DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT
In den Vereinigten Staaten von Amerika gibt es seit dem 1. Okto- ber 1983 ein neues Abrechnungs- verfahren für Patienten, die im Rahmen der Medicare-Betreuung im Krankenhaus behandelt wer- den. Medicare ist das durch Präsi- dent Johnson im Jahr 1966 initiier- te Programm für die Kostenerstat- tung im Falle der Krankenhausbe- handlung für ältere und behinder- te Bürger. Der Anteil dieser Kran- kenhaus-Patienten beträgt im Landesdurchschnitt 25 Prozent.
Zwischen 1950 und 1980 stiegen die Gesamtaufwendungen im amerikanischen Gesundheitswe- sen von 12,7 Milliarden auf 247 Milliarden Dollar. 1982 betrugen die Gesamtaufwendungen, die weder Lohnfortzahlung noch Krankengeld enthalten, 286,6 Mil- liarden US-Dollar (= 9,8 Prozent des Bruttosozialprodukts).
Dabei hatte sich der Anteil der Ausgaben für stationäre Behand-
lung von 30,4 Prozent auf 40,3 Prozent vergrößert, während die Aufwendungen für ambulant-ärzt- liche Versorgung im selben Zeit- raum von 21,7 auf 18,9 Prozent ge- sunken sind.
Angesichts der bemerkenswerten Entwicklung der Bevölkerungs- strukturen in den USA hat das Thema dort noch eine besondere Bedeutung: 1970 lebten in den Vereinigten Staaten 205 Millionen Menschen. 9,9 Prozent waren über 65 Jahre alt.
Im Jahr 2000 wird es voraussicht- lich 268 Millionen US-Bürger ge-
ben, und 13 Prozent werden über 65 Jahre alt sein. Im Jahr 2050 rechnet man mit 308 Millionen.
Die Zahl der über 65jährigen wird voraussichtlich 21,7 Prozent be- tragen.
Die bisherige Abrechnung der Krankenhauskosten in den USA war unterschiedlich. Für die soge- nannte Medicaid- und Medicare- Patienten wurden „Preise" ausge- handelt. Sie enthielten — im Ge- gensatz zur Bundesrepublik Deutschland — sowohl Investi- tions- als auch Betriebskosten.
Die Festsetzung der Preise erfolg- te zum Teil durch sogenannte Pflegesatzkommissionen auf der Grundlage der Kosten des voran- gegangenen Jahres. Damit wurde nicht überall eine Kostendeckung erzielt.
Patienten, die einer privaten Kran- kenversicherung oder einem Ver- sicherungssystem wie etwa „Blue Cross" oder „Blue Shield" ange- hören, erhielten für ihre stationä- re Behandlung von den Kranken- häusern Rechnungen, die diese in der Preishöhe quasi autonom festlegten. Die Arztkosten wurden
— entsprechend dem amerikani- schen System — zumeist dem Pa- tienten persönlich in Rechnung gestellt.
Im Gegensatz zu anderen Län- dern gab es in den USA bisher schon einen gewissen Wettbe- werb unter Krankenhäusern. Für die für die Zeit nach dem 1. Okto- ber 1983 neu eingeführte Rege- lung für die Bezahlung der Kran-
Die Kostenexpansion im Ge- sundheitswesen ist offenbar ein säkulares und kaum be- herrschbares Phänomen: In den Vereinigten Staaten von Amerika erhöhten sich die Gesamtaufwendungen im Gesundheitswesen von 12,7 Milliarden (1950) auf 286,6 Milliarden US-Dollar in 1982.
Dies entspricht einem Anteil von 9,8 Prozent, gemessen am US-Bruttosozialprodukt, mithin eine Marge, die hö- her liegt als die Vergleichs- zahl in der Bundesrepublik Deutschland. Wie hierzulan- de steht auch in den USA, dem Musterland des profes- sionellen Managements, insbesondere der stationäre und semistationäre Sektor im Blickpunkt der Diskus- sion. Seit dem 1. Oktober 1983 werden die Kranken- hauskosten der Medicare- und Medicaid-Patienten nach einem Diagnose-Zeit- System (D.R.G.) bezahlt. Der aktuelle Beitrag wirft ein Schlaglicht auf die derzeiti- ge Situation; er basiert auf den Eindrücken, die der Verfasser anläßlich seiner jüngsten Studienreise durch die USA Anfang Oktober 1983 gewonnen hat. (Vgl.
auch den Artikel von Frank E. Münnich „Der Kosten- druck macht das Medizin- Management erfinderisch"
in DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT Heft 41/1983.)
kenhauskosten der Medicare- und Medicaid-Patienten gilt nunmehr ein System, das unter dem Na- men: Diagnosis-Releated-Groups (D.R.G.) vorgestellt wurde — in der freien deutschen Übersetzung:
Diagnose-Zeit-System.
Zur Vorgeschichte ist zu erwäh- nen, daß die Yale-Universität vor rund vier Jahren eine umfangrei- che Studie zu diesem Thema durchgeführt hat. Die Untersu- chungen der Yale-Universität
Beispiel USA
Ein neues Preis-System für das Hospital
Karl Jeute
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 6 vom 10. Februar 1984 (31) 339
USA: Krankenhauskosten
konnten auf umfangreiche Mate- rialien zurückgreifen, die in den letzten 20 Jahren in der Universi- tät von Ann Arbor, Michigan, zu diesen Themen gesammelt wor- den sind. Dabei wurde festge- stellt, daß bei rund 99 Prozent al- ler Medicare-Krankenhauspatien- ten 467 Diagnosen vorkamen. Fer- ner wurde ermittelt, daß 83 Dia- gnosen rund 75 Prozent aller Me- dicarefälle in den Hospitälern be- treffen.
Für die Systematisierung hat man einen Schlüssel benutzt, der von der WHO entwickelt wurde und unter dem Namen International Classification of Diseases (I.C.D.) bekannt ist.
Bei dieser Untersuchung wurde weiter festgestellt, wie lange Pa- tienten im Krankenhaus unter Be- rücksichtigung ihres Alters, Se- kundärdiagnosen usw. liegen.
Man wußte so, daß beispielsweise ein männlicher Patient- 40 Jahre alt- mit einer Gallenblasenopera- tion X Tage im Krankenhaus lag.
Auf diese Art und Weise wurde ein Hospital-lnformationssystem für die Krankenhausmedizin bereit- gestellt. Vor zwei Jahren hat man in verschiedenen Krankenhäu- sern von New Jersey die ersten Erfahrungen mit diesem System sammeln können. Es wurde so in das Krankenhaus-EDV-System in- tegriert.
Zunächst kritisch bis ablehnend Die Haltung der repräsentativen Organisationen im amerikani- schen Gesundheitswesen zu dem neuen System war zunächst kri- tisch bis ablehnend. Es hat sich dann aber gezeigt, daß die Kran- kenhäuser, die mit diesem System arbeiten, eigentlich gute Erfah- rungen damit machten. Ärzte und andere Krankenhausberufe ak- zeptierten nach und nach dieses System.
Der ökonomische Teil dieser neu- en Strukturen sieht nun so aus,
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daß das Krankenhaus für den Pa- tienten - unter Berücksichtigung seines Alters und der repräsenta- tiven Verweildauer- ein bestimm- tes Budget erhält, das die Diagno- se und Verweildauer berücksich- tigt.
• Wenn der Patient - im Einver- nehmen mit dem Arzt- das Kran-
Die renommierte Mayo-Kiinik in Roche·
ster/Minnesota (USA) Foto: AP
kenhaus einen Tag früher verläßt, so kann das Krankenhaus das Geld für diesen Tag für seine eige- nen Zwecke verwenden.
• Andererseits gibt es für das Krankenhaus, das mit seinen Bud- gets nicht auskommt, weil die Ver- weildauer ständig überschritten wird (abgesehen von besonders zu begründenden Fällen), keinen weiteren Kostenersatz.
Damit hatte man also das geschaf- fen, was eigentlich in allen be- kannten Ländern immer wieder gefordert wird: Anreize. Im Januar 1983 wurde das Gesetz über die Einführung dieses D.R.G.-Sy- stems in den amerikanischen Kongreß eingebracht. Bereits drei Monate später - im April 1983 -
unterzeichnete US-Präsident Ro- nald Reagan dieses Gesetz. Das war eine erstaunlich kurze Zeit.
Das neue System wird über einen Zeitraum von drei Jahren schritt- weise eingeführt. Mit dem vierten Jahr erhalten die Hospitäler einen genau festgelegten Betrag pro Med icare-Entlassung entspre- chend der D.R.G.-Kiassifikation. ln den drei Einführungsjahren setz- ten sich die Leistungen aus einer Kombination von jeweils unter- schiedlichen Kostenteilen zusam- men. Dabei werden in den ersten drei Jahren auch bestimmte re- gionspezifische Dinge berück- sichtigt. Die Ansicht der amerika- nischen Krankenhausorganisatio- nen zu diesem Thema hat sich im Laufe der Zeit geändert.
Erfahrungen sammeln
Angesichts der Tatsache, daß der amerikanische Kongreß - sowohl Republikaner als auch Demokra- ten - etwas ändern wollte, war man zu der Überzeugung gekom- men, daß die Einführung des D.R.G.-Systems - unter den be- sonderen Umständen - noch die akzeptabelste Lösung ist. So darf es nicht verwundern, daß die Mei- nung der beiden großen amerika- nischen Krankenhausorganisatio- nen zwar vorsichtig ist, aber doch nicht ablehnend. Man will Erfah- rungen sammeln und sich dann abschließend äußern. Im übrigen glaubt man, mit diesem System auch mittel- oder langfristig fest- stellen zu können, ob tatsächlich Krankenhausbetten zuviel vorhan- den sind und wo diese gegebe- nenfalls langsam abgebaut wer- den können. Wenn sich das Sy- stem bewährt, soll es dann für alle amerikanischen Krankenhauspa- tienten gelten.
Anschrift des Verfassers: Dr. med. Karl Jeute Deutsches
Krankenhauszentrum Tersteegenstraße 9 4000 Düsseldorf 30 (Nord) 340 (32) Heft 6 vom 10. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
