Archiv "Karzinomserie: Kooperation von Klinik und Praxis bei der Überwachung der Chemotherapie des Mammakarzinoms" (01.02.1979)

Die folgenden Ausführungen versu- chen, detaillierte Vorschläge für die Realisierung einer engen Zusam- menarbeit zwischen Klinik und Pra- xis bei der Chemotherapie des Mam- makarzinoms zu liefern. Als Haupt- ziel sind die früh- und die rechtzeiti- ge Erkennung einer Progredienz der Karzinomerkrankung und/oder die Erfassung etwaiger überschießen- der Nebenwirkungen anzusehen, um der Patientin eine frustrane, be- lastende Therapie zu ersparen.

Klinische Untersuchungen

Klinische Untersuchungen, wie sie in Tabelle 1 unter Punkt 1 bis 6 an- gegeben sind, sollten in vierwöchi- gen Intervallen wechselweise vom Hausarzt und von der Klinik durch- geführt werden. Dabei scheinen ne- ben der Inspektion und Palpation der Ablationsnarbe, der kontralate- ralen Mamma mit den regionalen Lymphabflußgebieten und des ge- samten Integuments einschließlich der Kopfhaut zur grobklinischen Ab- schätzung etwaiger ossärer Meta- stasierungsprozesse auch die Über- prüfung der Klopf- und Stauchungs- schmerzhaftigkeit der Wirbelsäule und die Kontrolle auf Thoraxkom- pressionsschmerz gleichermaßen wichtig. Etwaige durch Inspektion oder Palpation im Kutanbereich

oder im Gebiet der regionalen Lymphabflußgebiete festgestellte Metastasen müssen ebenso wie zum Beispiel röntgenologisch nachge- wiesene pulmonale und ossäre Fi- liae möglichst genau ausgemessen und protokolliert werden.

Zur Vereinfachung der Angabe über die genaue Lokalisation von Haut- metastasen empfiehlt sich beson- ders bei ausgedehnteren Prozessen das Einzeichnen der Metastasen in ein topographisches Diagramm oder besser noch eine Photodokumenta- tion, wobei jedoch zur besseren grö- ßenmäßigen Abschätzung die karzi- nomatösen Hautresistenzen vor der Fotografie mittels Farbstift oder Ku- gelschreiber markiert werden soll- ten. Dieses Verfahren hat sich be- sonders für die Beurteilung des Wachstumsverhaltens bei Verlaufs- kontrollen als sinnvoll erwiesen.

Isolierte Hautmetastasen, die oft den einzigen direkt faßbaren Parameter zur Beurteilung einer Therapieeffi- zienz darstellen und daher beson- ders sorgfältig erfaßt werden müs- sen, lassen sich auch gut mit Hilfe einer einfachen Schablone kontrol- lieren. Dabei wird die suspekte Haut- resistenz mit einem Kugelschreiber umkreist, und

die Konturen werden

Zytostatische Langzeitthera- pien des Mammakarzinoms machen eine besonders inten- sive Zusammenarbeit von Kli- nik und niedergelassenem Arzt notwendig. Da Effizienz- beurteilungen von Chemosta- sebehandlungen nur bei Stan- dardisierung von Therapiemo- dalitäten und Überwachungs- kriterien möglich sind, werden für das metastasierte Mamma- karzinom Vorschläge zur Rea- lisierung dieser unbedingt er- forderlichen Zusammenarbeit von Praxis und Klinik ge- macht.

übertragen. Die mit dem Datum des Untersuchungstages versehene und in einem Kuvert im Krankenblatt ab- geheftete Schablone kann dann bei jeder Vorstellung erneut an den kar- zinomatösen Hautprozeß angelegt werden und damit wichtige Hinwei- se auf das Wachstumsverhalten des Tumors liefern.

Zur Größenbestimmung der Leber kann der perkussorisch beziehungs- weise palpatorisch ermittelte Verti- kaldurchmesser des Organs auf Hö- he der rechten Medioklavikularlinie als brauchbarer und schnell erheb- barer Parameter angesehen werden.

Bei Vorhandensein eines rechtssei- tigen Pleuraergusses wird die Di- stanz unterer Leberrand—Rippenbo- gen (auf Höhe der Medioklavikularli- nie) ausgemessen und dokumen- tiert. Die Auskultation und Perkus- sion der Lunge ist ebenso wie die regelmäßige Gewichtskontrolle als selbstverständlich im Rahmen eines solchen Programmes zu betrachten.

Das Ergebnis dieser Untersuchun- gen muß schriftlich fixiert und der mitbetreuenden Klinik zugeleitet werden. Zur Vereinfachung der Do- kumentation dieser Befunde benut- zen wir in Anlehnung an die Vor- schläge von Leonhardt (5) ein Proto- kollblatt für den niedergelassenen

Arzt (Darstellung 1), das zur Ratio-

nalisierung der Befunddokumenta- tion beitragen kann.

KARZINOMSERIE:

Kooperation

von Klinik und Praxis bei der

Überwachung der Chemotherapie des Mammakarzinoms

Peter Weymar, Klaus-Dieter Schulz und Rolf Kaiser

Aus der Frauenklinik der Universität zu Köln

(Direktoren: Professor Dr. med. Rolf Kaiser

und Professor Dr. med. Achim Bolte)

Tabelle 1: Kontrolluntersuchungen während einer chemostatischen Mammakarzinombehandlung

O Inspektion und Palpation

a) der Ablationsnarbe und der homolateralen Axilla b) der kontralateralen Mamma und der übrigen

regionalen Lymphabflußgebiete

c) des gesamten Hautorgans inklusive Kopfhaut

• Skelett:

Überprüfung auf Thoraxkompressionsschmerz und Klopf- und Stauchungsschmerzhaftigkeit der Wir- belsäule

E) Hepar:

Größenbestimmung (mittlere Leberbreite auf Höhe der rechten Medioklavikularlinie)

• Pulmo:

Auskultation und Perkussion O Gewichtskontrolle

43 Eventuell Armumfangmessungen

4wöchentlich (wechselweise durch Haus- arzt oder Klinik)

O Bestimmung des Remissionsgrades 8wöchentlich (nur durch (;) Festlegung des Aktivitätsindex mit genauer Klinik) Dokumentation der Nebenwirkungen

O Gynäkologische Untersuchung 12wöchentlich (durch Haus- arzt oder Klinik)

Tabelle 2: Beurteilungskriterien zur Abschätzung der subjektiven Nebenwirkungen unter einer Chemostasebehandlung

0 — normale Aktivität, uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit, keine Sym- ptome, Patientin nicht bettlägerig.

1 — eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, jedoch nur während der chemo- statischen Behandlungszyklen, während dieser Zeit auch mäßige Krankheitssymptome, keine Bettlägerigkeit.

2 — vorübergehende Arbeitsunfähigkeit während des chemostatischen Behandlungszyklus, sehr ausgeprägtes Krankheitsgefühl, jedoch nur während der aktuellen Behandlungszeit und maximal 14 Tage danach. Während dieser Zeit auch Bettlägerigkeit bis 50 Prozent.

3 — absolute Arbeitsunfähigkeit während der gesamten Behandlung, auch während der therapiefreien Intervalle und permanent ausge- / prägte Krankheitssymptomatik, Bettlägerigkeit von mehr als 50

Prozent.

4 — schwerstes Krankheitsgefühl, 100prozentige Bettlägerigkeit.

Da beim metastasierten Mammakar- zinom in 8 bis 38 Prozent aller Fälle Metastasen im Genitalbereich (4, 6), besonders im Bereiche der Ovarien zu erwarten sind, gehört auch alle drei Monate eine gynäkologische Untersuchung in das Kontrollpro- gramm.

Remissionsbeurteilung

Die Bestimmung des Remissions- grades erfolgt nach den Richtlinien der Breast Cooperative Group der EORTC (European Organization for Research an Treatment of Cancer) und der NCI (National Cancer Insti- tute), die Anfang 1977 festgelegt wurden (1). Dabei wird von einer Vollremission (Complete Remission

= CR) immer dann ausgegangen, wenn es zur vollständigen Rückbil- dung aller klinisch objektivierbaren Tumormanifestationen oder im Falle von osteolytischen Knochenmeta- stasen zu einer röntgenologisch nachweisbaren Kalzifizierung kommt. Partielle Remissionen (Par- tial Remission = PR) liegen vor, wenn eine durchschnittliche Rück- bildung der Durchmesser aller meß- baren Tumorherde von mehr als 50 Prozent und keine neuen Metasta- sen registriert werden können. Von einem unveränderten Befund oder vom Stationärbleiben des Befundes (No Change = NC) sollte immer dann ausgegangen werden, wenn die meßbaren Tumormanifesta- tionen um weniger als 50 Prozent abgenommen oder um weniger als 25 Prozent zugenommen haben. Bei der gleichzeitigen Rückbildung ein- zelner Metastasen und Zunahme und/oder Neubildung anderer Tu- morherde muß von einer Progression (Increasing Disease = ID) gespro- chen werden. Als Remissionsdauer wird bei nachgewiesener Tumor- rückbildung die Zeitspanne vom Be- ginn der spezifischen Behandlung, die zur Tumorregression führte, bis zum Auftreten neuer Tumorherde oder bis zur Zunahme älterer meß- barer Prozesse um über 25 Prozent gegenüber den kleinsten Ausgangs- maßen angenommen. Dabei sollte beim Mammakarzinom von einer Remission nur dann gesprochen

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

! Tabelle 3: Laborchemische Kontrolluntersuchungen während einer

1 chemostatischen Mammakarzinombehandlung ..,.. Kleiner Blutstatus

Leukozyten/Thrombozyten Erythrozyten/Hämoglobin

während der ersten 8 Behandlungswochen danach

..,.. Großer Laborstatus - BKS

- Differentialblutbild

- Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure - Natrium, Kalium, Chloride, Calcium

- SGOT, SGPT, Gamma-GT, GLDH, LOH, LAP - Gesamt-Bilirubin, Quickwert

- Alkalische und saure Phosphatase - Elektrophorese

- NBZ

- CPK (nur bei Adriamycinbehandlung) - Urinstatus (Antibiogramm)

während der ersten 12 Behandlungswochen danach

8tägig

14tägig

(durch Hausarzt) 4wöchentlich

6-8wöchentlich (durch Hausarzt/

Laborarzt oder Klinik)

Tabelle 4: Physikalische Kontrolluntersuchungen während einer chemostatischen Mammakarzinombehandlung

0

während des ersten Jahres nach 1jähriger Rezidivfreiheit b) Mammographie

während der ersten 2 Jahre danach

c) Skelett

bei nachgewiesener Metastasierung

sonst nur bei verdächtigem Szintigraphischen Befund f) Szintigraphie

a) Knochen (Ganzkörper) b) Leber

während der ersten beiden Jahre

0

bei der Adriamycinbehandlung

3monatlich 6monatlich 6monatlich 12monatlich 3monatlich

6monatlich

4wöchentlich

werden, wenn die Tumorregression über eine Zeitdauer von drei Mona- ten nachweisbar ist.

Für die Beurteilung der unter der Behandlung auftretenden subjekti- ven Nebenwirkungen steht der von der NCI erstellte Leistungsindex ( 1) in leicht modifizierter Form zur Ver- fügung. Dieses Schema, das be- kanntlich semiquantitativ zwischen fünf Stufen vom Stadium der norma- len Aktivität bis zur 100prozentigen tumorbedingten Bettlägerigkeit un- terscheidet, haben wir in Analogie zum Aktivitätsindex von Karnofsky (3) nur unwesentlich erweitert. Zur Objektivierung des· Schweregrades der unter der Chemostase auftreten- den Nebenwirkungen dienen dabei Angaben über die Dauer der Begleit- effekte (Tabelle 2). Da die Festle- gung von Leistungsindex und Re- missionsgrad beziehungsweise die Beurteilung über das Ansprechen auf die Therapie ebenso wie die Do- kumentation der objektivierbaren Nebenwirkungen (Darstellung 3) in achtwöchigen Intervallen vorge- nommen werden sollte und häufig von der Vorlage zusätzlicher dia- gnostischer Befunde abhängig ist, fällt die Entscheidung über diese Punkte in die Kompetenz der Klinik, die die Chemostasebehandlung steuert. Die in der Klinik erhobenen Untersuchungsergebnisse werden am besten ebenfalls in standardi- sierter Form (2, 7) protokolliert und als Durchschlag dem Hausarzt zu- gänglich gemacht (Darstellung 2, 3 und 4). Ähnlich dem ersten Proto- kollblatt (Darstellung 1) für den nie- dergelassenen Arzt ist das zweite Protokollblatt (Darstellung 4) ledig- lich um die Aussagen über die physi- kalischen Untersuchungsergebnisse und die Beurteilung des Tumoran- sprechens auf die Therapie erwei- tert. Die Nebenwirkungen lassen sich wie die Labordaten rasch, über- sichtlich und einfach auf diesen Blättern festhalten.

Blutchemische Untersuchungen Von den laborchemischen Untersu- chungen (Tabelle 3) sollte der kleine Blutstatus in der Anfangsphase der

Ja Nein Zyklus

Ausgeprägte Nebenwirkungen während des mit längerer Bettlägerigkeit.,

KLINISCHE UNTERSUCHUNGEN 1. Inspektion und Palpation

a) Ablationarbe + homolaterale Axilla o. B.

b) Kontralaterale Mamma + LAG o. B.

c) Übriges Hautorgan inklusive Kopfhaut 2. Klopf- und Stauchungsschmerzhaftigkeit der WS 3. Thoraxschmerz bei Respiration-/Kompression 4. Hepatomegalie (Vertikal

e

6. Gewichtsabnahme 7. Lymphödem Arm 8. Gynäkologischer U-Befund o. B.

PHYSIKALISCHE UNTERSUCHUNGEN 1. Rö.-Thorax o. B.

2. Mammographie o. B.

4. Knochen-Scan. o. B.

5. Leber-Scan. o. B.

6. EKG BEURTEILUNG

1. Komplett-Remission (CR) 2. Partial-Remission (PR) 3. Keine Änderung (NC)

DATUM:

3. Rö.-Skelett ) o. B.

4. Progression (ID) Darstellung 1:

Dokumenta- tionsblatt für die standardisierte Überwachung von chemosta- tisch behandel- ten Mammakar- zinompatientin- nen durch den niedergelasse- nen Arzt

NAME VORNAME

GEB.-NAME GEBURTSDATUM

Datum der Primärbehandlung (Mastektomie/Radiatio):

Stadium des Primär-Tumors (T N M ) Datum der Rezidivfeststellung (Mon. nach PH):

Art des Rezidivs (spezifizieren)

— locoregional:

— ossär:

— viszeral:

Beginn der Zytostase-Behandlung:

Art der Zytostase:

Dosierung:

Anzahl der bisherigen Behandlungszyklen:

ANMERKUNGEN ZU PUNKT: (s. Rückseite)

DOKUMENTATION DER NEBENWIRKUNGEN s. Blatt 2 DOKUMENTATION DER LABORCHEMIE s. Blatt 3

DATUM: ARZT:

Behandlung zur Erkennung einer überschießenden Hämatotoxizität in achttägigen Intervallen durchge- führt werden. Das gilt besonders für die Überprüfung der Leukozyten- und Thrombozytenwerte. Beim gro-

ßen Blutstatus mit Kontrolle der harnpflichtigen Substanzen, der Elektrolyte, der Phosphatasen und der Leberwerte sind in der Anfangs- phase vierwöchige, später achtwö- chige Intervalle anzustreben. Beson-

derer Wert kommt dabei der Bestim- mung der weitgehend leberspezifi- schen Gamma-Glutamyl-Transpep- tidase (Gamma-GT), der Cholineste- rase (CHE) und der Glutamatdehy- drogenase (GLDH) zu, was sich nach

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

NAME: VORNAME:

GEB.-NAME: GEBURTSDATUM:

Datum der Primärbehandlung (Mastektomie/Radiatio):

Stadium des Primär-Tumors (T N M ) Datum der Rezidivfeststellung (Mon. nach PH):

Art des Rezidivs: Locoregional — ossär — viszeral

Beginn der Zytostase-Behandlung:

Art der Zytostase:

Dosierung:

Anzahl der bisherigen Behandlungszyklen:

Ausgeprägte Nebenwirkungen während des Zyklus Ja Nein

mit längerer Bettlägerigkeit KLINISCHE UNTERSUCHUNGEN 1. Inspektion und Palpation:

a) Ablationarbe + homolaterale Axilla o. B.

b) Kontralaterale Mamma + LAG o. B.

c) Ubriges Hautorgan inklusive Kopfhaut 2. Klopf- und Stauchungsschmerzhaftigkeit der WS 3. Thoraxschmerz bei Respirations-/Kompression 4. Hepatomegalie

5. Pulmo auskultat. + perkutor. o. B.

6. Gewichtsabnahme 7. Lymphödem re/li Arm KLEINE LABORCHEMIE:

Datum der Untersuchung Leukos Thrombos Hgb BKS BEURTEILUNG:

Rezidiv-Verdacht Anmerkungen zu Punkt:

DATUM: ARZT:

Darstellung 2:

Dokumenta- tionsblatt für die standardisierte Überwachung von chemosta- tisch behandel- ten Mammakar- zinompatientin- nen durch die Klinik

erster Auswertung unserer Laborer- gebnisse bei nahezu 130 langzeitig chemostatisch behandelten Patien- tinnen gezeigt hat (8). Bei der Che- mostasebehandlung mit Adriamycin (Adriblastin ® ) sind zusätzlich vier-

wöchentliche Kontrollen der Krea- tin-Phospho-Kinase (CPK) zu emp- fehlen.

Nüchternblutzucker-Kontrollen (NBZ) werden besonders bei Be-

handlungsschemata, die den Ein- satz von Glukokortikoiden beinhal- ten, fest eingeplant.

Diese Laboruntersuchungen gehö- ren im wesentlichen zu den Aufga-

BEHANDLUNGS- ZYKLUS

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• Supraventrikuläre Tachyarrhythmien, ventrikuläre ES, ST-Senkungen

•• Pneumonitiden, Sinusitiden, Zoster-lnfektionen

CODE: 0-NEIN, X- JA, 1 -GEBESSERT, 2- VERSCHLECHTERT

Darstellung 3: Dokumentation der Nebenwirkungen und des Leistungsindex

ben des betreuenden Hausarztes, der die Ergebnisse der behandeln- den Klinik mitteilt.

Falls der Hausarzt allein oder auch in Zusammenarbeit mit einem La- borfacharzt nicht zur Durchführung des großen Blutstatus in der Lage ist, müssen diese Untersuchungen dann von der Klinik übernommen werden.

Physikalische Untersuchungen An physikalischen Zusatzuntersu- chungen (Tabelle 4) sind zur recht- zeitigen Erfassung frischer pulmo- naler Metastasen und zur Abschät- zung der Wachstumsprogredienz bereits vorhandener Filiae minde- stens für das erste Jahr der Behand- lung röntgenologische Thoraxkon- trollen in drei- bis sechsrrionatigen Intervallen notwendig. Röntgenolo- gische Skelettuntersuchungen wer- den nur bei verdächtigem Befund

der in sechsmonatigen Abständen durchzuführenden Ganzkörper- Knochenszintigramme veranlaßt Zur Beurteilung bereits vorhandener ossärer Metastasen sind Röntgen- kontrollen in dreimonatigen Abstän- den sinnvoll.

Abschließend und zusammenfas- send ist besonders darauf hinzuwei- sen, daß dem Hausarzt im Rahmen der kooperativen Mammakarzinom- behandlung neben der allgemein- medizinischen und laborchemi- schen Überwachung auch die im- mens wichtige Aufgabe der psychi- schen Führung der Patientin und häufig auch ihrer Familie während der Behandlung zufällt. Wenn bei der klinischen Untersuchung durch den Hausarzt kein suspekter Befund erhoben wird, sollte sich eine in die- sem Sinne überwachte Patientin vier Wochen später routinemäßig in der Tumorambulanz der Klinik vor- stellen.

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Im Falle eines progredienten Karzi- nomwachstums oder überschießen- der Nebenwirkungen (Leistungsin- dex 2) muß die mitbetreuende Klinik sofort eingeschaltet werden. Der behandelnden Klinik fällt im Rahmen eines solchen Überwa- chungsplanes

..,.. neben der Einleitung und Festle- gung der Primärmaßnahmen ..,.. die Aufgabe der Spezialdiagno- stik in Form röntgenologischer, nu- klearmedizinischer, sonographi- scher, tomographischer, aspira- tionszytologischer und bioptischer Abklärung suspekter Prozesse ..,.. und gegebenenfalls die notwen- dige Änderung des Behandlungs- planes zu.

Bei den ausgesprochenen Empfeh- lungen kann es sich nur um allge- meine Richtlinien handeln, die in Abhängigkeit von den spezifischen und individuellen Nebenwirkungen

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 5 vom 1. Februar 1979 299

Prä-

therapeutisch Unter der Therapie

DATUM Gewicht BKS Hgb Ery Leukos

Jug.

% Stab.

% Seg.

% Bas.

% Lymphos

% Monos Thrombos Na K Ca Cl Harnst.

Kreat.

Harnsäure Ges. Ew.

Alb.

Alpha 1-G Alpha 2-G Beta-G Gamma-G Bili ges.

SGOT SGPT GLDH LAP Alk. Phos.

Gamma-GT LDH Quick-W.

Saure Phos.

CPK NBZ

Darstellung 4:

Dokumentation der Laborchemie

der jeweils zur Anwendung gebrach- ten Polychemotherapie fallweise zu modifizieren sind (6).

Literatur

(1) Hayward, J. L.; Carbone, C. P.; Heuson, J.

C.; Kumaoka, S.; Segaloff, A.; Rubens, R. D.:

Assessment of response to therapy in ad- vanced breast cancer, Europ. J. Cancer 13 (1977) 89-93 — (2) Kaiser, R.: Hormonale Be- handlung von Genital- und Mammatumoren bei der Frau, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1978, ab Seite 33 — (3) Karnofsky, D.; Abel- mann, W. H.; Craver, L. F.; Burchenal, J. H.:

Use of nitrogen mustard in the palliative treat- ment of carcinoma with particular reference to bronchogenic carcinoma, Cancer 1 (1948)

634-639 — (4) Leonhardt, A.; v. Beaufort, F.:

Mammakarzinom und gynäkologischer Zweit- tumor, Münch. med. Wschr. 115 (1973) 1554-1560 — (5) Leonhardt, A.: Grundlagen und Praxis der Mammakarzinom-Nachsorge, Mo- natskurse f. d. ärztl.Fortbild. 27 (1977) 271-283

— (6) Litschgi, M. S.; Benz, J. J.; Glatthaar, E.:

Ovarialmetastasen bei Mammakarzinom, Fortschr. Med. 93 (1975) 1639-1642 — (7) Wey- mar, P.; Schulz, K.-D.: Zusammenarbeit von Praxis und Klinik bei der Überwachung der chemostatischen Therapie des metastasierten Mammakarzinoms, Therapiewoche 28 (1978) im Druck — (8) Weymar, P.; Schulz, K.-D.; Nol- dus, B.: Effizienz und Nebenwirkungen einer Adriamycin/Cyclophosphamid-Zytostase im Vergleich zu einer 3-fach-Kombination von Cy- clophosphamid, Methotrexat und 5-Fluoro- uracil, Arch. Gyn. (1978) im Druck

Anschriften der Verfasser:

Dr. med. Peter Weymar

Zentralkrankenhaus, Frauenklinik, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe II St.-Jürgen-Straße 2800 Bremen 1

Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schulz Prof. Dr. med. Rolf Kaiser

Universitätsfrauenklinik Köln Kerpener Straße 34

5000 Köln 41