Männern und Frauen gleich sind.
Ältere Patienten und Training
Auch bei älteren Patienten sind Rehabilitationsmaßnahmen ein- schließlich des körperlichen Trainings A-1536 (52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 24, 12. Juni 1998
Empfehlungen zum Trainingsumfang 1. Schwerpunkt des Trainings:
Ausdauertraining: Dynamische Belastungen größerer Muskel- gruppen.
Ergänzend: Training von Flexi- bilität, Koordination und Kraft (unter Anleitung).
2. Energieumsatz:
Um eine Regression von Koro- narstenosen zu erreichen, ist ein Umsatz von 2 200 Kcal/Wo- che oder mehr erforderlich, z. B.: 2 bis 3 Stunden/Woche Laufen,
3 bis 4 Stunden/Woche Radfah- ren oder Schwimmen.
Auch ein geringerer Trainings- umfang (Punkt 3) ist zur Primär- und Sekundärpräventi- on schon wirksam.
3. Belastungsintensität:
Unterhalb der Ausdauerlei- stungsgrenze: 75 bis 85 Prozent der Dauerleistungsgrenze, oder 50 bis 75 Prozent der maxima- len Herzfrequenz oder der ma- ximalen Sauerstoffaufnahme, unterhalb der aerob-anaeroben Schwelle, individuelle Empfeh- lung
4. Belastungsdauer:
> 20 Minuten/Trainingsheit, möglichst 2- bis 3mal/Woche.
5. Trainingsbeginn:
Belastung über 5 Minuten, Er- holung 1 bis 3 Minuten, Bela- stungssteigerung: 5 bis 10 Pro- zent pro Monat.
6. Vorsorgeuntersuchung:
Sportärztliche Voruntersu- chung vor Trainingsbeginn, da- nach einmal jährlich (minde- stens alle 2 Jahre)
7. Alter schützt vor Training nicht!(Auch im Alter kann man wirksam trainieren!) 8. Vor Trainingsbeginn:
Ärztliche Untersuchung ein- schließlich Belastungs-EKG!
Tabelle 2
Komplikationen bei körperlichem Training in Rehabilitations- und Herzgruppen
Autor Komplikation nicht tödlich tödlich Gesamt
v. Camp Herzstillstand 1 : 131 000 1 : 784 000 1 : 112 000
Petersen Herzinfarkt 1 : 294 000 – 1 : 294 000
alle Komplik. 1 : 70 460 1 : 784 000 1 : 81 100
Hossack Herzstillstand 1 : 15 000 – 1 : 15 000
Haskell Herzstillstand 1 : 38 800 1 : 203 700 1 : 32 600 Herzinfarkt 1 : 325 000 1 : 815 000 1 : 232 800 alle Komplik. 1 : 34 670 1 : 116 400 1 : 26 700
Cantwell Herzstillstand 1 : 43 500 – 1 : 43 500
Krasemann alle Komplik. 1 : 17 136 1 : 111 384 –
Laubinger Herzstillstand 1 : 429 695 1 : 214 847 1 : 143 231 Herzinfarkt 1 : 122 770 1 : 286 463 1 : 143 231 alle Komplik. 1 . 33 053 1 : 171 878 1 : 27 722
Fletcher* Herzstillstand 1 : 59 142 – 1 : 59 142
modifiziert und Literaturangaben nach (7, 17), Angaben bezogen auf Teilnehmerstunden.
* Sammelstatistik aus 10 Studien (7).
wirksam (1, 19). Dies ist um so be- deutsamer, da ältere Menschen noch eher von der Rehabilitation ausge- schlossen werden. Gerade ältere Menschen profitieren aber besonders von Training und Rehabilitation, da so ihre Selbständigkeit länger und besser erhalten bleibt.
Trainingsintensität
Allgemein gilt für den Trainings- umfang im Rahmen der Rehabilitati- on, daß mindestens dreimal wöchent- lich über 30 Minuten trainiert werden sollte (Textkasten Empfehlungen zum Trainingsumfang). Erst bei ausrei- chend hoher Trainingsintensität in der Woche ist mit einer Regression von Koronarstenosen zu rechnen (bei- spielsweise Energieumsatz über 2 200 Kcal) (28, 38–40). Das Optimum liegt bei einem Training von drei Stunden pro Woche mit 50 bis 60 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme (4).
Herzgruppen als Therapiemaßnahme
Körperliches Training als wirksa- me Maßnahme der Sekundärpräventi- on zeigt sich in besonderer Weise an der hohen Akzeptanz von Herzgrup- pen als der dritten Stufe der Rehabili- tation. Dieser Erfolg der über 3 000 Herzgruppen in Deutschland hat viele Gründe (44). Das regelmäßige Trai- ning oder die körperlicher Aktivität ist nur ein Faktor. Wichtig erscheinen die psychologisch-soziologischen Aspek- te. Das Erleben, daß man nach einem Infarkt sich wieder körperlich betäti- gen kann, die verbesserte Lebensqua- lität, die Möglichkeit zum Gespräch mit anderen Betroffenen, mit Übungs- leitern und Ärzten im Trainingsanzug (!) stellen wichtige ergänzende Maß- nahmen dar. Der Abbau von Risiko- faktoren in der Gruppe ist meist effek- tiver als im Alleingang. Allerdings ist aus trainingsphysiologischer Sicht eine einmalige Trainingseinheit pro Woche für einen Trainingseffekt zu wenig.
Heimtraining, gegebenenfalls mit tele- fonischer EKG-Überwachung (22), ist zusätzlich notwendig. Ferner bedarf es der regelmäßigen körperlichen Betäti- gung im täglichen Leben. Bewegung
als Lebensstil: Treppensteigen statt Aufzug, „Walking“ zum Briefkasten statt Auto, Wandern statt Busreisen.
Nebenwirkungen und Risiken des körperlichen Trainings
Wie bei einem Medikament, so gibt es auch bei körperlichem Training Risiken und Nebenwirkungen. Das Ri- siko des plötzlichen Todes oder des Reinfarktes ist im Rahmen der Reha-
bilitation in Herzgruppen gering. Eine aktuelle Zusammenfassung der Zwi- schenfälle bei über 3 000 Teilnehmern mit rund 860 000 Teilnehmerstunden ergab 32 Zwischenfälle, davon 5 mit le- talem Ausgang (Tabelle 2)(4, 17). Sta- tistiken aus der anglo-amerikanischen Literatur zeigen aber, daß das Risiko bei Personen mit bekannter Herz- krankheit im Vergleich zu gesunden
Personen erhöht ist (7, 8). Ein plötzli- cher Herztod wird in 0,13 bis 0,61 Stun- den auf 100 000 Trainingsstunden be- obachtet (17, 20), bei Gesunden schwankt das Risiko zwischen 0 und 2/100 000 Stunden. Mittelwerte von elf Studien ergeben ein Risiko von einem Tod auf rund 60 000 Trainingsstunden (7). Da diese Zahlen Beobachtungs- studien entsprechen und nicht pro- spektiv angelegt waren, sind sie nur zurückhaltend zu interpretieren. Bei ärztlich überwachtem Training ist das Risiko deutlich geringer.
Das Risiko des überwachten kör- perlichen Trainings bei Herzkrankhei- ten ist vertretbar klein, der Nutzen überwiegt in jedem Fall das Risiko (3, 7, 8, 17). Zu erwähnen bleibt, daß auch das tägliche Leben außerhalb des Trai- nings oder der Herzgruppen sein Risi- ko hat und mit plötzlichen Zwi- schenfällen verbunden ist (4, 21, 41).
Dieses Risiko kann keinem Patienten genommen werden. Sorgfältige Vorun- tersuchungen mit qualifiziertem Bela- stungs-EKG mindern die Risiken, schalten sie aber nicht aus. Durch eine sorgfältige Risikoabschätzung vor dem Training können Patienten mit erhöh- ter Gefährdung eher erkannt werden.
Von Bedeutung sind auch „Ne- benwirkungen“ durch Verletzungen (Tabelle 3). Den traumatologischen Problemen kann durch entsprechen- de Maßnahmen vorgebeugt werden:
Konsequentes Aufwärmen, Deh- nungsübungen und dosiertes Kraft- training. Verletzungsträchtige Spiele am Ende einer Übungsstunde sollten vom Übungsleiter mit geringer Inten- sität und vom Patienten mit reduzier- tem Ehrgeiz durchgeführt werden.
Inzwischen liegen auch Studien vor, wonach ein dosiertes Krafttrai- ning auch bei Herzpatienten sicher durchgeführt werden kann. Dieses hat zudem den großen Nutzen, daß Stol- pern, Hinfallen und nachfolgende Frakturen reduziert werden können.
Dies ist gerade in höherem Alter von großer Bedeutung (42). Die Gefähr- dung durch körperliches Training kann somit vermindert werden, wenn das Training mit niedriger Intensität begonnen und langsam gesteigert wird, durch eine Überwachung in den ersten zwölf Trainingsstunden sowie durch Training und Übung aller moto- rischen Beanspruchungsformen. ! Tabelle 3
Traumatologische Risiken
Verletzung % PÜH*
Gesamtzahl der 100,0 1 : 2 200 Verletzungen 123
(davon bei Spielen 81,7 %)
Zerrungen/
Verstauchungen 53,9 1/4 100 Prellungen/
Hämatome 15,4 1/14 200
Frakturen 11,4 1/19 300
Muskelfaser-, Sehnen-,
Bänderrisse 12,2 1/18 000 Abschürfungen/
Schnittverletzungen 4,5 1/337 500
Verletzungen der
unteren Extremitäten 44,7 Verletzung der
oberen Extremitäten 35,3 1 Patient erblindete infolge einer Augenverletzung (Brillengestell) 3 von 7 aller Kopfverletzungen waren Folge gebrochener Brillengestelle
*PÜH: zirka 270 000 Patienten- Übungsstunden
A-1538 (54) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 24, 12. Juni 1998 Bemerkenswert sind Augenver-
letzungen im Rahmen des Trainings.
Hier ist die sportophthalmologische Beratung wichtig (Sportbrille, Kon- taktlinsen). (Auskunft: Berufsver- band der Augenärzte Deutschlands, Dr. Dieter Schnell, Kreiskranken- haus, 51545 Waldbröl).
Kostenaspekte
Der hohe Stellenwert des körper- lichen Trainings im Rahmen der Se- kundärprävention wird auch von den Kostenträgern gesehen und entspre- chend bewertet. Die Förderung des Rehabilitationssports wurde in einer Gesamtvereinbarung der Kostenträ- ger unter Beteiligung der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung einheitlich geregelt. Die Kostenübernahme er- folgt nach Verordnung durch den be- handelnden Arzt, wiederholte Ver- ordnungen sind möglich (44).
Der positive Einfluß sekundär- präventiver Maßnahmen auf Morbi- dität, Lebensqualität und nicht zuletzt auf die berufliche Wiedereingliede- rung ist auch von volkswirtschaftlicher Bedeutung. Eine künftige Erweite- rung der Trainingsangebote im Rah- men der Sekundärprävention – so- wohl bei chronischen Herzkrankhei- ten als auch bei Erkrankungen ande-
rer Organe – ist wünschenswert. Hier- bei sollten auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten die Möglichkeiten ambulanter Rehabilitationsmaßnah- men berücksichtigt werden. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, daß für bestimmte Personen mit kar- dialen Erkrankungen eine qualifizier- te ambulante Rehabilitation ver- gleichbare Ergebnisse erzielt wie die stationäre Anschlußheilbehandlung.
Es muß darüber hinaus betont werden, daß die eigentliche Rehabili- tation schon im Akutkrankenhaus („Frührehabilitation“) beginnen, in der Rehabilitation der Phase II (sta- tionär oder ambulant) intensiviert und in den Herzgruppen (Phase III) fortgesetzt werden sollte.
Fazit
Körperliches Training ist heute ein unverzichtbarer Bestandteil der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit wie auch anderer Herzkrankheiten. Gäbe es ein Medi- kament, welches die Wirkungen des körperlichen Trainings hätte (s. o.), je- dermann würde wohl diese Wunder- tablette regelmäßig einnehmen (Holl- mann, persönliche Mitteilung). Es bleibt zu hoffen, daß diesem Teil der Sekundärprävention in Zukunft
größere Bedeutung zukommt. In wei- teren prospektiven, möglichst auch randomisierten Studien an größeren Kollektiven sollte der Stellenwert weiter abgesichert werden. In jedem Fall ist regelmäßige körperliche Akti- vität heute der entscheidende Teil der umfassenden Rehabilitation.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1531–1538 [Heft 24]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Herbert Löllgen Medizinische Klinik I
Kardiologie – Pneumologie Klinikum Remscheid GmbH Burger Straße 211
42859 Remscheid
Der Einsatz von Ursodeoxy- cholsäure bei der primär biliären Zir- rhose gewinnt zunehmend an Be- deutung. Dabei ersetzt die oral zuge- füllte Gallensäure endogene toxische Gallensäuren im enterohepatischen Kreislauf. Die Autoren analysierten die Daten von drei klinischen Studien, wobei 273 Patienten mit primärer bi- liärer Zirrhose Ursosäure und 275 Plazebo erhielten. Die Behandlungs- dauer erstreckte sich über zwei bis vier Jahre. Dabei zeigte sich, daß ins- besondere bei Patienten mit mäßig aktiver und schwerer biliärer Zirrhose eine Langzeitbehandlung mit Urso-
deoxycholsäure die Progression des Krankheitsbildes zu verlangsamen vermag und die Zahl der erforderlich werdenden Lebertransplantationen signifikant gesenkt werden kann. w
Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ: Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary chirrhosis.
Gastroenterol 1997; 113: 884–890.
Inserm Unité 21, Villjuif, Frankreich.
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((11))Schuler G, Hambrecht R: Die Rolle der Rehabilitation. Dt Ärztebl 1998:
95: A-1233–1240 [Heft 20].
Ursodeoxycholsäure bei primär
biliärer Zirrhose
Bei der Hämochromatose han- delt es sich um eine autosomal rezes- siv vererbte Erkrankung, die zu ei-
ner Eisenüberlastung aller Organe führt. Diese Krankheit stammt wahr- scheinlich aus Nordeuropa, wo eine von 300 Personen betroffen ist. Heu- te läßt sich das Krankheitsbild rela- tiv einfach mit Hilfe der Polymerase- Kettenreaktion diagnostizieren. Es findet sich eine C282Y-Mutation.
Anhand dieser Mutation ließen sich in einer prospektiven Studie 91 Pro- zent aller britischen Patienten mit einer genetischen Hämochromatose identifizieren. Ergänzend dazu kann aber auch nach einer H63D-Mutati-
on gesucht werden. w
The UK Haemochromatosis Consorti- um: A simple genetic test identifies 90 % of UK patients with haemochromatosis.
Gut 1997; 841-844.
Molecular Haematology Unit, Institute of Molecular Medicine, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford OX3 9DU, Großbritannien.
