Archiv "Pränatale Diagnostik: „Ein für Ärzte bedrückendes Dilemma“" (21.05.1999)

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it einer jetzt veröffentlich- ten kleinen Anfrage wollen 90 CDU/CSU-Bundestags- abgeordnete „Licht in ein besonders grausames Kapitel bringen: die Tö- tung ungeborener Behinderter bis zur Geburt“. Das teilte der CDU-Bun- destagsabgeordnete Hubert Hüppe mit. Auslöser war das Schicksal des sogenannten Oldenburger Babys. Zur Erinnerung: Im Sommer 1997 war in der Oldenburger Frauenklinik nach einem späten Schwangerschaftsab- bruch ein Kind, bei dem die Ärzte zu- vor Trisomie 21 diagnostiziert hatten, lebend zur Welt gekommen. An- schließend soll es lediglich in eine Decke gewickelt und „beobachtet“

worden sein. Erst mehrere Stunden nach der Geburt sei das Kind nach Angaben Hüppes, der Strafanzeige erstattete, versorgt worden.

Die Staatsanwaltschaft Olden- burg hat das Verfahren, wie sie An- fang Mai mitteilte, jedoch eingestellt.

Nach der Einschätzung des gynäkolo- gischen Gutachters gehöre es zur ärzt- lichen Pflicht „des den Schwanger- schaftsabbruch durchführenden beziehungsweise begleitenden Arztes, zunächst weiteren Schaden abzuwen- den“. Hierzu stehe das Einwickeln in gewärmte Tücher im Vordergrund, teilte die Staatsanwaltschaft mit. Bei sich verbessernder und stabilisieren- der Situation müsse der Arzt aktiv in eine das Kind weiterversorgende Be- treuung wie das Freimachen der Atemwege durch Absaugen überge- hen. Das habe der Beschuldigte unwi- derlegbar nach seinem Gedächtnis- protokoll durchgeführt, habe dadurch Schaden abgewendet und nach Ein- schätzung des Gutachters dazu beigetragen, daß das Kind doch überlebt habe.

Allerdings habe der Gynäkologe auch dafür Sorge tragen müssen, daß die intensiv-neonatologische Versor- gung sichergestellt sei. Das habe der beschuldigte Gynäkologe möglicher- weise aus organisatorischen Gründen oder auch unter dem Eindruck der er- heblich psychisch instabilen Verfas- sung der Mutter unterlassen. Der päd- iatrische Sachverständige habe jedoch nachvollziehbar dargestellt, daß es nicht möglich sei nachzuweisen, daß das neunstündige Unterlassen einer intensiv-neonatologischen Versor- gung weitere Gesundheitsschäden des Kindes zur Folge gehabt habe, so die Staatsanwaltschaft in einem Schrei- ben an Hüppe.

Schwäche der

Abtreibungsregelung

Dennoch bleibt die Tatsache be- stehen, daß das Kind eigentlich abge- trieben werden sollte. Das Schicksal des sogenannten Oldenburger Babys macht eine Schwäche der geltenden Abtreibungsregelung deutlich. Seit 1995 ist nämlich die embryopathische Indikation weggefallen, und die medizinische Indikation wurde insofern er- weitert, als die Mutter ohne zeitliche Befristung und ohne Beratung abtrei- ben kann, wenn die Gefahr einer schweren psychischen Beeinträchti- gung besteht.

Diese jetzt geltende Fassung des Paragraphen 218 stand bei der Olden- burger Staatsanwaltschaft nicht zur Debatte. Sie liegt in der Verantwor- tung des Gesetzgebers. Ärzte sind jedoch verpflichtet, lebendgeborene Kinder entgegen der ursprünglichen Tötungsabsicht medizinisch zu versor- gen – „ein für Ärzte und Personal psy- A-1332 (28) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999

T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE

bot des Antibiotikums Avoparcin An- fang 1996 deutlich zurückgegangen.

Auf die mikrobielle Kontaminati- on von Lebensmitteln ging Prof. Dr.

rer. nat. Helmut Tschäpe vom Ro- bert Koch-Institut ein. Lebensmittel- bedingte Infektionen gehörten zu den häufigsten Infektionskrankheiten.

Vielfach seien die Krankheitsbilder klinisch nur leicht bis mittelschwer; bei etwa zehn Prozent der Erkrankten sei die Infektion jedoch lebensbedroh- lich. Oft würden erhebliche Folge- schäden auftreten, und die Thera- piemöglichkeiten seien begrenzt. Das Reservoir der Erreger ist Tschäpe zu- folge meist auf Nutztiere beschränkt.

Eine Impfung sei kaum praktikabel.

So gebe es beispielsweise 2 000 ver- schiedenartige Salmonellen. Um In- fektionserkrankungen vorzubeugen, müsse der öffentliche Gesundheits- dienst die Aufklärung der Bevölke- rung verbessern, empfahl Tschäpe.

„Immerhin sind 85 Prozent aller In- fektionen hausgemacht“, betonte er.

Vor allem die Standards der häusli- chen Küchenhygiene müßten verbes- sert werden. Aber auch in der Tierhal- tung und in der Tiermast bestehe drin- gender Handlungsbedarf. Tschäpe rät dazu, die enorme Dichte der Tierbe- stände zu reduzieren und den Einsatz von Antibiotika als Wachstumsförde- rer einzuschränken. Im Vorfeld müß- ten die Tierbestände keimfrei saniert werden. Die Globalisierungs- und Zentralisierungstendenzen in der Landwirtschaft erforderten zudem eine flächendeckende Erfassung, Ana- lyse und Überwachung der Erreger.

Verfehlte Agrarpolitik

In der abschließenden Podiums- diskussion sprachen sich die Experten für ein Umdenken in der Nutztierhal- tung aus. Eine verfehlte Agrarpolitik habe zu der Intensivierung der Tier- haltung beigetragen. Zudem sei vielen Verbrauchern nicht klar, welche ge- sundheitlichen und ökologischen Ge- fahren die Intensivtierhaltung berge.

Der griechische Philosoph Pythago- ras, bemerkte Prof. Dr. Heyo Eckel, habe wohl recht gehabt, als er sagte:

„Alles, was der Mensch den Tieren antut, kommt auf den Menschen zurück.“ Volker Votsmeier

Pränatale Diagnostik

„Ein für Ärzte

bedrückendes Dilemma“

Der Fall des sogenannten Oldenburger Babys löste eine Diskussion über Spätabtreibungen aus.

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chologisch bedrückendes und vor allem bei ärztlicher Untätigkeit auch strafrechtliches Dilemma“, so der Prä- nataldiagnostiker Priv.-Doz. Dr. med.

Josef Wisser, Universitäts-Spital Zü- rich. Nach Angaben von Dr. med.

Christian Albring, Vorsitzender des Berufsverbandes der Frauenärzte in Niedersachsen, überleben die Feten in vielen Fällen die Abtreibung. „Eine Frau, die in der 16. Woche schon einen Abbruch durchführt, wird eher kein lebendes Kind zur Welt bringen, während eine Frau in der 24. Woche doch eine sehr hohe Wahrscheinlich- keit hat, daß das Kind lebend zur Welt kommt.“

Daß Spätabtreibungen zunehmen, beweist die Statistik. Das Statistische Bundesamt hat folgende Zahlen erfaßt:

• 1994: 26 Abtreibungen nach der 23. Woche post conceptionem

• 1997: 190 Abtreibungen nach der 23. Woche post conceptionem.

Handlungsbedarf

Zunehmend stießen die Spätab- treibungen auf Kritik, und vor allem ärztliche Organisationen sahen Hand- lungsbedarf. Im vergangenen Jahr be- schloß die Bundesärztekammer eine

„Erklärung zum Schwangerschaftsab- bruch nach Pränataldiagnostik“ (DÄ, Heft 47/1998). Diese Erklärung sollte dazu dienen, „eine Änderung im ge- sellschaftlichen Bewußtsein zu bewir- ken und den Gesetzgeber auf be- stimmte Regelungsschwächen aufmerksam zu machen. Den betroffenen Ärzten soll die Erklärung eine Hilfe an die Hand geben, die ethisch begründeten Grenzen ihrer Entschei- dungs- und Handlungsspielräume im Hinblick auf Schwangerschaftsab- brüche nach Pränataldiagnostik abzu- stecken“, schrieben der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med.

Karsten Vilmar, und der langjährige Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Klaus-Ditmar Bach- mann, im Vorwort.

In dieser Erklärung heißt es:

„Nachdem die embryopathische Indi-

kation weggefallen ist, könnte heute, auf dem Boden dieser unzutreffenden Auffassung, fälschlich davon ausge- gangen werden, daß auch nach einer pränatal festgestellten Diagnose zu einem späteren Zeitpunkt der Schwan- gerschaft allein wegen eines auffälli- gen Befundes beim Kind eine Beendi- gung der Schwangerschaft medizinisch indiziert sei. Dabei wird verkannt, daß die medizinische Indikation im Zu- sammenhang mit einer Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträ- gerschaft des Ungeborenen für eine Erkrankung die Feststellung voraus- setzt, daß – nach ärztlicher Erkenntnis – die Fortsetzung der Schwangerschaft die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren bedeuten würde, die nicht auf andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann. Eine solche Gefahr kann sich auf den auf- fälligen Befund gründen, der Befund allein darf jedoch nicht automatisch zur Indikationsstellung führen.“

Die Fortschritte in der medizinischen Versorgung von Frühgeborenen hätten in den letzten Jahren dazu ge- führt, daß bereits Kinder mit etwa 500 Gramm Geburtsgewicht und einem entsprechenden Reifegrad überleben könnten, heißt es in der Erklärung.

Das entspreche einem Schwanger- schaftsalter von etwa 22 bis 24 Wochen post menstruationem. Da sich zumin- dest in den Fällen gegebener extraute- riner Lebensfähigkeit der Schutzan- spruch des ungeborenen Kindes aus ärztlicher Sicht nicht von demjenigen des geborenen unterscheidet, soll der Zeitpunkt, zu dem die extrauterine Lebensfähigkeit des Ungeborenen ge- geben sei, in der Regel als zeitliche Be- grenzung für einen Schwangerschafts- abbruch angesehen werden.

In Ausnahmefällen schwerster unbehandelbarer Krankheiten oder Entwicklungsstörungen des Ungebo- renen, bei denen postnatal in der Regel keine lebenserhaltenden Maßnahmen ergriffen würden, könne nach Dia- gnosesicherung und interdisziplinärer Konsensfindung von dieser zeitlichen Begrenzung abgewichen werden.

Sollte die Indikation für einen so späten Schwangerschaftsabbruch gestellt werden, könne gemeinsam mit der Schwangeren beziehungsweise

den Eltern des Kindes erwogen werden, ob ein Fetozid vor der Einleitung des Schwangerschaftsabbruchs vorge- nommen werde. Der Fetozid erfolge dann nur, um dem Kind das Leiden, das durch das Verfahren des Schwan- gerschaftsabbruchs verursacht werden könne – nicht etwa das krank- heits- oder behinderungsbedingte Leiden –, zu ersparen.

„Recht auf Leben“

Nach Auffassung der Bundesärz- tekammer sollte außerdem die Bera- tungspflicht wieder eingeführt werden, da der Arzt ohne die Beratung keine Grundlage für die Indikation habe.

Diese Erklärung machte offen- sichtlich auch die Öffentlichkeit auf das Problem der Spätabtreibungen aufmerksam. Der Ratsvorsitzende der Evangelischen Kirche in Deutschland (EKD), Präses Manfred Kock, be- grüßte die Ausführungen der Bundes- ärztekammer. Auch er forderte den Gesetzgeber auf, Mängel in der Ab- treibungsgesetzgebung zu beseitigen.

Daß ein auffälliger Befund beim ungeborenen Kind immer häufiger zur Ab- treibung führe, stehe „in scharfem Ge- gensatz zum christlichen Verständnis von der Würde und dem Lebensrecht jedes Menschen, eben auch jedes ungeborenen Kindes“, so Kock. Die Be- reitschaft, ein krankes oder behindertes Kind zur Welt zu bringen, könne nur wachsen, wenn im Blick auf jedes ungeborene Kind ein Klima der An- nahme und Ermutigung herrsche.

Der Vorsitzende der Deutschen Bischofskonferenz, Bischof Prof. Dr.

Dr. Karl Lehmann, wies ebenfalls darauf hin, daß ungeborene Kinder, un- abhängig von Krankheit oder Behin- derung, „von Anfang an dasselbe Recht auf Leben“ hätten.

Anfang dieses Jahres veröffent- lichte das Zentralkomitee der deutschen Katholiken eine Erklärung, in der eine verbindliche Regelung vor und nach der vorgeburtlichen Dia- gnostik und eine engere Anwendung der medizinischen Indikation gefor- dert wird. Im Falle der Lebensfähig- keit des Kindes außerhalb des Mutter- leibes dürfe nur bei einer direkten Ge- fahr für Leib und Leben der Mutter eine Abtreibung in Frage kommen.

A-1334 (30) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999

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Dazu erklärte der CDU-Europaabge- ordnete und Initiator der Erklärung, Dr. med. Peter Liese: „Die Spätabtrei- bung behinderter Kinder ist eine der grausamsten Auswüchse der moder- nen Medizin.“

Der Präsident der Ärztekammer Hamburg und Vorsitzende des Mar- burger Bundes, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, unterstützt dieses An- liegen. Der Schwangerschaftsabbruch sollte aus den „weichen Kriterien einer Zumutbarkeitsregelung wieder herausgelöst und ausschließlich auf die wenigen, die Mutter akut und dra- matisch bedrohenden Krankheitszu- stände“ begrenzt werden. So sei im Fall des „Oldenburger Babys“ straf- rechtlich gegen die Klinik vorgegan- gen worden, um zu ermitteln, ob ein Fall unterlassener Hilfeleistung vor- liege. Zugleich hätten sich, so Mont- gomery, die Eltern zivilrechtlich an die Klinik gewandt, um Haftungsan- sprüche aus der Nichterfüllung des gewünschten Behandlungsvertrages, nämlich der Tötung des ungeborenen Kindes, abzuleiten. Es nehme in dieser Situation nicht wunder, daß Ärzte, überzeugt von der Unzumutbarkeit der Fortführung einer Schwanger- schaft, nun auch den Behandlungser- folg ihres Vorgehens sichern wollten.

Sie griffen zu Mitteln des intraute- rinen Fetozids. „Dieser aber ist in meinen Augen als aktiv herbeigeführ- te Tötung eines zwar schwerkranken, aber potentiell lebensfähigen menschli- chen Individuums nicht von der aktiven Euthanasie in allen anderen Lebens- altersstufen zu unterscheiden“, sagte der Hamburger Kammerpräsident.

Gesetzesvorstöße

Inzwischen gibt es auch entspre- chende Gesetzesvorstöße von Politi- kern. „Wir müssen das unterbinden, schlichtweg unterbinden, wenn die Gesundheit der Mütter nicht gefähr- det ist“, sagte Bundesjustizministerin Herta Däubler-Gmelin (SPD). Recht- lich geregelt werden könne ihrer Auf- fassung nach das Problem im ärztli- chen Berufsrecht, das den Paragra- phen 218 ergänzen solle. „Die präna- tale Diagnostik früher machen – das ist das Ziel“, erklärte die Ministerin.

Durch die Problematik der Spätab-

treibungen stieß zunehmend auch die pränatale Diagnostik selbst auf Kritik.

So wiesen im Jahr 1997 die EKD und die Deutsche Bischofskonferenz in einer gemeinsamen Schrift „Wieviel Wissen tut uns gut?“ darauf hin, daß eine pränatale Diagnostik, die den Wünschen der Eltern nach einem ge- sunden Kind nachzukommen sucht, schließlich eugenischen Tendenzen Vorschub leisten könnte. „Auch kann bei einer unkontrollierten Verbrei-

tung pränataler Diagnostik und ihrer routinemäßigen Nutzung nicht ausge- schlossen werden, daß sich die Bewer- tung von Krankheit und Behinderung sowie das Verständnis von ,Norma- lität‘ verändern und sich schleichend eine Diskriminierung von Menschen mit bestimmten genetischen Merkma- len durchsetzt“, befürchten die Kir- chen.

Die Verfasser einer im Jahr 1998 veröffentlichten „Ethik-Charta“, die von vielen Unterzeichnern – darunter auch zahlreichen Ärzten – unterstützt wird, fordern, daß „genetische Dia- gnostik weder eliminierende noch se- lektierende, noch diskriminierende Wirkung auf den betroffenen, ob geborenen oder ungeborenen, Men- schen haben sollte“. Da die selektive pränatale Diagnostik nicht wertfrei sei, müsse sie aus der Routine der Ver- sorgung herausgenommen werden.

Die beiden großen deutschen Kirchen betonten allerdings, daß prä- natale Diagnostik wie andere medizinische Untersuchungsmethoden als

solche ethisch neutral sei. Sie könne durchaus in vielen Fällen den Lebens- und Gesundheitsinteressen des Unge- borenen dienen und seine Chancen verbessern. „Sie kann den Entschluß zu einem Kind auch in Fällen einer Ri- sikoschwangerschaft erleichtern; in rund 97 Prozent können die Eltern von einer Monate währenden Angst befreit werden, ein Kind mit einer Chromosomenstörung zu bekommen.

In den übrigen Fällen können die El- tern sich frühzeitig auf ein behindertes Kind einstellen. Die pränatale Diagno- stik kann weiter- hin verhindern, daß Schwangerschaften aufgrund bloß be- fürchteter Schädi- gungen des ungeborenen Kindes abge- brochen werden“, heißt es in der Schrift der Kirchen.

Wisser vertritt ebenfalls die An- sicht, daß die Un- möglichkeit der The- rapie weder eine vor- geburtliche Tötung noch einen Diagno- severzicht rechtfertigt. Der Nachweis einer Erkrankung des ungeborenen Kindes führe Eltern und Ärzte immer in einen Entscheidungskonflikt. Dabei gelte es, das Lebensrecht des kranken Kindes gegen die Interessen der Mut- ter abzuwägen. Diese Werteentschei- dung könne nur dann verantwortlich getroffen werden, wenn ein Experte die Diagnose gestellt und die Progno- se eingeschätzt hätte. Auf diese Weise könne der Konflikt in vielen Fällen durch kompetente ärztliche Informati- on und Behandlung zum Wohle der Elternund des Kindes gelöst werden, wenn es um eine behandelbare kindli- che Krankheit gehe. Wisser: „Es muß klargestellt werden, daß es nicht die Methode der pränatalen Diagnostik ist, welche moralisch verwerflich ist, sondern das Handeln der Ärzte, welche die Methode mißbrauchen.“ Mit der Pränatalmedizin verhalte es sich wie mit einem Messer, das in der Hand des Chirurgen Krankheiten heilen, in der Hand des Mörders aber todbrin- gend sein könne. Gisela Klinkhammer A-1335 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (31)

Die Abbildung zeigt einen etwa sechs Monate alten, 30 cm großen Fetus. Foto: Alfa