Schutzimpfungen von hohem Nutzen
Schlußkommuniquä einer Tagung des
Deutschen Grünen Kreuzes mit der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V.
am 28. und 29. Mai 1984 in München mit folgenden Teilnehmern:
Professor Dr. med. Friedrich Deinhardt,
Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V., München; Ministerialdirigent Dr. Heinrich Drausnick,
Arbeitsgemeinschaft Leitender Medizinalbeamter, München;
Professor Dr. Meinrad A. Koch, Ständige Impfkommission des Bundesgesundheitsamtes, Berlin;
Professor Dr. med. Hermann Olbing, Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Essen; Professor Dr. med. Heinz Spiess, Deutsches Grünes Kreuz, Marburg;
Professor Dr. med. Helmut Stickl, Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie, München; Professor Dr. med. Hans M. Weinmann, Berufsverband der Kinderärzte Deutschlands e. V., Köln
N
ach zweitägiger Diskussion mit in- und ausländischen Referenten über Schutz- impfungen wird abschließend von den Fachvertretern der um die Bewertung und Durchführung von Schutzimpfungen besorgten Or- ganisationen festgestellt, daß not- wendige Impfungen zu oft unter- lassen oder unvollständig durch- geführt werden.Das gilt vor allem für die Schutz- impfungen gegen Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln. Da der Nutzen dieser Impfungen un- bestritten ist, sollten sie kostenlos vom öffentlichen Gesundheits- dienst oder über die Krankenkas- sen angeboten werden.
Eltern und Ärzte werden aufgefor- dert, den Impfschutz für Kinder zu sichern. Jedes Kind sollte in den ersten beiden Lebensjahren drei- mal gegen Diphtherie (D) und Te- tanus (T), dreimal gegen Polio- myelitis und mit einer Injektion ab dem 15. Lebensmonat gegen Ma- sern, Mumps und Röteln geimpft werden, so daß alle Kinder vor Eintritt in den Kindergarten, zu- mindest aber vor Schulbeginn ge- gen diese Krankheiten geschützt sind. Im einzelnen wurde folgen- des ausgeführt:
Diphtherie ist selten geworden.
Sie tritt aber immer wieder in Lo- kalepidemien auf und bleibt ge- fährlich. Die Grundimmunisierung ab dem dritten Lebensmonat — in der Regel mit DT-Impfstoff — schützt sicher gegen Diphtherie- tod. Sie sollte mit drei Impfungen im zweiten Lebensjahr abge- schlossen sein. Die Diphtherie- impfung verhütet zwar nicht die Infektion, schwächt aber die Er- krankung ab. Zwischen den er- sten beiden Kombinationsimpfun- gen (DT) sollten die Impfintervalle mindestens ein bis zwei Monate betragen. Nach dem vollendeten siebten Lebensjahr wird der Impf- stoff mit reduzierter Toxoiddosis (Td) empfohlen. Auffrischimpfun- gen alle zehn Jahre sind entspre- chend der epidemiologischen Si- tuation ratsam.
Antikörperuntersuchungen zeig- ten, daß besonders junge Erwach- sene zu wenig gegen Diphtherie geschützt sind, so daß auch infol- ge eines Unfalls die notwendigen Tetanusschutzimpfungen unter gegebenen Umständen mit Td- Impfstoff durchgeführt werden sollten.
Tetanus kommt überall vor. Der Erreger kann durch unerkannte
Verletzungen, leichte, besonders aber durch tiefer verschmutzte Wunden, Gewebsnekrosen und Verbrennungen in den Körper eintreten. Wichtig ist daher, daß jede Verletzung sobald wie mög- lich chirurgisch und gegebenen- falls antibakteriell behandelt wird.
Die Grundimmunisierung soll mit der DT-Kombinationsvakzine (wenn indiziert DPT) in den ersten beiden Lebensjahren durchge- führt werden. Auffrischimpfungen mit Td-Impfstoff werden alle zehn Jahre empfohlen.
Nach Antikörperuntersuchungen sind über 90 Prozent der Erwach- senen gegen Tetanus geschützt und bedürfen im Verletzungsfalle nur einer Auffrischimpfung mit Td-Impfstoff. Nur bei schwerer Verletzung und unbekannter oder unvollständiger Impfanamnese ist nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chir- urgie, dem wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer und internationalen Gremien (ACIP)*) im Verletzungsfalle die zusätzliche Gabe von Tetanus-
immunglobulin erforderlich. I>
Advisory Committee for Immunization Prac- tices
2888 (46) Heft 40 vom 2. Oktober 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schutzimpfungen
Impfkalender für Kinder
Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission des Bundesgesundheitsamtes (STIKO) Stand: Juni 1984
A: nach dem Lebensalter geordnet
1
Lebensalter
2
Impfung gegen
3
Personenkreis
Neugeborene bei erhöhter Tuberkulose-Anstek- kungsgefahr:
1. Neugeborene, in deren Wohngemeinschaft bzw.
in deren engerem Lebensraum ein ansteckungsfä- higer Tuberkulosefall vorhanden ist und 2. Neuge- borene, deren Eltern aus Staaten mit erhöhter Tu- berkuloseinzidenz (z. B. aus der Türkei) stammen.
3. In Verwaltungsbezirken (Kreisebene) mit über- durchschnittlich hoher Tuberkuloseinzidenz (z. B.
anderthalbfach höher als der Landesdurchschnitt) ist im Rahmen einer Schwerpunktbekämpfung ne- ben Fallfindungsmaßnahmen und präventiver Che- motherapie eine Impfung aller Neugeborenen zu erwägen.
Tuberkulose 1. Lebenswoche
Diphtherie-Tetanus
2x im Abstand von mindestens 6 Wochen oder
Diphtherie-Pertussis-Tetanus
3x im Abstand von 4 Wochen (Beginn nicht nach vollendetem 1. Lebensjahr) Poliomyelitis
2x trivalente Schluckimpfung im Abstand von mindestens 6 Wochen, ggf. in Kombina- tion mit der 1. und 2. DT-Impfung
oder
mit der 1. und 3. DPT-Impfung oder
Teilnahme an Impfaktionen der Gesundheits- ämter im folgenden Winter (November/Januar)
alle Säuglinge und Kleinkinder
Säuglinge in Gemeinschaftseinrichtungen oder ungünstigen sozialen Verhältnissen oder bei de- nen der Keuchhusten eine besondere Gefährdung bedeutet
alle Säuglinge und Kleinkinder ab 3. Lebens-
monat
Masern, Mumps und Röteln Poliomyelitis
3. trivalente Schluckimpfung 3. Diphtherie-Tetanus oder
4. Diphtherie-Pertussis-Tetanus
alle Kleinkinder und Kinder
(Abschluß der Grundimmunisierung) siehe oben 2. Lebensjahr
(ab 15. Lebens- monat)
Nachhol-Impfungen (bisher versäumte Impfungen außer gegen Pertussis) Diphtherie (Auffrischimpfung) 6./7. Lebens-
jahr
alle Kinder
Poliomyelitis (Auffrischimpfung) Tetanus (Auffrischimpfung)
Diphtherie (Auffrischimpfung mit gering dosiertem Impfstoff) zweckmäßig als Kombinationsimpfung mit Td 10. Lebens-
jahr
alle Kinder alle Kinder
Röteln 11.-15. Lebens-
jahr
alle Mädchen, auch wenn im Kleinkindesalter be- reits (allein oder in Kombination) gegen Röteln geimpft
Röteln alle Kinder
alle Mädchen, auch wenn im Kleinkindesalter be- reits (allein oder in Kombination) gegen Röteln geimpft
2. Lebensjahr 11.-15. Lebensjahr
Impfkalender für Kinder (Fortsetzung) B: nach Impfungen geordnet 1
Impfung gegen 2
Lebensalter, Anwendung
3
Personenkreis
Neugeborene bei erhöhter Tuberkulose-Anstek- kungsgefahr (siehe Abschnitt A)
tuberkuloseansteckungsgefährdete, tuberku I i nne- gative Personen
1. Lebenswoche jedes Lebensalter Tuberkulose
Diphtherie- Tetanus
oder Diphtherie- Pertussis- Tetanus
Diphtherie
Tetanus
ab 3. Lebensmonat:
2x im Abstand von mindestens 6 Wochen 2. Lebensjahr (Abschluß der Grundimmuni- sierung)
ab 3. Lebensmonat:
3x im Abstand von 4 Wochen (Beginn nicht nach vollendetem 1. Lebensjahr) 2. Lebensjahr (Abschluß der Grundimmuni- sierung)
6./7. Lebensjahr (Auffrischimpfung) 6./7. Lebensjahr (Auffrischimpfung) 10. Lebensjahr (Auffrischimpfung) mit gering dosiertem Impfstoff, zweckmäßig als Kombinationsimpfung mit Td-Impfstoff 10. Lebensjahr (Auffrischimpfung)
alle Säuglinge und Kleinkinder
Säuglinge in Gemeinschaftseinrichtungen, unter ungünstigen sozialen Verhältnissen oder bei de- nen der Keuchhusten eine besondere Gefährdung darstellt
alle Kinder alle Kinder
alle Kinder ab 3. Lebensmonat:
2x trivalent im Abstand von mindestens 6 Wochen, ggf. in Kombination mit der 1. und 2. DT-Impfung
oder
mit der 1. und 3. DPT-Impfung oder
Teilnahme an Impfaktionen der Gesundheitsämter im folgenden Winter (November/Januar) ab Beginn des 2. Lebens- jahres:
3. Impfschluck trivalent 10. Lebensjahr:
lx trivalent (Auffrischimpfung)
Poliomyelitis alle Säuglinge und Kleinkinder
alle Kleinkinder und Kinder
Masern mit Lebendimpfstoff ab 15. Lebensmonat alle Kleinkinder und Kinder ab Beginn des 2. Lebensjahres
(ggf. Masern-Mumps-Kombination)
alle Kleinkinder und Kinder Mumps
Poliomyelitis ist nach Einführung der Polioschluckimpfung im Jahre 1962 in der Bundesrepublik Deutschland eine seltene Erkran- kung geworden. 1961 wurden noch 4461 Polioerkrankungen ge- meldet, 1978 bis 1982 waren es 46 Erkrankungen, vorwiegend Aus- länder (32), 6 der 14 Polioerkran- kungen bei Deutschen müssen als importiert angesehen werden. Es
ist wichtig, an der dringenden Empfehlung zur dreimaligen Polioschluckimpfung in den er- sten beiden Lebensjahren und an einer Auffrischimpfung zehn Jah- re später sowie einer im frühen Erwachsenenalter, besonders vor Reisen in Entwicklungsländer, festzuhalten. Komplikationen durch die Polioschluckimpfung sind selten. Nur bei Immundefi-
zienz ist daher die Salk-Impfung (Injektionsimpfung mit inaktivier- tem Poliovirus) vorzuziehen.
Masern verlaufen fast immer mit mehr oder weniger schweren Krankheitszeichen, häufig durch Otitis media und Bronchopneu- monie kompliziert. Die wichtigste Komplikation ist die Masernenze- phalitis in etwa 1000 Maserner- 2892 (52) Heft 40 vom 2. Oktober 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Impfungen für Erwachsene
In Weiterführung des Impfplanes für Kinder werden nachfolgend Impfun- gen aufgeführt, die im Erwachsenenal- ter von Bedeutung sind. So sollten manche Impfungen des Kindesalters in späteren Lebensjahren aufgefrischt oder bislang versäumte Impfungen nachgeholt werden (Diphtherie, Teta- nus, Röteln), andere können bei be- sonderen epidemischen Ereignissen oder Risiken in Betracht kommen (Po- liomyelitis, Tollwut, Tuberkulose).
Manche Impfungen sind bei Reisen in bestimmte Gebiete auf Grund der in- ternationalen Gesundheitsvorschriften erforderlich oder zum individuellen
Schutz empfehlenswert. Die Entschei- dung über Art und Umfang der Impfun- gen obliegt dem Arzt in jedem Einzel- fall unter Abwägung von Indikation und Kontraindikation. Die Erwachsenen- impfungen sind in ihrer praktischen Bedeutung sehr unterschiedlich, sie werden in die Kategorien A, S, R, RS eingeteilt (siehe Impfkalender):
A = Impfungen mit breiter Anwen- dung und erheblichem Wert für die Volksgesundheit;
Impfungen in Sonderfällen;
R = Reiseimpfungen, von der WHO veröffentlichte Infektionsgebie- te beachten;
RS = Reiseimpfungen (Sonderfälle)
Schutzimpfungen
krankungen. Dauernder Hirnscha- den und geistige Behinderung können bleiben. Mit Tod infolge Masern ist bei ungeschützten Säuglingen und Erwachsenen eher als bei Kindern und Jugendli- chen zu rechnen. Die aktive Ma- sernschutzimpfung ist seit 1966 möglich. Die Nebenwirkungen, insbesondere Fieber, sind im Ver- gleich zur Erkrankung außeror- dentlich gering. Die Schutzrate liegt zwischen 90 bis 100 Prozent, die bislang kontrollierte Schutz- dauer reicht über 15 Jahre. Die Masernschutzimpfung wird für al- le Kinder ab dem 15. Lebensmo-
Impfkalender für Erwachsene
Kate- gorie
Impfung gegen
Indikation bzw. Reiseziele Anwendung
(Beipackzettel beachten)
R Cholera Südostasien, Afrika, südlich der Sahara; son- stige Infektionsgebiete (BGA-Me'rkblätter Nr.
25, 27)
1. Injektion: 0,5 ml
2. Injektion: 1,0 ml im Abstand von 1-4 Wochen
Diphtherie A, R
bei Ausbrüchen oder regional erhöhter Mor- bidität
bei Tetanusauffrischimpfungen
stark reduzierte Dosis (2-5 I. E.) subkutan in Kombination mit Tetanusimpfstoff (Td) RS, S FSME (Früh-
sommerme- ningoenze- phalitis)
Naturherde in Österreich, Südosteuropa und Süddeutschland
Waldarbeiter, Jäger usw.
Grundimmunisierung:
2 Injektionen im Abstand von 1-3 Monaten, Injektion im Abstand von 9-12 Monaten;
Auffrischimpfungen R Gelbfieber Mittel- und Südamerika; Afrika zwischen 17°
nördlicher und 17° südlicher Breite (BGA-Merkblatt Nr. 27)
Lebendimpfung; Wiederholung im Bedarfsfall in zehnjährigem Abstand nur in hierfür staatlich zugelassenen Impfstellen
Influenza Personen über 60 Jahre und Personen mit be- stimmten Grundleiden, infektionsgefährdetes Personal (BGA-Merkblatt Nr. 11)
bei Pandemien durch Erregerwechsel größere Personenkreise
jährliche Impfung im Spätsommer, Herbst, mit einem Impfstoff mit aktueller Antigenkombina- tion
abhängig von der epidemischen Situation S
A
RS Meningo- kokkeninfek- tionen
exponierte Personen z. B. Entwicklungshel- fer im Meningitisgürtel Afrikas; Brasilien
Impfung gegen Serotyp A und C nach Angaben des Herstellers
Pneumo- kokkeninfek- tionen
Risikofälle, z. B. bei chronischen Lungen- und Herzkrankheiten, Diabetes, Leberzirrho- se, Krankheiten der Nieren, der Milz, der blut- bildenden Organe usw.
1 Injektion; Wiederholung der Impfung nicht vor Ablauf von 3 Jahren, da sonst schwere loka- le Reaktionen auftreten
R, S nach Grundimmunisierung im Kleinkindesal- ter und Auffrischung im 10. Lebensjahr; Per- sonen mit erhöhter Gefährdung in 10jährigem Abstand; Reisende jeden Alters in warme Länder, wenn letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt; Riegelungsimpfung bei Ausbrüchen; (Ärzte-Merkblatt des „Deut- schen Grünen Kreuzes")
grundsätzlich 1 Impfschluck; bei Erwachsenen, die noch niemals eine Schluckimpfung erhal- ten haben, kann aus Sicherheitsgründen (mini- mal erhöhtes Impfschadensrisiko) auch mit in- aktivierter Vakzine (nach SALK) begonnen wer- den (2 Injektionen im Abstand von 4 Wochen);
danach soll sich eine dreimalige trivalente Schluckimpfung anschließen (Mindestabstand zwischen den Impfschlucken: 4 Wochen) Polio-
myelitis
nat, auf jeden Fall vor dem Eintritt in Kindergarten oder Schule, empfohlen. Eine Empfehlung zur Masern-Mumps-Röteln-Kombina- tionsimpfung wird für alle Klein- kinder ausdrücklich von der Stän- digen Impfkommission des Bun- desgesundheitsamtes wie von der Deutschen Vereinigung zur Be- kämpfung der Viruskrankheiten ausgesprochen.
Mumps ist eine unangenehme Krankheit, die exokrine Drüsen (z. B. Glandulae parotis und sub- mandibularis, Pankreas) sowie die Gonaden befallen kann. Die lnfek-
tion tritt vorwiegend im Schulalter auf. Bis zum Erreichen des Er- wachsenenalters sind über 90 Prozent aller Menschen infiziert, etwa die Hälfte davon erkranken apparent. Komplikationen sind Meningitis, seltener Mumpsenze- phalitis, im Reifealter Orchitis oder Oophoritis. Diese zu verhü- ten, ist das Ziel der Mumpsimp- fung, die vorzugsweise mit Ma-
sern-Mumps-Röteln-Kombina- tionsvakzine durchgeführt wer- den sollte. Die Mumpsimpfung ist sehr gut verträglich, vereinzelt sind Speicheldrüsenschwellun- gen nach dieser Impfung beob-
achtet worden. Der Impfschutz beträgt über 90 Prozent und hält nach den bisherigen Erfahrungen über zehn Jahre an.
Röteln sind eine harmlose Krank- heit, wenn sie nicht eine Schwan- gere in den ersten drei bis vier Schwangerschaftsmonaten befal- len. Dann nämlich kann es zu ei- ner schweren Schädigung der Frucht, zum Rötelnsyndrom mit Taubheit, Katarakt, angeborenem Herzfehler, geistiger und körper- licher Retardierung kommen.
Deshalb wird eine generelle Durchimpfung der Bevölkerung
Impfkalender für Erwachsene Kate-
gorie
Impfung gegen
Indikation bzw. Reiseziele Anwendung
(Beipackzettel beachten) A Röteln Frauen im gestationsfähigen Alter ohne Rö-
telnantikörper (BGA-Merkblatt Nr. 30, Ärzte- Merkblatt „Deutsches Grünes Kreuz")
nach der Impfung Konzeptionsverhütung für 2 Zyklen; Wochenbettimpfung; Impferfolgskon- trolle erforderlich
A, R Tetanus alle Personen 10 Jahre nach der letzten Teta- nusimpfung;
Exposition (Verletzung)
bei früherer Grundimmunisierung jeweils 1 In- jektion möglichst mit Td-Impfstoff;
bei fehlender oder mangelhafter Grundimmu- nisierung simultane passive und aktive Immuni- sierung; bei ausreichender Grundimmunisie- rung aktive Auffrischimpfung, wenn letzte Teta- nusimpfung länger als 5 Jahre zurückliegt s Tollwut postexpositionell; präexpositionell bei Labo-
ratoriumspersonal, Tierärzten, Jägern und ähnl. Risikogruppen (BGA-Merkblatt Nr. 3)
HDC-Impfstoff in empfohlenem Dosierungs- schema
Tuberkulose tuberkuloseansteckungsgefährdete, tuberku- linnegative Personen
BCG-Impfung
s Virus- hepatitis
vorrangig:
1. HB-gefährdetes medizinisches und zahn- medizinisches Personal;
2. Dialysepatienten, Patienten mit häufiger Übertragung von Blut oder Blutbestandtei- len, vor ausgedehnten chirurgischen Ein- griffen (z. B. Operationen unter Verwen- dung der Herz-Lungen-Maschine);
3. Patienten in psychiatrischen Anstalten oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtun- gen für Zerebralgeschädigte oder Verhal- tensgestörte, einschließlich des Pflege- personals;
4. Personen mit engem Kontakt mit HBsAg- positiven Personen (z. B. Wohngemein- schaft) einschl. Neugeborene HBsAg-posi- tiver Mütter;
5. besondere Risikogruppen wie z. B. Prosti- tuierte, Homosexuelle, Drogenabhängige, länger einsitzende Strafgefangene;
6. Reisende in HB-Endemiegebiete bei en- gem Kontakt zu Einheimischen
Hepatitis B-Impfstoff nach den Vorschriften der jeweiligen Hersteller
2894 (54) Heft 40 vom 2. Oktober 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
EDITORIAL
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schutzimpfungen
angestrebt. Die Ständige Impf- kommission des Bundesgesund- heitsamtes wie die Deutsche Ver- einigung zur Bekämpfung der Vi- ruskrankheiten empfehlen die Kombination durch Frühimpfung mit Masern-Mumps-Röteln-Impf- stoff ab dem 15. Lebensmonat und zusätzlich die Impfung aller adoleszenten Mädchen. Vor einer Schwangerschaft sollte der Rö- telnantikörpertiter kontrolliert werden. Sind keine Antikörper nachweisbar, so sollte erst die Rö- telnschutzimpfung ausgeführt und erst danach eine Schwanger- schaft geplant werden. Schwan- gere ohne Rötelnantikörper soll- ten im Wochenenbett gegen Rö- teln geimpft werden. In der Schwangerschaft ist die Röteln- impfung kontraindiziert. Ist sie je- doch unabsichtlich erfolgt, so be- deutet dies keine zwingende Indi- kation zum Abbruch der Schwan- gerschaft.
Tuberkulose ist eine chemothera- peutisch sehr gut zu behandelnde bakterielle Erkrankung, deren Trend in allen Industrieländern stetig rückläufig ist. Bei akuter Gefährdung hat sich die Che- moprophylaxe bewährt. In der Bundesrepublik Deutschland sind vorwiegend Personen mittleren und hohen Alters sowie Ausländer betroffen. Bei einer für die Bun- desrepublik Deutschland anzu- nehmenden jährlichen Infektions- rate von 0,03 Prozent (30 auf 100 000) ist keine Rechtfertigung einer generellen BCG-Impfung der Neugeborenen oder im späte- ren Alter gegeben.
Nach wiederholter Überprüfung hat die Ständige Impfkommission des Bundesgesundheitsamtes die Impfung besonders tuberkulose- gefährdeter Neugeborener ange- raten: Neugeborene, in deren Wohngemeinschaft beziehungs- weise engerem Lebensraum ein ansteckungsfähiger Tuberkulose- fall lebt, deren Eltern aus Staaten mit erhöhter Tuberkuloseinzidenz (etwa aus der Türkei) stammen und solche, die in Bezirken mit überdurchschnittlich hoher Tu-
Schutzimpfungen
nie systematische Anwen- dung von aktiven Schutz- impfungen hat zu unerwartet großen Erfolgen in der Be- kämpfung von Infektions- krankheiten geführt: Weltwei- te Ausrottung der Pocken, weitestgehende Verminderung der Erkrankungen an Polio- myelitis in USA und Mitteleu- ropa, starke Reduktion bis hin zum Verschwinden der Ma- sern in der Tschechoslowakei und einigen Bundesstaaten der USA.
Bei der aktiven Immunisierung stellt der Impfstoff das Anti- gen dar, durch dessen Stimu- lation der (oral, intrakutan, subkutan oder intramuskulär) geimpfte Organismus die hu- moralen und/oder zellulären Antikörper (AK) bildet.
Als Impfstoff dienen:
1. abgetötete Bakterien (soge- nannte „Totimpfstoffe" wie bei Pertussis-Vaccine), 2. durch Formoleinwirkung
„entgiftete" Toxine, soge- nannte Toxoide (zum Beispiel gegen Diphtherie, Tetanus), 3. durch Kulturpassage in der Virulenz abgeschwächte Bak- terien (zum Beispiel BCG) oder Viren (gegen Poliomyeli- tis, Masern, Mumps, Röteln), dies sind die sogenannten
„Lebendimpfstoffe".
Im allgemeinen sind Lebend- impfstoffe in der Dauer ihrer Schutzwirkung den Totimpf- stoffen überlegen! Als passive
Immunisierung wird Übertra-
gung von Antikörpern auf ei- nen Menschen bezeichnet, die in einem anderen Organismus (Mensch oder Tier) gebildet worden sind:
1. Natürliche passive Immuni- sierung durch diaplazentaren Übergang mütterlicher Anti- körper auf das ungeborene Kind (zum Beispiel Masern, Poliomyelitis). Dadurch ent- steht eine zeitliche begrenzte Leihimmunität des Neugebo- renen und Säuglings durch mütterliche Antikörper.
2. Homologe passive Immuni- sierung durch Übertragung vom Menschen gebildeter An- tikörper (zum Beispiel Röteln, Pertussis, Tetanus als Hyper- immunglobuline),
3. Heterologe passive Immu- nisierung durch Übertragung von in Tieren gebildeten Anti- körpern als „Heil-Serum"
(zum Beispiel Diphtherie-Anti- körper vom Pferd).
Die passive Immunisierung verleiht nur einen befristeten Schutz (2 bis 4 Wochen), da die Antikörper abgebaut wer- den.
Als Simultan-Impfung wird die Kombination von aktiver und passiver Immunisierung be- zeichnet (zum Beispiel bei Te- tanus und Hepatitis B gleich- zeitige Gabe von Hyperim- munglobulinen und aktiver Impfung).
Es sind vier Indikationen für Schutzimpfungen zu unter- scheiden:
Anmerkungen aus Anlaß ihrer für die Patienten nunmehr kostenfreien Durchführung
EDITORIAL Impfungen für eine ausrei- chende Stimulation der Anti- körper-Bildung erforderlich, während beim älteren Kind und Erwachsenen eine einzel- ne Impfstoff-Applikation zur Auffrischung dieser Grundim- munisierung ausreichend ist.
In allen Zweifelsfällen, ob der gewünschte Impferfolg einge- treten ist oder nicht, sollten serologische Untersuchungen zur Prüfung der Antikörper- konzentration durchgeführt werden.
Nachdem 1983 die Deutsche Gesellschaft für Kinderheil- kunde durch Verhandlungen mit den RVO- und Ersatzkas- sen eine bundesweite Kosten- freiheit für Schutzimpfungen herbeiführen konnte, ist im Deutschen Ärzteblatt eine von Professor Dr. Olbing, Essen, inaugurierte Serie von Kurzin- formationen zu Indikation, Kontraindikation, Durchfüh- rung, Verträglichkeit und un- erwünschten Reaktionen der verschiedenen Schutzimpfun- gen erschienen (Hefte 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39/1985). Das Ziel dieser Mitteilungen ist es, dem Arzt jene fachlichen Ar- gumente an die Hand zu ge- ben, die durch Weitergabe an die Eltern der potentiellen Impflinge dazu führen sollen, daß die Durchimpfung in den einzelnen Jahrgängen so zu- nimmt, wie es zum Individual- schutz des einzelnen sowie zugleich für die Errichtung ei- ner epidemiologisch wirksa- men Barriere gegen die ver- schiedenen Infektionskrank- heiten erforderlich ist.
Professor Dr. med.
Klaus Ditmar Bachmann Direktor der
Universitäts-Kinderklinik Albert-Schweitzer-Straße 33 4400 Münster
berkuloseinzidenz (z. B. einein- halbfach höher als der Landes- durchschnitt) leben.
Bei Ausländerkindern sollte also die BCG-Impfung entsprechend der im Herkunftsland ihrer Eltern gültigen Gesundheitspolitik ge- handhabt werden (siehe beilie- gender Impfplan).
Keuchhusten ist eine unangeneh- me Krankheit, besonders für das junge Kind. Therapeutisch ist sie gut zu beherrschen, so daß die Sterblichkeit in der Bundesrepu- blik Deutschland unter zehn pro Jahr liegt. Da das Impfschadensri- siko mit 1 : 25 000 bis 1 : 60 000 angenommen wird, sollten nur In- dikationsimpfungen durchgeführt werden bei Säuglingen,
a) die in Gemeinschaftseinrich- tungen leben, weil dadurch eine epidemische Ausbreitung verrin- gert werden kann,
b) die unter ungünstigen sozialen Verhältnissen leben, zum Beispiel in kinderreichen Familien mit en- gem Wohnraum (insbesondere Flüchtlings- und Gastarbeiterfa- milien) wegen besonders hoher Infektionsgefährdung und
c) bei denen der Keuchhusten ei- ne besondere Gefährdung dar- stellt, zum Beispiel bei Grundlei- den im Bereich der Atemwege (Bronchiektasen, Mukoviszidose u. a.) oder der Kreislauforgane, z. B. angeborene Herzfehler (aus- genommen sind Herzrhythmus- störungen, die durch die Impfung verschlimmert werden können).
Ausgenommen werden sollten Kinder mit zerebralen Störungen.
Influenza ist eine Krankheit, die vor allem ältere Menschen über 60 Jahre und alle Personen mit chronischen Erkrankungen bela- stet. Die Bekämpfung ist durch Schutzimpfung möglich, die selbstverständlich nicht gegen andere Respirationstraktinfektio- nen schützt. Wegen der immer wieder neu auftretenden Virusva- rianten richtet sich die Zusam- 1. Allgemein für die Region, in
welcher der Impfling lebt, zu empfehlende Impfungen; hier- zulande sind dies sechs Imp- fungen (Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln),
2. Impfungen bei Seuchenge- fahr (zum Beispiel Reisen in Typhus- und Gelbfieber-Ge- biete),
3. Impfungen zum Schutz des ungeborenen Kindes (Röteln), 4. Impfungen nach vermuteter Infektion, sogenannte „In- kubations-Impfung" (zum Bei- spiel bei Tollwut).
Obgleich die Impfstoffe im Rahmen des Möglichen risiko- arm sind, können dennoch un- erwünschte Nebenwirkungen auftreten. Für die entstehen- den Impfschäden tritt der Staat bei öffentlich empfohle- nen Impfungen ein.
Die praktische Durchführung der empfehlenswerten Schutz- impfungen erfolgt zeitlich nach einem Impfkalender, der nach der individuellen Befind- lichkeit des Impflings durch den Hausarzt in relativ weiten Grenzen (Vergrößerung der Abstände, aber möglichst kei- ne Verkürzung der Abstände zwischen zwei Impfungen) va- riiert werden kann (wie zum Beispiel bei interkurrenten In- fekten angezeigt).
Der Impfkalender sieht den Beginn mit Schutzimpfungen im Säuglingsalter vor, wenn die Leihimmunität durch dia- plazentar von der Mutter auf das Kind übergegangene Anti- körper erloschen ist.
Bei der Verwendung von Tot- impfstoffen sind beim Säug- ling erfahrungsgemäß 2 bis 3
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 40 vom 2. Oktober 1985 (57) 2897
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schutzimpfungen
mensetzung des Impfstoffs nach der von der Weltgesundheitsorga- nisation der Epidemiologie ent- sprechend vorgeschlagenen Zu- sammensetzung. Für Kinder scheinen Spaltvakzine besser ver- träglich. Die Impfung wird durch zweimalige intramuskuläre Injek- tion im Abstand von vier Wochen durchgeführt. Eine jährliche Auf- frischimpfung wird empfohlen.
Hepatitis B (HB): Sie ist die fol- genschwerste der Virushepatiti- den, die in etwa zehn Prozent in eine chronisch aggressive Hepati- tis übergeht. Da in Industrielän- dern die Durchseuchung unter zehn Prozent liegt, wird die HB- Schutzimpfung besonders für Ri- sikogruppen empfohlen:
.... Gruppen des medizinischen und Zahnmedizinischen Perso- nals sowie in der Sozialarbeit ein- gesetzte Personen, die infektions- gefärdet sind; Dialysepatienten;
Patienten, denen häufig Blut oder Blutbestandteile übertragen wer- den sowie Patienten vor ausge- dehnten chirurgischen Eingriffen;
Patienten und Pflegepersonal in psychiatrischen Anstalten oder vergleichbaren Fürsorgeeinrich- tungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte mit er- höhtem Auftreten von Hepatitis B- lnfektionen; Personen mit engem Kontakt mit Hepatitis B-Virus"po- sitiven (HBsAg oder HBsAg und HBeAg) Personen; Neugeborene von Hepatitis B-Virus-positiven Müttern (halbe Dosis) sowie be- sondere Personengruppen, wie z. B. Personen mit häufigem Wechsel der Sexualpartner, Dro- genabhängige oder länger einsit- zende Strafgefangene, und auch Reisende in Hepatitis B-Endemie- gebiete.
Eine kombinierte passiv-aktive Immunisierung wird für die Fälle empfohlen, in denen ein soforti- ger Impfschutz notwendig ist, z. B. nach Nadelstichverletzungen und für Neugeborene von Hepati- tis B-Virus-positiven Müttern. Alle Schwangeren sollten gegen Ende der Schwangerschaft auf HBsAg
untersucht werden, eine offizielle Empfehlung hierfür wird zur Zeit von der Bundesärztekammer vor- bereitet. Schwangerschaft ist kei- ne Gegenindikation zur Impfung, sondern nicht immune Schwange- re, die sich in einer Risikosituation befinden, sollten auf alle Fälle geimpft werden. Für die aktive HB-Schutzimpfung sind in der Bundesrepublik zwei Impfstoffe zugelassen, die dreimal (MSD) bzw. viermal (Pasteur) injiziert werden müssen und in minde- stens 80 bis 90 Prozent zur Sero- konversion führen (niedrigere Ti- ter bei über 50 Jahre alten und im- munsupprimierten Personen, ge- ringere Konversionsraten bei Dia- lysepatienten). Die Dauer des Impfschutzes beträgt nach den bisherigen Erfahrungen drei bis fünf Jahre.
Hepatitis A: Ein vorübergehender passiver Schutz kann durch In- okulation von normalem mensch- lichen Immunglobulin erreicht werden. Impfstoffe zur aktiven Im- munisierung befinden sich in der Entwicklung und in ersten klini- schen Prüfungen, sind aber gene- rell noch nicht erhältlich.
Hepatitis Non A/Non B (HNANB):
Da die Erreger dieser Krankheit bisher nicht bekannt sind, ist auch eine spezifische passive oder akti- ve Immunprophylaxe nicht mög- lich.
Tollwut ist eine ausnahmslos töd- liche Krankheit, gegen die mit der seit 1977 in der Bundesrepublik für die prä- und postinfektioneile Tollwutschutzimpfung zugelasse- ne HDCS-(Human Diploid Gell Strain) Vakzine mit unbedeuten- den lokalen Nebenwirkungen zu- verlässig geimpft werden kann.
Der Impfstoff wird bei der präin- fektioneilen Immunisierung vier- mal in einer Menge von jeweils 1,0 Milliliter intramuskulär an den Ta- gen 0, 7, 21, 360 und bei der post- infektioneilen Immunisierung, das heißt beginnend sofort nach Tüll- wutexposition sechsmal intramus- kulär an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30 und 90 injiziert. Zusätzlich zur ak-
tiven Immunisierung können si- multan bei schweren Bißverlet- zungen, besonders am Kopf, 20 IE/kg Tollwutimmunglobulin teils um die Wunde injiziert werden.
Bei ständiger oder erneuter Expo- sition einmalige Auffrischimpfung nach zwei bis drei Jahren.
Gelbfieber kommt in Endemiege- bieten zwischen dem 15. nörd- lichen und 10. südlichen Breiten- grad in Afrika sowie Norden Süd- amerikas einschließlich des Ama- zonasbeckens, Peru und Bolivien vor. Das durch Aedes-Mücken übertragene Gelbfiebervirus führt zu einer schweren Allgemeiner- krankung mit zerebraler Beteili- gung und einer Sterblichkeit un-
~r ungünstigen Bedingungen bis
..,0 Prozent. Schutz bietet die Imp-
fung mit lebenden attenuierten Gelbfieberviren. Der Impfschutz beginnt sieben bis zehn Tage nach der subkutanen Injektion.
Aufgrund internationaler Vor- schriften ist nach zehn Jahren ei- ne Wiederimpfung erforderlich.
Die Gelbfieberimpfung ist gut ver- träglich.
Frühsommer-Meningoenzephali- tis (FSME): Sie wird durch Biß in- fizierter Zecken übertragen.
Schwerpunkte der Erkrankung liegen in der Sowjetunion, in Po- len, der Tschechoslowakei, Un- garn, Österreich und Jugoslawien.
Für eine Ost-West-Wanderung er- gibt sich kein Anhalt. ln der Bun- desrepublik Deutschland ist die FSME relativ selten, besonders in Süddeutschland auch serologisch gesichert.
Die Grundimmunisierung mit dem inaktivierten Virusimpfstoff wird durch drei Impfungen im Abstand von ein bis drei Monaten zwi- schen dem ersten und zweiten Monat und bis zu 12 Monaten zur dritten FSME-Impfung durchge- führt, eine Auffrischimpfung in dreijährigem Abstand wird emp- fohlen. Die Verträglichkeit und Wirksamkeit des Impfstoffs ist gut.
Die Indikation beschränkt sich auf Exponierte in den bekannten En-
demiegebieten. l>
Varizellen verlaufen in der Regel harmlos, nicht jedoch bei Patien- ten mit geschädigter Abwehr, be- sonders bei Leukämie. Daher wird der 1973 in Japan entwickelte at- tenuierte Lebendimpfstoff für die- sen Personenkreis in der Bundes- republik Deutschland klinisch er- probt.
Typhus, Dysenterie und Cholera verursachen schwere Krankheits- bilder. Parenterale Typhusimpf- stoffe zeigen in verschiedenen Feldversuchen eine Wirksamkeit von höchsten 50 bis 90 Prozent.
Sie machen häufig Nebenreaktio- nen. Daher ist die orale Impfung mit attenuierten S. typhi vorzuzie- hen. Sie ist gut verträglich und hat sich in Feldversuchen als gut wirksam erwiesen.
Wegen der starken Reaktogenität ist auch die parenterale Cholera- schutzimpfung von der WHO nicht mehr empfohlen. Die zweimalige Injektion im Abstand von vier Wo- chen bringt aber nur für relativ kurze Zeit begrenzten Schutz.
Forschungen sind im Gange, bes- sere Impfstoffe zu entwickeln.
Pneumokokkeninfektionen ver- laufen risikoreich bei Patienten mit Sichelzellanämie, multiplen Myelomen, Leberzirrhose, Nie- renversagen, funktioneller Asple- nie, nach Splenektomie und Or- gantransplantationen. Daher wird für diese Patienten die Pneumo- kokkenimpfung mit begrenzter Schutzdauer empfohlen.
Meningokokkenerkrankungen werden in der Bundesrepublik Deutschland vorherrschend durch Typ B hervorgerufen. Hiergegen gibt es keinen Impfstoff. Auf die Möglichkeiten der Chemoprophy- laxe wird verwiesen.
Impfkalender
für Kinder und Erwachsene Für die Impfplanung für Kinder ist der von der Deutschen Vereini- gung zur Bekämpfung der Virus- krankheiten und der Ständigen
Impfkommission des Bundesge- sundheitsamtes erarbeitete Impf- kalender (Bundesgesundheits- blatt [BGBl] 26, Mai 1983 mit den im BGBI 4, 84 bekannt gegebenen Änderungen) auf den Seiten 2889 und 2892 abgebildet.
Über Impfungen für Erwachsene sind ebenfalls die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission abgedruckt (siehe Seiten 2893 und 2894). Auf die Notwendigkeit der Tetanus- und Diphtherieauf- frischimpfung, der Schluckimp- fung gegen Poliomyelitis und ins-
Alternativen
zu Digitalisglykosiden
Digitalisglykoside sind wirksam, wenn die Herzinsuffizienz von ei- ner Tachyarrhythmie bei Vorhof- flimmern begleitet ist; die Lang- zeitanwendung bei Patienten mit Sinus-Rhythmusstörung jedoch bleibt umstritten. Zwar zeigen Di- gitalisglykoside akut einen positiv inotropen Effekt, doch auf lange Zeit ist eine effektive Erhöhung der kardialen Auswurfleistung bei lang bestehender Herzinsuffi- zienz oft nicht nachzuweisen.
Dies und die Vielzahl der Neben- wirkungen von Digitalis bedingen die Forderung nach einem wirksa- men oralen Medikament bei kon- gestiver Herzinsuffizienz. So kon- zentrieren sich die Untersuchun- gen vornehmlich auf (3-adrenerge Substanzen und auf Bipyridin-De- rivate. Die ß-adrenergen Substan- zen bewirken eine kurzzeitige hä- modynamische Verbesserung bei kongestiver Herzinsuffizienz, doch nur wenige sind für eine Langzeitbehandlung geeignet.
So werden höchstwahrscheinlich die Dipyridin-Derivate Amrinon und Milrinon die Herzglykoside ablösen, entweder als Einzelme- dikament oder in Kombination mit einem Vasodilatator. Amrinon bie-
besondere der Schutzimpfung ge- gen Röteln (für Frauen im gesta- tionsfähigen Alter ohne Röteln- antikörper) wird nochmals aus- drücklich hingewiesen.
Anfragen
können gerichtet werden an:
Professor Dr. med.
Heinz Spiess, Direktor der Kinderpoliklinik der Universität München Pettenkoferstraße 8 a 8000 München 2
FÜR SIE GELESEN
tet zwar viele Vorteile in der Wir- kung, das Auftreten von Neben- wirkungen ist jedoch unakzepta- bel hoch. Milrinon, eine ähnlich wirksame Verbindung, scheint besser verträglich und könnte in Zukunft das bevorzugte Mittel werden.
Bei 20 Patienten mit schwe- rer kongestiver Herzinsuffizienz senkte die intravenöse Gabe von Milrinon den linken enddiastoli- schen Ventrikeldruck, den Pulmo- nalarterienmitteldruck, den peri- pheren Gefäßwiderstand und er- höhte den Herzindex. Die orale Behandlung bei 19 dieser Patien- ten brachte eine symptomatische Verbesserung bis zu 11 Monaten, und bei 10 Patienten wurde die anhaltende inotrope Wirkung durch Radionuklid-Ventrikulogra- phie bestätigt. Ähnliche Ergebnis- se wurden bei 11 Patienten mit starker kongestiver Herzinsuffi- zienz über einen 4-Wochen-Zeit- raum festgestellt. Zur Abklärung der Wirkung auf die Letalität sind jedoch noch großangelegte klini- sche Versuche erforderlich. Lng
Johnston, G. D.: Alternatives to the digitalis glycosides for heart failure, Brit. Med. Journal 6471 (1985) 803-804. G. D. Johnston, Senior Lecturer and Consultant Physician, Depart- ment of Therapeutics and Pharmacology, Queen's University of Belfast, Belfast BT9 7BL, Ireland
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 40 vom 2. Oktober 1985 (61) 2901
