Grundlegend anders als bei stabiler KHK
Thrombozytenhemmung im akuten Koronarsyndrom
PD Dr. med. David J. Kurz Zürich
Wichtige Fortschritte in der Therapie des ACS waren die Re- perfusion durch Einführung der Reperfusion durch Akut-PCI beim STEMI und die Frührevaskularisation beim Non-STEMI oder instabiler Angina. Dies war nur möglich dank der Einfüh- rung der kombinierten Hemmung der Thrombozytenaggrega- tion mit unterschiedlich angreifenden Wirkstoffen.
Les éléments clés dans le progrès du traitement de l‘ACS ont été l‘introduction de la reperfusion par PCI dans un STEMI aigu et la révascularisation précoce dans un non-STEMI ou angor instable. Cela a été possible que grâce à l‘introduction de l‘inhibition combinée de l‘agrégation plaquettaire avec dif- férents agents.
D
ie Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) wurde in den letzten 20 Jahren revolutioniert. Nur von wenigen ande- ren Erkrankungen wurde die Behandlung so umfangreich in ran- domisierten klinischen Studien untersucht wie die des ACS. Infolge dessen haben sich kleine Fortschritte auf verschiedensten Ebenen über die Jahre summiert und führten zu einer eindrücklichen Re- duktion wichtiger Komplikationen wie Mortalität, Rezidivinfarkte oder Herzinsuffi zienz. Schlüsselelemente in diesem Fortschritt wa- ren die Einführung der Akut-PCI als Reperfusionstherapie beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) sowie die Frührevaskularisation in Patienten mit Non-ST-Hebungsinfarkt oder instabiler Angina (NS- TE-ACS) und erhöhtem Risiko. Die Einführung von „drug-eluting“Stents (DES) vor zehn Jahren brachte weitere Vorteile für ACS-Pati- enten, in erster Linie eine markante Reduktion in der Inzidenz von Restenosen und somit auch von erneuten ischämischen Ereignis- sen. Eine weitere Folge der DES war die Möglichkeit, auch Mehrge- fässerkrankungen mittels PCI zu behandeln, was zu einer Abnahme der Anzahl Patienten führte, die nach einem Herzinfarkt einer By- passoperation zugeführt werden mussten.
Diese intensive Verfl echtung des ACS mit der interventionel- len Kardiologie war nur möglich dank wichtiger Fortschritte in der Th rombozytenaggregationshemmung, vor allem der Einführung des Konzeptes der kombinierten Th rombozytenaggregationshem- mung mit unterschiedlich angreifenden Wirkstoff en. Die Th rom- bozytenaktivierung spielt in der Pathogenese des ACS eine Schlüs-
selrolle. In intakten Gefässen zirkulieren die Th rombozyten ohne Interaktion mit der Gefässwand. Dort, wo die Integrität der Arte- rienwand unterbrochen ist, werden Th rombozyten zur Läsion re- krutiert und nach Adhäsion aktiviert. Die sich bildenden Aggrega- te aus aktivierten Th rombozyten interagieren mit und katalysieren die plasmatische Gerinnung, was zur Bildung eines fi brinvernetz- ten Th rombus an der Läsion führt. Diese Vorgänge an einer rup- turierten Plaque in der Koronararterie sind die pathomechanische Basis des ACS.
Obwohl die Th rombozytenaggregationshemmung prinzipiell immer bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) indi- ziert ist, unterscheiden sich die Behandlungsziele in der Situation eines ACS von denen der chronischen KHK grundlegend (Tab. 1).
Zudem ist das Risiko für thrombotische Komplikationen nach ei- nem ACS wesentlich höher als in der stabilen KHK. Dies erklärt, warum die kombinierte Th rombozytenhemmung im ACS – im Ge- gensatz zur stabilen KHK – dem Patienten Vorteile bringt. Eine Übersicht über die antithrombotischen Behandlungsmöglichkeiten beim ACS sind in Abbildung 1 zusammengefasst.
Acetylsalicylsäure
Bereits vor Jahrzehnten war die erhöhte Blutungsneigung als Ne- benwirkung der analgetischen oder antipyretischen Th erapie mit Aspirin bekannt. Der Wirkmechanismus hierfür wurde 1971 be- schrieben, nämlich die irreversible Hemmung des Enzyms Cyc- looxygenase 1 (COX-1) in den Th rombozyten. Als Folge wird die Synthese von Th romboxane A2, ein wichtiger endogener Aktiva- tor der Th rombozyten, blockiert. In den 80er Jahren wurde in meh- reren Studien ein klarer Th erapievorteil von Aspirin versus Place- bo in der Behandlung von Patienten mit ACS gezeigt, seither gilt Aspirin in dieser Situation als unumstrittene Th erapie der ersten Wahl. Aspirin senkt nicht nur die Mortalität, sondern auch das Ri- siko von Rezidivinfarkten und von zerebrovaskulären Ereignissen
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info@herz+gefäss _ 02 _ 2011 13
TAB. 1
Unterschiedliche Therapieziele und Anforderungen an die Thrombozytenhemmung beim ACS und in der stabilen KHK Klinische Situation Therapieziel
ST-Hebungsinfarkt l Unterstützung einer Reperfusionstherapie (Akut-PCI, Fibrinolyse)
l Prävention der frühen Gefässreokklusion Non-STEMI,
instabile AP l Vollständiger Gefässverschluss durch Thrombus verhindern
l Frührevaskularisation mittels PCI ermöglichen und unterstützen
Stabile KHK l Prophylaxe von thrombotisch-ischämischen Ereignissen im Falle einer Plaqueruptur l Krankheitsprogression verlangsamen
nach ACS (1). Obwohl die Halbwertszeit vom Wirkstoff nur etwa 15 Minuten beträgt, ist die Halbwertszeit der Wirkung etwa fünf Tage, entsprechend der Lebensdauer eines Th rombozyten von sie- ben bis zehn Tagen. Ein durch Aspirin gehemmter Th rombozyt bleibt unwiderrufl ich gehemmt; im Gegensatz zu anderen Zellen verfügen Th rombozyten über keinen Proteinsyntheseapparat, so dass die irreversibel inhibierten COX-1 Enzyme nicht mehr ersetzt werden können.
Die initiale Ladedosis von 250 bis 500 mg kann intravenös oder oral in einer schnell resorbierbaren Galenik verabreicht werden.
Danach genügen 100 mg täglich. An Nebenwirkungen ist in erster Linie die vermehrte Inzidenz von gastrointestinalen Blutungen zu erwähnen. In Patienten mit einer entsprechend belasteten Anam- nese kann mit dem begleitenden Einsatz eines Protonenpumpenin- hibitors wirksam vorgesorgt werden.
Clopidogrel
Clopidogrel ist ein irreversibler Hemmer des thrombozytären ADP-Rezeptors P2Y12. Nach Bindung des Clopidogrels wird die ADP-induzierte Aktivierung des Glykoprotein IIb-IIIa Komplexes – der wichtigste Rezeptor an der Th rombozytenoberfl äche – ge- hemmt. Clopidogrel wurde nie formal in einer Studie für den Ein- satz als Monotherapie in der Akutsituation eines ACS getestet. Al- lerdings wurden in der CAPRIE-Studie, welche die Eff ektivität von Clopidogrel versus Aspirin in Patienten mit atherothrombotischen Erkrankungen untersuchte, mehrere Tausend Patienten innert 35 Tagen nach Myokardinfarkt eingeschlossen (2). Diese Studie ergab im primären, kombinierten Endpunkt einen knapp signifi kanten Vorteil zugunsten von Clopidogrel, der aber von den meisten Ex- perten als klinisch nicht relevant interpretiert wird. Für praktische Belange kann aber davon ausgegangen werden, dass Clopidogrel als Monotherapie auch beim ACS eine dem Aspirin äquivalente Th erapie darstellt. Es ist erwähnenswert, dass Clopidogrel für sich alleine nicht mehr Blutungskomplikationen als Aspirin hervorruft .
Duale Thrombozytenhemmung
Das Konzept einer kombinierten Th rombozytenhemmung zur Be- handlung des ACS wurde erstmals in der CURE-Studie evaluiert (3). In dieser im Jahr 2001 publizierten Studie wurde der Eff ekt vom
Hinzufügen eines ADP-Rezeptor Blockers (Clopidogrel) zu Aspi- rin bei 12‘562 Patienten mit Non-ST-Hebungs-ACS untersucht.
Die Patienten wurden innerhalb von 24 Stunden nach Symptom- beginn randomisiert, und während 9-12 Monaten mit Clopidogrel oder Placebo zusätzlich zu Acetylsalicylsäure behandelt. Die Studie zeigte einen klaren Behandlungsvorteil für die Kombinationsthe- rapie in Bezug auf den primären, kombinierten Endpunkt (kardio- vaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder Hirnschlag), wobei vor allem, aber nicht nur, Rezidivinfarkte verhindert wurden. In dieser Studie wurde die Mehrheit der Patienten primär nicht-invasiv be- handelt. Nur etwa 20% der Patienten in CURE wurden mittels PCI behandelt, diese Subgruppe wurde in der CURE-PCI-Studie sepa- rat evaluiert (4). Die Koronarintervention wurde median 10 Tage nach Randomisierung durchgeführt, danach wurden alle Patienten mit Stentimplantation während 30 Tagen mit Clopidogrel behan- delt, unabhängig von der Randomisierungsgruppe. Trotzdem zeigte die CURE-PCI-Studie wiederum einen klaren Vorteil für die 9–12 Monate dauernde duale Th rombozytenhemmung in dieser Popula- tion. Aufgrund der CURE- und CURE-PCI-Daten empfehlen die grossen Fachgesellschaft en den Einsatz einer dualen Th rombozy- tenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel für alle Patienten mit Non-STE-ACS während zwölf Monaten, ausser bei erheblichem Blutungsrisiko (5,6). Diese Th erapie sollte möglichst früh initiiert werden, am besten in der Notfallstation, unabhängig von der ge- planten Behandlungsstrategie (früh invasiv oder primär konserva- tiv). Der Behandlungsbeginn bereits vor einer PCI senkt das Risi- ko der Intervention. Bei Patienten, die nach der Koronarangiogra- phie eine ACPB-Operation benötigen, sollte Clopidogrel sofort ab- gesetzt werden und, falls möglich, fünf Tage zugewartet werden, um das Risiko von perioperativen Blutungskomplikationen zu reduzie- ren.
In der Regel werden auch Patienten mit ST-Hebungsinfarkten mit Aspirin und Clopidogrel behandelt. Obwohl es sich hier um eine „off -label“ Indikation handelt, ist dieser Th erapieansatz in Ex- trapolation der CURE-Daten weitgehend akzeptiert, zumal Patien- ten, welche mittels Akut-PCI mit Stentimplantation behandelt wur- den ohnehin eine entsprechende Indikation für Aspirin/Clopidog- rel haben. Diese Evidenzlücke wurde – zumindest für die Akutbe- handlung – durch die COMMIT- und CLARITY-TIMI-28-Studien ABB. 1
Antithrombotische Behandlungsziele – am Thrombozyten und in der plasmatischen Gerinnung – beim ACS
GP IIb/IIIa Rezeptor
Fibrin Fibrinogen
Thrombin Prothrombin
GP IIb/IIIa Rezeptorblocker
Fibrinolytika
Thrombus
Heparin, LMWH, Hirudin-Analoga, Gratane, Vit.K Antag
Faktor Xa Thrombin Kollagen Faktor Xa Thromboxan A2 ADP Pentasaccharide
Aspirin ADP-Rez.blocker PAR1 Blocker
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Duale Thrombozytenhemmung Konzept einer ko
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Neue ADP-Rezeptor Blocker: Prasugrel
Trotz seiner klinisch klar bewiesenen Eff ektivität weist Clopidog- rel gewisse Schwächen auf. Der Wirkungseintritt erfolgt protra- hiert, vor allem aufgrund einer nötigen mehrstufi gen Metabolisie- rung in der Leber. Zudem besteht eine erhebliche interindividuel- le Heterogenität in der thrombozytenhemmenden Wirksamkeit (8).
Ein erheblicher Teil dieser interindividuellen Heterogenität konnte auf Polymorphismen in zwei Cytochrom-P-450 Enzymen in der Le- ber zurückgeführt werden (Cyp2C19, Cyp2B6). Prasugrel, ein Th ie- nopyridin der 3. Generation, hat eine andere Pharmakokinetik und hat deshalb diese Schwächen nicht. Prasugrel zeichnet sich durch einen schnelleren Wirkungseintritt, eine vollständigere Th rombo- zytenhemmung und eine geringere interindividuelle Heterogenität der Wirkung aus. Nach einer Ladedosis von 60 mg wird die volle Wirkung nach 30-60 Minuten erreicht, die Erhaltungsdosis beträgt in der Regel 10 mg einmal täglich.
Die klinische Wirksamkeit von Prasugrel wurde bisher nur im Kontext der dualen Th rombozytenhemmung – zusammen mit As- pirin – im ACS getestet (9). Die TRITON-TIMI-38-Studie war in vielen Aspekten ähnlich wie die CURE-Studie aufgebaut. Wichti- ge Unterschiede waren: 1) auch Patienten mit ST-Hebungsinfark- ten wurden eingeschlossen und 2) bei allen Patienten war eine PCI vorgesehen. 13‘608 Patienten wurden zu Prasugrel oder Clopidog- rel für 6-15 Monate randomisiert. Die Studie zeigte eine signifi kante Reduktion von Rezidivinfarkten und Stentthrombosen unter Pra- sugrel, jedoch nicht der kardiovaskulären oder Gesamtmortalität.
Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder Hirnschlag) wurde durch Prasugrel absolut um 2.2% gesenkt. Diese günstige Wirkung war sowohl in der Akut- phase (erste 3 Tage) wie auch im langfristigen Verlauf signifi kant.
Das Fehlen eines positiven Eff ektes auf die Mortalität wurde – wie auch schon in der CURE Studie – zum Teil auf die Zunahme von Blutungskomplikationen mit steigender Effi zienz der Th rom- bozytenhemmung zurückgeführt. Blutungskomplikationen in ACS Patienten sind notorisch mit einer Zunahme der Mortalität assozi- iert. Eine Subgruppenanalyse der TRITON-TIMI-38-Studie zeigte aber, dass einzelne Patientengruppen speziell von Blutungskompli- kationen betroff en waren. Dies waren Patienten mit transient ischä- mischen Attacken (TIA) oder Hirnschlag in der Vorgeschichte, be- tagte Patienten ≥75 Jahre und Patienten mit einem Körpergewicht
<60kg. Vor allem bei Patienten mit einer Anamnese von zerebro- vaskulären Ereignissen war Prasugrel von Nachteil. Diese Patien- ten sollten nicht mit Prasugrel behandelt werden (absolute Kontra- indikation). Für die anderen zwei Subgruppen (Alter ≥75 Jahre, Ge- wicht <60kg) gilt aufgrund von pharmakokinetischen Studien eine Dosisreduktion in der Erhaltungstherapie auf 5 mg/Tag.
Von praktischer Bedeutung ist die Handhabung auf der Notfall- station. Da Prasugrel zurzeit nur nach PCI für ACS indiziert ist, ist bei Patienten mit einem STEMI die Verabreichung der Ladedosis bereits im voraus vertretbar, denn in den allermeisten dieser Fälle wird eine PCI notwendig sein. Beim Non-STE-ACS hingegen wird von einer Vorbehandlung mit Prasugrel eher abgeraten. Hier kann die Th erapie in Abhängigkeit vom Koronarbefund gewählt werden:
nur bei PCI sofortige Gabe von Prasugrel. Problematisch ist die Vorbehandlung mit Prasugrel vor allem dann, wenn Patienten auf- TAB. 2 Vergleich der wichtigsten Endpunkte in den drei grossen ADP-Rezeptorblocker Studien bei ACS-Patienten
Endpunkt CURE N = 12’562
RR (95% CI) mit Clopidogrel (vs. Placeob)
TRITON-TIMI 38 N = 13’608 RR (95% CI) mit Prasugrel (vs. Clopidogrel)
PLATO N = 18’624
RR (95% CI) mit Ticagrelor (vs. Clopidogrel)
Gesamtmortalität 0.93 (0.81 – 1.07) 0.95 (0.78 – 1.16) 0.78 (0.69 – 0.89)
Kardiovaskuläre Mortalität 0.93 (0.79 – 1.08) 0.89 (0.70 – 1.12) 0.79 (0.69 – 0.89)
Myokardinfarkt 0.77 (0.67 – 0.89) 0.76 (0.97 – 0.85) 0.84 (0.75 – 0.95)
Hirnschlag 0.86 (0.63 – 1.18) 1.02 (0.71 – 1.45) 1.17 (0.91 – 1.52)
Primärer kombinierter Endpunkt * 0.80 ( 0.72 – 0.90) 0.81 ( 0.73 – 0.90) 0.84 (0.77 – 0.92)
„Major“ Blutung 1.38 (1.13 – 1.67) 1.45 (1.15 – 1.83) 1.04 (0.95 – 1.13)
Der primäre kombinierte Endpunkt war in allen 3 Studien identisch: Kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder Hirnschlag.
Signifi kante Ergebnisse sind fett gedruckt.
adapatiert nach (11)
ABB. 2
Wirkweise und Biotransformation von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor
adapatiert nach (11)
Hydrolyse
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Intestinale Resorbtion
Thrombozyt ADP-Rezeptor P2Y12 Oxidation durch CyP-450 2. Oxidation durch CyP-450
1. Oxidation durch CyP-450
Bindung reversibel Aktiver Wirkstoff
Prodrug Inaktiver Metabolit
15% der Dosis
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16 02 _ 2011 _ info@herz+gefäss
Take-Home Message
◆ Die Therapieziele einer Thrombozytenhemmung sind im ACS grundle- gend anders als in der stabilen KHK.
◆ Eine duale Thrombozytenhemmung mit Aspirin und einem ADP-Re- zeptor-Blocker ist der Standard für Patienten mit einem ACS. Sie ist bereits in der Notfallstation zu beginnen und während zwölf Monaten fortzusetzen, unabhängig von der gewählten Behandlungsstrategie (invasiv oder nicht-invasiv).
◆ Der therapeutische Gewinn einer aggressiven Thrombozytenhem- mung – allenfalls auch mit Glykoprotein IIb/IIIa Hemmern – steigt mit zunehmendem Risiko für atherothrombotische Komplikationen.
◆ Die neuen ADP-Rezeptor-Blocker Prasugrel und Ticagrelor gewähren eine schnellere und stärkere Thrombozytenhemmung als Clopidogrel mit weniger interindividueller Heterogenität. Prasugrel ist in Patienten mit zerebrovaskulären Ereignissen in der Anamnese kontraindiziert.
◆ In der Behandlung von ACS-Patienten konnte mit Ticagrelor– vergli- chen mit Clopidogrel – nicht nur eine signifikante Senkung von ischä- mischen Ereignissen, sondern auch der Gesamtmortalität erzielt wer- den.
◆ Die Kombination von Aspirin / Clopidogrel mit einer oralen Antikoagu- lation („Trippeltherapie“) ist aufgrund der hohen Rate an Blutungs- komplikationen – falls nicht ganz vermeidbar – zeitlich möglichst zu beschränken.
grund des Koronarbefundes eine dringliche Bypassoperation be- nötigen. In der TRITON-TIMI-38 Studie waren bypass-assoziier- te schwere Blutungskomplikationen unter Prasugrel viermal häu- fi ger als unter Clopidogrel. Deshalb sollte nach Prasugrel / Aspirin bis zur Operation mindestens eine Woche zugewartet werden. Auf- grund dieser Tatsachen erscheint eine Th erapie mit Prasugrel vor allem dann attraktiv, wann die Koronarangiographie (und PCI) in- nert Stunden nach der Erstpräsention mit einem ACS durchgeführt werden kann; andernfalls (Koronarangiographie innert Tagen) ist die „blinde“ Vorbehandlung mit Clopidogrel wahrscheinlich sinn- voller. Patienten, die bereits mit Clopidogrel behandelt sind, kön- nen problemlos später auf Prasugrel gewechselt werden. Auch das Umgekehrte ist bei Bedarf ohne weiteres möglich. Bei einem Wech- sel sollte aber vom neuen Wirkstoff zuerst eine entsprechende La- dedosis gegeben werden, damit schnell ein Sättigungsspiegel er- reicht wird.
Ticagrelor
Ticagrelor ist der dritte ADP-Rezeptorblocker, welcher in einer grossen Endpunktstudie für seine Wirksamkeit im ACS evaluiert wurde (PLATO-Studie) (10). Im Gegensatz zu Clopidogrel und Prasugrel ist seine Bindung an den P2Y12-Rezeptor jedoch reversi- bel. Somit entspricht die Halbwertszeit der Wirkung nicht mehr der Halbwertszeit der Th rombozyten, sondern derjenigen des Wirk- stoff s im Blut (ca. 12 Stunden). Als zweiter wichtiger Unterschied muss Ticagrelor nicht im Körper biotransformiert werden; das re- sorbierte Medikament ist bereits der aktive Wirkstoff (siehe Abbil- dung 2). Dementsprechend wird nach einer oralen Ladedosis von 180 mg eine schnelle und konsistent gute Th rombozytenhemmung erreicht. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit muss Ticagrelor zwei- mal täglich eingenommen werden (90 mg), was in Bezug auf Pati- entencompliance ein Nachteil ist. Als Positivum kann hingegen der schnelle Wirkungsverlust im Falle von Blutungsproblemen oder unerwartet notwendigen Operationen eingestuft werden.
Die PLATO-Studie untersuchte die Wirkung von Ticagrelor beim ACS – additiv zum Aspirin – im Vergleich zum Clopidogrel.
Der Aufb au war wiederum ähnlich wie CURE und TRITON-TI- MI-38. Der primäre Endpunkt (kardiovaskuläre Mortalität, Myo- kardinfarkt oder Hirnschlag) konnte durch Ticagrelor um absolut 1.9% gesenkt werden. Als Novum konnte jedoch – erstmals in einer grossen dualen Th rombozytenhemmer-Studie – eine signifi kan- te Senkung der Gesamtmortalität von absolut 1.4% gezeigt werden (Tab. 2) (11). Dies ist wahrscheinlich zum Teil durch eine mit Clopi- dogrel vergleichbare Rate an Blutungskomplikationen bei gesteiger- ter Eff ektivität zu erklären. Ticagrelor war jedoch mit anderen Ne- benwirkungen assoziiert (passagere Dyspnoe, ventrikuläre Pausen ohne klinische Auswirkungen).
Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitoren
Diese intravenös zu verabreichenden Substanzen blockieren den
„fi nal common pathway“ der Th rombozytenaggregation, die Ver- netzung der Th rombozyten untereinander durch Fibrinogen. Für alle drei Wirkstoff e, Abciximab, Tirofi ban und Eptifi batide, konn- te eine Reduktion von ischämischen Komplikationen und Mortali- tät in ACS-Patienten gezeigt werden, wobei im Falle von Abciximab dies nur bei Durchführung einer PCI zutrifft (12). Alle drei Wirk- stoff e werden als Bolus gefolgt von einer Dauerinfusion über einige Stunden verabreicht. Bei Abciximab hält die Wirkung nach Abset-
zen noch über gut 48 Stunden an, die anderen verlieren ihre Wir- kung recht schnell, innert 1-2 Stunden. In der Regel werden diese Medikamente, die alle mit erhöhten Raten an Blutungskomplikati- onen assoziiert sind, heute nur im Zusammenhang mit einer inva- siven Strategie eingesetzt. Umstritten bleibt das Timing, nämlich ob die Th erapie bereits auf der Notfallstation oder erst im Katheterla- bor initiiert werden sollte.
„Trippeltherapie“
Problematisch wird eine kombinierte Th rombozytenhemmung bei Patienten, die eine strenge Indikation für eine orale Antikoagula- tion haben (Patienten mit mechanischen Herzklappen, Ventrikel- thrombus, venöse Th romboembolien, oder Vorhoffl immern mit hohem CHADS2-Score). Die Kombination einer oralen Antiko- agulation mit einer dualen Th rombozytenhemmung (sog. „Trip- peltherapie“) ist mit hohen Raten an schwerwiegenden Blutungs- komplikationen assoziiert (ca. 2% nach 30 Tagen, 12% nach 1 Jahr) und somit nach Möglichkeit zu vermeiden (13). Eine Trippelthe- rapie kommt deshalb nur bei einem ACS, das mit Stentimplanta- tion behandelt wurde, in Frage. Falls möglich, sollte in dieser Situ- ation ein unbeschichteter Stent verwendet werden, damit die dua- le Th rombozytenhemmung nach vier Wochen durch Aspirin allein ersetzt werden kann. Für die Fälle, in denen erst nach Implantati- on eines beschichteten Stents die Antikoagulation indiziert werden muss, kann in aller Regel die duale Th rombozytenhemmung nach sechs Monaten sistiert werden. Die Kombination von Marcoumar mit Aspirin / Prasugrel sollte vermieden werden.
PD Dr. med. David J. Kurz
Stadtspital Triemli, Birmensdorferstrasse 497, 8063 Zürich david.kurz@triemli.stzh.ch
B Literatur
am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch o
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David J. Kurz Birmensdo
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18 02 _ 2011 _ info@herz+gefäss
