DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
IR FIRTBILDUNG
Menstruation
Daß eine Frau von einem geplanten Operationstermin nur des- halb zurückgestellt wird, weil die Regelblutung eingesetzt hat, ist mit den heute gültigen Forschungsergebnissen nicht zu rechtfertigen. Sollte den Zyklusschwankungen tatsächlich Rech- nung getragen werden, müßten Operationen in den postmen- struellen Teil der ersten Zyklushälfte, in die Östrogenphase ge- legt werden. Folgt man diesen Einsichten in den Ablauf einer
„inneren Uhr" nicht, darf man - mit Einschränkungen für Ein- griffe etwa im Beckenbereich - bei einsetzender Regelblutung die Entscheidung über einen eventuellen Operationsaufschub durchaus der Betroffenen selbst überlassen.
Keine Kontraindikation
Martin Gattermann für Operationen
V
iel Überliefertes gibt es im medizinischen All- tag, das mit dem An- spruch auf Gültigkeit weitergegeben wird, ohne in jedem Fall und von jedem auf seine Stichhaltigkeit geprüft worden zu sein. Dieses Vertrauen in die Verbindlichkeit zahlreicher Tra- ditionen, das hier gefordert wird, ist für den einzelnen sicherlich auch zeitökonomisch begründet und für ein sinnvolles Wirken unabdingbar.Dem steht der scheinbare Anspruch des heutigen Medizinstudiums ge- genüber, möglichst alles begründen zu können — und das am besten na- turwissenschaftlich exakt. Daß bei dieser Suche nach Erkenntnis natur- gemäß nur solche Sachverhalte ge- prüft und entsprechend verifiziert oder falsifiziert werden können, die als solchermaßen zu prüfende er- kennbar sind, leitet sich schon aus den Gesetzen der Logik ab.
So ist es letztlich nicht verwun- derlich, wenn nach erfolgtem Ab- schluß des Medizinstudiums und in der allmählich gewonnenen Ver- trautheit mit dem Berufsalltag plötz-
lich Gewohnheiten als Probleme wahrgenommen werden, die über die Jahre der eigenen beruflichen Reifung unerkannt mitgepflogen wurden; diese können sich dann so- gar als kollektive Irrationalität ent- puppen. Von einer solchen „Ge- wohnheit" soll im folgenden die Re- de sein.
„Es war
schon immer so"
Bald schon, wenn der angehen- de Arzt lernt, seine theoretischen anatomischen, physiologischen und pathologischen Kenntnisse mit ei- nem konkreten Krankenschicksal zu einem „Fall" zu verbinden, wird er im Fachgebiet Chirurgie auf die weitverbreitete Auffassung stoßen, daß — von vitalen Indikationen selbstverständlich abgesehen — eine Frau während der Menstruation nicht operiert werden soll. Anfäng- liche vorsichtige Fragen werden ihm vielleicht mit Hinweisen auf Blut- gerinnungsänderungen, Hygieneas-
pekte oder Infektionsanfälligkeiten mehr oder minder erschöpfend be- antwortet. Im übrigen läßt in der so- zialpsychologischen Situation des einsamen Fragers die mehrheitliche Übereinstimmung mit der darge- stellten Auffassung Zweifel rasch verstummen.
Vor einer eingehenderen Erör- terung der Fragestellung „Men- struation und Operabilität" soll zu- nächst allgemein auf das Phänomen
„Menstruation" eingegangen wer- den, indem seine quantitative Di- mension skizziert wird. Es trifft nur die eine Hälfte der Menschheit — nämlich die Frauen — in knapp der Hälfte ihres Lebens für etwa drei bis sieben Tage eines durchschnittlich knapp vier Wochen langen Men- struationszyklus. Mit anderen Wor- ten: Während etwa 2000 Tagen ihres Lebens menstruiert die Frau; in die- ser Zeit soll — neben vielen sonstigen Einschränkungen, denen sie sich un- terworfen
siehe)
—auch ihre Opera-
bilität generell vermindert sein. Die Frage ist, ob diese geschlechtsspezi- fische Diskriminierung gerechtfer- tigt werden kann.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 27, 2. Juli 1987 (49) A-1905
Bestehen
Infektionsgefahren?
Nahezu unisono halten die mei- sten gynäkologischen Fachautoren die Frau während der Menstruation für vermehrt infektionsgefährdet (etwa Baisch, 1953, S. 219; Zander u. Holzmann, 1969, S. 322), wobei auch der mechanische Modus einer begünstigten Keimaszension ange- führt wird (Kaiser und Pfleiderer, 1985, S. 90). Die Vermutung, schon bestehende — etwa tuberkulöse — In- fektionen exazerbierten, ist häufig anzutreffen (etwa bei Neumann, 1954, S. 142). In einer großen chir- urgischen Operationslehre wird ge- folgert: „Im Prämenstruum und in den beiden ersten Tagen der Menses beginnen oder rezidivieren Infek- tionsprozesse, z. B. Wundinfektio- nen, Furunkulose, Herpes labialis und Pyelitis, häufiger als sonst. Bei schon bestehendem chronischem In- fektionsprozeß, z. B. Cholezystitis, Salpingitis oder Pyelitis, kommt es vor der Menstruation regelmäßig zu einer mit Temperaturanstieg einher- gehenden Herdreaktion. Außerdem sind die Frauen während dieser Zeit häufig abgespannt und depressiv.
Deswegen verschieben wir nicht- dringliche Eingriffe auf das Inter- menstrum und nehmen während der Menses nur Notfalloperationen vor"
(Hegemann, 1958, S. 676).
Die in diesem Zitat deutliche Verknüpfung des Zeitraumes vor und nach Einsetzen der Periode zu einem gesamten — gefährdenden — Zyklusabschnitt ist nicht unproble- matisch. Auf sie wird am Schluß die- ser Betrachtungen zurückzukom- men sein. Hier sei lediglich darauf verwiesen, daß die negativen psy- chogenen Komponenten des Prä- menstruum oft mit der Menstruation befreiend aufhören und daß die ex- treme — und wohl pathologische — Ausprägung prämenstrueller Be- schwerden — das „prämenstruelle Syndrom" (s. Dalton, 1964) — defi- nitionsgemäß „mit dem Eintreten der Menses" verschwindet (Kaiser und Pfleiderer, 1985, S. 124).
Medizingeschichtlich erwäh- nenswert ist, daß zwei frühe natur-
wissenschaftliche Erklärungsversu- che der Menstruation (Pflügers Menstruationstheorie von 1865 und Halbans Hypothese von der endo- krinen Verursachung der Menstrua- tion [1901]2)) sich lediglich den ver- muteten Ursachen und deren direk- ten organischen Wirkungen zuwen- den und dabei den möglichen sy- stemischen Folgen an Leib und See- le der Betroffenen keine Beachtung schenken.
Die rezente Forschungsliteratur verfolgt diverse Aspekte der Folgen des Menstruationszyklus auf zahlrei- che Parameter besonders des Gerin- nungssystems und bezieht Stellung auch zu Fragen der Auswirkungen dieser Schwankungen auf die Be- findlichkeit der Frau. Diese Litera- tur soll im folgenden in ihren Aussa- gen über die besonderen Bedingun- gen unmittelbar vor und nach Ein- setzen der Menstruationsblutung diskutiert werden.
Parameter des
Menstruationszyklus
Ein Verbrauch von Gerinnungs- faktoren in der Menstruation ist zu vermuten. Die Gerinnungsfaktoren II, VII und X, die Anzahl der Plätt- chen und die Plättchenaggregation sind im Blut erniedrigt, die Rekalzi- fizierungszeit verkürzt (Cederblad, Hahn et al., 1977). Ob der Plasma- Fibrinogengehalt erniedrigt (Ceder- blad, Hahn et al., 1977) oder durch Fehlen des Fibrinogens im Men- struationsblut konsekutiv erhöht ist (Gaur, , Datta u. Bhargava, 1982), wird kontrovers diskutier -0) . Die fi- brinolytische Aktivität ist in der Pe- ritonealflüssigkeit in der postovula- torischen Zyklusphase erhöht (Bou- ckaert, van Wersch et al., 1984), im Zervixsekret zur gleichen Zeit er- niedrigt (Cassln u. Astedt, 1981;
Cassl6n, 1982).
Einer der beiden Fibrinolyse- Hauptinhibitoren, das Alpha-2-An- tiplasmin, zeigt in der postovulatori- schen Phase leicht erhöhte Werte und steigt zum Menstruationsbeginn deutlich an (Wallmo, Gyzander et al. , 1982). Insgesamt dürfte eine vom Menstruationszyklus abhängige
Blutungs- und Gerinnungsverlänge- rung im Prämenstruum, nicht aber während der Menstruation selbst be- stehen (Stech, 1979).
Das „prämenstruelle Syndrom"
Für die systemischen Folgen des Zeitraumes der Tage vor und nach Beginn der Periodenblutung findet sich erstaunlicherweise nur ältere Li- teratur4) . Es wird beschrieben, daß es zu Ende der postovulatorischen Phase zuweilen zu krisenhafter Labi- lität und orthostatischen Beschwer- den kommen kann (Brehm, 1954).
Prämenstruell komme es zum allge- meinen Leistungsabfall und leichte- rer Ermüdbarkeit (Hildebrandt, 1962, S. 762). Es gibt aber auch die begründete Auffassung, daß Stu- dien, die auf bestimmten Häufungen negativer Eigenschaften und Verhal- tensweisen von Frauen im Prämen- struum abheben, häufig methodisch falsch sind (Darga, Klauenberg u.
Davis, 1981).
Vor einer abschließenden Stel- lungnahme zur Vereinbarkeit von Menstruation und Operabilität seien noch die Untersuchungen referiert, die sich explizit dieser Fragestellung widmen. So sind — generell und auch bei umfangreichen Operationen — bei Eingriffen während der Men- struation keine ernsthaften Kompli- kationen bekannt geworden (Uber- muth, 1964, S. 8 f.; Zander und Holzmann, 1972; Stech, 1979): „Ei- ne praktisch belangvolle und in Rechnung zu ziehende Beeinflus- sung der Operation und des post- operativen Verlaufs (durch die Men- struation) gibt es nicht" (Übermuth, 1964, S. 9). Frauen mit normalem Ovarialzyklus, die intramenstruell operiert werden, zeigen keine Ver- änderung hinsichtlich ihrer fibrinoly- tischen Aktivität (Gersel-Pedersen, 1981). Die Blutungsneigung der Bauchdecken ist am höchsten in der postovulatorischen Phase, während sie schon im Verlauf der Menstrua- tion deutlich abnimmt und unmittel- bar danach am geringsten ist (No- vak, 1924)5) . In der zweiten Zyklus- phase, besonders in der Woche vor A-1906 (50) Dt. Ärztebi. 84, Heft 27, 2. Juli 1987
FÜR SIE REFERIERT
der Menstruation, neigen Frauen in postoperativen Verläufen zu hefti- gen vegetativen Reaktionen (Hu- bert, 1936). Zusammenfassend:
Nachteilige Folge der Menstruation oder eine besondere Gefährdung während dieses Zeitraumes werden nirgendwo nachgewiesen.
Apodiktisch in der Menstrua- tion eine Kontraindikation für Ope- rationen sehen zu wollen, verbietet sich besonders dann, wenn andere Variablen unberücksichtigt bleiben, die wesentlich massiver in die Para- meter eingreifen, derentwegen diese Kontraindikation unterstellt wird.
So erhöhen orale Kontrazeptiva die fibrinolytische Aktivität des Blutes signifikant, während Tabakkonsum sie ebenso signifikant senkt.
Es bleibt festzustellen, daß die hier diskutierte Literatur eine Ope- rabilität während der Menstruation nicht verneint. Die meisten Untersu- chungen, die in der zweiten Zyklus- hälfte Parameterverschiebungen feststellen, sagen damit indirekt, daß diese Besonderheiten mit dem Eintreten der Periodenblutung auf- hören zu existieren. Dies gilt in be- sonderem Maße für alle Aussagen zum prämenstruellen Syndrom.
Selbst aus Untersuchungen, die den für viele Frauen kritischen Zeitraum auf die „paramenstruelle" Phase 6) der vier Tage vor und der vier Tage nach dem Einsetzen der Menstrua- tion ausdehnen, lassen sich keine Besonderheiten für den Zeitpunkt der Periodenblutung ableiten.
Es ist allerdings nicht zu verken- nen, daß das Menstruationsblut ein lokales hygienisches Problem schon allein deshalb darstellt, weil der Schutz der Scheide durch ihr ge- wöhnlich saures Milieu unter der al- kalischen Reaktion des Menstrua- tionsblutes leidet (Kaiser und Pflei- derer, 1985). So müßten operative Eingriffe besonders im kleinen Bek- ken und an den Hüften in dieser Zeit sicherlich kritischer betrachtet wer- den; eine Zurückstellung von Ope- rationen in den übrigen Körperre- gionen allein aufgrund der Tatsache, daß die Blutung eingesetzt hat, ist aber nicht zu rechtfertiged).
Die menstruellen Tabus behin- dern die Frauen auch heute noch weltweit oft in der Teilhabe an sozia-
len Aktivitäten während der Peri- odenblutung (hierzu etwa Janowsky, Gorney und Kelley, 1966), obschon zumindest in unserem Kulturkreis allmählich der Volksglauben in der Geschichte vieler Völker überwun- den ist, daß Frauen in ihrer Men- struation viel Schaden anrichten könnten (etwa indem sie Wein durch Berührung in Essig verwandeln) (hierzu beispielsweise Shorter, 1984, S. 323 f.). Daß Frauen diese Ängste teilweise für sich selbst nachvollzo- gen und akzeptiert haben, ist bedau- erliche Frucht dieser Vergangenheit.
Eine Überwindung dieses Aberglau- bens sollte heute aber auch darin möglich sein, daß man die Einschät- zung der Erfolgsaussichten operati- ver Eingriffe während der Menstrua- tion davon befreit.
In memoriam Dr. Hans Göhring, 1913-1983, Arzt für Allgemeinmedizin in Untergrom- bach bei Bruchsal, Baden. Dank schulde ich auch Herrn Dr. Peter Witte, der mich für dieses Thema nachdrücklich sensibili- siert hat.
Anmerkungen:
1) Eine umfassende, kluge und in der Radikali- tät ihres Anliegens wohl notwendig tenden- ziöse Gesamtschau dieser Aspekte geben Shuttle und Redgrove, 1978.
2) Diese werden in zwei medizinischen Disser- tationen eingehend im Lichte ihrer frühen Rezeptionsgeschichte diskutiert (Schnecken- burger, 1979 bzw. Weinzierl, 1980).
3) Die Literaturübersicht hierzu liefern Gaur, Datta und Bhargava, 1982.
4) Dies kann entweder darauf zurückgeführt werden, daß die rezente Forschung stärker partikular an naturwissenschaftlich exakt er- faßbaren Parametern orientiert ist, oder dar- auf, daß die Diskussion der Gesamtwirkun- gen als — vorläufig? — abgeschlossen anzuse- hen ist.
5) Übermuth allerdings widerspricht dieser Be- obachtung (1964, S. 1).
6) Die aktuelle Literatur hierzu besprechen Shuttle und Redgrove, (1982), S. 294 f.
7) Als Minimalforderung ist daraus abzuleiten, daß den betroffenen Frauen selbst die Ent- scheidung über einen eventuellen Opera- tionsaufschub überlassen bleibt.
Literaturverzeichnis beim Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Martin Gattermann Sandkamp 5 b
2252 St. Peter-Ording
Urso-Säure bei chronisch aktiver Hepatitis
Bei Patienten mit chronisch ak- tiver Hepatitis und Leberzirrhose entwickeln sich nicht selten Gallen- steine, eine medikamentöse Stein- auflösung galt bislang als kontraindi- ziert.
Die Autoren führten bei sechs Patienten mit histologisch gesicher- ter HBsAg-negativer chronisch akti- ver Hepatitis, die zuvor mindestens ein Jahr lang mit Steroiden, Aza- thioprin oder Chloroquin behandelt worden waren, eine Behandlung mit 8 bis 11 mg/kg Ursodeoxycholsäure durch, um Cholesterinsteine zur Auflösung zu bringen. Die Behand- lung der chronischen Hepatitis ruhte zwischen 8 und 15 Monaten vor Be- ginn der Litholyse.
Während der 3- bis 20monatigen Lysetherapie kam es bei allen Pa- tienten zu einem signifikanten Ab- fall der Transaminasenaktivität, die bei Ende der Therapie wieder an- stieg, aber nicht die Ausgangswerte erreichte. Bei fünf Patienten kam es zu einer Steinauflösung. Eine bei zwei Patienten durchgeführte Leber- blindpunktion ergab keine erkenn- bare Verschlechterung des Leberbe- funds, die Mehrzahl der Patienten verweigerte jedoch diese Maßnah- me, da sich die Transaminasen ja ge- bessert hatten.
Bei einem Patienten kam es zu einem Steinrezidiv sechs Monate nach Beendigung der Urso-Thera- pie, die anderen blieben bis zu zwei Jahre lang steinfrei.
Leuschner, U., M. Leuschner, J. Sieratz- ki, W. Kurtz, K. Hübner: Gallstone disso- lution with ursodeoxycholic acid in pa- tients with chronic active hepatitis and two years follow-up. A pilot study. Dig. Dis.
Sci. 30: 642-649, 1986.
Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung für Gastroenterologie, Frankfurt.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 27, 2. Juli 1987 (51) A-1907
