Der Beitrag stellt Mechanismen und mögliche Folgen dieser Art von Traumen kenntnisreich und anschau- lich dar. Um so mehr könnten zwei Klarstellungen von Nutzen sein:
Es fällt schwer, sich eine Be- schleunigungsverletzung nach einer Frontalkollision vorzustellen. Ein wichtiger Faktor im Mechanismus der Beschleunigungsverletzung ist die un- erwartete Gewalteinwirkung, die also auf ein freibewegliches System Kopf – Hals trifft, dessen Haltemuskulatur relativ locker ist. Bei einem Frontal- zusammenstoß sieht man das andere Fahrzeug oder das Hindernis, und die Nackenmuskeln spannen sich reflek- torisch an, was den Kopf stabilisiert.
Ferner ist die Grafik 1 veraltet und irreführend. Heutzutage dürfte, im Gegensatz zu der Zeit, als dieser Traumamechanismus zuerst beschrie- ben wurde, niemand mehr ohne Kopf- stütze fahren, so daß eine Hyper- extension der dargestellten Art und damit ein „whiplash“-Mechanismus nicht mehr eintreten kann.
Prof. Dr. K. Poeck Neurologische Klinik RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52057 Aachen
Die Arbeit vernachlässigt den wichtigen Teilaspekt der gutachterli- chen Beurteilung des Schleudertrau- mas, besonders nach Fremdverschul- den. Hier ergibt sich das Problem der Objektivierung gegebenenfalls aggra- vierend vorgetragener Beschwerden.
Vor diesem Hintergrund hat die in vier Ebenen durchgeführte HWS-Auf- nahme, wenn sie zum Unfallzeitpunkt unauffällig ist, den Wert einer Kon-
trolluntersuchung. Im Verlauf auftre- tende, sekundär-arthrotische Verände- rungen können nur anhand dieser Kontrollaufnahmen bewiesen werden.
Der Wert der MRT-Untersuchung liegt im Nachweis paravertebraler Ein- blutungen als Hinweis auf eine stattge- habte Läsion. Mit anderen Methoden kann dieser Nachweis, der auch der Wahrung der Rechte des Geschädigten dient, nicht erfolgen. Zum Ausschluß einer zerebralen Beteiligung ist die MRT die Methode der Wahl. Als Zu- satzuntersuchung gestattet die MR- Angiographie den Nachweis bezie- hungsweise den Ausschluß einer extra- zerebralen, traumatischen Gefäßdis-
sektion. Die konventionelle Röntgen- diagnostik liefert wesentliche Diagno- sen. Ihre Zeichen sollten richtig wie- dergegeben werden: Das Zeichen der Luxation ist nicht „abnorme Aufklapp- barkeit“, sondern fehlende Funktiona- lität im betroffenen Segment im Sinne einer funktionellen Blockbildung.
Ein weiteres Zeichen der statt- gehabten Luxation ist die Rotation des betroffenen Segmentes, so daß die Wirbelkörperhinterkanten in der streng seitlichen Aufnahme im betrof- fenen Segment eine Doppelkontur aufweisen. Weiterhin ist zwischen Fehlhaltung und Fehlstellung zu un- terscheiden; erstere ist funktionell be- dingt, beispielsweise im Sinne einer schmerzbedingten Fehlhaltung. Die Fehlstellung ist durch Veränderung des Skelettsystems primär oder se- kundär, beispielsweise durch Torsi- onsskoliose oder Luxation bedingt.
Priv.-Doz. Dr. med. B. M. Cramer Klinik für Radiologie
Klinikum Wuppertal GmbH Heusnerstraße 40
42283 Wuppertal
Die Autoren weisen in der Zu- sammenfassung ihres Aufsatzes dar- auf hin, daß harmlose Distorsionen der Halswirbelsäule häufiger als schwerere Verletzungen vorkommen, ihre Prognose gut sei; überflüssige diagnostische Untersuchungen und intensive Behandlungen sollten ange- sichts des guten Spontanverlaufs un- terbleiben. Diese Aussagen werden durch neue internationale Veröffent- lichungen belegt und entsprechen den Erfahrungen der täglichen Praxis.
Jörg und Menger sind sich be- wußt, daß unterhalb einer Differenz- geschwindigkeit von 15 km/h kaum Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule auftreten können.
Dies trifft für die Mehrheit der Auf- fahrunfälle zu. Viele Patienten, die sich nach Autounfällen im Kranken- haus oder in der Praxis vorstellen, sind in Unfälle verwickelt worden, bei denen die Kollision so geringfügig war, daß eine körperliche Schädigung ausgeschlossen ist. Der behandelnde Arzt kann meist nur subjektive Be- schwerden notieren und „weiche Be- funde“, zum Beispiel Muskelverspan- nungen, dokumentieren. Oftmals er- folgt die Konsultation ausschließlich aus versicherungsrechtlichen Grün- den. Patienten bitten den Arzt um ein Attest, in dem die Bezeichnung
„Schleudertrauma“ enthalten ist.
Mancher verzögerte „Heilver- lauf“ nach diesen Minimalunfällen ist weniger einer organischen Schädi- gung als vielmehr dem Wunsch nach einer finanziellen Kompensation zu- zuschreiben. Auf diesen Aspekt wie- sen bereits die Erstbeschreiber des
„whiplash injury“, J. R. Gay und K. H. Abbott, im Jahre 1953 hin (1).
Gay und Abbott gaben den An- stoß für umfangreiche Forschungen zum „Schleudertrauma“, deren Er- gebnisse sich in einer verbesserten Si- cherheitstechnik der Automobile nie- derschlugen. Seit mehr als 15 Jahren
A-3079
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 48, 27. November 1998 (59)
Das Halswirbelsäulen- und Halsmarktrauma
Beschleunigungsverletzung
nach Frontalkollision? Veraltete Illustration
verwendet
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Johannes Jörg und Dr. med. Hermann Menger in Heft 21/1998
Gutachterliche Beurteilung
vernachlässigt
wird kaum ein Auto ohne Kopfstüt- zen produziert. Diese Entwicklung ist offensichtlich an den Autoren vorbei- gegangen, denn anders ist nicht zu er- klären, warum sie die Abbildung aus dem Originalaufsatz von 1953, leicht modifiziert nach J. Krämer, übernah- men. Der Abdruck der veralteten Illustration ist durchaus nicht ne- bensächlich, denn den damaligen Ver- letzungsmechanismus gibt es heute dank der Kopfstützen nicht mehr.
Die von Jörg und Menger benutz- te Abbildung hat allenfalls medizin- historischen Wert.
Literatur
1. Gay J, Abbott KH: Common whiplash inju- ries of the neck. JAMA 1953; 152:
1698–1704.
Priv.-Doz.
Dr. Klaus-Dieter Thomann Institut für Versicherungsmedizin Frankfurt am Main
Eschersheimer Landstraße 353 60320 Frankfurt am Main
Die zahlreichen Zuschriften zu unserer Übersichtsarbeit zum Thema
„Das Halswirbelsäulen- und Hals- marktrauma“ haben uns überrascht und zeigen auf, daß die Problematik auch nach Einführung der Kopfstüt- zen in PKW keinesfalls an Aktualität verloren hat.
Den Ergänzungen von K. Poeck ist zuzustimmen, wenn er die „uner-
wartete“ Gewalteinwirkung beim Auf- fahrunfall nochmals herausstellt und hier einen wesentlichen Unterschied zu frontalen Kollisionen sieht. Ein- schränkend ist aber zu betonen, daß von einer Frontalkollision auch der schlafende Beifahrer getroffen werden kann. Eine reflektorische Stabilisie- rung der Nackenmuskeln ist daher nur bei dem das Hindernis sehenden Fah- rer oder Beifahrer zu erwarten.
Die Grafik 1 ist der vierten Auf- lage des Buches „Orthopädie“ von J.
Krämer (1996) entnommen; veraltet ist sie sicher, da Kopfstützen nicht ein- gezeichnet sind. Wir haben die Grafik aber gerne übernommen, da sie den Hyperextensionsmechanismus beim Heckaufprall besonders gut verständ- lich macht.
Der Radiologe Priv.-Doz. Dr. B.
M. Cramer betont die Notwendigkeit umfassender radiologischer Untersu- chungen wegen eventuell später auf- tretender gutachterlicher Fragen, und er weist auf die Wertigkeit von MRT- Untersuchungen, röntgenologischen Zeichen der Luxation und Unter- schiede zwischen Fehlhaltung und Fehlstellung hin. Unser Thema war weder die Frage der Wertigkeit einer neuroradiologischen Diagnostik noch Gutachterprobleme. Hier sei auf die in dieser Reihe bereits erschienene Arbeit zum gleichen Thema von A.
Weidner (3) verwiesen. Festzustellen bleibt aber zu diesem Leserbriefbei- trag, daß der Wert technischer Unter- suchungen mit Ausnahme der Rönt- genaufnahme der HWS bei der un- komplizierten HWS-Distorsion nicht
erwiesen ist (1). Zu Recht wird daher in diesem Standardlehrbuch empfoh- len, ein MRT der HWS nur einzuset- zen, wenn pathologische neurologi- sche Befunde vorliegen. Rumpl (2) betont ebenfalls, daß für die Schwere- grade I und II eine Röntgenuntersu- chung der HWS ausreichend ist.
Priv.-Doz. Dr. K. D. Thomann geht auf Fragen des verzögerten
„Heilverlaufes“ ein und betont zu Recht, daß der behandelnde Arzt oft nur „weiche Befunde“ dokumentiert.
Auch er betont den medizinisch-histo- rischen Wert der Grafik 1. Wir stim- men aber mit Herrn Kollegen Tho- mann abschließend überein, daß trotz des Einbaus von Kopfstützen auch in den heute zugelassenen Kraftwagen Beschleunigungsverletzungen mög- lich sind. Diesen vorzubeugen und genauere Kenntnisweisen von neu- rologischen Begleitverletzungen bei schweren HWS-Traumata zu vermit- teln, war das Ziel unserer Übersichts- arbeit.
Literatur
1. Poeck K, Hacke W: Neurologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1998.
2. Rumpl E: Trauma: Zerebral, spinal, peri- pher-neurogen. In: Jörg J eds.: Neurologi- sche Therapie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1997; 225–241.
3. Weidner A: Operative Behandlungsmög- lichkeiten des Halswirbeltraumas. Dt Ärz- tebl 1998; 95: A-1785–1790 [Heft 28–29].
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Johannes Jörg
Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie
der Universität Witten/Herdecke Heusnerstraße 40
42283 Wuppertal
A-3080
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(60) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 48, 27. November 1998
Schlußwort
Nachdem noch Unklarheit über die klinische Relevanz einer Re- sidualerkrankung nach Behandlung einer kindlichen akuten lympho- blastischen Leukämie besteht, wurde dieser Frage in einer prospektiven eu- ropäischen Multicenterstudie aus Frankreich nachgegangen.
Bei Kindern mit akuter lympho- blastischer Leukämie wurde nach Er- reichen einer kompletten Remission (nach bisherigen Standards) mit einer
Polymeraseketten-Reaktions-Unter- suchung des Knochenmarks nach klo- nalen Markern der akuten lympho- blastischen Leukämie (T-Zell-Rezep- tor-Sequenzen, Immunglobulingen- Rearrangements) gesucht und die ge- fundenen Ergebnisse mit dem weite- ren Verlauf der Erkrankung vergli- chen.
Das Vorhandensein von Markern einer residualen Leukämie korrelier- te signifikant mit dem Auftreten von
Frührezidiven. In den Multivarianz- analysen der Studie war der Nachweis von klonalen Markern sogar der aus- sagekräftigste unabhängige Progno- sefaktor der Erkrankung.
Deshalb sollten auch, nach An- sicht der Autoren, die Ergebnisse der Studie zu weiteren therapeutischen Konsequenzen führen. acc Cavé H et al.: Clinical significance of mi- nimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leucemia. N Engl J Med 1998; 339: 591–598.
Dr. Vilmer, Service d’Hémato-Immuno- logie, Hôspital Robert Debré, 48 Boule- vard Seruier, 75019 Paris, Frankreich.
